PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UPT PELAYANAN DIKMEN DAN PK-PLK KAB. LOMBOK
TIMUR
Jl. Prof.Moh. Yamin, SH. No.97 Selong – Lombok Timur Telp/fax : (0376) 21207,
22102
Email : dikmen.pk.plk.lotim@gmail.com

INSTRUMEN MONITORING
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)
TAHUN PELAJARAN 2021 / 2022
Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :
Nama Kepala Sekolah :
A. PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)
1. Panitia penerimaan peserta didik baru (ada / tidak ada)
2. SK Panitia PPDB (ada / tidak ada)
3. Panduan PPDB (ada / tidak ada)
4. PPDB disosialisasikan ke masyarakat (ya / tidak ada)
5. Jika ya, sosialisasi dilaksanakan dalam bentuk :
a. Pengumuman ke sekolah / madrasah
b. Diumumkan lewat Daring
c. …………………………………………..
6. Pendaftaran Calon Peserta Didik Baru, Tanggal ……………s.d …………………… 2021
7. Uang Pendaftaran Calon Peserta Didik baru besarnya : Rp……………………...
8. Jumlah Pendaftar seluruhnya : ………….. orang
9. Jumlah yang Lulus seleksi : ………….. orang ,terdiri L : ………orang,P : ………orang
10. Seleksi Calon Peserta Didik Baru menggunakan :
a. ……………………………………………………………
b. ……………………………………………………………
c. ……………………………………………………………
d. Seleksi cara lain, (sebutkan) :…………………………………………………………………….
11. Calon Peserta Didik Baru dari keluarga miskin (ada / tidak ada)
12. Jika ada berapa jumlahnya :…………………………..orang
13. Calon Peserta Didik baru dari keluarga miskin dibebaskan biaya pendaftran (ya /
tidak)
14. Jumlah Peserta Didik Baru dari keluarga miskin yang lulus seleksi :…………..orang
15. Persentase Calon Peserta Didik Baru dari keluarga miskin yang lulus seleksi :
……….orang
16. Pendaftaran Ulang bagi yang lulus seleksi dilaksanakan tanggal :……..s.d………2021
17. Biaya Pendaftaran Ulang : Rp………………………..
18. Besaran biaya pendaftaran ulang ditentukan oleh :………………………………………………
Jelaskan mekanismenya ……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………
19. Peruntukan biaya Pendaftaran Ulang ( sebutkan ) :
a. ………………………………………………………………………………………………………………………
b. ………………………………………………………………………………………………………………………
c. ………………………………………………………………………………………………………………………
d. ………………………………………………………………………………………………………………………
20. Jumlah pakaian seragam peserta didik baru di sekolah ini : ………………. Macam
21. Seragam peserta didik baru tersebut adalah : (sebutkan)
a. ………………………………………………………………………………..
b. ………………………………………………………………………………..
c. ………………………………………………………………………………..
d. ………………………………………………………………………………..
e. ………………………………………………………………………………..
22. Sekolah menyediakan / menjual pakaian seragam sekolah : ( ya / tidak )
23. Jika ya, berapa stel yang disediakan / dijual ke peserta didik baru : ………………. Stel
Sebutkan beserta harganya : ……………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
24. Iuran Bulanan Peserta Didik Baru : Rp.………………………….
25. Sumbangan pengembangan institusi Peserta Didik baru : Rp……………………………
26. Jumlah Peserta Didik dari keluarga miskin tahun lalu : Rp…………………………..
27. Jumlah Peserta Didik penerima beasiswa miskin tahun lalu : ……………………orang
28. Jumlah Rombongan Belajar yang diterima tahun ini : ……………………orang

29. Masalah yang muncul pada PPDB : ……………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………

……………Juni 2021
Kepala Sekolah, Petugas Monev

………………………………………….. ………………………………………….
NIP. NIP.