Perihal: Permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Perawat

Kepada:
Yth. Kepala Dinas Kesehatan, PP, dan KB
Kota Probolinggo
Di
Probolinggo

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap : DESY ARIZA EKA PUTRI, AMD. KEP
Tempat dan Tanggal Lahir : PROBOLINGGO, 19-12-1998
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Email : Putridesy74@gmail.com
Lulusan : STIKES Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan
Tahun Lulus : 2020
Nomor STR Perawat : 16 01 5 2 1 21-3498723
Tempat Bekerja : RSIA Amanah Probolinggo
Alamat Rumah : Jl. Amir Hamzah Rt 001 RW 002 Kelurahan Kedung Asem
Kecamatan Wonoasih Kota Probolinggo
Anggota Organisasi Profesi : PPNI Kota Probolinggo

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) Perawat pada:

Nama sarana yankes : RSIA Amanah Probolinggo

Alamat : Jl Dr. Saleh No. 43 Kota Probolinggo
Hari/Jam Praktik :-
Kelurahan : Sukabumi
Kecamatan : Mayangan
Nomor Hp. : 081 615 803 227

Sesuai Permenkes Nomor 17 Tahun 2013 tentang Izin dan Praktek Perawat. Sebagai bahan
pertimbangan, bersama ini kami lampirkan:
1. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku dan di legalisir
2. Fotocopy Ijazah Pendidikan Keperawatan terakhir
3. Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktek (SIP)
4. Pas foto bewarna terbaru ukuran 3 x 4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
5. Pas foto bewarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar
6. Surat Keterangan kerja dari Instansi
7. Fotocopy KTP 1 (satu) lembar yang masih berlaku
8. Materai 6000 2 (dua) lembar
9. Rekomendasi dari organisasi profesi
10. SIP Perawat Asli yang lama dilampirkan (bagi yang memperpanjang)
Demikian disampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu di ucapkan terima kasih.

Probolinggo, September 2021

Yang Memohon

DESY ARIZA EKA PUTRI, AMD. KEP