Nama : Balqis

NIM : 201902010015
Kelas : 3A D3 Keperawatan

PENGKAJIAN KEPERAWATAN PASIEN LANSIA

DI RUMAH SAKIT

Tanggal pengkajian : 1 Oktober 2021

Tanggal masuk.... No.RM....

A. IDENTITAS
1. Nama : Ny.S
2. Alamat : Desa Kebagusan RT 14 RW 03 Ampelgading Pemalang
3. Pekerjaan : Pedagang
4. Status pekerjaan : Wiraswasta
5. Keluarga terdekat yang segera dihubungi
6. Nama : Noviana Safitri
7. Pekerjaan : Guru
8. Alamat : Desa Kebagusan RT 14 RW 03 Ampelgading Pemalang
9. No. Telp : 081287030057

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Suhu : 36,7 OC
2. Tekanan darah : 130/90 mmHg
3. BB : 62 Kg
4. Nadi : 87 x/menit
5. TB : 162 cm
6. Pernafasan : 20 x/menit
7. Diagnosa medis :-
8. Persepsi pasien alasan masuk RS :-
9. Penyakit yang pernah dialami : Vertigo, Hipertensi
10. Pernah Operasi : Tidak pernah
11. Alergi : Tidak
12. Macam obat yang diminum sekaranng : Histigo
13. Berdasarkan resep dokter(ya/tidak,jika tidak dari...)
14. Kebiasaan merokok (ya/tidak,jika ya,.....batang/hari)
15. Minum alkohol : Tidak

C. KEBUTUHAN OKSIGEN
1. Pernafasan 20 x/mnt,irama : Teratur
2. Kedalaman : Normal
3. Sesak nafas : Tidak ada
4. Cuping hidung : Tidak ada
5. Auskultasi :wheezing : Tidak ada
6. Nadi : 87x/mnt,irama : ada
7. Tekanan darah : 130/90 mmHg
8. Ekstremitas : Tidak teraba dingin
9. Edema : Tidak ada
Leher....
10. Nyeri dada : ada /tidak (jika ya,lokasi di...)

D. KEBUTUHAN NUTRISI
1. Makanan : frekuensi : 3x/sehari
2. Jenis makanan : Nasi
 3. Nafsu makan : Kurang nafsu makan
4. Disfagi : Tidak ada
5. Kondisi gigi : Sudah tanggal
(jika tanggal masih sisa berapa? Atas : 12, bawah : 14 )
6. Gigi palsu : Tidak pakai
7. BB : 62 kg TB : 162 cm
8. Apakah turun atau tambah dalam 6 bulan terakhir : Tidak
9. Hb...gr/dl Ht:...% GD... mg/dl
10. Na...meq/l kalium..meq/l CL...meq/l
11. Kulit : Berwarna sawo matang, sedikit keriput
12. Dekubitus : Tidak ada
13. Masalah lain : Nyeri pinggang, lutut, dan kaki.
14. Turgor kulit : Baik

E. KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT

1. Minum : 1500 cc/hari
2. Mukosa mulut : Normal
3. Kebiasaan BAK : 4 x/hr
4. Inkontinensia : Tidak ada
5. Retensio urin : Tidak ada
6. Hematuri : Tidak ada
7. Kebiasaan BAB 1x/hr,terakhir BAB tanggal : 9/9/2021
8. Warna : Lembek, kecoklatan
9. Konstipasi : Tidak diare : tidak
10. Pakai obat laksansia : Tidak

F. KEBUTUHAN DAN AKTIVITAS

Penilaian aktifitas
1. Mandiri
2. Alat bantu
3. Bantuan orang lain
4. Bantuan orang lain dan alat
5. Semua dengan bantuan

Macam ADL 1 2 3 4 5
Makan /minum 
Mandi 
Berpakaian 
BAK/BAB 
Pindah dari TT 
Berjalan 
Naik tangga 

6. Penggunaan alat bantu

TIDAK PERLU
- Tongkat
- Walker
- Komodo
- Kursi roda
Lain-lain
7. Indek KATZ (AKS) : (A,B,C,D,E,F,G)
Pengukuran pemenuhan kebutuhan dasar dengan Indek KATZ
Skor
Kebutuhan Dasar
0 1
Bathing 
Dressing 
Toileting 
Transferring 
Continence 
Feeding 

Keterangan :
a. Skor = 0 (tergantung), 1 (mandiri)
Total = 0 (tergantung), 6 (mandiri)

b. Indek KATZ :
A = Mandiri 6 akivitas
B = Mandiri 5 aktivitas
C = Mandiri, keculai mandi dan satu fungsi lain
D = Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan 1fungsi lain
E = Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, toileting dan 1
fungsi lain
F = Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, toileting,
berpindah & 1 fungsi lain
G = Tergantung pada orang lain untuk beraktivitas
Lainnya : jika tergantung 2 fungsi selain C,D,E,F.

8. Kebiasaan olahraga : 1 x/minggu

9. Merasa mudah lemas /lelah : ya, kapan : setelah beraktivitas
10. Bila melakukan aktivitas terjadi sesak nafas/sakit dada/pusing,dll : Pasien merasa pusing setelah
melakukan kegiatan.
11. Kontraktur : Tidak ada
12. Atropi pada ekstermitas: ada, lokasi di ekstremitas bawah ( kaki )
13. Footdrop : Tidak ada
14. Apakah pernah mengalami jatuh : Tidak pernah
15. Kebiasaan tidur malam : 7-8 jam, tidur siang : 1 jam
16. Perasaan setelah bangun tidur : Pasien mengatakan setelah bangun tidur hatinya merasa tenang,
lega jika waktu tidurnya tercukupi.
17. Obat tidur : Tidak mengkonsumsi obat tidur

G. KEBUTUHAN SPIRITUAL
1. Agama : Islam
2. Kegiatan beribadah sehari-hari : Ny.S rajin sholat 5 waktu di masjid setiap hari
3. Selama di RS kegiatan beribadah dilakukan : -

H. KOMUNIKASI
Berbicara : lancar
I. POLA PERSEPSI (SENSORI)
1. Penglihatan : baik/tidak , pakai kacamata
2. Pendengaran : baik/ tidak pakai alat bantu ya/tidak
3. Penciuman : baik/tidak
4. Pengecapan : baik/tidak
5. Perabaan : terasa / tidak

J. KOPING DAN TOLERANSI STRES

1. Jika merasa stres bagaimana kebiasaan anda untuk mengatasinya :
Pasien mengatakan jika merasa stress dirinya mencari hiburan dengan keluar rumah atau
perbanyak mengaji al-qur’an.
2. Apakah anda merasa stres akhir-akhir ini :
Pasien mengatakan tidak merasa stres akhir-akhir ini.
3. Ketika itu bagaimana perasaannya dan bagaimana cara mengatasinya : -
4. Yang menjadi dukungan jika stres : ada/tidak (jika ya, anggota keluarga/anak)
5. Hobi : Merawat tanaman

K. MENTAL
1. Keadaan emosi : Baik
2. Memori : Sering lupa
3. Skor minimal status : berapa...
4. Kesimpulan : Keadaan mental pasien baik
5. Apakah pernah melakukan perbuatan yang aneh-aneh : Tidak pernah
(menyuruh jalan bolak-balik tanpa tujuan)

L. SOSIAL EKONOMI
1. Pekerjaan : Pedagang
2. Jumlah penghasilan perbulan : Rp. 2.000.000
3. Asuransi kesehatan ? ada, (Bpjs kesehatan pemerintah)
4. Siapa yang membantu dalam pengobatan : Anak
5. Jumah anak laki-laki : 2, jumlah anak perempuan :3
Cucu : 3
6. Dirumah tinggal bersama : Anak dari Ny.S
7. Siapa yang membantu dalam kehidupan sehari-hari : Anak dari Ny.S

M. KEBIASAAN KEGIATAN DIRUMAH

PAGI SIANG SORE MALAM

- Melakukan - Berdagang - Melakukan - Istirahat
pekerjaan - Tidur siang pekerjaan - Tidur
rumah rumah malam
- Berdagang

1. Apakah pernah mengikuti kegiatan dikampung?

Pasien mengatakan mengikuti pengajian yang dilaksanakan oleh PR.Aisyiyah setiap hari
jum’at.
2. Apakah mengikuti kegiatan kelompok lansia?
Pasien mengatakan mengikuti senam lansia yang dilaksanakan di Balai desa.

N. Kesan perawat terhadap pasien secara menyeluruh :

Pasien dalam keadaan sehat, masih bisa diajak berbicara dan tidak mengalami demensia.
O. ANALISA DATA

No. Data Masalah Keperawatan Etiologi

1. Data Subyektif (DS) Nyeri akut Agen pencedera fisiologis
- Pasien mengatakan merasa
pusing/sakit kepala setelah
melakukan kegiatan
- Pasien mengatakan
mempunyai riwayat vertigo

Data Obyektif (DO)

- TTV : TD : 130/90 mmHg
N : 87x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,7 OC
2. Data Subjektif (DS) Defisit nutrisi Kurang asupan makanan
- Pasien mengatakan
kurang nafsu makan
- Pasien mengatakan merasa
lemah setelah melakukan
aktivitas
Data Obyektif (DO)
- Pasien tampak lemas
- TTV : TD : 130/90 mmHg
N : 87x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,7 OC
3. Data Subjektif (Ds) Resiko jatuh Kekuatan otot menurun
- Pasien mengatakan saat
naik turun-tangga
membutuhkan bantuan
orang lain
Data obyektif (Do)
- Skor penilaian aktivitas 3
( Dibantu orang lain )

P. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN (INDIVIDU)

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis, ditandai dengan :

Data Subyektif (DS)
- Pasien mengatakan merasa pusing/sakit kepala setelah melakukan kegiatan
- Pasien mengatakan mempunyai riwayat vertigo

Data Obyektif (DO)

- TTV : TD : 130/90 mmHg
N : 87x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,7 OC
2. Defisit nutrisi berhubungan dengan kurang nafsu makan, ditandai dengan :
Data Subjektif (DS)
- Pasien mengatakan kurang nafsu makan
- Pasien mengatakan merasa lemah setelah melakukan aktivitas
Data Obyektif (DO)
- Pasien tampak lemas
- TTV : TD : 130/90 mmHg
N : 87x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,7 OC

3. Resiko jatuh berhubungan dengan kekuatan otot menurun,

Data Subjektif (Ds)
- Pasien mengatakan saat naik turun-tangga membutuhkan bantuan orang lain
Data obyektif (Do)
- Skor penilaian aktivitas 3 ( Dibantu orang lain )