SURAT IZIN ORANG TUA

Assalaamu’alaikum warohmatullahi wabarakaatuh

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami Orang Tua dari :

Nama : ………………………………………………………………………
NIM : ………………………………………………………………………
Program Studi : ………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………
No. HP : ………………………………………………………………………

Memberikan IZIN / TIDAK MEMBERIKAN IZIN* untuk mengikuti Kegiatan Diklat

Mahasiswa Baru yang diselenggarakan oleh Himpunan Mahasiswa Pendidikan
Agama Islam (HIMAPAI) Program Studi Pendidikan Agama Islam (PAI) Fakultas
Agama Islam (FAI) Universitas Muhammadiyah Gresik (UMG) selama 3 (tiga) hari.

Demikian Surat Izin ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Wassalaamu’alaikum warohmatullahi wabarakaatuh

*) Coret yang tidak perlu

………………….., ………………………..
Nama Orang Tua & tanda tangan,

………………………………………………