FORMULIR PENDAFTARAN RELAWAN

A. Data Pribadi

Nama : ..................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : ..................................................................................
Alamat : ..................................................... Kec. ......................
Kota/Kabupaten ............................ Provinsi ........................
Kewarganegaraan : ...................................................................................
Jenis kelamin : ☐ Laki – Laki ☐ Perempuan * beri tanda cheklist
Status : ..................................................................................
Golongan darah : ..................................................................................
Pendidikan Trakhir : ..................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................
No .telepon : ..................................................................................
E-mail : ..................................................................................
Hobby : ..................................................................................
B. Data Kontak Darurat

Nama : ..................................................................................
Umur : ..................................................................................
Hubungan : ☐ Orang Tua ☐ Adik ☐ Kakak ☐ Saudara
Alamat : ..................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................
No.telepon : ...................................................................................
Nama Ayah : ...................................................................................
Nama Ibu : ...................................................................................

C. Jenis Tugas atau kegiatan pilihan

1. Jenis tugas di bawah ini ,mana saja yang menarik minat anda (beritanda cheklist)

☐ Menghadapi seorang klien

☐ Bekerjasama dengan pegawai yang menjadi asisten
☐ Membantu tugas Administasi
☐ Terlibat dalam tugas penelitian,pelatihan,dan proyek individu
Korps Sukarela Palang Merah Indonesia Kota Bogor
Gedung Korps Sukarela Markas Palang Merah Indonesia Kota Bogor
JalanKresnaRayaNo.43aPerumahanBumiIndraprastaIBogor16153
Email:ksr_pmikotabogor@yahoo.com
 ☐ Memberikan pelayanan kepada masyarakat
☐ Melakukan tugas penggalangan dana
☐ Melakukan tugas dalam proyek kelompok
☐ Manajemen penanggulangan bencana
☐ Donor darah
☐ Pelayanan social dan Kesehatan masyarakat
☐ Humas
☐ Pengembangan organisasi pmi
☐ Diseminasi prinsip dasar Gerakan PMI
☐ Tidak ada pilihan
☐ Lain – lain , sebutkan .........................................................................
2. Pada Kelompok sasaran mana anda memberikan pelayanan atau kerjasama ?
☐ tidak ada pilihan
☐ Remaja
☐ pegawai
☐ Dewasa
☐ Anak – Anak
☐ Pria
☐ Perempuan
☐ Lain – lain , sebutkan ........................................................................
3. Apakah ada kelompok sasaran yang membuat anda merasa tidak nyaman bertugas ?

☐ Ya ( Bila ya pada kelompok mana ) .....................................................

☐ Tidak
D. Ketersediaan Waktu di pmi

1. Kapan anda bersedia meluangkan waktu untuk PMI ?

☐ Fleksibel
☐ Akhir minggu
☐ Hari libur
☐ Kapan Saja
☐ Sore hari
☐ Lain-lain ,sebutkan .............................................................................

Korps Sukarela Palang Merah Indonesia Kota Bogor

Gedung Korps Sukarela Markas Palang Merah Indonesia Kota Bogor
JalanKresnaRayaNo.43aPerumahanBumiIndraprastaIBogor16153
Email:ksr_pmikotabogor@yahoo.com
 2. Anda mempunyai pilihan wilayah /tempat dalam melakukan tugas kesukarelaan

☐ Ya

☐ Tidak

3. Apakah anda mempunyai kendaraan pribadi yang dapat digunakan untuk melakukan
tugas kesukarelawana

☐ Ya

☐ Tidak

E. Informasi diklasar relawan

1. Dimana anda mengetahui tentang relawan PMI ?

☐ media social
☐ dari klien PMI
☐ melihat pengumuman
☐ Teman Atau Relawan PMI
☐ Pusat Relawan
☐ Sekolah
☐ Lain-lain ,sebutkan

2. Apakah anda bersedia mengikuti kegiatan Diklat dari awal samapai Akhir ?

☐ Ya

☐ Tidak

Bogor ,……Januari 2022

(………………………………..)

Korps Sukarela Palang Merah Indonesia Kota Bogor

Gedung Korps Sukarela Markas Palang Merah Indonesia Kota Bogor
JalanKresnaRayaNo.43aPerumahanBumiIndraprastaIBogor16153
Email:ksr_pmikotabogor@yahoo.com