Anda di halaman 1dari 1

SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

NOMOR SP : ……………………………………….

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Apt. Wa Ode Rahma Sri Yaningsih, S.Farm

Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek

Nomor SIPA : 30/SIPA/IX/2020/0061

Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada :

Nama Industri Farmasi/PBF :

Alamat :

Jenis obat mengandung Prekursor Farmasi yang dipesan adalah :

Nama obat mengandung Zat aktif Prekursor Bentuk dan


No Satuan Jumlah Ket
Prekursor Farmasi Farmasi kekuatan sediaan

Obat mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Nama Apotek : Apotek Budi Mulia

Alamat Lengkap : Jl. Sao-Sao No. 256, Kendari

Kendari,

Apt. Wa Ode Rahma Sri Yaningsih, S.Farm


No. SIPA : 30/SIPA/IX/2020/0061

Anda mungkin juga menyukai