Kohort Lansia CGD 25 Mar 20211

NO Nama NO.
KTP Alamat L/P
1 2 3 4 5
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
Tgl Pemeriksaan P3G
Status
Umur Gangguan
Fungsional dan Tingkat Kemandirian
Lab Mental
(AKS/ADL)*
Emosional
1 2
45-59 Thn 60-69 Thn ≥ 70 thn 1 2 1 2

A B C A B C
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
P3G PEMERIKSAAN
Penilaian Gangguan Gangguan Gangguan
Penilaian Ginjal Penglihatan Pendengaran
Gangguan Risiko
Risiko Kolesterol (mg/dl)
Kognitif Malnutrisi
Jatuh
(MNA)
1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
PEMERIKSAAN LABORATORIUM SEDERHANA
Gula Darah
Asam Urat (mg/dl) HB (mg/dl)
(mg/dl)
Penyuluhan Pemberdayaan
1 2 1 2 1 2
33 34 35 36 37 38 39 40
Januari
IMT TD Tindakan IMT
Tgl Lain-Lain Tata Tgl

BB TB (mmhg) K R BB
Laksana
41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
Februari Maret
IMT TD Tindakan IMT TD
Lain-Lain Tata Tgl

TB (mmhg) K R BB TB (mmhg)
Laksana
51 52 53 54 55 56 57 58 59 60
Maret April
Tindakan IMT TD Tindakan
Lain-Lain Tata Tgl Lain-Lain Tata

K R BB TB (mmhg)
Laksana Laksana
61 62 63 64 65 66 67 68 69 70
Mei
Tgl Lain-Lain Tata

K R BB TB (mmhg) K R
Laksana
71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
PEMERIKSAAN FISIK DAN TINDAKAN
Juni
IMT TD Tindakan IMT

BB TB (mmhg) K R BB
Laksana
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
AN TINDAKAN
Juli Agustus
IMT TD Tnndakan IMT TD
Lain-Lain Tata Tgl

TB (mmhg) K R BB TB (mmhg)
Laksana
91 92 93 94 95 96 97 98 99 100
Agustus September
Tnndakan IMT TD Tnndakan

K R BB TB (mmhg)
Laksana Laksana
101 102 103 104 105 106 107 108 109 110
Oktober
Tgl Lain-Lain Tata

K R BB TB (mmhg) K R
Laksana
111 112 113 114 115 116 117 118 119 120
November
IMT TD Tindakan IMT

BB TB (mmhg) K R BB
Laksana
121 122 123 124 125 126 127 128 129 130
Desember
Keterangan
IMT TD Tindakan
Lain-Lain Tata
TB (mmhg) K R
Laksana
131 132 133 134 135 136 137

REGISTER KOHORT PELAYANAN KESEHATAN LANJUT USIA TAHUN 2020
KELURAHAN : CIGADUNG
PUSKESMAS : CIGADUNG
KECAMATAN : CIBEUNYING KALER
KOTA : BANDUNG
PROVINSI : JAWA BARAT
Alamat
NO Nama NO. KTP
Jalan
1 2 3 4
1 Eti suhartini 3273184203650002 Kp.rancakalong

2 Theresia Tanis 3273186409510001 Jl.Klewih no 15
3 Pratima Myrnati 3204065210550001 Jl.Rancakendal Luhur 9
4 Muhammad Yusuf 3273022909540001 Jl.Kawista no 14
5 Raden Elly Sofia 327302609560002 Jl.Kawista no 14
6 Yayu Yuamah 3273185002510003 Jl.Rancakendal 1B
7 Switantri 3273184406590001 Jl.Gandaria 11 no 7
8 Nindyiastuti 3404064311510001 Jl.Gandaria 2 no 3
9 Rachmad Sastro 3273183108450006 Jl.Rancakendal no 10
10 Nunung Susilawati 3273196006580001 Jl.Rancakendal 58
11 Peter C Morse 3273190909530001 Jl.RancaKendal 235
12 Endang Padminingsih 3273184510520004 RancaKendal 228
13 Tatang Hernas 327318303510002 Ranca Kendal 218A
14 A.Gunadi Somali 3273181108530002 Jl.kawista no 13
15 Sadeli Natasasmita 3273181504440002 Jl.Arum manis 9
16 Indro Poernomo 3273181904570001 Jl. Arum Manis 26
17 Sugiyanto Purnowidagjo 3273181306490001 Jl.Rancakendal 229
18 Bacilia Tri Hastuti 3273185206580001 Jl.Kawista no 18
19 Syinar Budhi Arta 3273180710570001 Jl.Apel no 9 Rancakendal
20 Irawan Markandi 3273181504530001 Jl.Kawista 18
21 NRS Raera Roeswita 3273185201450001 Jl.Kupa no 16
22 Wahyu Usman 3273183112530001 Jl.Kismis 7
23 Wiwin Samsudin 3273185210550003 Jl.Kismis No 7
24 T.Suryatin 3273185006420002 Jl.Kupa No 17
25 Neneng Latifah 3273186108520001 Jl.Kupa no 4
26 Supartini Syarif 3273184505490004 Jl.Arum Manis 19
27 Syarief Husen 3273180301460003 Jl.Aum Manis no 19
28 Elly Halimah 3273185710570001 Jl.Kismis no 20
29 Nani Hermiati 3273184711450001 Jl.Kupa no11
30 Marsa Adam 3273182811440002 Jl.Kupa no11
31 Isoh Sovia Erpl 3273185505550012 Jl.Rancakendal no 15
32 Karl Felix Erpl 3273180804470001 Jl.Rancakendal No 15
33 Shirley 3273185107570006 Jl.Kersen no6
34 Kartono 3273180802520001 Jl.Kupa No 8
35 Susi Hidayati 3273185401520001 Jl.Kupa N0 8
36 Entin Herawati 3273185110600002 Jl.Kismis No 5
37 Kushadi Yusaputra 3273180902420001 Jl.Kismis No 5
38 Whenda Suryati 3273184511510001 Jl.Apel No 15
39 Deetje Hadidjah 3273185101560003 Jl.Apel No 10
40 Mohamad Ian soeryana 3273180705560001 Jl.Kupa No 7
41 Dudung Muhally 3273180305470002 Jl.Apel No 1
42 Ayi Ratnaningsih 3273184204580002 Jl.Rancakalong
43 Eddy Sutisna Jl.Rancakalong
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
K : Konseling
R : Rujukan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas
dr.Radietya Kusuma Wardhana,MM

NIP. 19801014 201101 1 001
UN 2020
Tgl Pemeriksaan
Umur Status Fungsional
Alamat dan Lab Tingkat Kema
(AKS/ADL
L/P
1
45-59 Thn 60-69 Thn ≥ 70 thn 1 2

RW RT A
5 6 7 8 9 10 11
1 1 P 56 thn Ö
1 5 P 68 3/4/2021 Ö
1 P 66 3/4/2021 Ö
1 L 67 3/4/2021 Ö
1 P 64 3/4/2021 Ö
1 P 70 3/4/2021 Ö
1 P 62 3/4/2021 Ö
1 P 70 3/5/2021 Ö
1 L 76 3/5/2021 Ö
1 5 P 63 3/5/2021 Ö
1 L 67 3/8/2021 Ö
1 5 P 68 3/8/2021 Ö
1 5 L 70 3/8/2021 Ö
1 4 L 66 3/10/2021 Ö
1 4 L 63 76 3/10/2021 Ö
1 4 L 63 3/15/2021 Ö
1 5 L 71 3/15/2021 Ö
1 4 P 63 3/15/2021 Ö
1 5 L 63 3/15/2021 Ö
1 4 L 67 3/15/2021 Ö
1 3 P 76 3/15/2021 Ö
1 3 L 68 3/15/2021 Ö
1 3 P 55 3/15/2021 Ö
1 3 P 79 3/15/2021 Ö
1 3 P 68 3/15/2021 Ö
1 4 P 71 3/15/2021 Ö
1 4 L 75 3/15/2021 Ö
1 3 P 63 3/15/2021 Ö
1 3 P 75 3/15/2021 Ö
1 3 L 76 3/15/2021 Ö
1 5 P 66 3/15/2021 Ö
1 5 L 73 3/15/2021 Ö
1 5 P 63 3/19/2021 Ö
1 3 L 69 3/19/2021 Ö
1 3 P 69 3/19/2021 Ö
1 3 P 60 3/19/2021 Ö
1 3 L 79 3/19/2021 Ö
1 4 P 69 3/19/2021 Ö
1 4 P 65 3/22/2021 Ö
1 3 P 64 3/22/2021 Ö
1 5 L 74 3/22/2021 Ö
1 1 P 61 2/24/2021 Ö
1 6 L 68 3/29/2021 Ö
P3G
Penilaian Gangguan Gangguan
Gangguan Penilaian Ginjal Penglihatan
Tingkat Kemandirian Gangguan Risiko
Mental Risiko
(AKS/ADL)* Kognitif Malnutrisi
Emosional Jatuh
(MNA)
1 2
1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1
B C A B C
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
- -
- - L - - -
- - L - - -
- - N - - -
- - L - - -
- - L - - -
- - N - - -
- - N - - -
- - N - - -
- - L - - -
- + L - - -
- - L - - -
- - L - - -
- + N - - -
- - L - - -
- + N - - -
- - L - - -
- + N + - -
- - N - - -
- - N - - -
- + N - - +
- - N - - -
- - L - - -
- - L - - -
- - L - - -
- - L - - -
- - L - - -
- + L - - -
- - L - - -
- - L - - -
- - L - - -
- - L - - +
- - N - - -
- - L - - -
- + L - - -
- - L - - +
- - N - - -
- - L - - +
- - N - - -
- - L - - -
- - N - - -
- - L - - +
- - L - - -
Gangguan Gangguan
Penglihatan Pendengaran Gula Darah
Kolesterol (mg/dl) Asam Urat (mg/dl) HB (mg/dl)
(mg/dl)
2 1 2 1 2 1 2 1 2 1
28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 218 124 4.3
- 172 107 6.2
- 232 102 7.6
- 196 98 4.9
- 190 98 5
- 190 105 4.9
- 218 156 5.2
- 141 150 8.2
- 217 179 4.3
- 171 111 7.8
- 282 116 10.1
- 185 155 8
- 208 103 5.4
- 188 172 5.2
- 190 115 -
- 158 138 -
- 312 197 -
- 208 144 -
- 149 118 -
+ 312 112 -
- 162 244 5.7
- 214 112
+ 246 118
- 191 164
- 269 112
+ 154 115
- 308 122
- 225 160
- 188 125
- 269 98
- 170 122
- 152 110
- 152 121
- 202 200
- 154 121
- 217 123
- 232 135
- 201 121
+ 297 98
- 232 268
- 249 100
- - -
ANA
HB (mg/dl) Januari
IMT TD
2 Tgl
BB TB (mmhg)
38 39 40 41 42 43 44
HT, Kol
HT, kol
as.urt, HT
riw jtg, HT
DM (metformin)
HT
HT, Jtg
DM
DM
HT
HT
DM, HT
HT, Jtg, nyeri sndi
DM, HT, JTG
nyri sendi
serangan Jantung
Jtg (Angitriz)
DM, HT
HT
DM, JTG
HT
HT
HT
Januari Februari
Tindakan IMT TD
Lain-Lain Tata Tgl Lain-Lain

K R BB TB (mmhg)
Laksana
45 46 47 48 49 50 51 52 53
2/22/2021 66 kg 155 cm 166/86

ari Maret
Tata Tgl Lain-Lain Tata

K R BB TB (mmhg)
Laksana Laksana
54 55 56 57 58 59 60 61 62
3/4/2021 44 150 120/80
3/4/2021 63 154 140/90
3/4/2021 62 165 110/80
3/4/2021 69 167 120/90
3/4/2021 47 145 140/80
3/4/2021 54 158 130/90
3/5/2021 55 155 120/80
3/5/2021 52 158 150/70
3/5/2021 64 155 130/80
3/8/2021 81 174 140/90
3/8/2021 60 150 160/90
3/8/2021 79 168 130/80
3/10/2021 55 159 140/80
3/10/2021 66 162 140/80
3/15/2021 60 170 110/60
3/15/2021 95 175 160/90
3/15/2021 54 165 120/80
3/15/2021 58 170 150/90
3/15/2021 69 171 120/80
3/15/2021 36 137 110/80
3/15/2021 68 171 150/90
3/15/2021 65 158 130/90

3/15/2021 36 153 110/80
3/15/2021 62 154 160/80
3/15/2021 55 151 140/70
3/15/2021 71 160 150/90
3/15/2021 62 149 130/80
3/15/2021 75 155 140/60
3/15/2021 68 156 130/80
3/15/2021 56 151 110/80
3/15/2021 89 180 110/70
3/19/2021 40 152 110/70
3/19/2021 93 176 130/90
3/19/2021 72 161 150/90
3/19/2021 68 143 150/80
3/19/2021 52 163 100/70
3/19/2021 88 160 170/90
3/22/2021 53 161 120/80
3/22/2021 72 160 120/80
3/22/2021 59 160 160/90
3/30/2021 48 142 150/90
3/29/2021 53 151 170/90

April
Tgl Lain-Lain Tata

K R BB TB (mmhg) K
Laksana
63 64 65 66 67 68 69 70 71
Mei
Tgl Lain-Lain Tata

R BB TB (mmhg) K R
Laksana
72 73 74 75 76 77 78 79 80
Juni
IMT TD Tindakan

BB TB (mmhg) K R
Laksana
81 82 83 84 85 86 87 88 89
DAN TINDAKAN
Juli Agu
IMT TD Tnndakan IMT
Lain-Lain Tata Tgl

BB TB (mmhg) K R BB
Laksana
90 91 92 93 94 95 96 97 98
Agustus September
IMT TD Tnndakan IMT
Lain-Lain Tata Tgl

TB (mmhg) K R BB TB
Laksana
99 100 101 102 103 104 105 106 107

September Oktober
TD Tnndakan IMT TD
Lain-Lain Tata Tgl

(mmhg) K R BB TB (mmhg)
Laksana
108 109 110 111 112 113 114 115 116

Oktober November
Tnndakan IMT TD

K R BB TB (mmhg)
Laksana
117 118 119 120 121 122 123 124 125

mber Desember

K R BB TB (mmhg)
Laksana Laksana
126 127 128 129 130 131 132 133 134

Pengelola Program Lansia
Eva Eirene Elvina

NIP. 19840805 201903 2 004
Keterangan
Tindakan
K R
135 136 137

KOTA : BANDUNG
Alamat
NO Nama NO. KTP
Jalan RW RT
1 2 3 4
1 Uho 3273181807410001 Cipaheut kaler 2 3

2 Nani Suhaeni 3273185004580003 Cipeheut Kaler 2 4
3 Aneng Komariah 3273026101590014 Cipaheut Kidul 2 5
4 Sopiah 3273184303520004 Cipaheut kaler 2 6
5 Neni Hartini 327318570860004 Cipaheut Kaler 2 4
6 Iah Warliah 3273185705540001 Cipaheut Kidul 2 7
7 Rochaeni 3273184808740007 Kp.Cipaheut Kaler 2 7
8 Dedih Hermawan 32731822 Cipaheut Kaler 2 4
9 Pratiwi 3273186401500002 Cgd Raya Brt 2 1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
K : Konseling
R : Rujukan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas

NIP. 19801014 201101 1 001
Tgl Pemeriksaan
dan Lab Tingkat Kemandirian
(AKS/ADL)*
L/P
1 2
45-59 Thn 60-69 Thn ≥ 70 thn 1 2 B C

A
Rgn- Brt- A B
(M)
sdg Tot
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
L 78 1/11/2021 √
P 60 1/19/2021 Ö
P 61 1/28/2021 Ö
P 67 1/13/2021 Ö
P 61 2/2/2021 Ö
P 66 2/17/2021 Ö
P 48 3/12/2021 Ö
L 71 3/15/2021 Ö
P 71 3/19/2021 Ö
P3G
Gangguan Penilaian Ginjal Penglihatan Pendengaran
emandirian Gangguan Risiko
Mental Risiko
ADL)* Kognitif Malnutrisi
Emosional Jatuh
(MNA)
2
2
1 2 1 2 1 2 1
(R) 1 2 1 2 1
C (B) (K) (B) (K) (L) (K) (T)
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
+ √ + √ + - + +
- - √ - - - -
- - √ - - - -
- - N - - - -
- - N - - + -
- - √ - - + -
- - L - - - -
- + N - - + +
- - K - - - -
Gangguan
Pendengaran Gula Darah
(mg/dl)
2 1 2 1 2 1 2 1 2
30 31 32 33 34 35 36 37 38
285 159 9.2
201 288 7.8
244 102 7.1
195 102 7
189 126 5
188 246 4.1
126
181 113
285 149
Januari
IMT TD
Tgl
BB TB (mmhg)
39 40 41 42 43 44
Minum obat teratur, kontrol 1/11/2021 62 kg 158 170/80
minum obat & nkontrol Td 1/19/2021 55 kg 138 199/110
1/28/2021 72 kg 153 202/180
1/13/2021 41 kg 140 130/40
HT
HT
Januari Februari
Tindakan IMT TD

K R BB TB (mmhg)
Laksana
45 46 47 48 49 50 51 52 53
gizi lbh
LBH
LBH
2/2/2021 41 kg 140 cm 130/80 N
2/17/2021 64 kg 150 cm 160/90 L

ari Maret

K R BB TB (mmhg)
Laksana Laksana
54 55 56 57 58 59 60 61 62
3/12/2021 64 146 135/67
3/15/2021 48 162 150/90
3/19/2021 36 145 162/72

April
Tgl Lain-Lain Tata

K R BB TB (mmhg) K
Laksana
63 64 65 66 67 68 69 70 71
Mei
Tgl Lain-Lain Tata

R BB TB (mmhg) K R
Laksana
72 73 74 75 76 77 78 79 80
Juni
IMT TD Tindakan

BB TB (mmhg) K R
Laksana
81 82 83 84 85 86 87 88 89
K DAN TINDAKAN
Juli Agu
IMT TD Tnndakan IMT
Lain-Lain Tata Tgl

BB TB (mmhg) K R BB
Laksana
90 91 92 93 94 95 96 97 98
Agustus September
IMT TD Tnndakan IMT
Lain-Lain Tata Tgl

TB (mmhg) K R BB TB
Laksana
99 100 101 102 103 104 105 106 107

September Oktober
TD Tnndakan IMT TD
Lain-Lain Tata Tgl

Laksana
108 109 110 111 112 113 114 115 116

Oktober November
Tnndakan IMT TD

K R BB TB (mmhg)
Laksana
117 118 119 120 121 122 123 124 125

mber Desember

K R BB TB (mmhg)
Laksana Laksana
126 127 128 129 130 131 132 133 134

Eva Eirene Elvina

NIP. 19840805 201903 2 004
Keterangan
Tindakan
K R
135 136 137

KOTA : BANDUNG
Alamat
NO Nama NO. KTP
Jalan RW
1 2 3 4
1 Lala Komala 3273185209560001 Cipaheut Kaler 3

2 Anita Sari 32735045703680018 Cipaheut Kidul 3
3 Iip saripah 3273184204610001 Cipaheut selatan no 55 3
4 Endang Hapid 3273181405590001 Cigadung raya Barat 65 3
5 Lilis Sulastri 3273185911630002 Cipaheut Kidul 3
6 Yoserizal Djamal 3273180210540005 Jl.Cigadung Raya Barat 3
7 Suherman 3273182410540001 Jl.Cgd Raya Barat no 4 3
8 Henda Hendaya 3273186707660002 Jl.Cgd Raya Barat no 4 3
9 Heri Wiwardhana 3273181210570009 Jl.Cgd Raya Barat no 26 3
10 Nidiarna Wiwardhana Jl.Cgd Raya Barat no 26 3
11 Bernadeta Sumaryanti 16122514611924 Cipheut Kaler 3
12 Brasius Mujiyono 3273181302560002 Cgd Raya Barat 3
13 Supinah (DOMISILI) 3304034107560110 Cgd Raua Tgh no 13 3
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
K : Konseling
R : Rujukan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas

NIP. 19801014 201101 1 001
Tgl Pemeriksaan
t dan Lab Tingkat Kemandirian
(AKS/ADL)*
L/P 1
45-59 Thn 60-69 Thn ≥ 70 thn 1 2 A B C

RT Man rgn/ brt/
diri sdg tot
5 6 7 8 9 10 11 12 13
6 P 63 1/11/2021 √
1 P 51 1/11/2021 √
2 P 59 1/13/2021 √
3 L 61 1/14/2021 √
6 P 58 1/28/2021 √
1 L 66 3/4/2021 √
1 L 67 3/4/2021 √
L 66 3/4/2021 √
L 64 3/4/2021 √
P 65 3/4/2021 √
3 P 63 3/5/2021 √
3 L 65 3/5/2021 √
6 P 65 3/19/2021 √
P3G
Penilaian Gangguan
Gangguan Penilaian Gangguan Ginjal
Tingkat Kemandirian Gangguan Risiko Penglihatan
Mental Risiko
Emosional Jatuh
(MNA)
2
1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1
A B C (B) (K) (B) (K) (L) (K) (R) (T) (B)
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
- √ √ √
Ö +
- √ √
- - N - - -
- - N - - -
- - L - - -
- - L - - -
- - L - - -
- - L - - -
- - L - - -
- - L - - -
Gangguan Gangguan
(mg/dl)
2
1 2 1 2 1 2 1 2 1
(K)
28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
205 94 5.1
188
244 105 5.3

260 167 7.7
128
- 260 100 7
- 303 106 6.6
- 192 97 5.1
- 240 100 7.5
- 196 101 4
- 237 314 7.6
- 242 133 6
- 300 143
ANA
HB (mg/dl) Januari
Penyuluhan Pemberdayaan IMT
2 Tgl
BB TB
38 39 40 41 42 43
1/11/2021 75 kg 157 cm
1/11/2021 52 152
1/13/2021
1/14/2021 76 165
1/28/2021 76 141
HT
Januari Februari
TD Tindakan IMT TD
Lain-Lain Tata Tgl

Laksana
44 45 46 47 48 49 50 51 52
140/90 2/22/2021 75 kg 157 cm 165/95
120/80
160/80 2/15/2021 74 kg 165 cm 145/78
144/80 2/17/2021 76 kg 141 cm 130/80

Februari Maret
Tindakan IMT TD

K R BB TB (mmhg)
Laksana
53 54 55 56 57 58 59 60 61
3/4/2021 50 155 180/80
3/4/2021 72 170 130/80
3/4/2021 57 143 100/80
3/4/2021 94 165 140/90
3/4/2021 74 157 130/80
3/5/2021 63 147 132/81
3/5/2021 69 165 140/75
3/19/2021 65 155 130/80

et April

K R BB TB (mmhg)
Laksana Laksana
62 63 64 65 66 67 68 69 70
Mei
Tgl Lain-Lain Tata

K R BB TB (mmhg) K
Laksana
71 72 73 74 75 76 77 78 79
Juni
Tgl Lain-Lain Tata

R BB TB (mmhg) K R
Laksana
80 81 82 83 84 85 86 87 88
SAAN FISIK DAN TINDAKAN
Juli
IMT TD Tnndakan

BB TB (mmhg) K R
Laksana
89 90 91 92 93 94 95 96 97
Agustus Sep
IMT TD Tnndakan IMT
Lain-Lain Tata Tgl

BB TB (mmhg) K R BB
Laksana
98 99 100 101 102 103 104 105 106

September Oktober
IMT TD Tnndakan IMT
Lain-Lain Tata Tgl

TB (mmhg) K R BB TB
Laksana
107 108 109 110 111 112 113 114 115

Oktober November
TD Tnndakan IMT TD
Lain-Lain Tata Tgl

Laksana
116 117 118 119 120 121 122 123 124

November Desember
Tindakan IMT TD

K R BB TB (mmhg)
Laksana
125 126 127 128 129 130 131 132 133

Eva Eirene Elvina

NIP. 19840805 201903 2 004
mber
Tindakan Keterangan
Tata
K R
Laksana
134 135 136 137

KOTA : BANDUNG
Alamat
NO Nama NO. KTP
Jalan
1 2 3 4
1 Karyati …. Cgd
2 Aceng 3273181808420002 Cgd Kaler
3 Atjah 3273184509490001 Cigadung kaler
4 Ruhita 32731805057620003 Cigadung kaler
5 Warmiati 3213265707570002 Cigadung Kaler
6 Tjutju Sulastri 3273184102540001 Cigadung Kaler
7 Aisyah Cigadung
8 Miraseti Kurdi 327318471060002 Jl.Sigma no 108
9 Elita A.S 3273184601570001 Jl.Sigma no 3 Kav 31
10 Inne Rosiani 3273186709500001 Jl.Lamda no 17
11 Ike Kartika 3273024804480001 Jl.Rancakendal 94A
12 Bastari 3273181405450001 Jl.Lamda 9
13 Mulyono 3273181901590002 Cigadung
14 Inne Rusiani K 32 Jl.Lamda no 17
15 Ahmad kusnandi 3273181209470001 Jl.Sigma Kv 31
16 Giam Tjin Lioe 3273186205440003 Jl.Rancakendal 98
17 Liza Chalisma 3273185207510001 Jl.Sigma no 9 Unpad II
18 Ferry Andriaans 3273182302500001 Jl.Sigma no 9 Unpad II
19 Sri Awan 3273140204440002 Jl.Sigma no 55
20 Retno Sumiati Dewi 3273144610490003 Jl. Sigma 5
21 Sonny Sunaryo 3273180210460001 Cgd Kaler III
22 Sih Rahayu 3273184064600001 Cgd Kaler III 156
23 Enny Suhaeni 3273185007450003 Jl.Sigma No 8
24 Reni Sukarsih 3273184609550001 Jl.Cgd Indah no 9
25 Sugiharto Nitihardjo 3273182607520002 Jl. Cgd Indah No 3 Kav 9
26 Utari 3273186106570002 Jl.Alfa No 95
27 M.R. Thantowi 3273183003600003 Jl.Cigadung Kaler III no 1
28 Benhard Sitohang 3273181607540002 Jl.Cigadung Indah no 12
29 Nurminah Peranginnagin 3273184512550008 Cigadung
30 Deka Ginting 3273180112460007 Gg Cigadung Kaler III
31 Somantri 3273182603440001 Cigadung Kaler III
32 Yeni Aryani 3273186307580007 Cgd Raya Barat
33 Eti Suryati 3273184604590001 Jl.Cgd Kaler IV No 2
34 Dedeh Sartika 3273185507510003 Cgd Kaler no 1
35 Dadang Musliah 3273181808500002 Cgd Kaler
36 A.Syamsiah 3273185201600002 Jl.Cgd Kaler II no 60 B
37 Mulyono 3273181901590002 Jl.Cigadung Kaler II no 60
38 Yaya Mulyana Cigadung
39 Yani Rosmayani 3273184302600003 Jl.Cigadung Raya Brt
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
K : Konseling
R : Rujukan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas

NIP. 19801014 201101 1 001
HUN 2021
Tgl Pemeriksaan
Alamat dan Lab Tingkat Keman
(AKS/ADL
L/P
1
45-59 Thn 60-69 Thn ≥ 70 thn 1 2 A

RW RT
(m)
5 6 7 8 9 10 11
4 2 P 68 1/4/2021 Ö
4 2 L 78 1/7/2021 Ö
4 5 P 70 1/18/2021 Ö
4 1 L 57 1/19/2021 Ö
4 2 P 63 2/2/2021 Ö
4 2 P 67 2/15/2021 Ö
4 2 P 64 2/13/2021 Ö
4 4 P 60 3/4/2021 Ö
4 4 P 64 3/5/2021 Ö
4 4 P 70 3/8/2021 Ö
4 5 P 72 3/8/2021 Ö
4 4 L 75 3/8/2021 Ö
4 2 L 61 3/12/2021 Ö
4 4 P 70 3/8/2021 Ö
4 4 L 73 3/8/2021 Ö
4 4 P 77 3/10/2021 Ö
4 4 P 70 3/10/2021 Ö
4 4 L 71 3/10/2021 Ö
4 4 L 77 3/19/2021 Ö
4 4 P 71 3/19/2021 Ö
4 3 L 75 3/22/2021 Ö
4 3 P 64 3/22/2021 Ö
4 4 P 76 3/22/2021 Ö
4 5 P 66 3/22/2021 Ö
4 5 L 69 3/22/2021 Ö
4 3 P 63 3/22/2021 Ö
4 3 L 61 3/22/2021 Ö
4 5 L 66 3/22/2021 Ö
4 3 P 65 3/22/2021 Ö
4 3 L 75 3/22/2021 Ö
4 3 L 77 3/22/2021 Ö
4 5 P 63 3/22/2021 Ö
4 3 P 61 3/22/2021 Ö
4 3 P 70 3/25/2021 Ö
4 1 L 71 3/25/2021 Ö
4 2 P 61 3/25/2021 Ö
4 2 L 62 3/25/2021 Ö
4 6 L 68 3/25/2021 Ö
4 3 L 61 3/29/2021 Ö
P3G
Mental Risiko
Emosional Jatuh
(MNA)
1 2
1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1
B C (B) (K) (L) (K) R T B K B
A B C
(sdg) (Brt)
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
- L +
- N +
- L +
- N -
- + N -
- - N -
- - L -
- - N - - -
- - L - - -
- + L - - -
- - N - - -
- - N - - -
- - N - - -
- - L - - -
- - N - - -
- - N - - -
- - L - - -
- - N - - -
- + L - - +
- + N - - +
- - L - - -
- - N - - -
- - L - - -
- - L - - -
- - N - - -
- - L - - -
- - N - - -
- - L - - -
- - L - - -
- - L - - -
- - N - - -
- + L - - +
- - L - - -
- - N - - -
- - N - - -
- - L - - -
- - L - - +
- - N - - -
- - L - - -
Gangguan Gangguan
(mg/dl)
2 1 2
1 2 1 2 1 2 1
K B K
28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 286 179 6.6
- 215 161 4.1
- 199 269 211 350 7.4
- 140
- 280 113 11
- 228 92 2.4
- 169 175 7.1
- 150 105 6.9
- 213 152 5.7
- 200 111 5.1
- 264 355 3.1
- 153 129 7
- 173 111
- 200 111 5
- 165 210 9.7
- 248 145 -
- 222 103 3.9
- 254 142 4.7
- 146 92 6.5
- 263 135 5.9
- - 133
- - 129
- 302 133
- 234 150
- 172 143
- 229 118
- 169 85
- 172 82
- - 154
- 263 226
- - 116
- - 122
- - -
- - -
- - -
+ - -
- - -
- - -
- - -
ANA
HB (mg/dl) Januari
IMT
2 Tgl
BB TB
38 39 40 41 42 43
1/4/2021 72,9 kg 145 cm
1/7/2021 51 kg 158 cm
HT 1/18/2021 76 kg 146 cm
1/17/2021 47 kg 157 cm
HT
DM,(glibenclamid 1x1/2)
HT (amlo 5 mg)
HT
HT
HT, Jtg
HT
HT
HT
HT
HT
HT
HT
Januari Februari
TD Tindakan IMT TD
Lain-Lain Tata Tgl

Laksana
44 45 46 47 48 49 50 51 52
170/100 obesitas 2/15/2021 72 kg 145 cm 151/87
130/80 normal
130/80 obesitas 2/17/2021 76 kg 146 cm 150/80
140/70 normal
2/2/2021 54 kg 157 cm 140/70
2/15/2021 41 kg 147 cm 138/89
2/13/2021 68 KG 150 cm 195/107

Februari Maret
Tindakan IMT TD
Lain-Lain Tata Tgl BB TB Lain-Lain

K R (mmhg)
Laksana (kg) (cm)
53 54 55 56 57 58 59 60 61
3/4/2021 52 152 130/90
3/5/2021 67 157 140/70
3/8/2021 59 147 140/80
3/8/2021 51 150 150/70
3/8/2021 67 168 160/70
3/12/2021 77 174 176/96
3/8/2021 59 150 140/80
3/8/2021 51 158 150/90
3/10/2021 48 151 140/80
3/10/2021 49 141 110/80
3/10/2021 60 164 110/80
3/19/2021 68 165 145/80
3/19/2021 53 156 130/80
3/22/2021 63 158 140/80
3/22/2021 52 151 120/80
3/22/2021 54 143 130/80

3/22/2021 65 148 150/80
3/22/2021 64 165 140/80
3/22/2021 58 149 130/90
3/22/2021 62 169 140/90
3/22/2021 82 172 120/80
3/22/2021 61 147 120/80
3/22/2021 66 163 140/90
3/22/2021 38 146 140/80
3/22/2021 53 146 140/80
3/22/2021 59 148 130/80
3/25/2021 55 154 130/90
3/25/2021 67 167 130/90
3/25/2021 54 150 167/80
3/25/2021 76 170 133/87
3/25/2021 76 152 160/90
3/29/2021 58 155 125/76

et April

K R BB TB (mmhg)
Laksana Laksana
62 63 64 65 66 67 68 69 70
Mei
Tgl Lain-Lain Tata

K R BB TB (mmhg) K
Laksana
71 72 73 74 75 76 77 78 79
Juni
Tgl Lain-Lain Tata

R BB TB (mmhg) K R
Laksana
80 81 82 83 84 85 86 87 88
Juli
IMT TD Tnndakan

BB TB (mmhg) K R
Laksana
89 90 91 92 93 94 95 96 97
Agustus Sep
IMT TD Tnndakan IMT
Lain-Lain Tata Tgl

BB TB (mmhg) K R BB
Laksana
98 99 100 101 102 103 104 105 106

September Oktober
IMT TD Tnndakan IMT
Lain-Lain Tata Tgl

TB (mmhg) K R BB TB
Laksana
107 108 109 110 111 112 113 114 115

Oktober November
TD Tnndakan IMT TD
Lain-Lain Tata Tgl

Laksana
116 117 118 119 120 121 122 123 124

November Desember
Tindakan IMT TD

K R BB TB (mmhg)
Laksana
125 126 127 128 129 130 131 132 133

Eva Eirene Elvina

NIP. 19840805 201903 2 004
mber
Keterangan
Tindakan
Tata
K R
Laksana
134 135 136 137

KOTA : BANDUNG
Alamat
NO Nama NO. KTP
Jalan RW
1 2 3 4
2 Ema 3273186407550001 Jl.Alfa no 93 5

3 Asep Rahmat 3273182106690002 Jl.alfa no 66 5
4 Rosmanah 3273185211630003 Cgd Wetan 5
5 Mamah 3273185002430001 Cigadung Raya Barat 5
6 Yayah 3273184610710004 Cigadung wetan 5
7 Rina Ratnasih 3273186809580004 Jl.Gama 4A 5
8 Irwanto Iskandar 3273182409560003 Jl.Gama 4A 5
9 Sadiman 3273181808540003 Cgd Wetan 5
10 Erna Hartati 3273305205590002 Pesantren Tengah 5
11 Sanny Taifiq 3273181910460001 Cgd Raya Timur 114 5
12 Herman Wilianto 3273121906560001 Perum Greenland 5
13 Poppy Hustawan 3273124705590003 Perum Greenland Kav P3 5
14 Supartini 3273186310580003 Jl.Alfa no 98 5
15 Longki Sinaga 3273182505540001 Cgd Raya Timur 94A 5
16 M S Budi Purwanto 3273183112580004 Jl.Alfa 98 5
17 RA Indriani Murti 3273186209620001 Cgd Raya Timur 114 5
18 Saodah 3273185702660003 Cgd Wetan 5
19 Mulyadi Agma 3273181204400007 Jl.Beta no 3 5
20 Maman 3273182412420002 Jl.gama 5 5
21 Dodo Juliman 3273092307600002 Jl.Rancakendal 1636 5
22 Ayu Indrakirana 3273186309560001 Jl. Alfa No 5 5
23 Ajid Mustopa 3273180806530001 Cgd 5
24 Nandang Apipudin 3273182508490002 Jl. Beta no 5 5
25 Masrida Busra 327318664500001 Terusan Cgd Timur 25 5
26 Syam Susilo 3273180802530002 Jl.Alfa 95 Komp Unpad 5
27 Chocky Panjaitan 3273181011520001 Gama No 13 5
28 Khatarina Sitorus Jl.gama 13 5
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
K : Konseling
R : Rujukan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas

NIP. 19801014 201101 1 001
Tgl Pemeriksaan
(AKS/ADL)*
L/P
1
45-59 Thn 60-69 Thn ≥ 70 thn 1 2

RT A B C
5 6 7 8 9 10 11 12 13
3 P 63 1/5/2020 Ö
3 L 51 thn 1/19/2021
1 P 58 thn 2/2/2021
1 P 76 2/2/2021 Ö
2 P 49 thn 2/15/2021
3 P 63 3/4/2021 Ö
3 L 64 3/4/2021 Ö
2 L 67 3/5/2021 Ö
2 P 62 3/5/2021 Ö
1 L 75 3/5/2021 Ö
2 L 64 3/5/2021 Ö
P 61 3/5/2021 Ö
3 P 62 3/5/2021 Ö
1 L 67 3/8/2021 Ö
3 L 62 3/8/2021 Ö
1 P 58 3/8/2021 Ö
3 P 55 1/4/2021 Ö
3 L 80 3/10/2021 Ö
1 L 79 3/10/2021 Ö
2 L 60 3/15/2021 Ö
1 P 64 3/19/2021 Ö
5 L 68 3/19/2021 Ö
3 L 72 3/19/2021 Ö
5 P 71 3/19/2021 Ö
3 L 68 3/22/2021 Ö
2 L 68 3/25/2021 Ö
2 P 60 3/25/2021 Ö
P3G
Mental Risiko
Emosional Jatuh
(MNA)
2
1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
A B C
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
- - Ö Ö
- - Ö Ö
- - L - - -
- - N - - -
- - L - - -
- - N - - -
- - N - - -
- - L - - -
- - N - - -
- - N - - -
- - N - - -
- - N - - -
- - L - - -
- - L - - -
- - L - - -
- + N - - -
- + N - - -
- + L - - +
- + L - - -
- - L - - -
- - L - - -
- - L - - -
- - N - - -
- - L - - -
Gangguan
(mg/dl)
1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
130
- 232 102 5.9
- 208 105 6.7
- 166 197 4.1
- 267 152 5.9
- 178 259 8.1
- 141 135 7.5
- 204 106 6.7
- 306 110 4.8
- 176 105 6.3
- 175 155 6.8
- 212 114 5.4
- - 119 -
- 117 121 9.2
- 180 133 7.1
- 186 106
- 261 119
- 175 117
- 285 294
- 294 106
- 189 101 5.1
- - 103 5
- 192 100 6.6

Januari
IMT TD
Tgl
BB TB (mmhg)
39 40 41 42 43 44
1/19/2021 63 147 149
2/2/2021 53 153 120/70
2/2/2021 37 152 160/80
HT
DM???
1/4/2021 73 148 150/80
as urat
HT
HT
DM
HT, CAD
Januari Februari
Tindakan IMT TD

K R BB TB (mmhg)
Laksana
45 46 47 48 49 50 51 52 53
2/15/2021 60 kg 155 cm 146/80
HT
ari Maret

K R BB TB (mmhg)
Laksana Laksana
54 55 56 57 58 59 60 61 62
3/4/2021 70 158 150/90
3/4/2021 52 150 130/80
3/5/2021 63 160 139/39
3/5/2021 61 164 149/95
3/5/2021 78 182 111/90
3/5/2021 69 167 130/80
3/5/2021 56 160 100/70
3/5/2021 55 156 160/80
3/8/2021 62 172 130/80
3/8/2021 57 157 180/100
3/8/2021 62 150 130/80
3/12/2021 75 148 166/90
3/10/2021 50 146 160/80
3/10/2021 62 162 140/80
3/15/2021 67 167 130/70
3/19/2021 61 151 140/80
3/19/2021 68 162 150/70

3/19/2021 60 165 163/80
3/19/2021 56 144 140/70
3/22/2021 52 141 130/80
3/25/2021 71 170 120/80
3/25/2021 54 156 142/75

April
Tgl Lain-Lain Tata

K R BB TB (mmhg) K
Laksana
63 64 65 66 67 68 69 70 71
Mei
Tgl Lain-Lain Tata

R BB TB (mmhg) K R
Laksana
72 73 74 75 76 77 78 79 80
Juni
IMT TD Tindakan

BB TB (mmhg) K R
Laksana
81 82 83 84 85 86 87 88 89
K DAN TINDAKAN
Juli Agu
IMT TD Tnndakan IMT
Lain-Lain Tata Tgl

BB TB (mmhg) K R BB
Laksana
90 91 92 93 94 95 96 97 98
Agustus September
IMT TD Tnndakan IMT
Lain-Lain Tata Tgl

TB (mmhg) K R BB TB
Laksana
99 100 101 102 103 104 105 106 107

September Oktober
TD Tnndakan IMT TD
Lain-Lain Tata Tgl

Laksana
108 109 110 111 112 113 114 115 116

Oktober November
Tnndakan IMT TD

K R BB TB (mmhg)
Laksana
117 118 119 120 121 122 123 124 125

mber Desember

K R BB TB (mmhg)
Laksana Laksana
126 127 128 129 130 131 132 133 134

Eva Eirene Elvina

NIP. 19840805 201903 2 004
Keterangan
Tindakan
K R
135 136 137

KOTA : BANDUNG
Alamat
NO Nama NO. KTP
Jalan
1 2 3 4
1 R.Ude 3273180503520001 Cgd Pesantren

2 Rukmini 3273185708450010 Cigadung Pesantren
3 Dede Suharna 3273180503410001 Cigaung Pesantren
4 Rokayah 3273184209600001 Cigadung Pesantren 29
5 Bactiar Sibarani 3273182006520002 Jl.Cigadung Pesantren no 41
6 Tri Rahayuni 3175074611590003 Jl.Cigadung Pesantren no 46
7 Ismail 3175070804530002 Jl.Pesantren 46
8 Metty Hendriyati 3204065703560001 Jl.Cgd raya Tgh
9 Hendar Suhendar 32040606055330001 Cgd Raya Tengah no 17 C
10 Agus Eddy Pranoto 3204092802580001 Cgd Raya Tengah
11 Koko Eka Ali 3273180912590002 Cgd Pesantren 39
12 Widhya Rahardja 327318192510001 Cgd Raya Brt 151
13 Budhi Santosa 3273182310600002 Jl.Cgd Indah Indah 25
14 Oon Saonudin 3273180803500002 Jl.Cgd Raya Tgh 36/13
15 Trisna Panji 3273181708600014 Jl.Cgd Rata Tgh 17
16 Wasti Setiawati 3213185501610003 Jl.Cgd Raya Tengah 19
17 Adah 3273185506560004 Jl.Cgd Raya Tengah 17
18 Eti Rohaeti 3273186004580007 Gg Pesantren Timur I
19 Iis Tarmini 3273186601550002 Jl.Cgd Raya Tgh no 27
20 H.E.Dedi Rusnandi 3273180709490002 Jl.Cgd Raya Tgh
21 Lili Titin 3273155008550002 Gg.Cgd Pesantren
22 Affandie Setia P 3273180204470001 Cgd raya Tengh 41
23 Indra Trijadi 327318005600001 Jl.Cigadung Valey D-5
24 Elisa Tasriful alam 3273185203580001 Jl.Cgd Pesantren No 22
25 Rochestri Sofyan 3273182304150001 Cigadung Indah 32
26 Sofyan Yatim 3174061507410001 Jl.Cigadung Indah 32
27 Ipah Patimah 3273184208500001 jl.Cigadung Raya Barat no 149
28 Harry Hartelan AS 327312221570005 Jl.Cigadung Raya Tengah no 17
29 Erwina Tjahjati Jl.Cigadung Raya Tgh
30 Dede Ronasih 32773185506520002 Cibeunying Kaler No 45
31 Heni 3273185205590002 Jl.Cigadung Raya Tengah
32 Amy Talchis 3273182409540003 Jl.Cigadung Pesantren 135
33 Hamdani 3273181508560003 Komp Permadani No 2
34 Ellya Fatma 3273186408590001 Komp Permadani No 2
35 Rosyati Jl.Cgd Raya Tengah
36 Eddi junaidi 3273182706450001 Jl.Cgd Raya Tengah
37 Nunu 3273181206560002 Cgd Raya Barat no 71
38 Enok Ratni 3273185506530005 Cgd Pesantren No 16
39 Nunung 3273185505670002 Cgd Pesantren No 12
40 Enas Sutini 3273185011510002 Cgd Pesantren
41 Dede Suhara 3273180503410001 Gg. Cigadung Pesantren Tmr
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
K : Konseling
R : Rujukan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas

NIP. 19801014 201101 1 001
HUN 2021
Tgl Pemeriksaan
lamat dan Lab Tingkat Keman
(AKS/ADL
L/P
1
45-59 Thn 60-69 Thn ≥ 70 thn 1 2

RW RT A
5 6 7 8 9 10 11
6 3 L 62
6 2 P 74 2/1/2021
6 2 L 80 2/20/2021 Ö
6 3 P 60 3/4/2021 Ö
6 4 L 69 3/5/2021 Ö
6 4 P 61 3/8/2021 Ö
6 4 L 68 3/8/2021 Ö
6 1 P 65 3/8/2021 Ö
6 1 L 68 3/8/2021 Ö
6 1 L 63 3/8/2021 Ö
6 4 L 61 3/10/2021 Ö
6 5 L 69 3/10/2021 Ö
6 4 L 60 3/15/2021 Ö
6 1 L 71 3/19/2021 Ö
6 L 60 3/19/2021 Ö
6 1 P 60 3/19/2021 Ö
6 1 P 65 3/19/2021 Ö
6 2 P 63 3/22/2021 Ö
6 1 P 66 3/22/2021
6 1 L 72 3/22/2021 Ö
6 6 P 66 3/22/2021
6 1 L 74 3/22/2021 Ö
6 1 L 61 3/22/2021 Ö
6 2 P 63 3/22/2021 Ö
6 5 P 76 3/22/2021 Ö
6 5 L 80 3/22/2021 Ö
6 5 P 70 3/25/2021 Ö
6 1 L 64 3/25/2021 Ö
6 6 P 62 3/25/2021 Ö
6 4 P 64 3/25/2021 Ö
6 1 P 61 3/25/2021 Ö
6 5 L 66 3/25/2021 Ö
6 4 L 65 3/25/2021 Ö
6 4 P 61 3/25/2021 Ö
6 1 P 68 3/25/2021 Ö
6 1 L 75 3/25/2021 Ö
6 5 L 65 3/25/2021 Ö
6 2 P 67 3/29/2021 Ö
6 3 P 66 3/29/2021 Ö
6 3 P 70 3/29/2021 Ö
6 2 L 80 3/29/2021 Ö
P3G
Mental Risiko
Emosional Jatuh
(MNA)
1 2
1 2 1 2 1 2 1 2
1 2 1
B C A B C B K B K B K T
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Ö - L +
√ + + L T +
- - N +
- - N - - -
- - L - - -
- - L - - -
- - L - - -
- - L - - -
- - L - - -
- - L - - -
- - N - - +
- - N - - -
- - L - - +
- + N + - +
- + L - - +
- - L - - -
- - N - - +
- - L - - -
Ö - - L - - -
- + L - - -
Ö - + N - - -
- - N - - -
- + L - - -
- - L - - -
- - L - - -
- + N - - +
- - L - - +
- - L - - -
- - L - - -
- - L - - -
- - L - - -
- - N - - -
- - L - - -
- - L - - -
- - L - - -
- - N - - -
- - L - - -
- - L - - +
- - L - - -
- - L - - +
- - N - - -
Gangguan Gangguan
(mg/dl)
1 2
2 1 2 1 2 1 2 1
B T
28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
+ 167 96 6.4
+ 198 11 6.1
- 253 137 5.5
- 215 92 5.3
- 186 107 5.6
- 205 109 3.8
- 178 133 10
- 171 143 12.4
- 203 217 6.4
- 240 110 5.5
- 297 101 5.5
- 210 119 5.5
- 202 152 5.8
+ - -
- 157 153
- 190 146
- 251 89
- 251 200
- 253 105
- 251 101
- 205 169
- 192 139
- - 100
- - 102
- - 142
- 160 116 9
- - -
- - -
- - -
- - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- 154 84 5
- - - -
- 150 67 -
- - - -
- - - -
- - - -
ANA
HB (mg/dl) Januari
IMT TD
2 Tgl
BB TB (mmhg)
38 39 40 41 42 43 44
1/7/2021 61 kg 153 cm
HT (Amlodipine 10 mg
DM
HT
Chol
HT
Asma
HT
HT
HT
HT
HT
nyeri sendi
DM
CAD
HT
HT
-
Januari Februari
Tindakan IMT TD

K R BB TB (mmhg)
Laksana
45 46 47 48 49 50 51 52 53
LBH
2/1/2021 65 kg 142 cm 154/60 LBH
20/02/2021 67 kg 171 cm 165/80 N

ari Maret

K R BB TB (mmhg)
Laksana Laksana
54 55 56 57 58 59 60 61 62
3/4/2021 60 159 120/80
3/5/2021 78 169 166/88
3/8/2021 58 150 140/80
3/8/2021 79 161 130/80
3/8/2021 73 147 140/90
3/8/2021 83 167 130/80
3/8/2021 95 171 140/80
3/10/2021 64 169 120/90
3/10/2021 62 162 130/80
3/15/2021 82 172 160/90
3/19/2021 56 170 137/78
3/19/2021 87 166 110/70
3/19/2021 86 146 130/80
3/19/2021 54 156 130/80
3/22/2021 71 152 130/80
3/22/2021 54 135 120/80
3/22/2021 62 160 110/80
3/22/2021 59 142 100/60
3/22/2021 60 160 130/80
3/22/2021 76 155 120/80

3/22/2021 63 154 120/80
3/22/2021 54 145 120/80
3/22/2021 62 162 140/90
3/25/2021 91 148 160/90
3/25/2021 68 165 150/90
3/25/2021 70 158 120/80
3/25/2021 54 151 160/90
3/25/2021 62 144 150/80
3/25/2021 65 167 120/70
3/25/2021 68 160 153/80
3/25/2021 66 156 140/80
3/25/2021 60 144 140/80
3/25/2021 59 167 90/60
3/25/2021 79 168 169/86
3/29/2021 67 150 130/70
3/29/2021 63 137 130/80
3/29/2021 61 144 175/93
3/29/2021 65 170 110/80

April
Tgl Lain-Lain Tata

K R BB TB (mmhg) K
Laksana
63 64 65 66 67 68 69 70 71
Mei
Tgl Lain-Lain Tata

R BB TB (mmhg) K R
Laksana
72 73 74 75 76 77 78 79 80
Juni
IMT TD Tindakan

BB TB (mmhg) K R
Laksana
81 82 83 84 85 86 87 88 89
K DAN TINDAKAN
Juli Agu
IMT TD Tnndakan IMT
Lain-Lain Tata Tgl

BB TB (mmhg) K R BB
Laksana
90 91 92 93 94 95 96 97 98
Agustus September
IMT TD Tnndakan IMT
Lain-Lain Tata Tgl

TB (mmhg) K R BB TB
Laksana
99 100 101 102 103 104 105 106 107

September Oktober
TD Tnndakan IMT TD
Lain-Lain Tata Tgl

Laksana
108 109 110 111 112 113 114 115 116

Oktober November
Tnndakan IMT TD

K R BB TB (mmhg)
Laksana
117 118 119 120 121 122 123 124 125

mber Desember

K R BB TB (mmhg)
Laksana Laksana
126 127 128 129 130 131 132 133 134

Eva Eirene Elvina

NIP. 19840805 201903 2 004
Keterangan
Tindakan
K R
135 136 137

KOTA : BANDUNG
Alamat
NO Nama NO. KTP
Jalan RW
1 2 3 4
1 H.E.M Soekartadiredja 3273180907390001 Ekologi no 31 7

2 Rosdianah 3273184403400002 Ekologi no 31 7
3 Ahmad 3273181402410001 Jl.Akuntansi 22 7
4 Sophie Hilman 3273186708490001 Jl. Akuntansi 4 7
5 Koko Jl.Agronomi 7
6 Emawati 3273186905520001 Jl.Sosiologi no 8 7
7 Hidayat Satari 3273181212420004 Jl.Sosiologi 20 7
8 Usup Hermana 3273180508550005 Jl.Ekologi 26 7
9 Ida Tjahyaninsih 3273185003550001 Jl.Ekologi 26 7
10 Konita Mulyanuddin 3273184511660003 Jl.Ekologi no 20 7
11 Siti Ahadiat Hidayat 3273185304420003 Jl.Farmakologi no 10 7
12 Ratna Sari Wardhono 3273186606590001 Jl.Ekologi no 6 7
13 Nina Zainab 3273184804580001 Jl.Ekologi no 27 7
14 M. Samsudin Dajat 3273180605420001 Jl.Parasitologi 15 7
15 Mikna Zaharni 3273185907500001 Jl.Ekologi no 14 7
16 Rubaah Samsudin 3273184811530002 Jl.Parasitologi 15 7
17 Sukanta 3273180702400001 Jl.Ekologi no 45 7
18 Ida Kamidah 3273184209500002 Jl.Ekologi 45 7
19 Rukayah 3273185102420001 Jl.akuntansi No 10 7
20 Resmiati 3273184101530001 Jl.Sosiologi no 12 7
21 Euis Rukaesih 3273185511480003 Jl.Sosiologi no 13 7
22 Inne Kurnaeni 3273184403560003 Jl.Biologi no 12 7
23 Atti Kusmiyati 3273185406540002 Jl.akuntansi 22 7
24 Siti Fatihah 3273185901610001 Jl.Parasitologi 17 7
25 Suryati Elia 3273184109460001 Jl.Sosiologi 17 7
26 Titiek Ausijah Jl.Agronomi 7
27 Pudjianingsih 3273185310450001 Jl.Sosiologi 20 c 7
28 RA.Hasnawati 3273187010440001 Jl.Ekologi 7
29 Budi Pagarintan 3273182304580003 Jl.Parasitologi no 11 7
30 Rukayah A. Suryana 3273186607430001 Jl.Biologi no 16 7
31 Endang T. Tadjudin 3273181511440003 Jl.Antropologi no 3 7
32 Atin Supriatin 3273185010510005 Jl.Farmakologin no 2 7
33 Euis Susana 3273187112410002 Jl.Ekologi no 16 7
34 Erna Lasmiati 3273185312510001 Jl.Akuntansi no 13 7
35 Mien Mardiana 3273185010440001 Jl.Antropologino 14 7
36 Rosdiana 327318440340002 Jl.Ekologi no 29 7
37 Aminudin Suryana 3273183008410002 Jl. Biologi no 16 7
38 Anton Van Heeteren 3273181112340001 Jl.Parasitologi no 19 7
39 Dedie Budiman 3217013108430002 Jl. Anatomi no 5 7
40 Agus Supriadi 3273170108550004 Jl.Sosilogi 13 7
41 Euis Hartini 3273185012540004 Jl.Akuntasi No 4 7
42 Syahrizal Aminudin 3273181309510002 Jl.Akuntasi No 4 7
43 Ernawati 3273185308480002 Jl.Biologi 4 7
44 Darmawan Hardja 3273182008430001 Jl.Biologi no 43 7
45 Nunung Nurhayati 3273185510430002 Jl. Konstitusi no 7 7
46 Veni Rukminingsih 3273185701480001 Jl.Konstitusi no 11 7
47 Emmy Koraesin 32731865008490002 Jl.Parasitologi no 7 7
48 Rini Muniroh 3273184611570001 Jl.Parasitologi no 3 7
49 Achmad Mulyadi A Jl.Parasitologi no 7 7
50 Tjemat achmadin 3304071202410001 Jl.Ekologi no 29 7
51 Kostiyah 3304076711410001 Jl.Ekologi no 39 7
52 Suhermini Haryo 3273184612450001 Jl. Antropologi no 1 7
53 Haryo Suhardi Martodirjo 3273180001440001 Jl.Antropologi 1 7
54 Koko Akmal 3273180101570003 Jl.Agronomi 7
55 Julis Sulastri 3273185505540003 Jl.Sosiologi no 5 7
56 Maman Paturochman 3273181506480009 Jl.Sosiologi no 5 7
57 Rosita 3273184806600002 Komp Masjid Mualimin 7
58 Anni Suryani Hafsah Jl.Farmakologi 7
59 Rahman Said 327392108450001 Jl.Ekologi No 28 7
60 Wilma V.H 3273186507420001 Jl.Prasitologi 19 7
61 Tintin Gartinah 3273015108550002 Jl.Ekologi 7
62 Warsini 3273186502360001 Jl.Konstitusi No 3 7
63 Suroso 32731840406300001 Jl.Konstitusi No 3 7
64 Y Warsono 337205180600001 Jl.Konstitusi 7
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
K : Konseling
R : Rujukan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas

NIP. 19801014 201101 1 001
Tgl Pemeriksaan
t dan Lab Tingkat Kemandirian
(AKS/ADL)*
L/P
1
45-59 Thn 60-69 Thn ≥ 70 thn 1 2

RT A B C
5 6 7 8 9 10 11 12 13
2 L 81 1/4/2021 Ö
2 P 81 1/5/2021 Ö
2 L 78 1/27/2021 Ö
2 P 71 2/11/2021 Ö
L 64 2/22/2021 Ö
1 P 69 3/4/2021 Ö
1 L 78 3/4/2021 Ö
1 L 66 3/4/2021 Ö
1 P 66 3/4/2021 Ö
1 P 54 3/5/2021 Ö
1 P 78 3/5/2021 Ö
3 P 61 3/5/2021 Ö
2 P 62 3/5/2021 Ö
2 L 79 3/8/2021 Ö
2 P 70 3/8/2021 Ö
2 P 67 3/8/2021 Ö
1 L 81 3/8/2021 Ö
P 69 3/8/2021 Ö
3 P 79 3/8/2021 Ö
1 P 68 3/8/2021 Ö
1 P 72 3/8/2021 Ö
3 P 65 3/10/2021 Ö
2 P 66 3/10/2021 Ö
2 P 60 3/10/2021 Ö
1 P 74 3/10/2021 Ö
6 P 81 3/10/2021 Ö
1 P 75 3/10/2021 Ö
2 P 76 3/10/2021 Ö
2 L 63 3/10/2021 Ö
3 P 81 3/10/2021 Ö
3 L 76 3/10/2021 Ö
2 P 70 3/10/2021 Ö
2 P 79 3/10/2021 Ö
2 P 69 3/10/2021 Ö
1 P 76 3/10/2021 Ö
2 P 81 3/10/2021 Ö
3 L 79 3/10/2021 Ö
2 L 86 3/10/2021 Ö
1 L 78 3/10/2021 Ö
2 L 65 3/10/2021 Ö
2 P 66 3/15/2021 Ö
2 L 69 3/15/2021 Ö
3 P 72 3/15/2021 Ö
6 L 77 3/15/2021 Ö
3 P 77 3/15/2021 Ö
3 P 73 3/15/2021 Ö
2 P 72 3/15/2021 Ö
2 P 63 3/15/2021 Ö
2 L 73 3/15/2021 Ö
1 L 80 3/15/2021 Ö
1 P 80 3/15/2021 Ö
1 P 75 3/15/2021 Ö
1 L 77 3/15/2021 Ö
2 L 63 3/19/2021 Ö
1 P 66 3/19/2021 Ö
1 L 72 3/19/2021 Ö
2 P 63 3/19/2021 Ö
1 P 63 3/22/2021 Ö
1 L 75 3/22/2021 Ö
3 P 78 3/22/2021 Ö
3 P 65 3/29/2021 Ö
3 P 83 3/29/2021 Ö
3 L 90 3/29/2021 Ö
3 L 80 3/29/2021 Ö
P3G
Mental Risiko
Emosional Jatuh
(MNA)
2
1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
A B C
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
+ + N + - +
- - N - - +
+ + N + - +
- - L + - -
- - N - - -
- - L - - -
- - N - - -
- - L - - -
- - N - - -
- - N - - -
- - L - - +
- - L - - -
- - N - - -
- - N - - -
+ + N + - -
- - L - - +
- - N - - -
- + L - - -
- - L - - -
- - N - - -
- - L - - -
- - N - - -
- - N - - -
- + L - - -
- - N - - -
- - L - - -
- - L - - -
- - N - - -
- - L - - -
- - N - - -
- - N - - -
- - L - - -
- - L - - -
- - L - - -
- - L - - -
- + N - - +
- + N - - -
- - L - - -
- - N - - -
- - L - - -
- - N - - -
- - N - - -
- + L - - -
- + N - - -
- + N - - +
- - L - - -
- - L - - -
- + N - - -
- + N - - -
- + N - - -
+ + N - - +
- + L - - +
- - L - - -
- - L - - -
- - N - - -
- + L - - -
- - L - - +
- - L - - -
- - N - - -
- - L - - -
- - L - - -
- - N - - -
- + N - - +
- - L - - -
Gangguan
(mg/dl)
1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
+ 176 234 113 155 7.3 6.3
- 215 105 4
+ 182 160 6.8
- 187 107 7.1
- 224 96 6
- 184 140 5.6
- 200 105 5.7
- 178 106 6.9
- 232 108 4.8
- 199 94 5.1
- 187 224 8.1
- 281 169 8.1
- 187 129 5.4
- 180 104 7.7
+ 182 144 8.3
- 195 89 6.1
- 219 156 9.8
- 237 103 9.3
- 223 103 4.9
- 150 116 5.4
- 142 174 8.8
- 221 128 -
- 286 129 4.8

- 153 234 3.9
- 194 122 5.9
- 306 146 6.5
- 186 94 5.9
- 264 122 5.3
- 176 137 7.5
- 205 110 6
- 187 114 9.4
- 173 115 6.2
- 178 142 7.5
- 240 120 5.1
- 186 133 6.2
- 213 134 4.1
- 243 136 7
- 236 119 6.2
- 207 176 6.3
- 242 166
- 206 110
- 247 114
- 254 166
- 147 119
- >400 121
- >400 103
- 228 87
- 194 120 -
- 155 262 -
- 183 110 -
- 291 120 -
+ 235 114 -
- 190 86 -
- 194 139 -
- 286 114
- 190 97
+ 253 131
- - 495
- - 147
- 183 154
- 208 100 -
- - - -
+ 97 106 8.6
- - - -
Januari
IMT TD
Tgl BB TB Lain-Lain
(mmhg)
(kg) (cm)
39 40 41 42 43 44 45
HT 1/4/2021 72 145 170/100
1/5/2021 54 151 130/60
1/27/2021 64 159 130/60
asma
HT
HT
HT
HT
HT
HT, Khol
HT
Chol
HT
propanolol
peny jtg
HT
Peny Jtg (plavix)
HT
osteoporosis
peny Jtg
HT, Asma, Nyeri sendi
Ht. nyeri sendi
Jtg
HT, Jtg
HT
HT
HT
HT
HT
Februari

K R BB TB (mmhg) K
Laksana Laksana
46 47 48 49 50 51 52 53 54 55
2/11/2021 59 kg 149 cm 169/82
2/22/2021 58 kg 170 cm 124/85

Maret
Tgl BB TB Lain-Lain Tata

R (mmhg) K R
(Kg) (Cm) Laksana
56 57 58 59 60 61 62 63 64
3/10/2021 48 152 140/80
3/8/2021 61 149 100/81
3/4/2021 70 155 140/90
3/4/2021 63 165 120/80
3/4/2021 90 160 130/80
3/4/2021 52 153 130/90
3/5/2021 61 156 140/95
3/5/2021 62 147 129/52
3/5/2021 55 149 140/80
3/5/2021 53 153 120/70
3/8/2021 70 158 140/80
3/8/2021 50 166 130/80
3/8/2021 60 158 100/60
3/8/2021 48 150 130/80
3/8/2021 58 146 140/80
3/8/2021 47 139 150/80
3/8/2021 46 150 140/80
3/8/2021 58 142 140/80
3/10/2021 59 155 140/80
3/10/2021 48 153 130/90

3/10/2021 74 155 129/83
3/10/2021 44 151 120/80
3/10/2021 50 145 140/80
3/10/2021 59 147 130/90
3/10/2021 40 141 110/70
3/10/2021 82 171 150/90
3/10/2021 46 149 160/80
3/10/2021 53 157 136/70
3/10/2021 62 148 153/73
3/10/2021 86 145 140/90
3/10/2021 72 154 166/84
3/10/2021 60 151 124/69
3/10/2021 43 151 120/80
3/10/2021 57 156 164/73
3/10/2021 75 162 159/77
3/10/2021 68 169 159/73
3/10/2021 65 157 160/90
3/10/2021 57 158 120/90
3/15/2021 69 170 120/80
3/15/2021 58 155 170/90
3/15/2021 62 165 110/80
3/15/2021 66 165 110/80
3/15/2021 57 155 120/80
3/15/2021 68 155 120/80
3/15/2021 55 154 120/70
3/15/2021 76 172 130/74

3/15/2021 49 149 150/90
3/15/2021 59 149 160/90
3/15/2021 71 161 120/80
3/19/2021 58 152 130/80
3/19/2021 58 152 130/80
3/19/2021 63 164 130/90
3/19/2021 65 155 140/90
3/19/2021 59 146 140/90
3/22/2021 64 160 150/90
3/22/2021 62 169 130/80

3/22/2021 81 165 130/80
3/29/2021 52 149 140/80
3/29/2021 46 146 160/80
3/29/2021 56 156 140/80
3/29/2021 60 167 130/80

April
IMT TD Tindakan

BB TB (mmhg) K R
Laksana
65 66 67 68 69 70 71 72 73
Mei Ju
IMT TD Tindakan IMT
Lain-Lain Tata Tgl

BB TB (mmhg) K R BB
Laksana
74 75 76 77 78 79 80 81 82
Juni Juli
IMT TD Tindakan IMT
Lain-Lain Tata Tgl

TB (mmhg) K R BB TB
Laksana
83 84 85 86 87 88 89 90 91
Juli Agustus
TD Tnndakan IMT TD
Lain-Lain Tata Tgl

Laksana
92 93 94 95 96 97 98 99 100
Agustus September
Tnndakan IMT TD

K R BB TB (mmhg)
Laksana
101 102 103 104 105 106 107 108 109

mber Oktober

K R BB TB (mmhg)
Laksana Laksana
110 111 112 113 114 115 116 117 118

November
Tnndakan IMT TD Tindakan
Tgl Lain-Lain Tata

K R BB TB (mmhg) K
Laksana
119 120 121 122 123 124 125 126 127

Desember
Tgl Lain-Lain Tata

R BB TB (mmhg) K R
Laksana
128 129 130 131 132 133 134 135 136

Eva Eirene Elvina

NIP. 19840805 201903 2 004
Keterangan
137
KOTA : BANDUNG
Alamat
NO Nama NO. KTP
Jalan
1 2 3 4
1 Tatang Sopandi 327318203610003 Cgd selatan

2 Mieke Suhartini 32731852025500001 Cigadung Selatan
3 Erry Amelia 3273186608530001 Cigadung Selatan no 31
4 Bahrun Rosyadi 3273182108610001 Cigadung Selatan no 82
5 Gandung Laksamana Cigadung Selatan no 31
6 Saida Doharta 3273185310560001 Cigadung Pesantren 41
7 Firdaus Afif 3273184801610001 Cgd Selatan No.99 B
8 Koes Indartono 3273180510570001 Jl.Hidrologi 40
9 Sumarni 3509194505330001 Jl.Cgd Selatan III-IA (domisili)
10 Embuh Suhendar 3273180105570001 Trs Cgd Timur no 111
11 Irma Wardini 3273186710500001 Cgd Selatan no 32
12 Rusdi 3273181105470001 Cgd Selatan
13 Siti Ida Farida 3273186401600001 Jl.Cgd Raya Barat 76-78
14 Etty Slyvia 3273186403480001 Jl.Trs Cigadung No 22
15 Erni Ahadiah 3273186111550001 Jl.Cgd Raya Tengah
16 Rika Achiriah 3273186211600004 Jl.Cgd Raya tgh 73
17 M.Safei Siregar 3273181704440001 Jl.Cigadung Raya tgh
18 Suprabowo 3277318071158002 Jl.Cigadung selatan
19 Anton Heksa 3273181309560003 Cgd Selatan 31
20 Endah Saadah 3273186909450001 Cgd Raya Tengah
21 Sukmawati 327318530900008 Jl.Hidrologi No 4
22 Saudin Hasugian 32731801055460002 Jl.Cigadung Raya Barat 70
23 Antosiamo 32733183008590001 Cgd Selatan VII No 8
24 Tati Haryati 3277017011540001 Jl.Cigadung Selatan
25 Mc Chanifan Cgd Selatan
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
K : Konseling
R : Rujukan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas

NIP. 19801014 201101 1 001
UN 2021
Tgl Pemeriksaan
Umur Status Fungsional dan
lamat Lab Tingkat Kem
(AKS/AD
L/P
1
45-59 Thn 60-69 Thn ≥ 70 thn 1 2

RW RT A
5 6 7 8 9 10 11
8 4 L 59 thn
8 4 P 60 3/4/2021 Ö
8 3 P 67 3/4/2021 Ö
8 5 L 60 3/4/2021 Ö
8 3 L 72 3/4/2021 Ö
8 4 P 64 3/5/2021 Ö
8 5 L 60 3/8/2021 Ö
8 4 L 64 3/10/2021 Ö
8 6 P 88 3/10/2021 Ö
8 5 L 63 3/15/2021 Ö
8 6 P 70 3/15/2021 Ö
8 5 L 74 3/15/2021 Ö
8 2 P 61 3/15/2021 Ö
8 5 P 72 3/19/2021 Ö
8 3 P 65 3/22/2021 Ö
8 3 P 61 3/22/2021 Ö
8 1 L 76 3/22/2021 Ö
8 3 L 63 3/22/2021 Ö
8 L 3/22/2021 Ö
8 3 P 76 3/25/2021 Ö
8 4 P 60 3/25/2021 Ö
8 2 L 74 3/25/2021 Ö
8 3 L 61 3/29/2021 Ö
8 3 P 65 3/29/2021 Ö
8 3 L 76 3/29/2021 Ö
P3G
Mental Risiko
Emosional Jatuh
(MNA)
1 2
1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1
B C A B C
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
- - L - - -
- - L - - -
- - N - - -
- - L - - -
- - L - - -
- - L - - -
- - L - - -
- + L + - -
- - L - - +
- - L - - -
- - K - - -
- - L - - -
- - L - - -
- - N - - -
- - L - - -
- - L - - -
- - N - - -
- - N - - -
- - L - - -
- - N - - -
- - L - - -
- - N - - -
- - L - - -
- - L - - -
Gangguan Gangguan
(mg/dl)
2 1 2 1 2 1 2 1 2 1
28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
180 93 7.2
- 285 100 4.8
- 195 97 6.5
- 229 105 4.4

- 220 110 8
- 213 362 4.5
- 213 100 4
- 192 265 5.2
- 259 101 5.5
- 220 127 -
- 193 97
- 217 117
- 294 142
- 100 142
- 226 115
- 236 154
- 186 133
- 216 114
- - 342
- - - -
- - - -
- 151 - 6.2
- - - -
- - - -
- - - -
ANA
HB (mg/dl) Januari
IMT
2 Tgl
BB TB
38 39 40 41 42 43
HT
kolesterol
peny Jtg
HT
HT, Kolesterol
HT
DM
BPH
DM, HT
HT
Januari Februari
TD Tindakan IMT TD

Laksana
44 45 46 47 48 49 50 51 52 53
ruari Maret

K R BB TB (mmhg)
Laksana Laksana
54 55 56 57 58 59 60 61 62
3/4/2021 57 158 140/80
3/4/2021 63 159 140/90
4/4/2021 59 160 110/70

4/4/2021 94 160 140/80
3/5/2021 64 159 187/101
3/8/2021 57 154 130/80
3/10/2021 75 166 110/80
3/10/2021 57 144 153/71
3/15/2021 68 151 130/80
3/15/2021 72 155 140/90
3/15/2021 45 160 150/90
3/15/2021 66 149 120/80
3/19/2021 64 142 140/80
3/22/2021 41 144 110/80
3/22/2021 65 157 110/80
3/22/2021 93 165 130/80
3/22/2021 58 158 120/80
3/22/2021 60 174 160/90
3/25/2021 53 146 149/76
3/25/2021 52 155 100/70
3/25/2021 70 167 120/80
3/29/2021 57 167 110/70

3/29/2021 56 147 140/90
3/29/2021 59 158 126/66

April
Tgl Lain-Lain Tata

K R BB TB (mmhg) K
Laksana
63 64 65 66 67 68 69 70 71
Mei
Tgl Lain-Lain Tata

R BB TB (mmhg) K R
Laksana
72 73 74 75 76 77 78 79 80
Juni
IMT TD Tindakan

BB TB (mmhg) K R
Laksana
81 82 83 84 85 86 87 88 89
SIK DAN TINDAKAN
Juli Agu
IMT TD Tnndakan IMT
Lain-Lain Tata Tgl

BB TB (mmhg) K R BB
Laksana
90 91 92 93 94 95 96 97 98
Agustus September
IMT TD Tnndakan IMT
Lain-Lain Tata Tgl

TB (mmhg) K R BB TB
Laksana
99 100 101 102 103 104 105 106 107

September Oktober
TD Tnndakan IMT TD
Lain-Lain Tata Tgl

Laksana
108 109 110 111 112 113 114 115 116

Oktober November
Tnndakan IMT TD

K R BB TB (mmhg)
Laksana
117 118 119 120 121 122 123 124 125

mber Desember

K R BB TB (mmhg)
Laksana Laksana
126 127 128 129 130 131 132 133 134

Eva Eirene Elvina

NIP. 19840805 201903 2 004
Keterangan
Tindakan
K R
135 136 137

KOTA : BANDUNG
Alamat
NO Nama NO. KTP
Jalan RW
1 2 3 4
1 Sahuri 3273181504720001 Sekemirung utara 9

2 Supri Mansur 32731812303510005 Sekemirung Kaler 9
3 Lili 3273180906750003 Sekemirung kaler 9
4 Abu Bakar 3273182204660002 Sekemirung Kaler 9
5 Yuyun Yuningsih 3273185608720001 Sekemirung 9
6 Sahuri 32731806510003 Sekemirung Kaler 9
7 Deden Tandana 3273182301520001 Jl.Griya Cgd Baru B1 9
8 Ettih Suprapti 3273185306530002 Jl.Griya Cgd Baru B1 9
9 Andi Sompa R 3273027003590004 Jl.Cigadung Hill 9
10 Elsa Damayanti 3273186503490003 Komp Cgd Indah 9
11 Nina Lenggani T 327318700360001 Jl.Cgd Raya Timur 9
12 Atik Atikah 3273184805510001 Cgd Raya tengah 9
13 Nila Wati 1471065909560001 Jl.Cgd Raya Tmr no 114 9
14 Yomursah 1471060810530001 Cgd Raya Timur 9
15 Joko Purnomo 3273182110560002 Cgd Raya Timur114 9
16 Endang trimurti 3273184506550001 Cgd Raya Timur 118 A 9
17 Ita Rositawati 3273186005610001 Cgd Raya Timur 114 9
18 Yiyi 3273180307460002 Cgd Raya Timur 9
19 Dadang Hidayat 3273180203600001 Cgd Raya Timur 9
20 Aam Suryamah 327318580260003 Cgd Raya Timur 114-116 9
21 Rudy Sayoga 3273181709540002 Cgd Raya Timur 114-116 9
22 Darman 320406090560003 Komp Cgd GL 9
23 Wibowo 517102090259001 Cgd Rata Tgh no 12 9
24 Juliana 327318430760004 Sekemirung 9
25 Eddy Ariyono 327321606540009 Komp Cgd Greenland K 49 9
26 Normaria Sitohang 3273184412590002 Cgd Raya Tmr 9
27 Agus Ridwan 3273182110500001 Cgd no 118 9
28 Endang Setyaningsih 32701266511370002 Jl.Cigadung no 108 A 9
29 Corlina Mariam 3273181503180006 Sekemirung Kaler No 1 9
30 A.C Budoyono 3273182208510001 Jl.Cigadung Raya Timur III 9
31 M.M. Riswati 3273186903510001 Jl.Cigadung Raya Timur III 9
32 Wahjono 3273182512610002 Jl.Cigadung Raya Timur 9
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
K : Konseling
R : Rujukan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas

NIP. 19801014 201101 1 001
Tgl Pemeriksaan
(AKS/ADL)*
L/P
1
45-59 Thn 60-69 Thn ≥ 70 thn 1 2

RT A B C
5 6 7 8 9 10 11 12 13
4 L 48 thn 1/6/2021
4 L 70 1/18/2021 Ö
3 L 45 thn 1/19/2021
6 L 54 1/19/2021
2 P 48 1/27/2021
2 L 69 1/15/2021 Ö
2 L 69 04/03/202 Ö
2 P 63 3/4/2021 Ö
5 L 62 3/4/2021 Ö
P 72 3/5/2021 Ö
1 P 61 3/5/2021 Ö
1 P 71 3/5/2021 Ö
1 P 64 3/5/2021 Ö
L 67 3/5/2021 Ö
1 L 64 3/8/2021 Ö
1 P 65 3/8/2021 Ö
1 P 60 3/8/2021 Ö
1 P 75 3/8/2021 Ö
1 L 61 3/8/2021 Ö
1 P 61 3/8/2021 Ö
1 L 66 3/8/2021 Ö
2 L 61 3/10/2021 Ö
1 L 62 3/10/2021 Ö
1 P 61 3/10/2021 Ö
2 L 67 3/15/2021 Ö
1 P 61 3/15/2021 Ö
L 70 3/15/2021 Ö
1 P 83 3/25/2021 Ö
2 P 63 3/25/2021 Ö
2 L 70 3/29/2021 Ö
2 P 71 3/29/2021 Ö
1 L 69 3/29/2021 Ö
P3G
Mental Risiko
Emosional Jatuh
(MNA)
2
1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
A B C
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
- - L - - -
- - N - - +
- - L - - -
- - L - - -
- - N - - -
- - L - - -
- - N - - +
- - L - - +
- - L - - -
- - N - - -
- - L - - -
- - L - - -
- - L - - -
- - L - - -
- - L - - -
- - L - - -
- - L - - -
- - L - - -
- - L - - +
- - L - - -
- - L - - -
- - L - - -
- + L - - +
- - L - - -
- - N - - -
- - L - - -
- - L - - -
- - - - -
Gangguan
(mg/dl)
1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
198
- 266 92 6.2
131
95
104
+ 186 469 10.5
- 236 110 7.5
- 276 150 5.5
- 218 98 5.9
206 220 7.1
- 163 95 4.3
- 183 171 6.3
- 241 150 6.6
- 332 172 6.9
- 153 152 5.3
- 236 128 5.8
- 210 102 8.1
- 291 101 7.7
- 200 310 6.6
- 251 125 5.2
- 263 121 6.6
- 265 126 10.8
- 244 117 6.5

- 289 157
- 143 286
- 179 105
+ 300 132
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- 158 253 6.1

Januari
IMT TD
Tgl
BB TB (mmhg)
39 40 41 42 43 44
Kontrol TD dan minum obat 1/6/2021 77 140/90
1/18/2021 75 157 180/90
komtrol TD 7 minum obat 1/19/2021 72 173 170/100
1/19/2021 66 170 130/80
1/27/2021 68 142 140/90
Riw Jtg
riw stroke
DM,HT, Khol
HT
DM (gludepatik)
HT
DM
Tiroid (minum tirosol)
HT, DM
Januari Februari
Tindakan IMT TD
Lain-Lain Tata Tgl BB TB Lain-Lain

K R (mmhg)
Laksana (Kg) (cm)
45 46 47 48 49 50 51 52 53
2/15/2021 62 160 147/84

ari Maret
Tata Tgl BB TB Lain-Lain Tata

K R (mmhg)
Laksana (kg) (cm) Laksana
54 55 56 57 58 59 60 61 62
3/4/2021 77 163 140/90
3/4/2021 60 156 130/80
3/4/2021 66 165 110/80
3/5/2021 75 160 147/63
3/5/2021 53 160 138/90
3/5/2021 64 157 153/70
3/5/2021 56 145 120/80
3/5/2021 67 170 130/80
3/8/2021 61 150 140/80
3/8/2021 60 150 140/80
3/8/2021 69 158 120/80
3/8/2021 59 161 130/80
3/8/2021 70 166 130/80
3/8/2021 83 151 120/80
3/8/2021 65 162 120/80
3/10/2021 74 163 152/93
3/10/2021 70 163 141/85

3/10/2021 80 153 136/66
3/15/2021 78 170 140/90
3/15/2021 72 160 140/80
3/15/2021 59 156 120/80
3/25/2021 66 152 160/80
3/25/2021 56 159 130/90
3/29/2021 76 163 110/885
3/29/2021 57 155 170/90
3/29/2021 71 170 170/87

April
Tgl Lain-Lain Tata

K R BB TB (mmhg) K
Laksana
63 64 65 66 67 68 69 70 71
Mei
Tgl Lain-Lain Tata

R BB TB (mmhg) K R
Laksana
72 73 74 75 76 77 78 79 80
Juni
IMT TD Tindakan

BB TB (mmhg) K R
Laksana
81 82 83 84 85 86 87 88 89
K DAN TINDAKAN
Juli Agu
IMT TD Tnndakan IMT
Lain-Lain Tata Tgl

BB TB (mmhg) K R BB
Laksana
90 91 92 93 94 95 96 97 98
Agustus September
IMT TD Tnndakan IMT
Lain-Lain Tata Tgl

TB (mmhg) K R BB TB
Laksana
99 100 101 102 103 104 105 106 107

September Oktober
TD Tnndakan IMT TD
Lain-Lain Tata Tgl

Laksana
108 109 110 111 112 113 114 115 116

Oktober November
Tnndakan IMT TD

K R BB TB (mmhg)
Laksana
117 118 119 120 121 122 123 124 125

mber Desember

K R BB TB (mmhg)
Laksana Laksana
126 127 128 129 130 131 132 133 134

Eva Eirene Elvina

NIP. 19840805 201903 2 004
Keterangan
Tindakan
K R
135 136 137

KOTA : BANDUNG
Alamat
NO Nama NO. KTP
Jalan RW
1 2 3 4
1
Yeti Setiawati 3273184510690003 Sekemirung no b 54 10
2 Agus
Faturochmansyah 3273180108650004 Sekemirung 10
3 Nani Susanah 3273184409720002 Sekemirung 10
4 Budiningsih 3273184811490001 Cgd Raya Timur 91B 10
5 Sutarman Abdul 3273182912460001 Cgd Raya Timur 901B 10
6 Indrialina Chirani 3273184808590002 Sekemirung A 72 10
7 Darwin 327318240820001 Sekemirung No 7 10
8 Wiwi Witarsih 3273185407570002 Sekemirung Kidul A 59 10
9 Tuwarno 3273180607530002 Sekemirung Kidul 10
10 Eddy Sutisna Rancakalong
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
K : Konseling
R : Rujukan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas

NIP. 19801014 201101 1 001
Tgl Pemeriksaan
(AKS/ADL)*
L/P
1
45-59 Thn 60-69 Thn ≥ 70 thn 1 2

RT A B C
5 6 7 8 9 10 11 12 13
2 P 51 thn 1/4/2021 Ö
4 L 56 thn 1/2/2021 Ö
4 P 48 thn 1/2/2021 Ö
1 71 3/4/2021 Ö
1 L 76 3/4/2021 Ö
1 P 62 3/22/2021 Ö
3 L 68 3/22/2021 Ö
1 P 64 3/30/2021 Ö
1 L 68 3/29/2021 Ö
P3G
ingkat Kemandirian Gangguan Risiko
Mental Risiko
Emosional Jatuh
(MNA)
2
1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
A B C
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
- - - -
- - - -
- - N - - -
- - L - - -
- - L - - -
- - L - - -
- - L - - -
- - L - - -
Gangguan
(mg/dl)
1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
366 410 4.8
94
80
- 188 100 4
- 200 155 6.3
- 262 112
- - 154
- - - -
- - - -
Januari
IMT TD
Tgl
BB TB (mmhg)
39 40 41 42 43 44
kontrol Gd dan minum obat 1/4/2021 76 160 150/60
1/2/2021 56 156 120/80
2/2/2121 82 153 110/70
DM, HT
Januari Februari

K R BB TB (mmhg)
Laksana Laksana
45 46 47 48 49 50 51 52 53 54
Maret
Tgl BB TB Lain-Lain Tata

K R (mmhg) K
(kg) (cm) Laksana
55 56 57 58 59 60 61 62 63
3/4/2021 56 150 120/80
3/4/2021 61 160 150/90
3/22/2021 63 152 110/80
3/22/2021 50 154 150/90
3/30/2021 67 158 184/83
3/29/2021 61 155 160/100

April
Tgl Lain-Lain Tata

R BB TB (mmhg) K R
Laksana
64 65 66 67 68 69 70 71 72
Mei
IMT TD Tindakan

BB TB (mmhg) K R
Laksana
73 74 75 76 77 78 79 80 81
Juni J
IMT TD Tindakan IMT
Lain-Lain Tata Tgl

BB TB (mmhg) K R BB
Laksana
82 83 84 85 86 87 88 89 90
TINDAKAN
Juli Agustus
IMT TD Tnndakan IMT
Lain-Lain Tata Tgl

TB (mmhg) K R BB TB
Laksana
91 92 93 94 95 96 97 98 99
Agustus September
TD Tnndakan IMT TD
Lain-Lain Tata Tgl

Laksana
100 101 102 103 104 105 106 107 108

September Oktober
Tnndakan IMT TD

K R BB TB (mmhg)
Laksana
109 110 111 112 113 114 115 116 117

ober November

K R BB TB (mmhg)
Laksana Laksana
118 119 120 121 122 123 124 125 126

Desember
Tgl Lain-Lain Tata

K R BB TB (mmhg) K
Laksana
127 128 129 130 131 132 133 134 135

Eva Eirene Elvina

NIP. 19840805 201903 2 004
Keterangan
Tindakan
136 137
KOTA : BANDUNG
Alamat
NO Nama NO. KTP
Jalan
1 2 3 4
1 Endah Dedeh 3273185109520002 Jl.Cibeunying Permai 3A

2 Albert Benjamin 3273180402510001 Cgd Raya Timur 57
3 Idin Suryana 3273181003520002 Cibeumying Kolot
4 Apong 3273184611550001 Cibeunying Kolot
5 Nani Retnaningsih 327313184405370001 Cibeunying Permai
6 Alih Solihin 3273181312440001 Cibeunying Permai V no 1
7 Made Hermawan 3273180310460002 Cibeunying Permai V no 14
8 Tience Konditie 3273186705510003 Cibenying Permai
9 Oneng 3273184407540003 Cibeunying Kolot
10 Emuh Muchtar 3273181708540001 Cibeunying Kolot
11 Awang 3273184301530001 Cibeunying Kolot
12 Damentha Sembiring 3273182802440002 Cibeunying Permai
13 Euis mulyati 3273184105590003 Jl.Cibeunying Kolot no 45
14 Asep Irman 3273180808500002 Jl. Cibeunying Kolot
15 Kartam 16122514395256 Jl.Cibeunying Kolot no 65
16 Muchtar Yadisonjaya 3273181010480002 Cibeunying Kolot
17 Imas Marguci Evie 3273184608470002 Cibeunying Kolot
18 Iyay Wiarsih 3273187112530005 Cibeunying Kolot
19 E. Komariah 3273185212590003 Cibeunying Permai 3A
20 Ai Sopiah 3273185602530001 Cibeunying Permai
21 Enji Widnasih 3273185707520002 Cibeunying Permai
22 YT. Nurdin Halimi 3273181403550001 Cibeunying Kolot I
23 Ernawita Bukit 3273186905520002 Cibeunying Permai Raya
24 Yemi Rachmawati 3273185006580002 Cibeunying Hegar no 19
25 EM. Yunasrul 3273181409580002 Cibeunying Hegar III no II
26 Isam 3273185405380001 Cibeunying kolot
27 Entin Kartini 3273186212580003 Cibeunying Kolot 79
28 Euis Sumiati 3273189708540003 Cigadung
29 Eha Suhaedah 3273185908510002 Cibeunying Hegar
30 Rukmanah 3273184912400001 Cibeunying Hegar I no 20
31 Ircham Norman 3273181908600004 Jl.Cibeunying Hegar Raya
32 Eddy Sunarto 3273181602510001 Jl.Cibeunying Kolot I No 14
33 Fauzon M Noor 1371020104600006 Cibeunying Permai III/16
34 Wahyu Widodo 3273182012560001 Jl.Cibeunying Hegar I No 13
35 Rasuna Mahya S 32732026104490015 Jl.Cibeunying Permai 4/3
36 Anny Maryani 3273184304570002 Jl.Cibeunying Permai Raya
37 Hidayat 327181406480002 Jl.Cibeunying Kolot
38 Nana Rukmana 3273182707590002 Jl.Cibeunying Hegar III no 1
39 Sadiah 3273186211430001 Jl.Cibeunying hegar
40 Sudadi 3273181008430002 Jl.Cibeunying hegar IV no 3
41 Dede Rochmat 3273180303450003 Jl.Cibeunying Kolot no 16
42 Hendrayati 3273184502590003 Jl.Cibeunying hegar II
43 Henny Megawati 32731843312540001 Jl.Cibeunying Kolot No 12
44 Marliah 3273184812430002 Jl.Cibeunying Hegar 3 no 17
45 Nani Sumarni 3273185104570006 Jl.Cibeunying Hegar I/25
46 Dewi Ratnasih 3273186005560004 Jl.Cibeunying Permai I no 10
47 Nani 3273184803540001 Jl.Cibeunying Kolot No 57
48 Hawid 3273120112420002 Jl.Kebon Gedang I no 56
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
K : Konseling
R : Rujukan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas

NIP. 19801014 201101 1 001
HUN 2021
Tgl Pemeriksaan
Alamat dan Lab Tingkat Keman
(AKS/ADL
L/P
1
45-59 Thn 60-69 Thn ≥ 70 thn 1 2

RW RT A
5 6 7 8 9 10 11
11 5 P 68 thn 2/11/2021 Ö
11 5 L 70 3/10/2021 Ö
11 3 L 68 3/10/2021 Ö
11 3 P 65 3/10/2021 Ö
11 4 P 83 3/15/2021 Ö
11 4 L 76 3/15/2021 Ö
11 5 L 74 3/15/2021 Ö
11 5 P 69 3/15/2021 Ö
11 1 L 63 3/15/2021 Ö
11 1 P 66 3/15/2021 Ö
11 1 P 67 3/15/2021 Ö
11 4 L 77 3/19/2021 Ö
11 3 P 61 3/19/2021 Ö
11 1 L 71 3/19/2021 Ö
11 3 L 60 3/19/2021 Ö
11 5 L 72 3/19/2021 Ö
11 5 P 74 3/19/2021 Ö
11 5 P 68 3/19/2021 Ö
11 5 P 61 3/19/2021 Ö
11 5 P 68 3/19/2021 Ö
11 5 P 69 3/19/2021 Ö
11 6 L 66 3/19/2021 Ö
11 4 P 69 3/19/2021 Ö
11 2 P 62 3/19/2021 Ö
11 1 L 63 3/22/2021 Ö
11 1 P 83 3/22/2021 Ö
11 1 P 62 3/22/2021 Ö
11 13 P 66 3/22/2021 Ö
11 3 P 69 3/22/2021 Ö
11 2 P 80 3/22/2021 Ö
11 L 60 3/22/2021 Ö
11 6 L 70 3/22/2021 Ö
11 4 L 61 3/22/2021 Ö
11 2 L 64 3/22/2021 Ö
11 4 P 72 3/25/2021 Ö
11 4 P 63 3/25/2021 Ö
11 1 L 73 3/25/2021 Ö
11 1 L 62 3/25/2021 Ö
11 2 P 78 3/25/2021 Ö
11 2 L 78 3/25/2021 Ö
11 6 L 76 3/25/2021 Ö
11 1 P 62 3/25/2021 Ö
11 6 p 66 3/25/2021 Ö
11 2 P 77 3/25/2021 Ö
11 2 P 64 3/25/2021
11 4 P 65 3/29/2021 Ö
11 1 P 64 3/29/2021 Ö
11 1 L 79 3/29/2021 Ö
P3G
Mental Risiko
Emosional Jatuh
(MNA)
1 2
1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1
B C A B C
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
- - N - - -
- - L - - -
- + L - - +
- - L - - -
- + N + - -
- + L - - +
- - N - - -
- - N - - -
- - L - - +
- - N - - +
- + L - - +
- + N - - -
- - N - - -
- - L - - -
- - L - - +
- - N - - -
- - L - - -
- + L - - +
- + L - - -
- - L - - -
- - L - - -
- - N - - -
- + L - - +
- - L - - +
- - N - - -
- - L - - -
- - L - - -
- - L - - -
- - L - - -
- - N - - -
- - L - - -
- - L - - -
- - L - - -
- - L - - -
- - L - - -
- - L - - -
- - N - - -
- - N - - -
- - N - - -
- - N - - -
- - L - - -
- - L - - -
- - N - - -
- - L - - +
Ö - - L - - +
- - N - - -
- - L - - -
- - N - - -
Gangguan Gangguan
(mg/dl)
2 1 2 1 2 1 2 1 2 1
28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 171 228 89 97 5.7
- 210 165 10
- 240 109 8.8
- 201 103 3.8
- 233 186 6.4
- 139 129 -
- 209 331 -
- 256 105 3.1
+ 214 97 -
+ 243 115 -
+ 244 101 -
- 182 150 -
- 158 108 -
- 157 115 -
- 173 111 -
- 145 98 -
- 199 123 -
- 233 134 -
- 264 128 -
- 261 121 -
- 228 142 -
- 218 101 -
- 241 115 -
- 138 139 -
- - 145 -
- 224 147 -
- 205 170 -
- 135 98 -
- 138 140 -
- 211 123 -
- 211 110 -
- - 209 -
- - 148 -
- 206 118 -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
ANA
HB (mg/dl) Januari
IMT
2 Tgl
BB TB
38 39 40 41 42 43
HT
HT
Jantung
DM, HT
peny Ginjal 2011 op
HT
HT, JTG
nyeri sendi
HT
HT
HT
HT, Jtg
Jtg
Parkinson
HT
Januari Februari
TD Tindakan IMT TD
Lain-Lain Tata Tgl BB TB

(mmhg) K R (mmhg)
Laksana (kg) (cm)
44 45 46 47 48 49 50 51 52
2/11/2021 50 154 110/70

Februari Maret
Tindakan IMT TD

K R BB TB (mmhg)
Laksana
53 54 55 56 57 58 59 60 61
3/19/2021 50 154 103/60
3/10/2021 72 170 140/90
3/10/2021 80 163 140/90
3/10/2021 63 140 130/80
3/15/2021 60 160 130/80
3/15/2021 81 167 140/90
3/15/2021 69 170 160/80
3/15/2021 55 165 140/90
3/15/2021 58 147 110/80
3/15/2021 57 161 110/80
3/15/2021 68 158 130/80
3/19/2021 60 159 155/69
3/19/2021 55 155 120/80
3/19/2021 70 163 160/80
3/19/2021 71 157 162/88

3/19/2021 57 160 150/90
3/19/2021 47 145 130/80
3/19/2021 55 145 160/90
3/19/2021 59 128 130/90
3/19/2021 76 150 150/90
3/19/2021 61 142 169/88
3/19/2021 54 160 130/80
3/19/2021 64 146 170/90

3/19/2021 66 138 140/90
3/22/2021 59 168 130/80
3/22/2021 47 143 120/80
3/22/2021 64 149 130/80
3/22/2021 61 146 120/80
3/22/2021 62 154 130/80
3/22/2021 45 153 130/80
3/22/2021 74 164 110/80
3/22/2021 60 155 170/90
3/22/2021 82 170 130/80
3/22/2021 71 158 146/92
3/25/2021 62 146 159/87
3/25/2021 60 152 131/75
3/25/2021 54 156 142/75
3/25/2021 53 157 150/90
3/25/2021 60 160 140/90
3/25/2021 65 165 150/90
3/25/2021 50 140 170/90
3/25/2021 51 148 155/88
3/25/2021 50 150 144/86
3/25/2021 43 136 160/80
3/25/2021 40 155 104/56
3/19/2021 52 155 120/70
3/29/2021 75 147 177/97
3/29/2021 52 155 146/77

et April

K R BB TB (mmhg)
Laksana Laksana
62 63 64 65 66 67 68 69 70
Mei
Tgl Lain-Lain Tata

K R BB TB (mmhg) K
Laksana
71 72 73 74 75 76 77 78 79
Juni
Tgl Lain-Lain Tata

R BB TB (mmhg) K R
Laksana
80 81 82 83 84 85 86 87 88
Juli
IMT TD Tnndakan

BB TB (mmhg) K R
Laksana
89 90 91 92 93 94 95 96 97
Agustus Sep
IMT TD Tnndakan IMT
Lain-Lain Tata Tgl

BB TB (mmhg) K R BB
Laksana
98 99 100 101 102 103 104 105 106

September Oktober
IMT TD Tnndakan IMT
Lain-Lain Tata Tgl

TB (mmhg) K R BB TB
Laksana
107 108 109 110 111 112 113 114 115

Oktober November
TD Tnndakan IMT TD
Lain-Lain Tata Tgl

Laksana
116 117 118 119 120 121 122 123 124

November Desember
Tindakan IMT TD

K R BB TB (mmhg)
Laksana
125 126 127 128 129 130 131 132 133

Eva Eirene Elvina

NIP. 19840805 201903 2 004
mber
Keterangan
Tindakan
Tata
K R
Laksana
134 135 136 137

KOTA : BANDUNG
Alamat
NO Nama NO. KTP
Jalan RW
1 2 3 4
1 Sutijah 3273186801690001 Bojong Kaler 12

2 Odon 3273182609630002 Bojong Tengah no 68 12
3 Juju Sumiati 3273184505640005 Bojong Tengah no 68 12
4 Yeti Rochaeti 3273186307660001 Bojong Kolot 12
5 Saepuloh 3273180812720009 Kp.Bojong Kaler 12
6 Sukaesih 3273185305520001 Bojong mekar 12
7 Ceceng 3273180306730004 Kp.Bojong no 67 12
8 Mimin Aminah 3273185504530002 Kp.Bojong 12
9 Sudarsono 3273181702510001 Kp.Bojong 12
10 Imas Masriah 327318480864004 Jl.Bojong kaler 12
11 Euis Sopiah kader Bojong kaler 100 12
12 Edi Rasidi 3273180102650001 Bojong kaler 12
13 Saruli Silalahi 3273185507580004 Jl.Bojong Tengah 12
14 Nurlaela Br.Tarigan 3273185202520003 Jl.Cikondang No 24 12
15 Faisol Muchsin 3273182901590001 Jl.Cigadung Raya Tmr 12
16 Sri Heryati 3273184909530002 Kp.Bojong 12
17 Aminah Faisol 3273184212590003 Jl.Cgd Raya Tmr 72 12
18 Abdul Karim 3273180508540001 Jl. Bojong Kaler 12
19 Djudju 3273180310550002 Bojong Tengah 12
20 Sri Swastikaningrum 3273187006520003 Gg.Bojong Tgh no 166 12
21 Suradji 3273181104460002 Gg.Bojong Tgh no 166 12
22 Entin Kartini 3273185808460002 Bojong Kulon 12
23 Yana Sumaryana 3273181104550005 Bojong kaler No 26 12
24 Sadiah 3273186106570005 Bojong Tengah 12
25 Mimin Suhartini 3273186103610003 Bojong Tengah 12
26 Rohayati 3273185411560001 Bojong Tengah 12
27 Ai Rohayati 3273184703590001 Jl..Bojong Tengah 76 12
28 Iman Sulaeman 3273182005420001 Jl.Cikutra Barat 12
29 Oting Juhanah M 3273184607420003 Bojong Tengah no 108 12
30 Djumini 3273185103570001 Jl.Bojong Kaler no 26 12
31 Berangkat Berahmana 3273182305470002 Jl.Cikondang 24 12
32 Sudarsono 3273181702510001 Kp.Bojong 12
33 Suikin 3273182703600004 Bojong Tengah 12
34 Tati Atri 3273184608520003 Gg.Bojong Tgh 12
35 Siti Rohanah 327318520750002 Bojong Kaler 12
36 Utay Utarya 327318150690012 Bojong Kaler no 2 12
37 Uka 3273186005590001 Bojong Kaler 12
38 Atan Efendi Bojong Kaler 12
39 Sarmin 3273180808430001 Bojong Kaler No 35 12
40 Dida Farida 327 kp.Bojong 12
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
K : Konseling
R : Rujukan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas

NIP. 19801014 201101 1 001
Tgl Pemeriksaan
at dan Lab Tingkat Kemandirian
(AKS/ADL)*
L/P
1
45-59 Thn 60-69 Thn ≥ 70 thn 1 2

RT A B C
5 6 7 8 9 10 11 12 13
3 P 56 thn 1/14/2021
4 L 57 thn 1/4/2021
4 P 56 thn 1/4/2021
2 P 54 thn 1/11/2021
1 L 48 thn 1/18/2021
3 P 69 1/28/2021 Ö
4 L 47 thn 2/2/2021
1 P 67 2/15/2021 Ö
L L 70 2/15/2021
3 P 56 thn 2/15/2021
3 P 69 2/11/2021 Ö
5 L 56 thn 2/22/2021 Ö
3 L 63 3/4/2021 Ö
P 69 3/5/2021 Ö
8 L 62 3/5/2021 Ö
1 P 67 3/8/2021 Ö
8 P 61 3/8/2021 Ö
3 L 68 3/15/2021 Ö
7 L 65 3/20/2021 Ö
7 P 69 3/22/2021 Ö
7 L 74 3/22/2021 Ö
1 P 75 3/22/2021 Ö
2 L 66 3/22/2021 Ö
6 P 60 3/22/2021 Ö
7 P 3/25/2021 Ö
7 P 65 3/25/2021 Ö
7 P 62 3/25/2021 Ö
7 L 80 3/25/2021 Ö
P 79 3/25/2021 Ö
2 P 64 3/25/2021 Ö
1 L 74 3/25/2021 Ö
1 L 70 3/25/2021 Ö
7 L 61 3/25/2021 Ö
7 P 70 3/25/2021 Ö
3 P 67 3/29/2021 Ö
3 L 63 3/29/2021 Ö
8 L 62 3/29/2021 Ö
8 L 66 3/29/2021 Ö
3 L 77 3/29/2021 Ö
1 P 63 3/29/2021 Ö
P3G
Mental Risiko
Emosional Jatuh
(MNA)
2
1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
A B C
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
buram
buram
berair
- - N - - -
- - L - - -
- + L + - -
- - L - - -
- - L - - -
- - L - - -
- - L - - -
- - L - - -
- - L - - -
- - L - - -
- - N - - -
- - L - - -
- - N - - -
- - L - - -
- - L - - -
- - L - - -
- - L - - -
- - L - - -
- - N - - -
- - N - - -
- - L - - -
- - L - - -
- - N - - -
- - L - - -
- - N - - -
- + L - - -
- - L - - -
- - L - - -
- - L - - -
- - L - - -
- - L - - -
- - L - - -
Gangguan
(mg/dl)
1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
92
107
148
89
128
- 188 115 4.5
108
- 208 138 6.2
- 89
124
- 184 125 5.7
- 301 126 5.2
- 256 161 8.9
- 188 119 6
- 261 110 10.5
- 206 109 6.7
- 164 146 -
- 147 ????? -
- 87 -
- 200 111 -
- 165 201 -
- - 181 -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- 226 96 6.8
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- 180 100 5
- 227 - -
Januari
IMT TD
Tgl
BB TB (mmhg)
39 40 41 42 43 44
1/14/2021 59 kg 154 cm 130/80
1/4/2021 71 kg 163 cm 160/110
1/4/2021 53 kg 145 cm 160/90
1/11/2021 60 kg 158 cm 150/100
1/18/2021 61 kg 158 cm 130/80
1/28/2021 41 kg 139 cm 150/90
HT
HT, peny jtg
jtg (concor)
HT, JTG (post Covid), blm Vaksin
HT, peny jtg
HT
Asma
HT, peny jtg
HT
HT
HT
HT
HT
HT, CAD
HT, Khol
Januari Februari
Tindakan IMT TD

K R BB TB (mmhg)
Laksana
45 46 47 48 49 50 51 52 53
2/15/2021 51 kg 165 cm 150/100
2/15/2021 76 kg 155 cm 159/78
2/15/2021 66 kg 155 cm 138/77
2/15/2021 61 kg 156 cm 148/87
2/11/2021 60 kg 141 cm 100/80
2/22/2021 170/109
ari Maret
Tindakan IMT TD
Tata Tgl Lain-Lain

K R BB TB (mmhg)
Laksana
54 55 56 57 58 59 60 61
3/25/2021 80 155 160/80
3/4/2021 51 159 160/100
3/5/2021 64 148 150/80
3/5/2021 100 186 125/80 ascardia, norvask
3/8/2021 61 155 140/90
3/8/2021 83 159 140/90
3/15/2021 55 157 120/80
3/19/2021 68 173 130/80
3/22/2021 55 148 110/80
3/22/2021 77 176 120/80
3/22/2021 52 143 160/90
3/22/2021 71 155 140/80

3/25/2021 56 147 176/93
3/25/2021 58 150 140/80
3/25/2021 38 140 159/98
3/25/2021 55 155 114/67
3/25/2021 45 146 172/74
3/25/2021 51 148 159/81
3/25/2021 55 148 120/80
3/25/2021 60 163 140/90
3/25/2021 66 160 172/89
3/25/2021 52 152 150/80
3/25/2021 40 153 140/80
3/29/2021 57 142 150/80
3/29/2021 62 160 175/110
3/29/2021 64 154 169/76
3/29/2021 45 150 158/90
3/29/2021 70 165 120/70
3/29/2021 67 153 130/90

April

K R BB TB (mmhg)
Laksana Laksana
62 63 64 65 66 67 68 69 70
Mei
Tgl Lain-Lain Tata

K R BB TB (mmhg) K
Laksana
71 72 73 74 75 76 77 78 79
Juni
Tgl Lain-Lain Tata

R BB TB (mmhg) K R
Laksana
80 81 82 83 84 85 86 87 88
N FISIK DAN TINDAKAN
Juli
IMT TD Tnndakan

BB TB (mmhg) K R
Laksana
89 90 91 92 93 94 95 96 97
Agustus Sep
IMT TD Tnndakan IMT
Lain-Lain Tata Tgl

BB TB (mmhg) K R BB
Laksana
98 99 100 101 102 103 104 105 106

September Oktober
IMT TD Tnndakan IMT
Lain-Lain Tata Tgl

TB (mmhg) K R BB TB
Laksana
107 108 109 110 111 112 113 114 115

Oktober November
TD Tnndakan IMT TD
Lain-Lain Tata Tgl

Laksana
116 117 118 119 120 121 122 123 124

November Desember
Tindakan IMT TD

K R BB TB (mmhg)
Laksana
125 126 127 128 129 130 131 132 133

Eva Eirene Elvina

NIP. 19840805 201903 2 004
mber
Keterangan
Tindakan
Tata
K R
Laksana
134 135 136 137

KOTA : BANDUNG
Alamat
NO Nama NO. KTP
Jalan RW
1 2 3 4
1 Yusep Sentani 32731802016000005 Cukang kawung 13

2 Nani Rohaeni 3273186101580003 cukang Kawung No 189 13
3 Sukarna 3273181112500003 Cukang Kawung 189/149 13
4 Agus Rohendi 3273181708560002 Cukang Kawung 13
5 Nani Cukang Kawung 13
6 Rohaeni 32 Cukang kawung 13
7
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
K : Konseling
R : Rujukan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas

NIP. 19801014 201101 1 001
Tgl Pemeriksaan
(AKS/ADL)*
L/P
1
45-59 Thn 60-69 Thn ≥ 70 thn 1 2

RT A B C
5 6 7 8 9 10 11 12 13
7 L 61 3/22/2021 Ö
7 P 63 3/22/2021 Ö
7 L 70 3/22/2021 Ö
8 L 65 3/25/2021 Ö
8 P 61 3/25/2021 Ö
8 P 63 3/29/2021 Ö
P3G
Mental Risiko
Emosional Jatuh
(MNA)
2
1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
A B C
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
- - N + - -
- - L - - -
- - L - - -
- - L - - -
- - L - - -
- - L - - -
Gangguan
(mg/dl)
1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
- 216 103 -
- - 118 -
- - 138 -
- - - -
- - - -
- - - -
Januari
IMT TD
Tgl
BB TB (mmhg)
39 40 41 42 43 44
HT
Januari Februari

K R BB TB (mmhg)
Laksana Laksana
45 46 47 48 49 50 51 52 53 54
Maret
Tgl Lain-Lain Tata

K R BB TB (mmhg) K
Laksana
55 56 57 58 59 60 61 62 63
3/22/2021 55 158 120/80
3/22/2021 61 148 120/80
3/22/2021 49 153 130/80
3/25/2021 53 163 130/70
3/25/2021 54 143 132/77
3/29/2021 77 148 140/90

April
Tgl Lain-Lain Tata

R BB TB (mmhg) K R
Laksana
64 65 66 67 68 69 70 71 72
Mei
IMT TD Tindakan

BB TB (mmhg) K R
Laksana
73 74 75 76 77 78 79 80 81
Juni J
IMT TD Tindakan IMT
Lain-Lain Tata Tgl

BB TB (mmhg) K R BB
Laksana
82 83 84 85 86 87 88 89 90
TINDAKAN
Juli Agustus
IMT TD Tnndakan IMT
Lain-Lain Tata Tgl

TB (mmhg) K R BB TB
Laksana
91 92 93 94 95 96 97 98 99
Agustus September
TD Tnndakan IMT TD
Lain-Lain Tata Tgl

Laksana
100 101 102 103 104 105 106 107 108

September Oktober
Tnndakan IMT TD

K R BB TB (mmhg)
Laksana
109 110 111 112 113 114 115 116 117

ober November

K R BB TB (mmhg)
Laksana Laksana
118 119 120 121 122 123 124 125 126

Desember
Tgl Lain-Lain Tata

K R BB TB (mmhg) K
Laksana
127 128 129 130 131 132 133 134 135

Eva Eirene Elvina

NIP. 19840805 201903 2 004
Keterangan
Tindakan
136 137
KOTA : BANDUNG
Alamat
NO Nama NO. KTP
Jalan RW RT
1 2 3 4
1 Endang Sukarna 3273181003540001 Bojong Kaler 14 1

2
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
K : Konseling
R : Rujukan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas

NIP. 19801014 201101 1 001
Tgl Pemeriksaan
(AKS/ADL)*
L/P
1 2
45-59 Thn 60-69 Thn ≥ 70 thn 1 2

A B C A B
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
L 65 thn 1/12/2021 Ö
P3G
Mental Risiko
Emosional Jatuh
(MNA)
2
1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1
C
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
- - N R - - -
Gangguan
(mg/dl)
2 1 2 1 2 1 2 1 2
30 31 32 33 34 35 36 37 38
237 85 5
Januari
IMT TD
Tgl
BB TB (mmhg)
39 40 41 42 43 44
1/12/2021 48 KG 155 160/100

Januari Februari

K R BB TB (mmhg)
Laksana Laksana
45 46 47 48 49 50 51 52 53 54
Maret
Tgl Lain-Lain Tata

K R BB TB (mmhg) K
Laksana
55 56 57 58 59 60 61 62 63
April
Tgl Lain-Lain Tata

R BB TB (mmhg) K R
Laksana
64 65 66 67 68 69 70 71 72
Mei
IMT TD Tindakan

BB TB (mmhg) K R
Laksana
73 74 75 76 77 78 79 80 81
Juni J
IMT TD Tindakan IMT
Lain-Lain Tata Tgl

BB TB (mmhg) K R BB
Laksana
82 83 84 85 86 87 88 89 90
N TINDAKAN
Juli Agustus
IMT TD Tnndakan IMT
Lain-Lain Tata Tgl

TB (mmhg) K R BB TB
Laksana
91 92 93 94 95 96 97 98 99
Agustus September
TD Tnndakan IMT TD
Lain-Lain Tata Tgl

Laksana
100 101 102 103 104 105 106 107 108

September Oktober
Tnndakan IMT TD

K R BB TB (mmhg)
Laksana
109 110 111 112 113 114 115 116 117

ober November

K R BB TB (mmhg)
Laksana Laksana
118 119 120 121 122 123 124 125 126

Desember
Tgl Lain-Lain Tata

K R BB TB (mmhg) K
Laksana
127 128 129 130 131 132 133 134 135

Eva Eirene Elvina

NIP. 19840805 201903 2 004
Keterangan
Tindakan
136 137
KOTA : BANDUNG
Alamat
NO Nama NO. KTP
Jalan RW RT
1 2 3 4
1 Keden Edi 3273182712590006 Bojong Mekar 15 2

2 Djoko Sumbarto 327318260600005 Bojong Mekar No 47 15 1
3 Sumiyem 3273184512530001 Bojong Mekar 15 6
4
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
K : Konseling
R : Rujukan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas

NIP. 19801014 201101 1 001
Tgl Pemeriksaan
(AKS/ADL)*
L/P
1 2
45-59 Thn 60-69 Thn ≥ 70 thn 1 2

A B C A B
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
P 61 thn 2/1/2021 √
L 61 3/22/2021 √
P 67 3/22/2021 √
P3G
Mental Risiko
Emosional Jatuh
(MNA)
2
1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1
C
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
Gangguan
(mg/dl)
2 1 2 1 2 1 2 1 2
30 31 32 33 34 35 36 37 38
249 154 5
218 207
276 124
Januari
IMT TD
Tgl
BB TB (mmhg)
39 40 41 42 43 44
DM
Januari Februari
Tindakan IMT TD

K R BB TB (mmhg)
Laksana
45 46 47 48 49 50 51 52 53
2/1/2021 49 kg 155 cm 137/66

ari Maret

K R BB TB (mmhg)
Laksana Laksana
54 55 56 57 58 59 60 61 62
3/22/2021 89 154 150/80
3/22/2021 43 154 130/80

April
Tgl Lain-Lain Tata

K R BB TB (mmhg) K
Laksana
63 64 65 66 67 68 69 70 71
Mei
Tgl Lain-Lain Tata

R BB TB (mmhg) K R
Laksana
72 73 74 75 76 77 78 79 80
Juni
IMT TD Tindakan

BB TB (mmhg) K R
Laksana
81 82 83 84 85 86 87 88 89
K DAN TINDAKAN
Juli Agu
IMT TD Tnndakan IMT
Lain-Lain Tata Tgl

BB TB (mmhg) K R BB
Laksana
90 91 92 93 94 95 96 97 98
Agustus September
IMT TD Tnndakan IMT
Lain-Lain Tata Tgl

TB (mmhg) K R BB TB
Laksana
99 100 101 102 103 104 105 106 107

September Oktober
TD Tnndakan IMT TD
Lain-Lain Tata Tgl

Laksana
108 109 110 111 112 113 114 115 116

Oktober November
Tnndakan IMT TD

K R BB TB (mmhg)
Laksana
117 118 119 120 121 122 123 124 125

mber Desember

K R BB TB (mmhg)
Laksana Laksana
126 127 128 129 130 131 132 133 134

Eva Eirene Elvina

NIP. 19840805 201903 2 004
Keterangan
Tindakan
K R
135 136 137

Kohort Lansia CGD 25 Mar 20211

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kohort Lansia CGD 25 Mar 20211

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

NO Nama NO.

KTP Alamat L/P

45-59 Thn 60-69 Thn ≥ 70 thn 1 2 1 2

IMT TD Tindakan IMT

Tgl Lain-Lain Tata Tgl

IMT TD Tindakan IMT TD

Lain-Lain Tata Tgl

Tindakan IMT TD Tindakan

Lain-Lain Tata Tgl Lain-Lain Tata

Tindakan IMT TD Tindakan

Tgl Lain-Lain Tata

IMT TD Tindakan IMT

Tgl Lain-Lain Tata Tgl

IMT TD Tnndakan IMT TD

Lain-Lain Tata Tgl

Tnndakan IMT TD Tnndakan

Lain-Lain Tata Tgl Lain-Lain Tata

Tnndakan IMT TD Tnndakan

Tgl Lain-Lain Tata

IMT TD Tindakan IMT

Tgl Lain-Lain Tata Tgl

131 132 133 134 135 136 137

NO Nama NO. KTP

1 Eti suhartini 3273184203650002 Kp.rancakalong

dr.Radietya Kusuma Wardhana,MM

45-59 Thn 60-69 Thn ≥ 70 thn 1 2

- 218 124 4.3

- 172 107 6.2

- 232 102 7.6

- 190 105 4.9

- 218 156 5.2

- 141 150 8.2

- 217 179 4.3

- 171 111 7.8

- 282 116 10.1

- 208 103 5.4

- 188 172 5.2

- 162 244 5.7

HT, Jtg, nyeri sndi

DM, HT, JTG

Lain-Lain Tata Tgl Lain-Lain

2/22/2021 66 kg 155 cm 166/86

Tindakan IMT TD Tindakan

Tata Tgl Lain-Lain Tata

3/4/2021 44 150 120/80

3/4/2021 63 154 140/90

3/4/2021 62 165 110/80

3/4/2021 69 167 120/90

3/4/2021 47 145 140/80

3/4/2021 54 158 130/90

3/5/2021 55 155 120/80

3/5/2021 52 158 150/70

3/5/2021 64 155 130/80

3/8/2021 81 174 140/90

3/8/2021 60 150 160/90

3/8/2021 79 168 130/80

3/10/2021 55 159 140/80

3/10/2021 66 162 140/80

3/15/2021 60 170 110/60

3/15/2021 95 175 160/90

3/15/2021 54 165 120/80

3/15/2021 58 170 150/90

3/15/2021 69 171 120/80