PERSATUAN GURU REPUBLIK INDONESIA (PGRI) PENGURUS BESAR

FORMULIR REGISTRASI ANGGOTA PGRI

Isilah dengan jelas dan benar biodata di bawah ini sesuai dengan keadaan yang sebenarnya
KETERANGAN PRIBADI
NPA PGRI : Prop-Kab/Kot-Kec-Anggota :

1. Nama Lengkap : MA R I O MA RC I A N N O SU Y A T N A
A
2. Jenis Kelamin *) :
XLaki-Laki Perempuan

2
3. Tempat/Tanggal Lahir : Tasikmalaya 31 03 1994
Tgl Tahun
Bln

4. Agama *) :
xIslam 2Kristen 3Katholik 4Hindu Budha

5
Khong Huchu Kepercayaan Tuhan YME
6
5. Alamat : Kp. Babakan Pala RT:001 RW:010 Desa/Kel: Karsamenak
Kecamatan :Kawalu Kab/Kota : Tasikmalaya 7
Provinsi :Jawa Barat
6. Kode Pos : 4 6 1 8 2

7. No. Telepon : 0 8 2 3 2 1 1 6 7 7 0 0
8. No. HP :
*)
9. Ijazah : 0SMA 1D-1 2D-2 D-3

XS-1 5S-2 6S-3 3 TIDAK DIKETAHUI

10. e-mail pribadi : mariosuyatna@gmail.com
7

KETERANGAN KERJA
11. Tempat Kerja : SMKN 3 TASIKMALAYA
12. Tugas *) : 1Kepala Sekolah Wakil Kepala Sekolah
2

3 Kepala TU X Guru 5 Staf TU

6 Bendahara 7 Laboran 8 Pustakawan
9 Pengawas Sekolah 10 Pesuruh/Penjaga Sekolah 11 Juru Bengkel
12 Petugas Instalsi 13 Tutor Keaksaraan 14 Pamong Belajar
15 TLD 16 Pengelola PKBM 17 Pendidik PAUD
18 Penilik 19 Instruktur Kursus 20 Tutor Paket A
21 Tutor Paket B 22 Tutor Paket C 23 Pegawai Dinas Pendidikan
24 Dosen 25 Pensiunan

13. Tanggal Mulai Tugas : 11 01 2021

Tgl Bln Tahun
*)
14. Status PNS : XNon PNS 1 PNS CPNS
*)
15. Golongan : 1II-A 2II-B II-C II-D
7
3

5III-A 6III-B III-C III-D

9 IV-A 10 IV-B 11 IV-C 12 IV-D

13 IV-E X NON PNS

16. Tingkat Sekolah : 0TK 2SMP 4D-1 6D-3 S-2

*)
Tempat Mengajar 1SD XSMA 5D-2 7S-1 S-3
9
8

*)
17. Status Sekolah : XNegeri 2Swasta

18. Mengajar / Bidang Studi : Tinjauan Seni

Tasikmalaya, Mei 2021

Yang Bersangkutan,
Foto
4x6
4x6
Foto
 MARIO MARCIANNO SUYATNA
Catatan : *) Beri tanda Silang [ X ] pada kotak yang tersedia;