Lampiran 1

ALUR PENELITIAN

1. Tahap persiapan

a. Menentukan masalah dan mengajukan judul

b. Pada tanggal 29 januari ACC judul

c. Setelah ACC judul penelitian tanggal 30 januari – 5 februari peneliti terlebih

dahulu mengurus surat izin pengambilan data awal dari institusi pendidikan

(Program Studi Keperawatan) STIKES Mandala Waluya Kendari kemudian

surat izin yang diperoleh dibawa ke Dinkes Provinsi, Dinskes Kota, dan tempat

penelitian.

d. Di tempat penelitian Puskesmas Poasia Kota Kendari peneliti bertemu dengan

bagian administrasi lalu diarahkan ke bagian tata usaha untuk mengumpulkan

surat izin pengambilan data awal.

e. Setelah surat dikumpul dan mendapatkan izin peneliti mengumpulkan data

yang mengalami diabetes melitus baik data dari tata usaha maupun data

kunjungan klien diabetes melitus bagian poli umum sesuai dengan kriteria

inklusi dan ekslusi.

f. Pada tanggal 7 februari peneliti menyusun proposal.

2. Tahap pelaksanaan

a. Peneliti mempersiapkan lembar inlow’s 60 second diabetic foot screening tool

untuk menilai risiko ulkus kaki diabetik.

b. Peneliti melakukan pre test pada responden. Pre test dilakukan dengan

melakukan penilaian risiko ulkus kaki diabetik 1 hari sebelum dilakukan senam

kaki diabetik. Hasil penilaian tersebut didokumentasikan pada lembar observasi

yang telah disediakan.

c. Peneliti dan responden mendiskusikan waktu pelaksanaan senam kaki diabetik

dan juga tempat dilakukannya.

d. Pelaksanaan senam kaki diabetik dilakukan pada responden sesuai dengan

Standar Operasional Prosedur (SOP) dengan durasi 30 menit frekuensi 3 kali

dalam seminggu. (SOP pada lampiran 4).

e. 1 hari setelah dilakukan senam kaki diabetik dilakukan pengukuran akhir (post

test) risiko ulkus kaki diabetik.

Lampiran 2

LEMBAR PERMINTAAN PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Kepada

Yth. Bapak/Ibu Responden

Di_

Tempat

Dalam rangka meningkatkan pelayanan kesehatan, maka saya :

Nama : Eka Yohana

Nim : P2016.01.028

Saya sebagai mahasiswa Program studi S-1 Keperawatan STIKES Mandala

Waluya Kendari bermaksud akan melaksanakan penelitian dengan judul : “Pengaruh

Senam Kaki Diabetik Terhadap Risiko Ulkus Kaki Diabetik Pada Penderita

Diabetes Melitus Di Wilayah Kerja Puskesmas Poasia”

Sehubungan dengan hal itu saya memohon kepada Bapak/Ibu untuk meluangkan

waktu untuk menjadi responden dalam penelitian ini, identitas dan informasi yang

berkaitan dengan bapak/ibu dirahasiakan oleh peneliti.

Hormat Saya

Eka Yohana
Lampiran 3

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

(INFORMED CONCENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini tidak keberatan untuk menjadi responden

dalam penelitian yang dilakukan oleh mahasiswa STIKES Mandala Waluya Kendari

dengan judul : “Pengaruh Senam Kaki Diabetik Terhadap Risiko Ulkus Kaki

Diabetik Penderita Diabetes Melitus Di Wilayah Kerja Puskesmas Poasia”

Saya memahami bahwa data ini bersifat rahasia. Demikian pernyataan ini dengan

suka rela tanpa paksaan dari pihak manapun, semoga dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Kendari, Maret 2020

Responden
Lampiran 4

PROSEDUR PELAKSANAAN SENAM KAKI DIABETIK

1. Persiapan Klien :

Kontrak waktu dengan klien, untuk pelaksanaan senam kaki diabetik.

2. Persiapan Lingkungan :

Menyiapkan lingkungan untuk pelaksanaan senam kaki diabetik (didalam

ruangan).

3. Persiapan Alat :

a. Kursi sebagai tempat duduk.

b. Koran atau kertas lainnya.

4. Langkah-langkah Pelaksanaan senam kaki diabetik

Berikut adalah bentuk gerakan dalam senam kaki diabetik :

a. Posisi pasien duduk dikursi dengan kaki menyetuh lantai.

b. Dengan meletakkan tumit dilantai, jari-jari kedua belah kaki diluruskan keatas

lalu dibengkokan kembali ke bawah seperti cakar ayam sebanyak 10 kali.

c. Dengan meletakkan tumit salah satu kaki dilantai, angkat telapak kaki

keatas. Pada kaki lainnya, jari-jari kaki diletakkan di lantai dengan tumit kaki

diangkat keatas. Cara ini dilakukan bersamaan pada kaki kiri dan kanan

secara bergantian dan diulangi sebanyak 10 kali

d. Tumit kaki diletakkan dilantai. Bagian ujung kaki diangkat keatas dan dibuat

gerakan memutar dengan pergerakan pada pergelangan kaki sebanyak 10

kali.

e. Jari-jari kaki diletakkan dilantai. Tumit diangkat dan buat gerakan memutar

dengan pergerakan pada pergelangan kaki sebanyak 10 kali.

f. Angkat salah satu lutut kaki, dan luruskan. Gerakan jari-jari kekiri dan

kekanan. Ulangi sebanyak 10 kali.

g. Luruskan salah satu kaki diatas lantai kemudian angkat kaki tersebut dan

gerakan ujung jari kaki kearah wajah lalu turunkan kembali kelantai. Ulangi

sebanyak 10 kali.

h. Angkat kedua kaki dan luruskan, pertahankan posisi tersebut. Gerakkan

pergelangan kaki ke depan dan kebelakang. Ulangi sebanyak 10 kali.

i. Luruskan salah satu kaki dan angkat, putar kaki pada pergelangan kaki,

tuliskan pada udara dengan kaki dari angka 0 hingga 9 lakukan secara

bergantian.

j. Letakkan sehelai Koran dilantai. Bentuk kertas itu menjadi seperti bola

dengan kedua sebelah kaki. Kemudian, buka bola itu menjadi lembar seperti

semula menggunakan kedua belah kaki. Cara ini dilakukan hanya sekali

saja.
k. Robek koran menjadi dua bagian, pisahkan kedua bagian koran.

l. Sebagian koran disobek-sobek menjadi kecil-kecil dengan kedua kaki.

m. Pindahkan kumpulan sobek-sobekkan tersebut dengan kedua kaki lalu

letakkan sobekkan kertas pada bagian kertas yang utuh.

n. Bungkus semuanya dengan kedua kaki menjadi bentuk bola.

Lampiran 5

INSTRUMEN PENELITIAN

INLOW’S 60 SECOND DIABETIK FOOT SCREEN SCREENING TOOL

INISIAL KLIEN :

UMUR :

ALAMAT :

JENIS KELAMIN :

Pentujuk Penggunaan :

1. Langkah 1 : jelaskan tujuan skrining kepada pasien dan anjurkan

pasien untuk melepas alas kaki dan kaos kaki pada kedua kaki.

2. Langkah 2 : lepaskan semua perhiasan yang dapat mengganggu

skrining.

3. Langkah 3 : lihat kembali setiap indicator yang tertera pada lembar

skrining dan pilih skor yang sesuai dengan status pasien

4. Langkah 4 : tentukan rekomendasi perawatan yang tepat bagi pasien

setelah proses skrining selesai berdasarkan kebutuhan pasien, sumber

daya yang tersedia, dan penilaian klinis.

5. Langkah 5 :gunakan skor total tertinggi dari kedua kaki untuk

menentukan rekomendasi interval skrining berikutnya.

6. Langkah 6 : rencanakan pertemuan berikutnya dengan pasien untuk

melakukan skrining lanjutan berdasarkan rekomendasi.

Skor
Kaki Kaki
Inspeksi – 20 detik
Kana Kiri

1. Kondisi 0 = utuh dan sehat

kulit 1 = kurang dengan fungus atau kalus ringan

2 = pembentukan kalus yang semakin tebal

3 = muncul pembentukan kulit ulkus atau

memiliki riwayat ulkus

2. Kondisi kuku 0 = terawat dengan baik

1 = tidak terawat dan kasar

2 = tebal, rusak, atau terinfeksi

3. Ada 0 = tidak ada deformitas

tidaknya 2 = deformitas ringan

deformitas 4 = deformitas berat

4. Kelayakan 0 = layak

alas kaki 1 = tidak layak

2 = menyebabkan trauma

Palpasi – 10 detik
5. Suhu kaki 0 = kaki teraba hangat

dingin 1 = kaki teraba lebih dingin dari kaki

lain/suhu lingkungan
6. Suhu kaki 0 = kaki teraba hangat
 panas 1 = kaki teraba lebih panas dari kaki

lain/suhu lingkungan
7. Rentang 0 = jempol kaki bisa digerakkan (normal)

gerak kaki 1 = hallux limitus

2 = hallux rigidus

3 = hallux amputation
Pengkajian – 30 detik
8. Tes sensasi 0 = merasakan sensasi pada 10 tempat

dengan 2 = merasakan sensasi pada 7-9 tempat

monofilamen 4 = merasakan sensasi pada 0-6 tempat

9. Tes sensasi 1. Apakah anda pernah merasakan kaki

dengan 4 anda mati rasa?

pertanyaan 2. Apakah anda pernah merasakan kaki

anda gatal?

3. Apakah anda pernah merasakan kaki

anda seperti terbakar?

4. Apakah anda pernah merasakan kaki

anda kesemutan?

0 = “tidak” untuk seluruh pertanyaan

2 “iya” untuk salah satu atau lebih

pertanyaan
10 Denyut nadi 0 = teraba

. pada kaki 1 = tidak teraba

11 Ada 0 = tidak

. tidaknya 1 = iya

kemerahan
 sesaat pada

kaki
12 Ada 0 = tidak

. tidaknya 1 = iya

erythema
Skor Total

Kriteria skor skrining :

Total skor skrining :

Risiko rendah : jika responden mendapat total skor skrining <8

Risiko sedang : jika responden mendapat total skor skrining 8-16

Risiko Tinggi : jika responden mendapat total skor skrining >16

(Sumber Lukita, 2016 dalam Awan, 2017)

Parameter Review

a. Indikator : kondisi kulit

Kaji kulit bagian atas, telapak, samping, dan sela-sela jari.

0 = kulit utuh dan tidak ada tanda-tanda trauma. Tidak tanda-tanda infeksi kalus

atau pembentukan kalus.

1 = kulit kering, ada jamur seperti moscain foot atau interdigital yeast, mulai

terbentuk kalus

2 = kalus semakin menebal

3 = muncul pembentukkan kulit ulkus atau pasien memiliki riwayat ulkus

sebelumnya
b. Indikator 2 : kondisi kuku

Kaji kuku jari kaki untuk menentukan seberapa baik perawatan diri yang telah

dilakukan oleh pasien.

0 = kuku terawat dengan baik

1 = kuku tidak terawat dan kasar

2 = kuku tebal, rusak, atau terinfeksi

c. Indikator 3 : ada tidaknya deformitas

Amati adanya perubahan struktur tulang yang dapat mengindikasi pasien

berisiko tinggi dan mencegah pemakaian alas kaki yang tidak layak

0 = tidak ada deformitas

1 = deformitas ringan seperti MTHs (dropped metatarsal heads) atau bunions

4 = deformitas berat (charchot) atau amputasi

d. Indikator 4 : kelayakan kaki

Amati sepatu (alas kaki) yang sedang digunakan pasien dan

diskusikan/tanyakan alas kaki yang biasa digunakan pasien dalam kehidupan

sehari-hari.

0 = sepatu (alas kaki) layak digunakan, aman, sesuai dengan ukuran kaki, dan

tidak ada kemerahan pada area yang tertekan saat alas kaki dilepas

2 = sepatu (alas kaki) dapat menyebabkan trauma (kemerahan) atau ulkus pada

kaki

e. Indikator 5 : suhu kaki-dingin

 Raba kaki dan rasakan apakah kaki lebih dingin dari kaki yang lain atau suhu

lingkungan. Hal tersebut mengindikasikan penyakit arteri.

0 = kaki teraba hangat (normal/sama dengan kaki lain /suhu lingkungan)

1 = kaki teraba lebih dingin dari kaki lain/suhu lingkungan

f. Indikator 6 : suhu kaki-panas

Raba kaki dan rasakan apakah kaki lebih panas dari kaki yang lain atau suhu

lingkungan. Hal tersebut mengindikasikan infeksi pada kaki atau perubahan

charchot.

0 = kaki teraba hangat ((normal/sama dengan kaki lain /suhu lingkungan)

1 = kaki teraba lebih panas dari kaki lain/suhu lingkungan

g. Indikator 7 : rentang gerak kaki

Gerakan jempol kaki kedepan dan kebelakang, plantas fleksi dan dorsal fleksi.

0 = jempol kaki mudah digerakkan

1 = jempol kaki terbatas untuk bergerak (hallux limitus)

2 = jempol kaki kaku dan tidak dapat digerakkan (hallux rigidus)

3 = jempol kaku diamputasi (hallux amputation)

h. Indikator 8 : tes sensasi dengan monofilamen

Gunakan monofilamen 10g, tusuk kaki dengan monofilamen pada 10 tempat.

Jangan menusuk terlalu dalam pada bagian kalus yang menebal atau skar.

Lokasi tersebut adalah jari kaki pertama (jempol kaki), jari kaki ke-3, jari kaki ke-

5, tumit, midfoot bagian medial, midfoot bagian lateral, dan bagian dorsal kaki

0 = pasien dapat merasakan sensasi pada 10 tempat

2 = pasien dapat merasakan sensai pada 7-9 tempat

 4 = pasien dapat merasakan sensasi pada 0-6 tempat

i. Indikator 9 : tes sensasi dengan 4 pertanyaan

Tanyakan 4 pertanyaan ini pada pasien

1. Apakah anda pernah merasakan kaki anda mati rasa?

2. Apakah anda pernah merasakan kaki anda gatal?

3. Apakah anda pernah merasakan kaki anda seperti terbakar?

4. Apakah anda pernah merasakan kaki anda kesemutan?

0 = pasien menjawab “tidak”untuk seluruh pertanyaan

2 = pasien menjawab “ya” untuk salah satu atau lebihpertanyaan

j. Indikator 10 : denyut nadi pada kaki

Palpasi (rasakan) denyut nadi dorsalis pedis yang berada diantara kaki. Jika

denyut nadi dorsalis pedis tidak dapat dirasakan, maka palpasi (rasakan) denyut

nadi posterior tibial yang berada dibawah malleolus bagian medial

0 = denyut nadi teraba

1 = denyut nadi tidak teraba

k. Indikator 11 : ada tidaknya kemerahan sesaat pada kaki

Amati adanya kemerahan pada kaki ketika kaki diturunkan dan pucat ketika

dinaikkan, hal tersebut mengindikasikan penyakit arteri

0 = tidak ada kemerahan sesaat pada kaki

1 = ada kemerahan sesaat pada kaki

l. Indikator 12 : ada tidaknya erythema

Amati adanya kemerahan pada kulit kaki yang tidak berubah saat kaki dinaikkan,

hal tersebut mengindentifikasikan adanya infeksi atau perubahan charchot.

 0 = tidak ada kemerahan pada kaki

1 = ada kemerahan pada kaki

Lampiran 5

Lembar Observasi Ulkus Kaki Diabetik

Inlow’s 60 Second Diabetic Foot Sreening Tool

Nama Responden :

Kode Responden :

Alamat :

No NILAI RISIKO ULKUS KAKI KEAKTIFAN KELUHAN

DIABETIK
YA TIDAK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12