TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEBIDANAN PADA BALITA SEHAT

Pengkajian Data

Tangggal : 15 Juli 2021 Jam : 16.30 Wita

Tempat : PMB Sayang Ibu Oleh : Bunga Ayu

I. PENGKAJIAN
A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas Anak Dan Orang Tua
a. Identitas klien
Nama : An “B”
Umur : 1 bulan
Jenis Kelain : Laki-laki
Alamat : Girimukti Rt.06
Identitas Orang Tua

Nama ibu : Ny “C” Nama Ayah : Ny “A”

Umur : 25 Tahun Umur : 23 Tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikn : SMA Pendidikn : SMA

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Karyawan Swasta

Alamat : Girimukti Rt.06 Alamat : Girimukti Rt.20

b. Alasan MRS dan Keluhan Utama

1) Alasan MRS
Ibu mengatakan anaknya sudah waktunya imunisasi.
2) Keluhan Utama
Ibu mengatakan ini jadwal anaknya imunisasi BCG dan Polio.
c. Riwayat Kesehatan
Ibu mengatakan tidak menderita penyakit kronis seperti jantung, Hipertensi, TBC
atau kelainan selama kehamilan yang dapat mempersulit kelahiran bayinya dan
telah melakukan pemeriksaan kehamilan 10 kali.
d. Riwayat penyakit yang lalu dan saat ini
Ibu mengatakan tidak pernah mederita penyakit menular atau penyakit yang
berbahaya dan tidak pernah dirawat di rumah sakit. Jika anak sakit hanya demam,
flu, batuk. Anak sembuh apabila berobat ke bidan atau tenaga kesehatan lainnya
dengan meminum obat.
e. Riwayat imunisasi

JenisVaksin TanggalPemberianVaksin
HB-0 15/06/2021
f. Riwayat
BCG -
Pertumbuhan
Polio 1 -
DPT-HB-Hib 1 - Anak

Polio 2 - Pertumbuhan

DPT-HB-Hib 2 - An.B selalu

Polio 3 - berada di garis

DPT-HB-Hib 3 - berwarna hijau

Polio 4 - pada lembar

IPV - KMS, artinya

Campak - sesuai dengan
DPT-HB-Hib Lanjutan - usia
CampakLanjutan -

pertumbuhannya.
g. Riwayat perkembangan
An.B tidak pernah mengalami keterlambatan perkembangan seperti motorik
kasar, motorik halus, bicara dan bahasa serta sosialisasi dan kemandirian.
h. Riwayat Kesehatan Keluarga
Didalam keluarga tidak ada penyakit ataupun kelainan yang dapat mempengaruhi
pertumbuhan dan perkembangan An.B.
 2. Pola Fungsional Kesehatan

Pola Keterangan
Nutrisi Bayi menyusu dengan kuat setiap 2-3 jam
Eliminasi BAB 5-6 kali sehari
BAK 4-6 kali sehari
Istirahat Tidur 16 jam sehari
Personal Bayi dimandikan pagi serat sore hari
Hygiene
Aktivitas Bayi menangis, menyusu, BAB, BAK, memutar
kepalnya.

B. DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan Umum

a. Keadaan Umum : Baik

b. Kesadaran : Composmentis

c. TTV : N : 100x/menit , R : 28 x/menit S : 36,6 OC

2. Pemeriksaan Fisik

a. Kepala

Bentuk kepala : Bulat, simetris

Keadaan : Rambut hitam, bersih

b. Mata

Bentuk Mata : Simetris ka/ki

Strabismus : Tidak ada

Konjugtiva : merah muda

Sklera : Tidak ikterik

c. Hidung
 Bentuk : Simetris

Lubang Hidug : Ada terbentuk sempurna

Keadaan : Bersih

Lendir / Sekret : Tidak ada

d. Mulut

Bentuk : Simetris

Palatum : Normal

Reflek : Baik 41

Gusi : Normal

Bibir : Bersih, normal

Stomatitis : Tidak ada

Caries : Tidak ada

e. Telinga

Posisi : Memanjang

Bentuk : Simetris kanan dan kiri

Lubang : Ada dan tidak ada serumen

Leher : Kepala bisa bergerak normal

f. Dada

Posisi : Simetris

Suara pernafasan : Tidak terdengar bunyi whezzing

Tarikan dinding dada : Tidak Ada

Bunyi Jantung : Lup-Dup

g. Perut

Bentuk : Bulat
 Pembesaran abnormal : Tidak ada

h. Punggung

Tonjolan Tulang Punggung : Tidak ada

i. Ekstremitas

Ekstremitas Atas : Lengkap tanpa cacat

Ekstremitas Bawah : Lengkap tanpa cacat, otot-otot kaki tampak terlihat kecil, dan kurus
terlihat saat berdiri

Pergerakan : Aktif

j. Genetalia

Jenis kelamin : Laki-laki

Lubang anus : ada

Bentuk : normal

Keadaan : bersih

II. INTERPRETASI DATA DASAR

Diagnosis : Balita sehat usia 1 bulan
Masalah : Tidak ada
Kebutuhan :Tidak Ada
III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL
Tidak ada
IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA
a. Mandiri : Tidak ada
b. Kolaborasi : Tidak ada
c. Merujuk : Tidak ada
V. INTERVENSI
a. Jelaskan pada ibu hasil pemeriksaan
b. Beri tahu ibu KIE memperhatikkanasupan nutrisi berupa ASI
c. Beri tahu ibu KIE untuk memberikn nutrisi dan istirahat yang cukup
d. Beri suntikkan BCG dan Polio 1
 e. Anjurkan ibu untuk kunjungan ulang saat usia 2 bulan untuk imunisasi pentavalent
dan polio.
VI. IMPLEMENTASI
a. Menjelaskan pada ibu hasil pemeriksaan
b. Memberi tahu ibu KIE memperhatikkanasupan nutrisi berupa ASI
c. Memberi tahu ibu KIE untuk memberikn nutrisi dan istirahat yang cukup
d. Memberi suntikkan BCG dan Polio 1
e. Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang saat usia 2 bulan untuk imunisasi
pentavalent dan polio.
VII. EVALUASI
a. Jam 16.40 WITA : ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan anaknya
b. Jam 16.43 WITA : ibu bersedia untuk menyusui anaknya
c. Jam 16.50 WITA : ibu bersedia memberi nutrisi dan istirahat yang cukup
untuk anaknya
d. Jam 16.55 WITA :ibu bersedia anaknya diberikan suntikkan BCG dan Polio 1
e. Jam 17.00 WITA : Ibu bersedia untuk kembali saat usia anaknya 2 bulan

DOKUMENTASI KEBIDANAN
 Tanggal Pengkajian : 15 Juli 2021 Pukul 16.30 Wita

S : ibu mengatakan ini jadwal anakanya imunisasi BCG dan Polio 1

O: Nadi  : 100 x/menit

Pernafasan   : 28 x/menit Suhu  : 36 ,6C

A : Diagnosis : An. B usia 1 bulan

Masalah : Tidak ada

Diagnosis Potensial : Tidak ada

Masalah Potensial : Tidak ada

Kebutuhan Segera : Tidak ada

P:

No Tgl/Jam Pelaksanaan TTD

1. 16.40 Menjelaskan pada ibu hasil pemeriksaan
; Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan Mahasiswa
anaknya
2. 16.43 Memberitahu ibu untuk banyak menyusui
anaknya Mahasiswa
; Ibu bersedia untuk menyusui anaknya
3. 16.50 Memberitahu ibu untuk memberi nutrisi yang
cukup juga istirahat yang cukup.
Mahasiswa
; Ibu bersedia memberi nutrisi dan istirahat
yang cukup untuk anaknya
4 16.55 Memberikan imunisasi BCG dan Polio 1
Mahasiswa
;ibu bersedia anaknya di beri imunisasi BCG
dan Polio 1
5 17.00 Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang saat Mahasiswa
usia anakanya 2 bulan untuk imunisasi
Pentavalen dan Polio 2
;ibu mengerti dan bersedia untuk kembali