BAB III

TINJAUAN KASUS

Tanggal pengkajian : 22 Juli 2021

Waktu : Pukul 11.00 WITA
Tempat : RSUD Ratu Aji Putri Botung PPU
Pengkajian : May Suci Lestary, S. ST

S :
1. Identitas
Nama Bayi : By. Ny. S
Tanggal Kelahiran/Jam : 22 Juli 2021 / 09.00 WITA
Jenis Kelamin : Laki-Laki

Identitas Orang Tua

Nama : Ny. S Nama suami : Tn. R
Umur : 23 Tahun Umur : 26 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/bangs : Bugis Suku/Bangsa : Bugis
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Nelayan
Alamat : Sungai parit Rt. 2 No. 12

2. Riwayat Kehamilan Sekarang

Ibu mengatakan ini merupakan kehamilan yang kedua dan direncanakan. Usia
ibu pada saat hamil adalah 22 tahun. Ibu tidak pernah mengalami keguguran. Tahun
2019 ibu melahirkan anak pertama dengan persalinan spontan pervaginam. Sama
seperti kehamilan sebelumnya pada trimester I ibu mengalami keluhan mual dan
muntah di pagi hari. Pada kehamilan trimester II ibu tidak mengalami keluhan dan
pada trimester III ibu mengalami keluhan nyeri pinggang, mudah lelah dan sering
BAK. Ibu merasakan pergerakan janin mulai umur kehamilan 4 bulan. selama
hamil ibu memeriksakan kehamilannya di puskesmas terdekat. Namun ibu tidak
rutin melakukan pemeriksaan kehamilan ini, dikarenakan tidak ada keluhan yang
mengkhawatirkan. Ibu hanya 4 kali memeriksakan kehamilannya ini yaitu 2 kali di
trimester pertama, 1 kali pada trimester kedua dan 1 kali di trimester ketiga. Tidak
ada komplikasi selama kehamilan.

3. Riwayat Kelahiran Yang Lalu

n Tahun Jenis BB/PB Keadaan Jenis Keterangan

o Kelahiran kelamin Bayi Persalinan

1. 2019 Laki-laki 3300 Baik Spontan Hidup

Gram /
(Bidan)
50 cm

2. Lahir saat
 ini

4. Riwayat Persalinan Sekarang

 Usia Gestasi : 38-39 minggu
 Jenis persalinan : Spontan pervaginam
 Lama persalinan : Kala I :± 5 jam
Kala II :± 10 menit
Kala III :± 7 menit
Kala IV :± 2 jam
 Komplikasi persalinan: Tidak ada

 Air ketuban : Jernih.

 Terapi : inj. vit neo k 1 mg, tetes mata Gentamicyn

5. Riwayat Psikososiokultural Spiritual

a. Psikologi : anak diasuh oleh kedua orang tuanya dan merupakan kehamilan
yang direncanakan.

b. Sosial : lingkungan tempat tinggal cukup bersih, keluarga & tetangga

berhubungan dengan baik.

c. Kultural : dikeluarga tidak ada yang memiliki kebiasaan adat istiadat yang
membahayakan kesehatannya.

d. Spiritual : dikeluarga tidak ada yang memiliki kebiasaan keagamaan yang

membahayakan kesehatannya.

6. Riwayat Kesehatan Keluarga

Di dalam keluarga tidak ada yang sedang/memiliki riwayat penyakit
hipertensi, diabetes, hepatitis, jantung, asma, TBC, ginjal dan penyakit lain yang
menular ataupun berpotensi menurun. Di dalam keluarga juga tidak memiliki
riwayat keturunan kembar, riwayat gangguan kesehatan reproduksi atau penyakit
kandungan.

7. Pola funsional kesehatan

Pola Keterangan
Nutrisi Bayi menyusu pada ibu dan sudah mendapatkan kolostrum
Eliminasi BAK sudah ada
BAB sudah ada
Istirahat Bayi sedang tertidur
Personal Hygiene Bayi belum dimandikan

1. Keadaan Bayi Saat Lahir

Waktu Kelahiran : 21 Juli 2021
Jenis Kelamin : Laki-laki
 APGAR Score : 8/10
Keadaan tali pusat : Tali pusat berwarna putih, terdapat 2 arteri dan 1
vena.

Dilakukan langkah awal tindakan resusitasi, meliputi:

1. Menghangatkan bayi
2. Memposisikan kepala bayi agak lebih ekstensi
3. Mengeringkan bayi dengan kain kering dan melakukan rangsang taktil
4. Memposisikan kembali kepala bayi dan melakukan penilaian pada bayi
5. Melakukan IMD

O :
2. Pemeriksaan Umum

Kesadaran : Compos mentis

Tanda Vital : Nadi : 136 x/menit
Pernafasan : 40 x/menit
Suhu : 36,5 oC

Antropometri : Panjang Badan : 50 cm

Berat Badan : 3000 gram
Lingkar Kepala :
1. Circumferensia suboksipito bregmatica : 31 cm
2. Circumferensia fronto oksipito: 33 cm
3. Circumferensia mentooksipitobregmatica : 35 cm
Lingkar Dada : 33 cm
Lingkar Perut : 32 cm
Lila : 11 cm

3. Pemeriksaan Fisik
Kepala : simetris, bentuk kepala bulat, pertumbuhan rambut merata,
rambut lebat, fontanel datar, teraba jarak antara sutura, tidak
terdapat caput suchedaneum dan chepal hematoma.
Wajah : kulit kemerahan, tidak oedem
Mata : simetris, bersih, tidak terdapat kotoran dan perdarahan, gerakan
mata aktif, konjungtiva merah muda, sklera putih, diameter
kornea 4 mm, tidak ada oedem palpebra.
Hidung : simetris, tidak ada pengeluaran cairan dan tidak ada pernafasan
cuping hidung, terdapat dua lubang hidung, posisi garis tengah,
lebar hidung (nasal bridge) 2,5 cm.
Telinga : simetris, terdapat lubang telinga tidak ada pengeluaran kotoran,
daun telinga tidak kaku.
Mulut : simetris, bibir tidak pucat,mukosa mulut lembab, lidah tremor,
tidak ada labioskizis/ labiapalatoskizis
Leher : pergerakan leher baik
 Dada : simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak tampak otot bantu
pernafasan, suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas
tambahan, irama jantung teratur, bunyi jantung I terdengar “lup”
dan bunyi jantung 2 terdengar “dup”, tidak ada bunyi jantung
tambahan, perkusi dada sonor.
Abdomen : simetris, tidak ada perdarahan pada tali pusat, terdapat 2 arteri
dan 1 vena, tali pusat berwarna putih dan masih basah, perut
tidak kembung, tidak ada benjolan/massa, bising usus 6 x/menit,
perkusi timpani.
Punggung : simetris, tidak ada spina bifida, terdapat lanugo di belakang
punggung
Genetalia : jenis kelamin perempuan, labia mayor menutupi labia minor,
terdapat klitoris, terdapat orifisium uretra dan orifisium vagina,
tidak ada kelainan.
Anus : terdapat lubang anus
Kulit : terdapat lanugo di daerah lengan dan punggung, terdapat verniks
di daerah lipatan leher, lipatan selangkangan dan lipatan tangan
Ekstremitas: simetris kanan dan kiri, jari tangan dan jari kaki lengkap dan
bergerak aktif, terdapat garis pada telapak kaki, cavilari refil
kembali < 2 detik.
4. Pemeriksaan Neurologi
Morro : Bayi terkejut ketika dikejutkan dengan suara.
Rooting : Bayi menoleh kearah sentuhan ketika pipi bayi disentuh.
Sucking : Refleks isap baik.
Swallowing: Refleks menelan baik.
Babinski : Ketika telapak kaki bayi digesek, jari-jari kaki
bayi menekuk kebawah.
Grasping : Ketika telapak tangan bayi disentuh, jari-jari bayi menggenggam
dengan kuat.
Tonic neck : kepala bayi digerakkan kesamping, lengan pada sisi tersebut
akan lurus dan lengan yang berlawanan akan menekuk.
stepping : gerakan kaki seperti melangkah atau seperti mengayuh sepeda
ketika bayi diangkat dengan posisi berdiri

A:
Diagnosis : Neonatus Cukup Bulan Sesuai Masa Kehamilan usia 2 jam
Masalah : Tidak ada
Diagnosis Potensial : Hipotermi
Masalah Potensial : Tidak ada
Kebutuhan Segera: Tidak Ada

P:
Jam Penatalaksanaan Paraf

Menjelaskan hasil pemeriksaan antopometri dan

pemeriksaan fisik pada bayi. Bayi menangis kuat, tonus
Mahasiswa
11.00 otot baik, bergerak baik, keadaan umum bayi baik
May Suci
; Ibu dan keluarga mengetahui bahwa kondisi bayi
dalam keadaan normal
Menjaga kehangatan bayi dengan cara memakaikan
Mahasiswa
11.02 baju, popok, topi
May Suci
; Bayi tidak hipotermi
Melakukan perawatan tali pusat, tali pusat tidak
Mahasiswa
11.03 dibungkus dengan kasa kering
May Suci
; tali pusat Normal dan tidak ada perdarahan
Menyusukan bayi kepada ibunya dan mengajarkan ibu
cara menyusui yang benar Mahasiswa
11.05
; ibu telah menyusui bayinya dan bayi menyusu dengan May Suci
benar
Tunda Memandikan bayi, mendokumentasikan
karakteristik urine serta warna feses pertama pada bayi
Mahasiswa
1106 Evaluasi :
May Suci
Bayi sudah BAK
Bayi sudah BAB meconial (+)