TINJAUAN KASUS
S :
1. Identitas
Nama Bayi : By. Ny. S
Tanggal Kelahiran/Jam : 22 Juli 2021 / 09.00 WITA
Jenis Kelamin : Laki-Laki
2. Lahir saat
ini
a. Psikologi : anak diasuh oleh kedua orang tuanya dan merupakan kehamilan
yang direncanakan.
c. Kultural : dikeluarga tidak ada yang memiliki kebiasaan adat istiadat yang
membahayakan kesehatannya.
Pola Keterangan
Nutrisi Bayi menyusu pada ibu dan sudah mendapatkan kolostrum
Eliminasi BAK sudah ada
BAB sudah ada
Istirahat Bayi sedang tertidur
Personal Hygiene Bayi belum dimandikan
O :
2. Pemeriksaan Umum
3. Pemeriksaan Fisik
Kepala : simetris, bentuk kepala bulat, pertumbuhan rambut merata,
rambut lebat, fontanel datar, teraba jarak antara sutura, tidak
terdapat caput suchedaneum dan chepal hematoma.
Wajah : kulit kemerahan, tidak oedem
Mata : simetris, bersih, tidak terdapat kotoran dan perdarahan, gerakan
mata aktif, konjungtiva merah muda, sklera putih, diameter
kornea 4 mm, tidak ada oedem palpebra.
Hidung : simetris, tidak ada pengeluaran cairan dan tidak ada pernafasan
cuping hidung, terdapat dua lubang hidung, posisi garis tengah,
lebar hidung (nasal bridge) 2,5 cm.
Telinga : simetris, terdapat lubang telinga tidak ada pengeluaran kotoran,
daun telinga tidak kaku.
Mulut : simetris, bibir tidak pucat,mukosa mulut lembab, lidah tremor,
tidak ada labioskizis/ labiapalatoskizis
Leher : pergerakan leher baik
Dada : simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak tampak otot bantu
pernafasan, suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas
tambahan, irama jantung teratur, bunyi jantung I terdengar “lup”
dan bunyi jantung 2 terdengar “dup”, tidak ada bunyi jantung
tambahan, perkusi dada sonor.
Abdomen : simetris, tidak ada perdarahan pada tali pusat, terdapat 2 arteri
dan 1 vena, tali pusat berwarna putih dan masih basah, perut
tidak kembung, tidak ada benjolan/massa, bising usus 6 x/menit,
perkusi timpani.
Punggung : simetris, tidak ada spina bifida, terdapat lanugo di belakang
punggung
Genetalia : jenis kelamin perempuan, labia mayor menutupi labia minor,
terdapat klitoris, terdapat orifisium uretra dan orifisium vagina,
tidak ada kelainan.
Anus : terdapat lubang anus
Kulit : terdapat lanugo di daerah lengan dan punggung, terdapat verniks
di daerah lipatan leher, lipatan selangkangan dan lipatan tangan
Ekstremitas: simetris kanan dan kiri, jari tangan dan jari kaki lengkap dan
bergerak aktif, terdapat garis pada telapak kaki, cavilari refil
kembali < 2 detik.
4. Pemeriksaan Neurologi
Morro : Bayi terkejut ketika dikejutkan dengan suara.
Rooting : Bayi menoleh kearah sentuhan ketika pipi bayi disentuh.
Sucking : Refleks isap baik.
Swallowing: Refleks menelan baik.
Babinski : Ketika telapak kaki bayi digesek, jari-jari kaki
bayi menekuk kebawah.
Grasping : Ketika telapak tangan bayi disentuh, jari-jari bayi menggenggam
dengan kuat.
Tonic neck : kepala bayi digerakkan kesamping, lengan pada sisi tersebut
akan lurus dan lengan yang berlawanan akan menekuk.
stepping : gerakan kaki seperti melangkah atau seperti mengayuh sepeda
ketika bayi diangkat dengan posisi berdiri
A:
Diagnosis : Neonatus Cukup Bulan Sesuai Masa Kehamilan usia 2 jam
Masalah : Tidak ada
Diagnosis Potensial : Hipotermi
Masalah Potensial : Tidak ada
Kebutuhan Segera: Tidak Ada
P:
Jam Penatalaksanaan Paraf