ASUHAN KEBIDANAN

Tanggal pengkajian : 18 Juli 2021 jam 07.45

Tempat pengkajian : RSUD. Abdul Wahab Sjahranie Ruang VK sakura
Nama pengkaji : Eka Marini M

S:

1. Identitas
Nama : Ny. LN Nama Suami : Tn.WN
Umur : 26 tahun Umur : 29 tahun
Suku : Kutai Suku : Palembang
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : S1
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. WH

2. Keluhan Utama
Keluar air air sejak jam 03.00 tanpa disertai rasa mules pada perut.
3. Riwayat kesehatan klien
a. Riwayat kesehatan sekarang / riwayat kehamilan sekarang
Ibu mengatakan ini kehamilan kedua dan tidak pernah mengalami keguguran, ibu
merasakan pergerakan janinnya kuat, di bagian sebelah kanan. Ibu pertama kali
merasakan gerakan janin saat usia kehamilan 5 bulan. Menurut perkiraan ibu umur
kehamilannya sudah ± 9 bulan.
Ibu memeriksakan kehamilannya secara teratur, sebanyak 5 kali di BPS yaitu
trimester I sebanyak 1x , trimester II sebanyak2x, trimester III sebanyak 2x . Ibu
pernah USG ke dr. Sp.Og saat usia kehamilannya 3 bulan dan 8 bulan. Ibu telah
mendapatkan suntikan Tetanus Toxoid (TT) lengkap pada saat kehamilan yang
pertama 6 tahun yang lalu.
Ibu mengatakan keluhan-keluhan selama hamil yaitu pada trimester I ibu
mengalami mual di pagi hari, trimester II tidak ada keluhan dan pada trimester III ibu
mengeluhkan sering kencing dan mudah lelah.
Saat ini, ibu tidak sedang menjalani pengobatan dan mengkonsumsi obat
tertentu. Ibu tidak sedang memiliki riwayat penyakit hipertensi diabetes, jantung,
ginjal, TBC, hepatitis, HIV/AIDS dan penyakit lain yang kronis yang dapat
memperberat atau diperberat oleh kehamilan, menular ataupun berpotensi menurun,
namun ibu memiliki Riwayat penyakit asma dan kambuh terakhir kurang lebih satu
tahun yang lalu.
Ibu merasakan keluar air air banyak berwarna jernih jam 03.00 tadi pagi tanpa disertai
rasa mules pada perut. keluarga menyiapkan perlengkapan dan langsung membawa
ibu ke RSUD Abdul Wahab Sjahranie. Ibu sampai di RSUD AWS jam 05.00 pagi.
Perut sudah mulai mules sejak sampai di rs menjalar sampai pinggang. Saat di periksa
ibu baru pembukaan 1 cm di IGD. Kontraksi bertambah teratur dan semakin kuat, saat
 pasien di pindah ke ruang VK mawar 3 jam kemudian ibu merasa ingin BAB setiap
kontraksi datang.

b. Riwayat kesehatan yang lalu

Ibu tidak sedang memiliki riwayat penyakit hipertensi diabetes, jantung, ginjal,
TBC, hepatitis, HIV/AIDS dan penyakit lain yang kronis lainnya.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Didalam keluarga tidak ada yang sedang/memiliki riwayat penyakit hipertensi,
diabetes, jantung, asma, ginjal, hepatitis, TBC, HIV/AIDS dan penyakit lain yang
menular ataupun berpotensi menurun serta di dalam keluarga tidak ada yang memiliki
riwayat keturunan gamelli.
5. Riwayat menstruasi
Menarche : 11 tahun
Siklus : 28 hari
Teratur/tidak : Teratur
Lama haid : 7 hari
Banyaknya : 3x/hari ganti pembalut

HPHT : 12 - 10- 2020

TP : 22 - 07- 2021

6. Riwayat Obstetrik
Kehamilan Persalinan Anak Nifas
N
BB/ Abnor Lakta
o suami Ank UK Peny Jnis Pnlg Tmpt Peny JK H M Peny
PB malitas si
2950/ ASI
201 ater Tdk RS. Tdk Tdk
1 tn.WN Spt bdn Taa lk 50 hdp s/d 2
8 m ada AWS ada ada
cm tahun
Hamil
2
ini

7. Riwayat Kontrasepsi
Ibu riwayat menggunakan KB pil Yasmin sejak kelahiran anak pertama sampai berusia 4
tahun. Selanjutnya ibu tidak memakai KB lagi

8. Pola Fungsional Kesehatan

Keterangan
Pola
Dirumah RSUD AWS

Ibu terakhir makan saat malam Sejak berada di RSU ibu

hari jam7 malam dengan porsi belum makan, minum air putih
nasi sepiring, ikan dan sayur. 1 gelas. Tidak ada keluhan
Nutrisi
minum air putih ± 4-5 dalam pemenuhan nutrisi.
gelas.Sebelum tidur ibu minum
susu hamil 1 gelas

Eliminasi BAK : 5 – 6 kali, berwarna kuning BAK : 1 kali, warna kuning

jernih, konsistensi cair, tidak ada jernih, konsistensi cair
keluhan. BAB : selama berada di
RSUD ibu belum ada BAB
 BAB : sudah 2 hari ini pasien
agak susah BAB. BAB sedikit dan
dirasa tidak tuntas

Ibu tidak biasa tidur siang. Tidur Ibu tidak bisa beristirahat
malam dimulai jam 21.00 dan dikarenakan menahan sakit
bangun jam 05.00. Sejak 2 hari ini kontraksi yang dirasakannya
Istirahat ibu merasakan kualitas tidurnya
tidak baik karena sering bangun
saat malam hari akibat kontraksi
Rahim.

Kegiatan ibu dirumah adalah Ibu hanya berbaring miring ke

istirahat dan memasak untuk kiri jika sakit yang ibu rasakan
Aktivitas suami dan anak ibu. Dan saat pagi tidak tertahankan.
hari ibu masih bisa untuk jalan
pagi.

Mandi 2 kali Ibu belum mandi pagi dan tida

Personal
Ganti baju 2 kali k menggunakan pakaian dalam
Hygiene
Ganti celana dalam 2 kali

Ibu tidak ada meminum jamu – Ibu tetap berdoa selama berada
jamuan, merokok ataupun minum di RSUD
Kebiasaan
minuman keras.
Suami ibu tidak merokok

Sudah 1 minggu ini ibu tidak Ibu tidak melakukan hubungan

Seksualitas pernah melakukan hubungan seksual
sexual dengan suaminya.

9. Riwayat Psikososiokultural Spiritual

a. Psikologis :
Ibu menikah 1 kali. Kehamilan kedua ibu ini direncanakan sejak tidak meminum pil
yasmin 1 tahun yang lalu. Saat tau ibu hamil suami dan keluarga menyambut
gembira kabar ini.Ibu mengatakan merasa cemas dan khawatir terhadap keadaannya
saat ini akibat nyeri kontraksi yang semakin lama semakin sering dan semakin
sakit. Ibu mengatakan kebutuhan biaya sehari-hari dalam keluarganya tercukupi,
b. Kultural :
Ibu berasal dari suku Kutai. Tidak ada Adat istiadat yang dapat merugikan yang
akan dilakukan oleh ibu dan keluarga saat persalinan.
c. Spiritual :
Ibu dan suami beragama islam. Ibu sholat 5 waktu. Saat hamil ini ibu semakin rajin
beribadah dan mendekatkan diri kepada Allah SWT
O :
B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
Kesadaran : Composmentis
Tanda Vital :
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36,3
Skala Nyeri : 7
Antropometri :
BB : 68 kg BB sebelum hamil 56 kg
Tinggi Badan : 163 cm
IMT : 25,66
2. Pemeriksaan Fisik
Kepala : Bersih, tidak Nampak kelainan, penyebaran rambut merata.warna
rambut hitam tampak mulai tumbuh uban di rambut pasien.
Wajah : Tidak Nampak odema, tidak ada kelainan, muka tidak
pucat.Ekspresi wajah kesakitan menahan nyeri
Mata : Konjunctiva merah muda, sclera jernih, Tidak ada gangguan
penglihatan.Ibu tidak memakai kaca mata.
Telinga : Simetris, tidak Nampak serumen, tidak ada gangguan
Pendengaran
Hidung :Bersih, tidak ada polip, tidak ada pernafasan cuping hidung
Mulut :Tidak ada caries dentis, stomatitis, tidak ada pembesaran tonsil
dan uvula. Lidah tremor, warna bibir merah muda, mukosa bibir
lembab, terdapat lubang pada gigi geraham belakang kanan dan
kiri.
Leher :Tidak teraba pembrsaran kelenjar Tiroid atau pembesaran vena
jugularis, tidak terdapat pembengkakan kelenjar limfe. Tampak
hiperpigmentasi daerah leher.
Dada : Tidak ada retraksi dinding dada, pernafasan teratur, bunyi nafas
vesikuler, tidak terdengar bunyi nafas tambahan wheezing dan
ronchi. Bunyi jantung 1 terdengar lup sedang kan bunyi jantung 2
terdengar dup. Perkusi dada sonor
Payudara : Simetris, tidak teraba benjolan abnormal, tidak Nampak dimpling,
putting susu kanan dan kiri menonjol, tampak hiperpigmentasi
pada areola mamae kanan dan kiri. Colostrum belum keluar. Tidak
ada pembesaran kelenjar getah bening.
Abdomen : Tidak terdapat linea nigra dan striae albican,, pembesaran pada
uterus sesuai usia kehamilan, tidak terdapat luka bekas operasi.
TFU : 29 cm
Leopold I : TFU 3 jari bawah Prosesus Ximfoideus, teraba bagian kurang
bulat, kurang melenting, dan agak lunak pada fundus uteri.
Leopold II : Teraba bagian panjang, keras, seperti papan pada abdomen
sebelah Kanan ibu, dan teraba bagian kecil pada abdomen sebelah
kiri ibu
Leopold III : Teraba bagian keras, bulat, dan melenting pada segmen bagian
bawah rahim. Bagian terendah sudah tidak dapat digoyangkan.
Leopold IV : Divergen, sebagian besar bagian terendah janin sudah masuk
pintu atas panggul. BDP, 0/5
TBJ : ( 29– 11 ) x 155 = 2790 gram,
 DJJ : Terdengar jelas, kuat, dan teratur pada kuadran kanan perut ibu
bagian bawah dengan frekuensi 135 kali / menit
HIS : 3 x dalam 10 menit durasi 40-45 detik
Genetalia : Ada pengeluaran lender dan darah serta cairan ketuban warna
jernih dan berbau anyir, tidak ada varices, tidak ada oedema, tidak ada
condilomalata/acuminate, tidak ada pembesaran kelenjar batholini.
Anus : Tidak terdapat hemoroid pada anus

Ekstremitas Atas : simetris, tidak odema, capillary refill time kembali < 2 detik,

Bawah : simetris, tidak oedema, tidak ada varices, human sigh (-),
capillary refill time kembali < 2detik, reflek patella (+),
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium tanggal 02 Juli 2021 jam 06.00)
Darah Lengkap

HB 10,8 gr/dl

Leukosit 7250

Hematocrit 35 %

Trombosit 220.000

Blooding Time 3 menit

Cloting time 9 menit

Elektrolit

Natrium 135

Kalium 3,5

Chlorida 110

Kimia Darah

Hbs Ag Non Reaktif

HIV Non Reaktif

Antibodi Sarcov 2 Non reaktif

Gula darah sewaktu 76

Ureum 19,8

Creatinin 1,2

1. Pemeriksaan Khusus
Tanggal : 18 Juli 2021

Jam : 08.00 WITA

Hasil VT :
Tampak pengeluaran lendir dan darah , tidak ada oedema, porsio tidak teraba,

pembukaan ∅ lengkap, ketuban (-) sisa ketuban jernih tidak teraba bagian terkecil janin

atau tali pusat di sekitar bagian terendah janin, presentasi kepala, denominator UUK

depan, tidak teraba moulage, station / Hodge III

A:

Diagnosis : G2P1001 usia kehamilan 39 minggu, Inpartu Kala II

dengan Ketuban pecah dini
Janin Tunggal Hidup Intra Uterine
Masalah : tidak ada
Diagnosis Potensial : Kala II Lama
Masalah Potensial : tidak ada
Kebutuhan segera : pimpin persalinan

P:
 Paraf
Tanggal/
No Pelaksanaan Pelak
Jam
sana
1 18 Juli Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa saat Eka
2021 ini pembukaan telah lengkap dan persalinan bisa
08.00 dilakukan.
e/ pasien mengatakan mengerti penjelasan yang
diberikan
2 08.06 Memakai APD dan mencuci tangan Eka
e/ APD telah digunakan.

3 08.07 Menyiapkan alat , obat dan persiapan lainnya untuk Eka

pertolongan persalinan
e/ Semua alat dan obat serta perlengkapan lain untuk
pertolongan persalinan siap digunankan.

4 08.10 Meminta keluarga membantu menyiapkan posisi Eka

meneran saat kontraksi kuat atau ibu ingin meneran.
Membimbing meneran, memberi semangat,
memperbaiki cara meneran, mengambil posisi yang
nyaman, menganjurkan istirahat dan minum diantara
kontraksi.
e/ ibu meneran dengan benar dalam posisi yang nyaman,
ibu istirahat diantara kontraksi dan keluarga memberi
dukungan.

5 08.20 Melakukan pemeriksaan DJJ di sela his Eka

e/ DJJ 140 x / menit
6 08.30 Mempersiapkan persalinan Eka
e/ telah diletakkan handuk diperut ibu, kain bersih
dilipat 1/3 bagian dibawah bokong ibu, membuka partus
set dan memakai handscoon steril
7 08.40 Menahan perineum ibu dengan 1 tangan dan dilapisi k Eka
ain, ketika kepala bayi membuka vulva 5-6 cm dan tan
gan lain menahan belakang kepala untuk mempertahan
kan posisi defleksi dan membantu lahirnya kepala, me
nganjurkan ibu meneran efektif
e/ tangan kanan melindungi perineum dan kepala telah
lahir
7 08.43 Memeriksa kemungkinan lilitan tali pusat. Eka
e/ tidak ada lilitan tali pusat
8 08.44 Menunggu putaran paksi luar, memegang kepala bayi Marisa
secara biparietal, anjuran meneran saat kontraksi
kemudian dengan gerakan lembut dan hati-hati
menggerakkan kepala bayi curam ke bawah untuk
melahirkan bahu anterior dan curam ke atas untuk
melahirkan bahu posterior
e/ putaran paksi luar terjadi spontan dan kedua bahu
telah lahir

9. 08.44 Menggeser tangan ke bawah untuk menopang kepala Eka

dan bahu untuk menelusuri dan memegang tangan dan
KALA III PERSALINAN
I. PENGKAJIAN
S : Ibu masih merasakan adanya kontraksi uterus.
O : Pemeriksaan Fisik
Abdomen : teraba tinggi fundus berada diatas pusat
Genetalia : Adanya tanda pelepasan plasenta Tampak tali pusat memanjang,ada
semburan darah secara mendadak dan singkat.
A:
Diagnosis : P2002 Inpartu kala III persalinan normal
Masalah : Tidak ada
Diagnosis Potensial : Retensio Placenta

Masalah Potensial : Tidak ada

Kebutuhan segera : Management aktif kala III

P:

Tanggal Paraf
No Pelaksanaan
Waktu Pelak
sana
1. Memastikan ada tidaknya kehamilan ganda Eka
18 Juli 2021
08.46 wita e/ TFU sepusat
Memberitahu ibu bahwa akan disuntikan oksitosin agar
08.46 wita
uterus berkontraksi dengan baik kemudian menyuntikkan
2. oksitosin 1 ampul 10 unit secara IM pada sepertiga Eka
bagian paha luar.

e. Ibu bersedia dan telah disuntik oksitosin 10 UI secara

IM.

3. 08.48 wita Memindahkan klem tali pusat dengan jarak 5 cm dari

vulva dan meletakkan satu tangan diatas diperut bawah
ibu untuk mendeteksi kontraksi dan satu tangan lain
Eka
melakukkan PTT.
e/ klem telah dipindahkan, uterus berkontraksi baik dan
telah dilakukan PTT

4. 08.50 wita Memegang tali pusat dan tangan lain mendorong uterus
kearah atas (dorso-kranial) hingga plasenta muncul di
Eka
introitus vagina.Melahirkan placenta dengan memutar
searah jarum jam
e/ Plasenta telah dilahirkan

5. 08.52 wita Melakukan massage uterus segera selama 15 detik

setelah plasenta lahir.
Eka
e/ massase uterus telah dilakukan dan uterus berkontraksi
dengan baik, uterus, teraba bulat dan keras.

KALA IV PERSALINAN
I. PENGKAJIAN
S : Ibu bahagia anaknya sudah lahir dengan selamat
Perut ibu terasa mules mules.
O:
Kesadaran : Compos mentis
Abdomen : Tampak mengecil, Teraba uterus pertengan pusat
dan simpisi. Uterus teraba bulat dan keras.
Kandung kencing tidak teraba
Genetalia : tidak ada laserasi, tidak ada memar ataupun
Hematoma.
A : Diagnosis : P2002 dengan Kala IV persalinan normal
Masalah : Tidak ada
Diagnosa Potensial : Tidak ada
Masalah Potensial : Tidak ada
Kebutuhan segera : Observasi Kala IV

P:
 Tanggal Paraf
No Pelaksanaan
Waktu Pelaksa
na
1. Mengobservasi kontraksi uterus dan periksa kandung
18 Juli 2021
08. 55 wita kemih.
Eka
e/ uterus berkontraksi dengan baik dan kandung
kemih kosong.
Mengajarkan ibu cara menilai kontraksi dan cara
2. 08.53 wita
melakukan massase uterus.
Eka
e/ ibu mengerti dan dapat menilai kontraksi serta
dapat melakukan massase dengan benar

3. 09.00 wita Menilai jumlah perdarahan yang keluar.

Eka
e/ jumlah darah yang keluar ± 100 cc.

4. 09.15 wita Mendekontaminasi semua alat persalinan dilarutan

klorin dan mencuci alat.
e/ alat telah direndam dilarutan klorin selama 15 Eka
menit lalu dicuci dengan sikat menggunakan sabun
dan dibilas dengan air yang mengalir kemudian
dikeringkan

5. 09.20 wita Membersihkan ibu dan mengganti pakaian ibu

Eka
e/ibu telah diseka dan diganti pakaiannya

6. 09.25 Melakukan Inisiasi menyusui dini Eka

e/ Setelah 30 menit dilakukan IMd bayi berhasil

menghisap putting susu ibu

7. 09.20 wita Mendekontaminasi tempat persalinan dengan air

klorin dan DTT, membuang bahan-bahan yang
terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai, Eka
kemudian melepas skort dan mencuci tangan.

e/tempat persalinan telah dibersihkan, dan bahan-

bahan telah dibuang dan telah membersihkan diri
8. 09.30 wita Mengobservasi kala IV setiap 15 menit pada 1 jam
Eka
pertama dan 30 menit pada 1 jam kedua.
e/ terlampir di partograph
9 09. 35 wita Melengkapi partograph Eka
e/ partograf telah dilengkapi
10 09. 40 wita Memberikan KIE tentang : Eka
- Mobilisasi, dengan menganjurkan ibu menggerakkan
tubuh secara bertahap, nutrisi, dengan menganjurkan
ibu mengkonsumsi makanan yang kaya akan protein
untuk mempercepat proses penyembuhan luka jalan
lahir pada ibu serta menganjurkan ibu memberikan
ASI saja pada bayi
- Mengajarkan cara menyusui yang benar kepada ibu
e/ ibu mengerti dan bersedia mengikuti anjuran yang
diberikan