FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

Nama Penderita :
Umur :
Nama KK :
Alamat Lengkap :
Penderita Panas
Jml
Jentik Petechiae tanda
No Nama KK Penderita
(+/-) Nama Penderita Umur perdarahan lain/atau
Panas *)
tourniket test (+)

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

*) Termasuk yang menderita panas 1 minggu yang lalu

Kesimpulan
Perlu pengasapan (Fogging)
Ya**) Tidak
**) Ya : Jika ada penderita / tersangka DBD lain atau jika ada kasus panas lebih dari 3 dan ada jentik

Mengetahui, Cilamaya, ...................................2021

Kepala UPTD Puskesmas Ciampel Pelaksana PE

dr. AHMAD NURDIN, M.A.P (......................................................)

NIP : 19710522 200604 1 008 NIP : ................................................
 Mengetahui, Cilamaya, ...................................2021
Kepala UPTD Puskesmas Ciampel Pelaksana PE

dr. AHMAD NURDIN, M.A.P (......................................................)

NIP : 19710522 200604 1 008 NIP : ................................................