PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CILAMAYA
Jl. Pasar Cilamaya Kec. Cilamaya Wetan Kab. Karawang
E-Mail : puskesmascilamaya@gmail.com Kode pos: 41384

PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN

( INSFEKSI SANITASI ) MESJID/LANGGAR/SURAU

1. Nama Mesjid/Langgar/Surau :.........................................................................

2. Alamat :.........................................................................
3. Nama Pengurus :.........................................................................
4. Tanggal Pemeriksaan :........................................................................
5. a Beri tanda V pada kotak  kolom 4,dan lingkari nilai ( kolom 5 ) untuk komponen penilaian
yang sesuai.
b Skor ( kolom 6 ) adalah bobot (kolom 3)dikalikan dengan nilai (kolom 5) pada komponen
penilaian yang sesuai.
c Setiap variabel memiliki nilai maksimum 10 dan minimum 0
N
VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE
O
1 2 3 4 5 6
I. Persyaratan Kesehatan
Lingkungan dan angunan
A. UMUM
1. Lokasi 4   Tidak terletak didaerah banjir 5
  Sesuai perencanaan tata kota 5
2. Lingkungan 4   Bersih dan tata rapih 4
/Halaman   Sistem draenase berfungsi baik 3
  Tidak terdapat genangan air 3
B. BAGIAN DALAM
1. Lantai 6   Bersih 4
  Kuat,kedap air,permukaan rata 3
  Tidak Licin 3
2. Dinding 5   bersih 5
  Permukaan yg tidak selalu 3
 kontak dengan air/kedap air.
  Berwarna Terang 2
3. Atap 6   Tidak Bocor/kuat 6
  Tidak memungkinkan 4
terjadinya genangan air
4. Langit - langit 6   Tinggi dari lantai min.2.5 m 5
  Kuat 3
  Berwarna terang 2
5. Pagar 8   Kuat 6
  Terpelihara 4
6. Pencahayaan 8   Cukup Terang 10
7. Ventilasi 8   Terdapat perlengkapan untuk 5
mengatur sirkulasi udara.
  Kondisi ruang terasa nyaman 5
8. Alat Sholat 10   Bersih dan tidak lembab 6
( Tikar,Karpet,Sejadah)   Dibersihkan dan dijemur 4
secara periodik
II. Fasilitas Sanitasi
1. Air bersih 12   Tersedia dgn jumlah yg cukup 4
  Memenuhi persyaratan fisik 3
  Air wudhu keluar melalui kran 3
– kran khusus
2. Pembuangan air limbah 10   Air limbah mengalir dengan 6
lancar
  Saluran air limbah kedap air 4
dan sistem tertutup
3. Tempat sampah 8   Tersedia dgn jumlah yg cukup 5
  tempat sampah terbuat dari 3
bahan yang kuat,tahan
karat,kedap air dan tertutup.
  Tersedia TPS yg memenuhi 3
Syarat.
4. Jamban dan urinoir 10   Bersih dan tidak berbau 5
  Lantai kedap air,miring kearah 3
saluran pembuangan
  Jamban Pria dan pria terpisah 2
Total Bobot = Total nilai /Skore =
 Karawang ,..........................................
Mengetahui Petugas / Pemeriksa
Pemilik / Pengurus Mesjid / Surau / Langgar

( .................................................................) ( ...........................................................)