ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN KASUS PERSALINAN

NORMAL PADA NY. P. DI RUANGAN MERANTI

RSUD TORA BELO SIGI

DI SUSUN OLEH :

Desi Natalia Labuja, S.akep

JP020.02.005

CI INSTITUSI

NS. Ni Ketut Elmyanti, M.Kep

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
INDONESIA JAYA PALU
TAHUN 2021
 ANALISA DATA

Data Analisa Data Masalah Keperawatan

DS : Pasien Kondisi dimana bayi Menyusui tidak efektif

mengatakan belum mengalami ketidakpuasan
ada pada proses menyusui atau
bayi yang jarang disusui
DO : ASI tidak maka akan
menetes/memancar menyebabkan/membuat ASI
menjadi tersendat.
- Putting susu masuk
kedalam

DS : Pasien Karena terjadi robekan pada Intoleransi aktivitas

mengatakan saat jalan lahir menyebabkan
bergerak kesakitan kesulitan atau mengalami
kesusahan dalam melakukan
DO : Pasien tampak aktivitas
kesakitan, menahan
rasa sakit

DS : - Robekan jalan lahir bisa Risiko Infeksi

membuat mikroorganisme
DO : Terdapat mudah masuk kedalam tubuh
jahitan episiotomy melalui episiotomy yang
dijalan lahir dilakukan dan menyebabkan
terjadinya risiko infeksi pada
tubuh

PRIORITAS MASALAH
1. Menyusui tidak efektif berhubungan dengan ketidakadekuatan suplai ASI
dibuktikan dengan ASI tidak menenes/memancar, BAK bayi kurang dari 8
kali dalam 24 jam
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan imobilisasi dibuktikan dengan
merasa lemah, merasa tidak nyaman setelah beraktivitas, merasa kesakitan
saat bergerak
3. Risiko Infeksi berhubungan dengan peningkatan paparan organisme
pathogen lingkungan
 DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Dx Keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi Rasional

1. Menyusui tidak Setelah dilakukan intervensi Promosi ASI Ekslusif Promosi ASI Ekslusif
efektif berhubungan keperawatan selama 2x24
dengan jam, maka status menyusui Obsevasi Observasi
ketidakadekuatan membaik, dengan kriteria
1. Identifikasi kebutuhan 1. Untuk meningkatkan ASI
suplai ASI dibuktikan hasil:
laktasi bagi ibu pada postnata ekslusif sampai usia 2 tahun
dengan ASI tidak
menenes/memancar, 1. Pelekatan bayi pada Terapeutik
Terapeutik
BAK bayi kurang dari payudara ibu meningkat
2. Fasilitasi ibu melakukan
8 kali dalam 24 jam 2. Miksi bayi lebih dari 8 kali 2. Untuk memudahkan bayi
IMD (Inisiasi Menyusui Dini)
24 jam meningkat dalam memulai proses
3. Tetesan/pancaran ASI 3. Gunakan sendok dan menyusui untuk merangsang
meningkat cangkir jika bayi belum bisa pengeluaran ASI
4. Suplai ASI adekuat menyusu
meningkat 3. Untuk melatih bayi dalam
4. Dukung ibu menyusui melakukan hisapan
dengan mendampingi ibu
selama kegiatan menyusui 4. Agar ibu dapat termotivasi
berlangsung dalam memberikan ASI
ekslusif kepada bayinya
5. Diskusikan dengan
keluarga tentang ASI ekslusif 5. Agar keluarga dapat
mengetahui pentingnya dalam
6. Siapkan kelas menyusui pemberian ASI ekslusif
pada masa prenatal minimla 2
kali dan periode pascapartum 6. Agar ibu dapat memahami
 minimal 4 kali teknik dan cara pemberian
ASI
Edukasi
Edukasi
7. Jelaskan manfaat menyusui
bagi ibu dan bayi 7. Agar ibu dapat memahami
tentangnya pentingnya
8. jelaskan pentingnya pemberian ASI pada bayi
menyusui dimalam hari untuk
mempertahankan dan 8. Agar ibu lebih
meningkatkan prosuksi ASI meningkatkan produksi
ASInya
9. Jelaskan tanda-tanda bayi
cukup ASI 9. Agar ibu bisa mengetahui
bayinya mengalami
10. Anjurkan ibu memberikan kecukupan ASI
nutrisi kepada bayi hanya
dengan ASI 10. Pemberian ASI ekslusif
kepada bayi selama 2 tahun
11. Anjurkan ibu menjaga dapat memberikan kekebalan
produksi ASI dengan tubuh kepada bayi
memerah, walaupun kondisi
ibu atau bayi terpisah 11. Agar produksi ASI lebih
meningkat

2. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan Manajemen Energi Manajemen Energi

berhubungan dengan keperawatan selama 2x24 jam
imobilisasi dibuktikan maka, toleransi aktivitas Observasi Observasi
dengan merasa lemah, meningkat
1. Identifikasi gangguan 1. Agar dapat menetahui
merasa tidak nyaman
fungsi tubuh yang fungsi tubuh yang mengalami
setelah beraktivitas, Kriteria hasil : mengakibatkan kelelahan kelelahan
merasa kesakitan saat
bergerak 1. Frekuensi nadi membaik 2. Monitor kelelahan fisik 2. Untuk mengetahui
kelelahan fisik terhadap beban
2. Sianosis menurun 3. Monitor pola dan jam tidur kerja
3. Dyspnea saat aktivitas 4. Monitor lokasi dan 3. Tidur yang cukup sangat
menurun ketidaknyamanan selama penting dalam menjaga
melakukan aktivitas kesehatan tubuh.
Terapeutik 4. Untuk mengetahui faktor
dan lokasi yang menyebakan
5. Sediakan lingkungan
ketidaknyamanan
nyaman dan rendah stimulus
Terapeutik
6. Lakukan latihan rentang
gerak pasif atau aktif 5. Lingkungan yang nyaman
diciptakan dapat memberikan
5. Berikan aktivitas distraksi
efek relaksasi terhadap pasien
yang menenangkan
6. Untuk menjauhkan
7. Anjurkan tirah baring
perhatian atau pengalihan
8. Fasilitasi aktivitas distraksi klien terhadapmsesuatu yang
yang menenangkan sedang dihadapi agar dapat
terkontrol
Edukasi
7. Untuk mengurangi aktivitas
9. Anjurkan tirah baring yang dikerjakan
10. Anjurkan melakukan 8. Untuk membuat pengalihan
 aktivitas secara bertahap terhadap aktifitas yang
dikerjaan
11. Anjurkan menghubungi
perawat jika tanda gejala Edukasi
kelelahan berkurang
9. Membantu proses terapi
12. Ajarkan strategi koping dan mencegah komplikasi
untuk mengurangi kelelahan lanjut
Kolaborasi 10. Melakukan aktifitas
bertahap dapat mempelancar
13. Kolaborasi dengan ahli aliran darah, memperkuat otot
gizi tentang cara jantung dan meningkatkan
meningkatkan asupan kapasitas jantung.
makanan
11. Untuk mendapatkan
pertolongan dalam
menghadapi masalah
12. Agar dapat mengurangi
kelelahan yang dirasakan
Kolaborasi
13. Membantu mendukung
fungsi kekebalan tubuh yang
optimal.

3. Risiko Infeksi . Tujuan : setelah dilakukan (Pencegahan Infeksi) Pencegahan Infeksi

berhubungan dengan tindakan keperawatan selam Observasi
peningkatan paparan 2x24 jam maka, tingkat 1. Monitor tanda dan gejala
organisme pathogen infeksi menurun infeksi local dan sistemik
lingkungan Kriteria hasil : 2. batasi jumlah pengunjung
1. Kebersihan tangan 3. berikan perawatn kulit
meningkat pada area abdomen
2. kebersihan badan 4. cuci tangan sebelum dan
meningkat sesudah kontak dengan pasien
3. nyeri menurun dan lingkungan pasien
4. bengkak menurun 5. pertahankan teknik aseptic
5. kadar sel darah putih pada pasien berisiko tinggi
membaik Terapeutik
6. jelaskan tanda dan gejala
infeksi
7. ajarkan cara mencuci
tangan dengan benar
8. ajrkan etika batuk
9. ajarkan cara memeriksa
kondisi luka atau operasi
Edukasi
10. anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
11. anjurkan meningkatkan
asupan cairan
Kolaborasi
12. kolaborasi pemberian
imuninasi, jika perlu
Observasi
1. Untuk mengetahui apakah
telah terjadi peningkatan
infeksi
2. Untuk mencegah penularan
penyakit
3. Perawaatn kulit yang
diberikan dapat mencegah
timbulnya mikroorganisme
4. Dapat mencegah
perkembangbiakan
mikroorganisme
5. Untuk mencegah terjadinya
proses penularan
Terapeutik
6. Agar pasien dan keluarga
dapat mengetahui tanda gejala
terjadinya infeksi
7. Agar pasien dan keluarga
dapat mengaplikasikan dalam
kehidupan sehari-hari
8. Untuk mengurangi proses
penularan penyakit
9. Mencegah terjadinya infeksi
pada luka
Edukasi
10. Agar sistem kekebalan
 tubuh meningkat dan
mencegah penularan penyakit
11. Meninum air putih yang
cukup dapat meningkatkan
daya tahan tubuh
Kolaborasi
12. Imunisasi dapat
menimbulkan daya tahan
tubuh

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl No. Dx Implementasi & Respon Paraf

Keperawatan

Jam 14.30

1. Memfasilitasi ibu melakukan IMD

Raspon : Ibu mengatakan akan melakukan IMD tetapi bayinya masih

berada diruangan NICU

2. Menggunakan sendok dan cangkir jika bayi belum bisa menyusui

 Respon: Ibu dan keluarga mengatakan bayinya meminum susu melalui
dot bayi
Selasa, 12, 1.
Oktober Jam 15.45
2021
3. Menjelaskan manfaat menyusui bagi ibu dan bayi

Respon: Ibu dapat memahami dan menerima penjelasan yang

diberikan

Jam 16.08

1. Memgidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan

kelelahan

Raspon : Pasien mengatakan jika bergerak atau melakukan aktivitas

Selasa, 12, lama seperti duduk bersila akan merasakan lelah bagian kaki karena
Oktober robekan jalan lahir
2021 2.
2. Memonitor pola jam tidur

Respon: Pasien mengatakan pola tidur tidak teratur

Jam 16.35
 3. Melakukan latihan rentang gerak aktif atau pasif

Respon: pasien melakukan gerakan merentangkan kedua kaki

4. Menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap

Respon: Pasien dan keluarga memahami tentang tindakan yang

dianjurkan

Jam 14.30

Selasa, 12, 1. Monitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik
Oktober Respon: Kulit pasien nampak kemerahan
2021 3.
2. jelaskan tanda dan gejala infeksi
Respon: Pasien menerima penjelasan yang diberikan
Jam 15.45
3. ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
Respon: Pasien mengikuti 6 langkah dalam mencuci tangan
Jam 16.30
4. anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
Respon: makan 3x1 makanan dihabiskan
5. anjurkan meningkatkan asupan cairan
Respon: Pasien mengatakan minum ± 4-5 gelas
 EVALUASI

Tgl/Jam No. Dx Evaluasi Paraf

Keperawatan

S : Pasien mengatakan ASI belum keluar

Selasa, 12, 1 O : ASI belum menetes

Oktober A : Masalah Menyusui Tidak Efektif belum teratasi
2021
P : Lanjutkan Intervensi
Jam 20.00
1. Diskusikan dengan keluarga tentang ASI ekslusif
2. Jelaskan manfaat menyusui bagi ibu dan bayi
3. Jelaskan tanda-tanda bayi cukup ASI
4. Anjurkan ibu memberikan nutrisi kepada bayi hanya dengan ASI

S : Pasien mengatakan jika bergerak atau melakukan aktivitas lama

seperti duduk bersila akan merasakan lelah bagian kaki karena robekan
Selasa, 12, 2 jalan lahir
Oktober
 2021 O : Pasien tidak melakukan aktivitas apapun hanya duduk ditempat tidur

Jam 20.00 A : Masalah Intoleransi aktivitas belum terasi

P : Lanjutkan Intervensi
1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
2. Monitor kelelahan fisik
3. Monitor pola dan jam tidur
4. Lakukan latihan rentang gerak pasif atau aktif
5. Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
6. Anjurkan tirah baring
7. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
S:-

Selasa, 12, 3. O : Kulit pasien teraba hangat

Oktober - Kulit pasien kemerahan
2021
A : Risiko infeksi belum terasi
Jam 20.00
P : Lanjutkan Intervensi
1. batasi jumlah pengunjung
2. berikan perawatn kulit pada area abdomen
3. cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
4. pertahankan teknik aseptic
5. anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
6. anjurkan meningkatkan asupan cairan
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl No. Dx Implementasi & Respon Paraf

Keperawatan

Jam 09.00
1. Mendiskusikan dengan keluarga tentang ASI ekslusif
Respon: Keluarga mengatakan bayinya masih minum susu melalui
dot bayi tetapi hisapan bayi pada putting susu saat menyusu sudah baik
Jam 09.15
2. Menjelaskan manfaat menyusui bagi ibu dan bayi
Respon: Ibu dan keluarga memahami penjelasan yang diberikan
Rabu, 13, 1.
Jam 09.20
Oktober
2021 3. Menjelaskan tanda-tanda bayi cukup ASI
Respon: Ibu dan keluarga memahami dan mengetahui tanda bayi
cukup ASI
4. Menganjurkan ibu memberikan nutrisi kepda bayi hanya dengan ASI
Respon: Pasien mengerti tentang anjurkan yang diberikan
 Jam 09.05
1. Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan
kelelahan
Respon: Jika terlalu banyak bergerak pasien merasa pusing
2. Memonitor kelelahan fisik
Respon: Pasien berjalan mengalami kelelahan dan merasa pusing
Jam 09.25
Rabu, 13, 2.
3. Memonitor pola dan jam tidur
Oktober Respon: Siang 30 menit, Malam 5-6 jam
2021
4. Melakukan latihan rentang gerak pasif atau aktif
Respon: Pasien melakukan gerakn merentakan kedua kaki dan
menggoyangkannya
Jam 11.12
5. Meberikan aktivitas distraksi yang menenangkan
Respon: Pasien mendengarkan music dan memainkan handphonenya
6. Menganjurkan tirah baring
Respon: Pasien hanya ditempat tidur
Jam 12.30
7. Menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
Respon: Pasien melakukan aktivitas berjalan dikamar inapnya
 Jam 09.05
1. Membatasi pengunjung
Respon: Keluarga pasien hanya 1 orang
2. Memberikan perawatan kulit pada area abdomen
Respon: Abdomen dikompres menggunakan air hangat
Jam 09.25
3. Mencuci tangan sebelum dan sesudag kontak
Rabu, 13, 3.
Respon: Mencuci tangan dengan cara 6 langkah diair mengalir
Oktober
2021 4. Mempertahankan teknik aseptik
5. Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi
Respon: Makan 3x sehari dengan porsi dihabiskan

6. Menganjurkan meningkatkan asupan cairan

Respon: Pasien mengerti tentang yang dianjurkan
 EVALUASI

Tgl/Jam No. Dx Evaluasi Paraf

Keperawatan

S: Pasien mengatakan ASI keluar sedikit, tetapi bayi melakukan hisapan

dengan baik
Rabu, 13, 1
Oktober O : ASI keluar sedikit
2021
- ASI tidak menetes/memancar
Jam 14.00
- Payudara mengeras

A : Masalah menyusu tidak efektif teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan (pasien pulang)

S: Pasien mengatakan tidak merasah lelah dan tidak pusing setelah

beraktivitas
Rabu, 13,
Oktober O : Pasien nampak rileks
2021 2
A : Masalah Intoleransi Aktivitas teratasi
Jam 14.00
P: Hentikan Intervensi

S: Pasien mengatakan tidak pusing, dan jahitan jalan lahir tidak sakit
lagi
Rabu, 13, 3
Oktober O : suhu 36,4oC
2021
- Kulit badan normal
Jam 14.00
A : Masalah Risiko Infeksi teratasi

P : Hentikan intervensi