Stategi Pelaksanaan Keperawatan

Pemeriksaan Tanda - Tanda Vital

1. Proses Keperawatan
a. Kondisi klien :
Ds :
Do :
b. Diagnosa Keperawatan :
c. Tujuan Khusus :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan peningkatan
suhu tubuh dapat teratasi
d. Tindakan Keperawatan :
- Bina hubungan saling percaya
- Persiapan alat
 Stetoskop
 Thermometer
 Arloji atau stopwach
 Sfigmomanometer

2. Proses Pelaksanaan Tindakan

a. Orientasi
1. Salam Teurapeutik : Assalamualaikum, selamat _____ perkenalkan saya ______
mahasiswa dari Stikes Wijaya Husada Bogor yang sedang bertugas disini saya akan
melakukan tindakan pemeriksaan tanda - tanda vital
2. pada ibu mulai dari jam ___ sampai jam ____
3. Evaluasi Validasi
Bagaimana keadaan ibu sekarang?
4. Kontrak
a. Topic : baiklah bu saya akan melakukan tindakan pemeriksaan fisik pada ibu,
apakah ibu bersedia?
b. Waktu yang saya gunakan ___ WIB
c. Tempat : saya akan melakukan tindakan di ruangan ini ya bu tepatnya di
ruangan _____ kamar _____
5. Tujuan Tindakan
a. Untuk mengkonfirmasi dan mengidentifikasi diagnosa keperawakan
b. Untuk membuat penilaian klinis tenteang perubahan status kesehatan klien dan
penatalaksanaan

3. Langkah Kerja

Pemeriksaan Tekanan Darah

- Jelaskan prosedur pada klien
- Cuci tangan
- Atur posisi pasien
- Letakkan lengan yang hendak di ukur pada posisi terlentang
- Lengan baju di buka
 - Pasang manset pada lengan kanan / kiri atas sekitar 3cm di atas fossa cubiti ( jangan
terlalu ketat maupun terlalu longgar )
- Tentukan denyut nadi arteri radialis dekstra / sinistra
- Pompa balon udara manset sampai denyut nadi arteri radialis tidak meraba
- Pompa terus sampai manometer setinggi 20mm Hg lebih tinggi dari titik radialis
tidak teraba
- Letakkan diafragma stetoskp diatas nadi brakhialis dan kompreskan balon udara
mansetb secara perlahan dan berkesinambungan dengan memutar skrup pada
pompa udara berlawanan arah jarum jam
- Catat mm Hg manometer saat pertama kali denyut nadi teraba kembali. Nilai ini
menunjukkan tekanan sistolik secara palpasi
- Catat hasil
- Cuci tangan setelah prosedur dilakukan

Pemeriksaan Suhu
- jelas prosedur pada klien
- cuci tangan
- gunakan sarung tangan
- atur posisi klien
- tentukan letak aksila dan bersihkan daerah aksila dengan menggunakan tisu.
- turunkan thermometer dibawah suhu 34˚ - 35˚ c.
- letakkan thermometer pada daerah aksila dan lengan klien fleksi di atas dada.
- setelah 3-10 menit thermometer diangkat dan dibaca hasilnya.
- catat hasil.
- bersihkan thermometer dengan kertas tisu.
- cuci dengan air sabun, desinfektan, bilas dengan air bersih dan keringkan.
- cuci tangan setelah prosedur dilakukan

Pemeriksaan Pernapasan
- jelaskan prosedur pada klien
- cuci tangan.
- atur posisi pasien.
- hitung frekuensi dan irama pernapasan.
- catat hasil.
- cuci tangan setelah prosedur dilakukan

Pemeriksaan Denyut Nadi

- Jelaskan prosedur pada klien
- cuci tangan
- atur posisi klien
- letakkan kedua lengan telentang di sisi tubuh
- Tentukan letak arteri (denyut nadi yang akan dihitung)
- Periksa denyut nadi (arteri) dengan menggunakan ujung jari telunjuk, tulunjuk, jari
tengah dan jari manis. Tentukan frekuensinya permenit dan keteraturan irama, dan
kekuatan denyutan.
- catat hasil
- cuci tangan setelah dilakukan.
 4. Terminasi
a. Evaluasi subyektif :
b. Evaluasi obyektif :
c. Rencana tindakan lanjut :
“baiklah ibu pemeriksaan fisik pada ibu telah selesai,ada yang ingin ibu tanyakan? Nanti
saya akan kembali lagi untuk melihat keadaan ibu”
d. Kontrak yang akan datang :
“tindakan saya telah selesai jika ada yang di butuhkan ibu boleh memanggil saya di
ruangan perawat”

Mahasiswa Dosen Pembimbing Pembimbing Klinik

( ) ( ) ( )