Tatalaksana Klinis COVID-19

Erlina Burhan
Satgas Waspada dan Siaga COVID-19 PB IDI
Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia – RSUP Persahabatan
 COVID-19 Dalam Angka
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, diperbarui 27 April 2020 (Sumber :
PHEOC Kemkes RI)

210.199 9.096 1.151

ODP Kasus positif Kasus sembuh

19.987 765 8,41%

PDP Kasus meninggal Case fatality rate
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, diperbarui 26 April 2020
 Provinsi Kasus Sembuh Meninggal

Persebaran Kasus DKI Jakarta

Jawa Barat
3.798
912
335
93
353
77

berdasarkan Provinsi Jawa Timur

Jawa Tengah
785
649
138
72
87
58
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, diperbarui 26 April 2020
Sulawesi Selatan 440 99 36
Persebaran Kasus berdasarkan Usia

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, diperbarui 13 Maret 2020

 Pendahuluan
• Terdapat infeksi betacoronavirus jenis baru yang diberi nama 2019 novel coronavirus
(2019-nCoV), dilaporkan di Tiongkok pada tanggal 31 Desember 2019.

• WHO menetapkan Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus-2 (SARS-CoV-2)

sebagai nama virus dan Coronavirus disease 2019 (COVID-19) sebagai nama penyakit
pada tanggal 11 Februari 2020.

• Dinyatakan sebagai pandemi dunia oleh WHO pada tanggal 11 Maret 2020.

PDPI, PERKI, PAPDI, PERDATIN, IDAI. Protokol Tatalaksana COVID-19. Ed1. April 2020.
SARS-CoV-2
 Patogenesis
Du, Lanying & He, Yuxian & Zhou, Yusen & Liu, Shuwen &
Zheng, Bojian & Jiang, Shibo. (2009). The spike protein of
SARS-CoV - A target for vaccine and therapeutic development.
Nature reviews. Microbiology. 7. 226-36. 10.1038/nrmicro2090.
Patogenesis Rabi F, et al. SARS-CoV-2 and Coronavirus Disease 2019: What We Know So Far. Pathogens
2020, 9, 231; doi:10.3390/pathogens9030231

(A) Spike proteins (Protein S) pada permukaan virus mengikat reseptor ACE-2 di permukaan sel target
(B) Transmembrane serine protease tipe 2 (TMPRSS2) menempel dan kemudian memotong reseptor ACE-2. Pada proses ini
Protein S teraktivasi
(C) Reseptor ACE-2 yang terpotong dan Potein S yang aktif memfasilitasi virus masuk ekspresi TMPRSS2 meningkatkan
pengambilan sel oleh Coronavirus
 Shi, Y., Wang, Y., Shao, C. et al. COVID-19 infection: the
perspectives on immune responses. Cell Death Differ (2020).
https://doi.org/10.1038/s41418-020-0530-3

Patogenesis Badai
Sitokin
 Transmission
Cycle of
SARS-CoV-2
Cascella M, Rajnik M, Cuomo A, et al. Features,
Evaluation and Treatment Coronavirus (COVID-19)
[Updated 2020 Apr 6]. In: StatPearls [Internet]. Treasure
Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan.
 LANGSUNG
 Percikan langsung
 Jarak 1 - 2 meter dari orang yang batuk / bersin tanpa ditutup

TIDAK LANGSUNG
 Droplet tumpah ke permukaan benda
 Menyentuh wajah tanpa mencuci tangan

Transmisi
 Definisi Kasus
Orang Tanpa Gejala (OTG)

• Orang yang tidak bergejala dan memiliki risiko tertular dari orang positif COVID-19

• Orang tanpa gejala merupakan kontak erat* dengan kasus positif COVID-19

 Petugas kesehatan di tempat perawatan kasus tanpa

* Kontak Erat :
Seseorang yang kontak fisik atau berada
di satu ruangan dalam jarak 1 meter
dengan kasus PDP / positif COVID-19
menggunakan APD sesuai standar.
 Orang yang berada dalam suatu ruangan yang sama
dengan kasus positif dalam 14 hari terakhir
 Orang yang bepergian bersama (radius 1 meter) dengan
segala jenis alat angkut / kendaraan dalam 14 hari
terakhir
 Definisi Kasus
Orang Dalam Pemantauan (ODP)

• Orang yang mengalami demam (≥38 oC) atau riwayat demam; atau gejala
gangguan sistem pernapasan (pilek / sakit tenggorokan / batuk)

• Pada foto toraks tidak ditemukan gambaran pneumonia

 Definisi Kasus
Pasien Dalam Pengawasan (PDP)
• Orang demam (≥38 °C) atau riwayat demam; disertai salah satu gejala / tanda
penyakit pernapasan (batuk / sesak nafas / sakit tenggorokan / pilek / pneumonia
ringan hingga berat)
• Pada foto toraks ditemukan adanya gambaran pneumonia
 Definisi Kasus
Pasien Terkonfirmasi

Pasien yang terinfeksi COVID-19 dengan hasil pemeriksaan tes positif melalui
pemeriksaan PCR.
• Demam

• Nyeri kepala
Masa inkubasi 2 - 9
hari dengan rata-
Manifestasi Klinis
rata 5 hari
• Nyeri otot

• Anosmia (gangguan penciuman)

• Hipogeusia (penurunan pengecapan)

• Nyeri tenggorokan

• Batuk
Chen N, Zhou M, Dong X, et al. Epidemiological and clinical characteriscs
• Gangguan pernapasan (kesulitan bernapas) of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: A
descrip ve study. Lancet. 2020;395(10223):507–513.

Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of pa ents infected with 2019

• Gangguan gastrointestinal novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020;395(10223):497–506.
 • Anamnesis
 Gejala klinis
 Riwayat perjalanan

Diagnosis  Riwayat kontak dengan penderita COVID-19

 Riwayat bekerja / berkunjung di area terjangkit COVID-19
• Pemeriksaan fisik
• Pemeriksaan penunjang
 Foto toraks (gambaran pneumonia)
 CT scan toraks (gambaran opasitas ground-glass)
 RT-PCR (swab tenggorok / sputum / aspirat saluran napas bawah)
 Darah perifer lengkap (leukopenia / normal / limfopenia)
 Kimia darah (fungsi hepar, fungsi ginjal, prokalsitonin, asam laktat, dll.)
 Perbandingan rata-rata positivitas
SARS-CoV-2 dari berbagai spesimen
No. Jenis Spesimen Positif (%)
1. Bilasan bronkoalveolar 93 %
2. Biopsi fibrobronkoskopi 46 %
3. Sputum 72 %
4. Swab nasal 63 %
5. Swab faring 32 %
6. Feses 29 %
7. Darah 1%
8. Urin 0%

Wang W, Xu Y, Gao R, et al. Detection of SARS-CoV-2 in Different Types of Clinical Specimens. JAMA. Published online March 11,
2020. doi:10.1001/jama.2020.3786
 Pemeriksaan Rutin saat Pasien Datang
• Foto toraks • Analisis gas darah bila sesak
• Darah perifer lengkap • Asam laktat serum dan CRP
• Kimia darah • EKG pada pasien hipertensi dan
 Fungsi hepar takikardia
 Fungsi ginjal • Rapid test antibody / swab
 Gula darah sewaktu nasofaringeal
 Elektrolit • CT scan toraks bila memungkinkan

• Prokalsitonin bila dicurigai bakterialis dapat dilakukan bila terdapat

keraguan pada rontgen toraks
Foto Thorax COVID-19
CT Scan Toraks COVID-19
Klasifikasi Derajat Keparahan Gejala

Tanpa gejala

• Kondisi ini merupakan kondisi teringan

• Pasien tidak ditemukan gejala

 Klasifikasi Derajat Keparahan Gejala

Ringan

• Gejala tidak spesifik seperti demam, lemas, batuk, anoreksia, malaise, nyeri otot,
sakit tenggorokan, sesak ringan, hidung tersumbat, atau nyeri kepala

• Tidak ada tanda pneumonia berat dan tanpa komorbid

 Klasifikasi Derajat Keparahan Gejala
Sedang

• Pasien remaja atau dewasa dengan pneumonia tetapi tidak ada tanda pneumonia
berat dan tidak membutuhkan suplementasi oksigen

• Pasien anak dengan pneumonia tidak berat dengan keluhan batuk atau sulit
bernapas disertai napas cepat
 Klasifikasi Derajat Keparahan Gejala
Berat
• Pasien remaja atau dewasa dengan demam atau dalam pengawasan infeksi saluran napas / pneumonia,
ditambah satu dari :
 RR > 30 x/menit
 Distres nafas berat
 SpO2 < 93% pada udara kamar atau PaO2 / FiO2 < 300
• Pasien anak dengan batuk atau kesulitan bernafas ditambah setidaknya satu dari gejala berikut :
 Sianosis sentral SpO2 < 90 %
 Distres pernapasan berat (mendengkur, tarikan dinding dada berat)
 Tanda pneumonia berat
 Tarikan dinding dada atau takipnea : < 2 bulan , ≥ 60 x/menit; 2-11 bulan, ≥ 50 x/ menit; 1-5 tahun, ≥ 40
x/menit ; > 5 tahun, ≥ 30x /menit
 Klasifikasi Derajat Keparahan Gejala

Kritis

Pasien dengan gagal napas, ARDS, syok sepsis, dan atau multiple organ failure
 SCORING COVID-19
Dari Wuhan

COVID-19 early warning score: a multi-parameter

screening tool to identify highly suspected patients
doi: https://doi.org/10.1101/2020.03.05.20031906
 Siddiqi, Hasan K. et al.
COVID-19 Illness in Native and
Immunosuppressed States: A
Clinical-Therapeutic Staging
Proposal
The Journal of Heart and Lung
Transplantation.
DOI10.1016/j.healun.2020.03.012

Classification of COVID-19 Disease States

and Potential Therapeutic Targets
 Tatalaksana Pasien Terkonfirmasi (Positif)
COVID-19
Tanpa gejala
• Isolasi mandiri di rumah selama 14 hari
• Diberi edukasi apa yang harus dilakukan (diberikan leaflet untuk dibawa ke rumah)
• Vitamin C 3 x 1 tablet untuk 14 hari
• Pasien mengukur suhu tubuh 2 kali sehari, pagi dan malam hari
• Pasien dipantau melalui telepon oleh petugas FKTP
• Kontrol di FKTP setelah 14 hari untuk pemantauan klinis
 Tatalaksana Pasien Terkonfirmasi (Positif)
COVID-19
Gejala ringan
• Isolasi mandiri di rumah selama 14 hari
• Diberi edukasi apa yang harus dilakukan (leaflet untuk dibawa ke rumah)
• Vitamin C 3 x 1 tablet untuk 14 hari
• Klorokuin fosfat 2 x 500 mg untuk 5 hari ATAU Hidroksiklorokuin 1 x 400 mg untuk 5 hari
• Azitromisin 1 x 500 mg untuk 5 hari dengan alternatif Levofloxacin 1 x 750 mg untuk 5 hari
• Simtomatis (Paracetamol dan lain-lain)
• Bila diperlukan dapat diberikan antivirus seperti Oseltamivir 2 x 75 mg ATAU Favipiravir (Avigan) 2 x 600 mg
untuk 5 hari
• Kontrol di FKTP setelah 14 hari untuk pemantauan klinis
 Tatalaksana Pasien Terkonfirmasi (Positif)
COVID-19
Gejala sedang
• Rujuk ke rumah sakit / rumah sakit darurat, seperti Wisma Atlet
• Isolasi di rumah sakit / rumah sakit darurat selama 14 hari
• Vitamin C 200 - 400 mg / 8 jam dalam 100 cc NaCl 0,9 % habis dalam 1 jam secara intravena
• Klorokuin fosfat 2 x 500 mg untuk 5 hari ATAU Hidroksiklorokuin 1 x 400 mg untuk 5 hari
• Azitromisin 1 x 500 mg untuk 5 - 7 hari dengan alternatif Levofloxacin 750 mg / 24 jam per IV atau oral
untuk 5-7 hari
• Oseltamivir 2 x 75 mg ATAU Favipiravir (Avigan) loading dose 2 x 1600 mg hari ke-1 dan selanjutnya 2 x
600mg hari ke 2 - 5
• Simtomatis (Paracetamol dan lain-lain)
 Tatalaksana Pasien Terkonfirmasi (Positif)
COVID-19
Gejala berat
• Isolasi di ruang isolasi rumah sakit rujukan
• Diberikan obat-obatan rejimen COVID-19 :
ü Klorokuin fosfat 2 x 500 mg perhari (hari ke 1 - 3) dilanjutkan 2 x 250 mg (hari ke 4 - 10) ATAU Hidroksiklorokuin 1 x
400 mg untuk 5 hari
ü Azitromisin 1 x 500 mg untuk 3 hari
ü Oseltamivir 2 x 75 mg ATAU Favipiravir (Avigan) loading dose 2 x 1600 mg hari ke-1 dan selanjutnya 2 x 600 mg hari
ke 2 - 5
ü Vitamin C intravena
• Diberikan obat suportif lainnya
• Pengobatan komorbid yang ada
• Monitor yang ketat agar tidak jatuh ke gagal napas yang memerlukan ventilator mekanik
 Hasil swab negatif
Tatalaksana Pasien
Belum / Tidak
Terkonfirmasi COVID-19 ODP

PDP
Tatalaksana Pasien Belum / Tidak Terkonfirmasi
COVID-19

Tanpa gejala
• Isolasi mandiri di rumah selama 14 hari
• Diberi edukasi apa yang harus dilakukan (diberikan leaflet untuk
dibawa ke rumah)
• Vitamin C 3 x 1 tablet
 Tatalaksana Pasien Belum / Tidak
Terkonfirmasi COVID-19
Gejala ringan
• Isolasi mandiri di rumah selama 14 hari
• Diberi edukasi apa yang harus dilakukan (diberikan leaflet untuk dibawa ke rumah)
• Obat-obat simtomatik
• Vitamin C 3 x 1 tablet
• Azitromisin 1 x 500 mg untuk 3 hari
• Pemeriksaan swab nasofaring (PCR) hari 1 dan 2
• Pemeriksaan hematologi lengkap di FKTP, meliputi hematologi rutin, hitung jenis leukosit, dan
laju endap darah
Tatalaksana Pasien Belum / Tidak Terkonfirmasi
COVID-19
Gejala sedang – berat
• Rujuk ke rumah sakit
• Rawat di rumah sakit / rumah sakit rujukan
• Pemeriksaan hematologi lengkap di FKTP, pemeriksaan foto toraks
• Pemeriksaan swab nasofaring (PCR) hari 1 dan 2
• Pikirkan kemungkinan diagnosis lain

Ket : Kasus PDP yang dicurigai sebagai COVID-19 dan memenuhi kriteria sedang / berat ditatalaksana
seperti pasien terkonfirmasi sampai terbukti bukan
 Keterangan
• Untuk anak dosis harap disesuaikan

• Vitamin C diberikan dengan dosis tertinggi sesuai dengan ketersediaan di faskes

• Pemberian Azitromisin dan Klorokuin fosfat pada beberapa kasus dapat menyebabkan QT interval
yang memanjang

• Untuk gejala ringan, bila terdapat komorbid terutama yang terkait jantung sebaiknya pasien
dirawat

• Bila terdapat komorbid, dianjurkan untuk tetap melanjutkan pengobatan yang rutin dikonsumsi
dan bila perlu dapat berkonsultasi ke Dokter Spesialis Penyakit Dalam ATAU Dokter Spesialis
Jantung
 Keterangan
Pilihan vitamin C :

• Tablet vitamin C non acidic 500 mg / 6 - 8 jam oral untuk 14 hari

• Tablet isap vitamin C 500 mg / 12 jam oral selama 30 hari

• Multivitamin yang mengandung vitamin C 1 - 2 tablet / 24 jam selama 30 hari

• Dianjurkan multivitamin yang mengandung vitamin C, B, E, dan zink

 Kriteria Sembuh

• Klinis perbaikan

• Swab tenggorok (PCR) 2 kali berturut-turut negatif dalam selang waktu 2 hari

Keterangan :

Bila ada komorbid yang belum stabil selama perawatan, maka pasien dinyatakan
sembuh, dapat dikeluarkan dari ruang isolasi dipindahkan ke ruang nonisolasi
 Kriteria Pulang
• Sudah dinyatakan sembuh
• Komorbid teratasi dan stabil
Pasien diberikan edukasi untuk isolasi diri di rumah selama 14 hari ke depan dan diberikan leaflet yang
berisi informasi tentang apa yang harus dilakukan selama di rumah.
Keterangan :
• Bila hasil swab pertama > 5 hari, pasien yang sudah stabil kondisi klinis dan laboratorium membaik
dapat dipulangkan sambil menunggu hasil swab pertama dan kedua, namun dianjurkan bila
mungkin menunggu hasil swab follow-up pertama negatif.
• Pastikan pasien yang dipulangkan dengan kondisi ini berada dibawah pengawasan ketat dari rumah
sakit yang merawat (tidak diserahkan ke faskes lain) dan isolasi dilanjutkan dirumah selama minimal
14 hari.
Karantina / Isolasi diri
 Petunjuk & Pencegahan Penularan
COVID-19 di Tempat Praktik
• Seluruh pasien menggunakan masker bedah

• Dokter tidak perlu menggunakan sneli

• Dokter / petugas kesehatan memakai masker bedah saat memeriksa pasien

• Pada saat melakukan anamnesis, pasien dan dokter berjarak minimal 1 m

• Jika melakukan pemeriksaan fisik harus memakai sarung tangan,

• Mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan.

Ikatan Dokter Indonesia dan Persatuan Dokter Gigi Indonesia. Petunjuk Pencegahan Penularan
COVID-19 untuk Petugas Kesehatan. Maret 2020
Petunjuk & Pencegahan Penularan COVID-19
di Tempat Praktik
• Petugas medis wajib menggunakan masker N95 ketika terdapat tindakan
yang mengharuskan membuka mulut pasien

• Tindakan yang menghasilkan aerosol wajib menggunakan masker N95,

memakai gaun, dan sepatu atau sandal khusus di tempat praktik dan
pelindung mata.

• Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan pemeriksaan fisis.

• Bersihkan benda-benda sekitar dengan desinfektan.

• Membawa baju ganti dan mengganti baju sebelum pulang ke rumah.

Petunjuk & Pencegahan Penularan
COVID-19 di Triase
• Tanya keluhan demam atau batuk atau sesak napas.

• Pasien infeksi saluran pernapasan dipisahkan dengan pasien lain.

• Bila pasien datang sudah terkonfirmasi COVID-19 :

 Minta pasien segera memakai masker.
 Jaga jarak > 1 meter dari pasien lain.
 Petugas memakai N95, gaun pelindung dan sarung tangan.
 Segerakan pasien untuk dirujuk ke rumah sakit rujukan atau sementara di ruang isolasi sampai
mendapat rujukan.
 Petugas di ruang isolasi memakai APD sesuai dengan ketentuan Pengendalian & Pencegahan Infeksi
(PPI) di ruang isolasi.
 Petunjuk & Pencegahan
Penularan COVID-19 di IGD
• Pisahkan pelayanan pasien bergejala infeksi saluran napas dengan
pasien umum lainnya.

• Seluruh pasien memakai masker bedah.

• Dokter / petugas kesehatan memakai masker bedah saat anamnesis

maupun saat melakukan pemeriksaan dengan jarak minimal 1 m.

• Dokter tidak perlu menggunakan sneli.

• Untuk pemeriksaan yang membuat jarak dokter / petugas kesehatan

dengan pasien
Petunjuk & Pencegahan Penularan
COVID-19 di IGD
• Untuk setiap tindakan yang mengharuskan pasien membuka mulut
maka petugas kesehatan memakai masker N95, sarung tangan, gaun
pelindung, dan sepatu / sandal RS.

• Bila tindakan inhalasi, dipisahkan di ruangan yang berbeda dan

sendirian.

• Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan pemeriksaan fisik.

• Dokter / petugas kesehatan membawa baju ganti dan mengganti

baju sebelum pulang ke rumah
 Daftar Pustaka
1. Kementerian Kesehatan RI. Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Coronavirus Disease (COVID-19). Jakarta. Direktorat Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit. Maret 2020.
2. Rabi F, et al. SARS-CoV-2 and Coronavirus Disease 2019: What We Know So Far. Pathogens 2020, 9, 231; doi:10.3390/pathogens9030231
3. Shi, Y., Wang, Y., Shao, C. et al. COVID-19 infection: the perspectives on immune responses. Cell Death Differ (2020). https://doi.org/10.1038/s41418-020-0530-3
4. Cascella M, Rajnik M, Cuomo A, et al. Features, Evaluation and Treatment Coronavirus (COVID-19) [Updated 2020 Apr 6]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing;
2020 Jan
5. Chen N, Zhou M, Dong X, et al. Epidemiological and clinical characteriscs of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: A descrip ve study. Lancet.
2020;395(10223):507–513.
6. Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of pa ents infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020;395(10223):497–506.
7. Wang W, Xu Y, Gao R, et al. Detection of SARS-CoV-2 in Different Types of Clinical Specimens. JAMA. Published online March 11, 2020. doi:10.1001/jama.2020.3786
8. Cong et al. COVID-19 early warning score: a multi-parameter screening tool to identify highly suspected patients. doi: https://doi.org/10.1101/2020.03.05.20031906
9. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Protokol Tatalaksana Pasien COVID-19. Jakarta 3 April 2020
10. PDPI, PERKI, PAPDI, PERDATIN, IDAI. Protokol Tatalaksana COVID-19. Ed1. April 2020.
11. Gugus Tugas Percepatan Penanganan COVID-19. Pedoman Penanganan Cepat Medis dan Kesehatan Masyarakat COVID-19 di Indonesia. Maret 2020
12. WHO. Clinical Management of severe acute respiratory infection (SARI) when COVID-19 disease is suspected. Interim Guidance. 13 March 2020
13. WHO. Advice on the use of masks the community, during home care and in health care settings in the context of the novel coronavirus (2019-nCoV) outbreak.Interim guidance 29 January
2020. Available from https://www.who.int/docs/default-source/documents/advice-on-the-use-of-masks-2019-ncov.pdf.
14. Ikatan Dokter Indonesia dan Persatuan Dokter Gigi Indonesia. Petunjuk Pencegahan Penularan COVID-19 untuk Petugas Kesehatan. Maret 2020
15. Wang W, Xu Y, Gao R, et al. Detection of SARS-CoV-2 in Different Types of Clinical Specimens. JAMA. Published online March 11, 2020. doi:10.1001/jama.2020.3786
16. Siddiqi, Hasan K. et al. COVID-19 Illness in Native and Immunosuppressed States: A Clinical-Therapeutic Staging Proposal. The Journal of Heart and Lung Transplantation.
DOI10.1016/j.healun.2020.03.012