F004/SOP/018-023/AKD

FORMAT PENGKAJIAN
MODUL E1-8 KEPERAWATAN KELUARGA

I. PENGKAJIAN (menggunakan Friedman)

A. Data Umum
Pengkajian terhadap data umum keluarga meliputi :
1. Nama Kepala Keluarga :
2. Alamat dan telepon :
3. Pekerjaan Kepala Keluarga :
4. Pendidikan Kepala Keluarga :
5. Komposisi Keluarga :
No Nama JK Hub dg Umur Pendidikan Pekerjaan Status Ket
KK Kesehatan

6. Status Imunisasi :
No Nama JK Umur Imunisasi Ket
BCG Polio DPT Hepatitis Campak

7. Genogram (tiga generasi) :

8. Tipe Keluarga :
9. Suku Bangsa :
10. Agama :

Modul E1-8 Keperawatan Keluarga

 B. Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga
7. Tahap Perkembangan Keluarga Saat Ini:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
8. Tahap Perkembangan Keluarga yang Belum Terpenuhi:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
9. Riwayat Keluarga Inti:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
10.Riwayat Keluarga Sebelumnya:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
C. Pengkajian Lingkungan
11.Status Sosial Ekonomi Keluarga:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
12.Aktivitas Rekreasi Keluarga:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
13.Karakteristik Rumah (digambarkan secara naratif)
a. Denah rumah
b. Status kepemilikan rumah
c. Deskripsi kondisi rumah terkait kesehatan
d. Sumber air minum
e. Perasaan subyektif terhadap rumah
f. Bahaya-bahaya keamanan (lingkungan beresiko)
g. Kondisi lingkungan sekitar rumah
h. Pengetahuan keluarga mengenal masalah kesehatan yang berkaitan dengan
lingkungan
14.Karakteristik Tetangga dan Komunitas:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
15.Pandangan Keluarga terhadap Komunitasnya:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
16.Perkumpulan Keluarga dan Interaksi Keluarga dengan Masyarakat:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
17. Pelayanan Kesehatan dan Pelayanan Dasar:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
18. Persepsi Keluarga tentang Tenaga Kesehatan yang Ada:
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..
19. Mobilitas Geografis Keluarga (Lamanya tinggal di daerah ini, Asal daerah
sebelum migrasi, dan Transportasi yang digunakan):
………………………………………………………………………………………

Modul E1-8 Keperawatan Keluarga

 ………………………………………………………………………………………
20. Sistem Pendukung Keluarga dan Jaringan Sosial Keluarga (Informal dan Formal):
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

D. Struktur Keluarga
21. Pola Komunikasi Keluarga:
………………………………………………………………………………………
…………...………………………………………………………………………….
22. Struktur Kekuatan Keluarga (Cara pengambilan keputusan, Peran serta anggota
keluarga dalam mengambil keputusan, dan pengambil keputusan paling dominan):
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
23. Struktur Peran (peran formal, peran informal, konflik peran, dan model peran):
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
24. Nilai atau Norma Keluarga:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

E. Fungsi Keluarga
25. Fungsi Afektif:
Fungsi yang mengembangkan proses interaksi dalam keluarga. Sosialisasi
dimulai sejak lahir dan keluarga merupakan tempat individu untuk belajar
bersosialisasi
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
26. Fungsi Sosialisasi:
Fungsi yang mengembangkan proses interaksi dalam keluarga. Sosialisasi dimulai
sejak lahir dan keluarga merupakan tempat individu untuk belajar bersosialisasi
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
27. Perawatan Kesehatan (Definisi sehat sakit oleh keluarga, Kebiasaan
menggunakan obat/alkohol/tembakau, Peran keluarga dalam praktik perawatan
kesehatan):
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
28. Fungsi Perawatan Kesehatan (mengenal masalah, mengambil keputusan, merawat
anggota keluarga yang sakit, memodifikasi lingkungan, dan memanfaatkan
fasilitas kesehatan):
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..
29. Fungsi Reproduksi : fungsi keluarga untuk meneruskan kelangsungan keturunan

Modul E1-8 Keperawatan Keluarga

 dan menambah sumber daya manusia. (perencanaan anggota keluarga dan metode
untuk mengendalikan jumlah anggota keluarga):
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
30. Fungsi Ekonomi:
Fungsi keluarga untuk memenuhi kebutuhan seluruh anggota keluarganya yaitu :
sandang, pangan dan papan
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

F. Stress dan Koping Keluarga

31. Stressor Jangka Panjang dan Pendek:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
32. Kemampuan Keluarga Berespon terhadap Situasi/Stresor:
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..
33. Strategi Adaptasi Disfungsional:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

G. Pemenuhan Kebutuhan Dasar Manusia (Praktik Diet Keluarga, Istirahat dan tidur
Keluarga, Olahraga atau mobilisasi, Pola Eliminasi, dan Personal Higiene)

H. Pengkajian Psikiatrik (Konsep Diri, Status Kesehatan Mental, dan Pengkajian

Resiko)

I. Pemeriksaan Fisik Head to Toe (Semua anggota keluarga)

J. Harapan Keluarga (harapan keluarga terhadap petugas kesehatan)

Modul E1-8 Keperawatan Keluarga

 II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Menganalisis data fokus berupa data subyektif dan objektif dari pengkajian yang
diperoleh untuk dapat ditetapkan sebagai diagnosa keperawatan menurut NANDA/SDKI

TANGGAL/ DATA FOKUS DIAGNOSA PARAF

JAM KEPERAWATAN
11/4/2019 Data Subyektif : Nyeri akut berhubungan
09.00 WIB Klien mengeluh lutut kedua dengan agen cedera biologis
kakinya sering cekot-cekot,
sering makan ikan asin sebagai
lauknya dan kacang-kacangan

P: nyeri muncul saat bergerak

nyeri muncul saat bergerak
Q: nyeri seperti diiris-iris
R: nyeri terasa disekitar kedua
lutut
S: skala nyeri 5
T: nyeri hilang timbul

Data Obyektif :
Klien tampak meringis menahan
sakit, sambil memegangi kedua
lutut

12/4/2019 Data Subyektif :

09.00 WIB ……………….
Data Obyektif :
………………

III. MASALAH KEPERAWATAN

IV. RENCANA KEPERAWATAN

Berisi tentang tujuan yang diharapkan untuk dapat tercapai terdiri dari tujuan umum serta
khusus. Tujuan umum mengarah ke problem sedangkan tujuan khusus mengarah untuk
menyelesaikan etiologi. Selain itu didalamnya juga terdapat rencana tindakan yang akan
dilakukan.

Modul E1-8 Keperawatan Keluarga

 RENCANA KEPERAWATAN
EVALUASI
NO DIAGNOSA TUJUAN
KEPERAWATAN RENCANA TINDAKAN NAMA/TTD
UMUM KHUSUS KRITERIA STANDART

…. ………………….. Setelah Setelah ……... ……. TUK 1: ………..

dilakukan dilakukan 1. ……….
tindakan tindakan
keperawatan keperawatan
2. ……….
selama……klien selama……klien
…… ……dengan TUK 2:
kriteria hasil : 1. …
 TUK1 … 2. …
 TUK2 …
 TUK3 …
 TUK4 …
dst
 TUK5 …

V. CATATAN KEPERAWATAN
Mencatat semua tindakan yang telah dilakukan pada keluarga setiap hari dan mengetahui respon klien terhadap setiap tindakan yang telah
diberikan
TANGGAL/ NO IMPLEMENTASI EVALUASI NAMA/TTD
JAM DX
11/5/2019 1 S: …………………………..
10.00 WIB ……………………. O: ………………………….
A: ………………………….
P: ………………………….
Dst
87

Modul E1-8 Keperawatan Keluarga 36

VI. RENCANA TINDAK LANJUT
Rencana tindakan keperawatan yang bisa kita anjurkan atau terapkan setelah akhir
pemberian asuhan keperawatan kepada keluarga binaan.

NAMA INTERVENSI
DIAGNOSA RTL PARAF
YANG TELAH
KEPERAWATAN
DILAKUKAN
……………… …………………… ………………. …………………. ………..
……………… …………………… ………………. …………………. ………..
 F006/SOP/018-023/AKD

FORMAT PENILAIAN TINDAKAN KETERAMPILAN

PENDIDIKAN KESEHATAN NUTRISI

Nama Mahasiswa/NIM :
Tingkat/Semester :

Beri tanda check () pada kolom, sesuai yang dilakukan teruji !
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
1 FASE ORIENTASI
a. Mengucapkan salam 2
b. Memperkenalkan diri 2
c. Menanyakan tujuan 2
d. Memilih media sesuai (telah disiapkan) 4

2 FASE KERJA
a. Menanyakan pada klien apakah sudah mengetahui pentingnya nutrisi 6
b. Menjelaskan pentingnya nutrisi bagi klien 7
c. Menanyakan apakah klien mengetahui faktor yang mengakibatkan
6
kurang gizi
d. Menjelaskan faktor penyebab kurang gizi pada lansia 7
e. Menanyakan apakah klien mengetahui bahan makanan yang sehat
6
bagi lansia
f. Menjelaskan pemilihan bahan makanan yang sehat bagi lansia 7
g. Menanyakan apakah klien mengetahui apa saja yang perlu
6
dihindari/dikurangi
h. Menjelaskan bahan makanan/minuman yang perlu
7
dihindari/dikurangi
i. Menjelaskan perencanaan penyajian makan bagi lansia 6
j. Memberikan contoh penyajian menu yang seimbang bagi lansia 6
k. Penggunaan media dengan tepat:
- Jarak media ke klien 3
- Pengaturan media 3

3 FASE TERMINASI
a. Melakukan evaluasi tindakan 4
b. Merapikan alat 3
c. Berpamitan 3

4 PENAMPILAN KERJA
a. Suara jelas 3
b. Menggunakan kata / istilah yang mudah dimengerti 3
c. Memberi jawaban klien dengan tepat 4
JUMLAH 100

Rekomendasi Semarang,
Tidak Observer
Kompeten
Kompeten

Nilai:
(………………………………..)