SURAT PERNYATAAN CERAI

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Pihak I
Nama :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Dalam Hal ini disebut Pihak I yang meminta cerai

Pihak II
Nama :
Umur :
Agama :
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat :

Dalam hal ini disebut Pihak II yang memberi cerai

Pada hari .............................2021,kami menyatakan yang sebenar-benarnya di hadapan para
saksi-saksi bahwa kami telah bersepakat untuk berpisah dalam menjalani hidup berumah
tangga berdasarkan kemauan kami berdua tanpa ada unsur pemaksaan dari pihak manapun.
Demikian surat pernyataanini kami buat dengan sebenar-benarnya secara sadar dan dalam
keadaaan sehat jasmanni maupun rohani.
..............,.......................2021
Pihak II
Pihak I

Materai Rp.6000,-

(........................................) (........................................)

Saksi-Saksi :
1. .......................................
2. ......................................
3. ......................................