Surat Pembuktian Pemenang

Nama Program : ………………………………………………………………………………….

Periode : ………………………………………………………………………………….

Hadiah : ………………………………………………………………………………….

Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………….

No. Handphone dan Email : ………………………………………………………………………………….

No. KTP/SIM*) : ………………………………………………………………………………….

Alamat KTP/SIM : …………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………….

Alamat Rumah : ………………………………………………………………………………….

(jika berbeda dengan alamat KTP ………………………………………………………………………………….

atau SIM, wajib diisi) ………………………………………………………………………………….

No. Telp./Fax. Rumah : ………………………………………………………………………………….

Alamat Pengiriman Hadiah : ………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………….
Nama Bank*) : ………………………………………………………………………………….

No Rekening : ………………………………………………………………………………….

Atas Nama**) : ………………………………………………………………………………….

Dengan menandatangani Surat Pembuktian Pemenang ini, saya menyatakan bahwa data-
data di atas adalah benar.
.......................... , ............................. 2021

Tandatangan di atas
materai Rp 10.000,-
disertai nama Pemenang

( )
*) Fotokopi KTP/SIM yang masih berlaku
*) Mohon mengisi nama bank dan no rekening Anda apabila hadiah Anda adalah uang tunai. Lewati jika hadiah Anda non uang tunai
**) Bagi yang memakai nomor rekening orang lain mohon sebutkan hubungan kerabat dengan pemilik nomor rekening