ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

S DENGAN KASUS HIDRONEFROSIS

DI LONTARA 2 UROLOGI RS WAHIDIN SUDIROHUSODO

Unit : LONTARA 2 UROLOGI Tanggal Pengkajian : 29/11/1021

Ruang/Kamar : 12/5 Waktu Pengkajian : 08.45

Tgl Masuk : 27/11/2021 Jam: 09.26 Auto Anamnese:

Allo Anamnese:

I. IDENTIFIKIKASI
A. PASIEN
Nama : Tn. S
Umur : 64 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Kawin
Agama/Suku : Islam
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pendidikan : SMA Sederajat
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat Rumah : Jl. Awalagading Bulete Pitumpanua Wajo
Dx. Medik : Hidronefrosis Kanan
 B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. M
Alamat : Jl. Awalagading Bulete Pitumpanua Wajo
Hubungan dgn pasien : Istri Pasien
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama : Nyeri
2. Riwayat Kesehatan Sekarang : Pasien mengatakan datang ke RS untuk
melakukan operasi pelepasan selang yang terpasang di bagian kanan
abdomen
3. Riwayat Kesehatan Lalu : Pasien mengatakan sudah operasi batu ginjal
sebelumnya
4. Riwayat Kesehatan Keluarga : Pasien mengatakan tidak ada anggota
keluarga lain yang sakit seperti yang pasien alami.

GENOGRAM

Keterangan:
: laki-laki

: perempuan

: klien
 : meninggal

? : tidak diketahui

: garis perkawinan

: garis keturunan

……….. : tinggal serumah

II. PEMERIKSAAN FISIK

A. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran
Kualitatif : √ Compos Mentis somnolen
Soporocomatous koma

Kuantitatif :

Skala Coma Glasgow :- Respon Motorik :6

- Respon Bicara :5
- Respon Membuka Mata : 4

Kesimpulan : 15 (Compos Mentis)

2. Tekanan Darah : 143/86 mmHg

MAP : 105 mmHg

3. Suhu : 36,5 °C Oral √ Axillar Rectal

4. Pernapasan : Frekuensi 20 x/menit

Irama : √ Reguler Irreguler
 Jenis : √ Dada Perut

5. Nadi : 82 kali per menit

B. ANTROPOMETRI
1. Lingkar Lengan Atas : 27 cm
2. Tinggi Badan : 155 cm Berat Badan : 55 kg
3. I. M. T (Indeks Massa Tubuh : 22,8 kg/m²
4. Z Score:

Kesimpulan :

C. PEMERIKSAAN FISIK (head to toe)

1. Kepala:
- Bentuk : bentuk kepala pasien normal tidak ada luka
- Kulit kepala : pasien tampak berketombe
- Rambut : pasien berwarna sedikit putih (uban)
2. Mata:
- Konjungtiva : tampak pucat
- Sklera : tidak ikterik
- Kornea : sedikit keruh
3. Hidung:
- Kebersihan : hidung pasien tampak bersih
- Cuping hidung : tidak ada pergerahan cuping hidung
4. Telinga : pasien tampak bersih
5. Mulut :
- Rongga Mulut : pasien tampak bersih
- Gusi : gusi tidak tampak kemerahan
- Gigi : gigi pasien tampak kuning
- Mukosa Bibir : tampak pucat
6. Leher : tidak terdapat benjolan pada leher pasien
7. Thorax (Paru-Paru) :
 - Inspeksi : dada simetri kiri dan kanan
- Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan di bagian dada
- Perkusi : tidak dilakukan perkusi
- Auskultasi : tidak terdapat suara napas abnormal
8. Jantung :
- Inspeksi : dada simetris kiri dan kanan
- Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
- Perkusi : tidak dilakukan perkusi
- Auskultasi : tidak terdengar irama jantung abnormal
9. Abdomen
- Inspeksi : terdapat luka dibagian kanan abdomen
- Auskultasi : suara peristaltic 13 x/menit
- Palpasi : terdapat nyeri tekan di bagian abdomen kanan, pasien
mengatakan merasa tidak nyaman karna terpasang selang. nyeri sedang
(4), nyeri muncul ketika pasien miring ke kanan, nyeri hilang timbul, lama
nyeri sekitar 1-2 menit seperti tertusuk-tusuk
- Perkusi : tidak dilakukan perkusi
10. Ektremitas
- Edema : tidak terdapat edema
- Capilary Refill Time : < 2 detik
- Turgor Kulit : terhidrasi
- Luka : tidak terdapat luka
- Kekuatan Otot : pasien dapat menggerakan tangan dan kaki sesuai
perintah

III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. POLA PERSEPSI KESEHATAN PEMELIHARAHAAN KESEHATAN
Pasien mengatakan pemeliharaan kesehatannya baik saat sebelum sakit
B. POLA NUTRISI METABOLIK
Di rumah: pasien mengatakan makan 3 x sehari dengan ½ porsi makanan habis
Di Rumah Sakit: pasien mengatakan makan 3 x sehari dengan ½ porsi makanan habis
C. POLA ELIMINASI
Di rumah : pasien mengatakan saat dirumah pasien selalu kencing-kencing dengan
warna urine jernih dan banyak urine yang di keluarkan
Di rumah sakit: pasien mengatakan selalu ingin kencing-kencing terus. Pasien
mengatakan kadang-kadang kencing bisa sampai setengah botol aqua
besar atau bisa lebih dari itu. Setelah pasien melakukan operasi pasien
mengatakan nyeri saat berkemih dan warna urine pasien coklat bercampur
darah. Pasie terpassar kateter urine, jumlah urine dalam kateter kurang
lebih 150 cc.
C. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
Di rumah: pasien mengatakan melakukan aktivitas seperti biasanya saat berada di rumah
Di rumah sakit: pasien mengatakan saat di rumah sakit, pasien melakukan aktivitasnya
sendiri
D. POLA ISTIRAHAT TIDUR
Di Rumah : pasien mengatakan selalu terbangun jam 12 malam untuk
melakukan sholat tahajud
Di Rumah Sakit : pasien mengatakan masih terbiasa bangun jam 12 malam untuk
melakukan sholat tahajud
E. POLA PERSEPSI KOGNITIF
Di Rumah : pasien mengatakan saat dirumah iya dapat berkomunikasi dengan
baik bersma keluargannya
Di Rumah Sakit : pandangan pasien jelas dan pasien dapat menjawab pertanyaan
yang diberikan
F. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI
Di rumah : pasien mengatakan melakukan peranannya saat berada di rumah
Di rumah sakit : pasien mengatakan tidak merasa malu dengan penyakitnya
G. POLA PERAN DAN HUBUNGAN
Di rumah : pasien mengatakan memiliki hubungan yang baik dengan
keluarga dan lingkungan masyarakat
Di Rumah Sakit : pasien mengatakan memiliki hubungan baik dengan keluarganya
 H. POLA REPRODUKSI-SEKSUAL
Di rumah : tidak di kaji
Di Rumah Sakit : tidak dikaji
I. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES
Di rumah : pasien mengatakan mampu mengontrol stres yang dialaminya
Di Rumah Sakit : pasien mengatakan bisa mentoleransi stres dan pasien
mengatakan tidak stres dengan penyakit yang dialaminya
J. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN
Di rumah : pasien mengatakan saat di rumah selalu melakukan sholat
Di rumah sakit : pasien mengatakan tetap menjalani ibadahnya walau di rumah
sakit
IV. DATA PENUNJANG
A. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan Laboratorium tanggal

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hemoglobin 9,2 Gr/dl 12.0-15.6
WBC 8.5 3.5-10.0
GDS 105 100-140
HCT 28 37.0-48.0
PLT 373 150-390

B. TERAPI

No Obat Dosis Cara pemberian Indikasi

.
1. Ceftriaxone 1 gr/24 jam intravena Infeksi-infeksi yang di
sebabkan oleh pathogen,
spt: infeksi saluran nafas,
saluran kemih.
2. Ceftazidine 1 gr/12 jam Intravena Obat antibiotic untuk
mengobati infeksi bakteri.
Beberapa penyakit infeksi
yang bisa di tangani
 dengan obat ini adalah
pneumonia, meningitis,
infeksi tulang dan sendi,
peritonitis, serta infeksi
saluran kemih.
3 Metamizole 1 gr/8 jam Intravena Untuk meredakan rasa
sakit, menurunkan
demam, serta mengurangi
peradangan dalam tubuh.
4 Ketorolac Intravena Untuk meredakan nyeri
atau peradangan

V. ANALISA DATA

No HARI, DATA ETIOLOGI MASALAH TTD

TGL MAHASISWA
1. Senin, DS: Prosedur Nyeri akut
29/11/2021 P = pasien pembedahan
mengatakan nyeri
muncul ketika
pasien miring ke Terdapat luka
kanan hasil inisisi di
Q = nyeri yang area abdomen
dirasakan seperti kanan
tertusuk-tusuk
R = nyeri di
rasakan di bagian Stimulasi serabut
sisi kanan yang saraf pada area
terpasang selang perlukaan
S = skala nyeri 4
T = nyeri di
alami 1-2 menit Merangsang
 DO: mediator nyeri
Pasien tampak
protektif atau
waspada terhadap Nyeri akut
posisinya.
2. Selasa, DS: Hidronefrosis Gangguan
30/11/2021 Pasien eliminasi
mengatakan urine
setelah di lepas Refluks urine ke
kateternya pasien ginjal
kencing sedikit
DO:
- Tampak urine Retensi urine
pasien berwarna
coklat/kotor
- Urine pasien Gangguan
kurang lebih eliminasi urine
sekitar 150 ml
3 30/11/2021 Faktor risiko: Risiko tinggi Risiko
Efek prosedur infeksi infeksi
invasif
Pemasangan
kateter yang salah

Oliguria

Obstruksi
sebagian/total
saluran kemih

VI. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas Masalah)

 N DIAGNOSA KEPERAWATAN
O
D
K
1 Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik

2 Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan iritasi kandung kemih

3 Risiko infeksi dibuktikan dengan efek prosedur invasif

VII. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosis Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Keperawatan
1 Nyeri akut Setelah dilakukan 1. monitor tanda- 1. suatu keadaan
berhubungan intervensi keperawatan tanda vital normal bila
dengan agen 1 x 24 jam diharapkan 2. ajarkan teknik sirkulasi selebral
pencedera nyeri menurun dengan relaksasi napas terpelihara
fisik kriteria hasil: dalam dengan baik atau
- klien mengatakan 3. kolaborasi fluktuasi ditandai
nyerinya dengan peberian dengan tekanan
berkurang/hilang obat anti nyeri darah sistemik.
2. Meningkatkan
relaksasi,
menurunkan
tegangan otot
dan
meningkatkan
koping
3. untuk
mengurangi rasa
sakit/nyeri
2 Gangguan Setelah dilakukan 1. Monitor 1. memberikan
eliminasi urine intervensi keperawatan eliminasi urine informasi tentang
 berhubungan 2 x 24 jam di harapkan (mis. Frekuensi, fungsi ginjal dan
dengan iritasi eliminasi urine menurun konsistensi, aroma, adanya
kandung dengan kriteria hasil: volume, dan warna) komplikasi,
kemih - Frekuensi BAK 2. Anjurkan minum contoh infeksi
membaik yang cukup, jika dan perdarahan
- Karakterstik BAK tidak ada 2. hidrasi yang
membaik kontraindikasi cukup
meningkatkan
pengenceran
kemih dan
membantu
mandorong
lewatnya batu
3 Risiko infeksi Setelah dilakukan 1. observasi tanda- 1. untuk
dibuktikan intervensi keperawatan tanda infeksi mengetahui
dengan efek 1 x 24 jam di harapkan 2. lakukan apakah ada
prosedur risiko infeksi menurun perawatan kateter. penyebab sampai
invasif dengan kriteria hasil: klien bisa
- tidak terjadi ISK berisiko infeksi
2. untuk
mencegah
terjadinya infeksi
pada saluran
kemih.

VIII. IMPLEMENTASI
 Nama/Umur : Tn.S/64

Ruang/Unit : Lontara 2 Urologi

TGL Diagnosis Jam Implementasi Evaluasi

Keperawatan
29/11/2021 Nyeri akut 11.45 1. memonitori tanda- Tanggal 30/11/2021
berhubungan tanda vital Jam: 09.00
dengan agen Hasil: S = pasien mengatakan
pencedera TD: 130/80 nyerinya berkurang setelah di
fisik N: 138 lakukan penggantian pada
P: 20 selang di bagian perut kanan.
S: 36,5 O = pasien tampak tidak
2. mengajarkan teknik memegang daerah abdomen
relaksasi nafas dalam kanan
Hasil: TD:140/70
Pasien mengatakan N: 94
nyerinya berkurang P: 20
3. kolaborasi pemberian S:36,5
obat anti nyeri A = masalah teratasi
P = intervensi di hentikan
30/11/2021 Gangguan 08.50 1. Monitor eliminasi 1. Pada hari pertama
eliminasi urine (mis. Frekuensi, Tanggal 30/12/2021
urine konsistensi, aroma, Jam: 13.35
berhubungan volume, dan warna) S = pasien mengatakan saat
dengan iritasi Hasil: kencing terasa sakit dan
kandung Frekuensi urine kurang keluar batu dari saluran
kemih lebih 150 ml, warna urine kencing
coklat (kotor), urine O = urine klien tampak
bercampur darah berwarna coklat (kotor),
2. Anjurkan minum yang pasien tampak kesakitan saat
cukup, jika tidak ada berkemih, frekuensi urine
kontraindikasi kurang lebih 200 ml
 Hasil: A = masalah belum teratasi
Pasien mengatakan P = intervensi dilanjutkan
minum sedikit-sedikit - Monitor eliminasi urine
(mis. Frekuensi,
konsistensi, aroma,
volume, dan warna)
- Anjurkan minum yang
cukup, jika tidak ada
kontraindikasi

01/12/2021 Gangguan 08.25 1. Monitor eliminasi 2. Pada hari kedua

eliminasi urine (mis. Frekuensi, Tanggal 01/12/2021
urine konsistensi, aroma, Jam: 14.25
berhubungan volume, dan warna) S = pasien mengatakan saat
dengan iritasi Hasil: kencing masih terasa sakit dan
kandung Pasien menggunakan masih bercampur darah
kemih popok dan warna urinenya
urinenya masih O = keadaan umum pasien
bercampur darah baik
2. Anjurkan minum yang TD : 110/70
cukup, jika tidak ada N : 92
kontraindikasi S : 36,7
Hasil: P : 20
Pasien mengatakan sudah A = masalah belum teratasi
minum cukup P = lanjutkan intervensi
1. Monitor eliminasi urine
(mis. Frekuensi, konsistensi,
aroma,
volume, dan warna)
2. Anjurkan minum yang
cukup, jika tidak ada
 kontraindikasi
30/11/2021 Risiko infeksi 09.45 1. observasi tanda-tanda Tanggal 30/11/2021
dibuktikan infeksi Jam: 11.45
dengan efek Hasil: S=-
prosedur Kateter pasien tampak O = kateter pasien tampak
invasif merembes merembes, membersihkan
2. lakukan perawatan selang kateter dari
kateter. kontaminasi urine yang
Hasil: merembes dan melakukan aff
Mengganti seprai pasien kateter
dan membersihkan A = masalah teratasi
selang kateter dari urine P = intervensi di hentikan
yang merembes