1. Poli – Anak – Medik Ke dr.

HY 2/3/2020
- Identitas: An. S, Perempuan; 13 tahun; BB 45kg; TB; 145cm
- Diagnosa: Acute Faringitis
- Tatalaksana:
Sanmol 3x500mg kp demam
Methylprednisolon 2x4mg
Ambroxol Syrup 3xC1
Kontrol 3 hari lagi jika masih demam

- Data:
S: Pasien datang dengan keluhan demam sejak kemarin disertai batuk berdahak
berwarna putih, tenggorokan gatal, dan pusing. Mual (-), muntah (-), mimisan (-), gusi
berdarah (-), nyeri perut (-), sesak nafas (-), bintik – bintik merah di tubuh (-). BAK dan
BAB dalam batas normal.
RPD: disangkal
R. Alergi obat: disangkal

O: KU: baik, Kesadaran: GCS 15 CM

TD: 110/60mmHg, N: 70x/mnt, RR 19x/mnt, S: 38C
Status Generalis:
Kepala/leher : konjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-), pembesaran KGB (-),
THT : Tenggorokan : Tonsil T1/T1, Faring hiperemis (+)
Thorax : Cor : iktus cordis kuat angkat, S1 S2 tunggal ,regular, mumur (-).
Pulmo: Pengembangan dada simetris, suara nafas vesikuler, wheezing (-/-), ronkhi (-/-),
retraksi dada (-)
Abdomen : BU (+) normal, timpani (+), distensi (-), nyeri tekan (-)
Ekstremitas: Akral hangat pada kedua ekstremitas (+), CRT normal.

2. Poli – Anak – Medik Ke dr. HY 24/3/2020

- Identitas: An. I, Laki – laki; 10 tahun; BB 35kg; TB; 120cm
- Diagnosa: Dengue Fever
- Tatalaksana:
Cek Lab DL besok pagi
 Sanmol Syr 3xC1
Vit Becom C 1x1
- Data:
S: Pasien datang dengan keluhan demam sejak 4 hari yang lalu disertai pusing, mual (-),
muntah (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), nyeri perut (-), sesak nafas (-), bintik – bintik
merah di tubuh (-). BAK dan BAB dalam batas normal. Tidak ada batuk pilek maupun nyeri
tenggorokan.
RPD: disangkal
R. Alergi obat: Disangkal

O: KU: baik, Kesadaran: GCS 15 CM

TD: 120/70mmHg, N: 75x/mnt, RR 20x/mnt, S: 38.2C
Status Generalis:
Kepala/leher : konjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-), pembesaran KGB (-),
THT : Tenggorokan : Tonsil T1/T1, Faring hiperemis (-)
Thorax : Cor : iktus cordis kuat angkat, S1 S2 tunggal ,regular, mumur (-).
Pulmo: Pengembangan dada simetris, suara nafas vesikuler, wheezing (-/-), ronkhi (-/-),
retraksi dada (-)
Abdomen : BU (+) normal, timpani (+), distensi (-), nyeri tekan (-)
Ekstremitas: Akral hangat pada kedua ekstremitas (+), CRT normal.

Pemeriksaan penunjang:
DL 02/03/2020: WBC 5, RBC 6.0, HGB 14, HCT 41, PLT 132

1. Ny. T ;Perempuan ; Usia 52 th, BB 65kg

Diagnosa :
Low Back Pain
Tindakan :
-
Data Tatalaksana :
Ibuprofen 3x400mg
DATA RINGKASAN PENYAKIT :
S: Pasien datang dengan keluhan nyeri pada pinggang belakang sejak 2 minggu yang lalu
setelah angkat-angkat berat. Riwayat kesemutan atau mati rasa disangkal, nyeri tidak
menjalar. BAB dan BAK lancer.
RPD -
RPK -

O: KU baik, GCS 456 CM

TTV : HR: 72 x/mnt, RR: 20 x/mnt, suhu: 36.6 C
Kepala/leher : konjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-), pembesaran KGB (-),
THT : Tenggorokan : Tonsil T1/T1, Faring hiperemis (-)
Thorax : Cor : iktus cordis kuat angkat, S1 S2 tunggal ,regular, mumur (-).
Pulmo: Pengembangan dada simetris, suara nafas vesikuler, wheezing (-/-), ronkhi (-/-),
retraksi dada (-)
Abdomen : BU (+) normal, timpani (+), distensi (-), nyeri tekan epigastrik (-), nyeri tekan
suprapubik (-).
Ekstremitas: Akral hangat pada kedua ekstremitas (+), CRT normal.