Case report and literature review

Anemia besi berat yang disebabkan oleh cacing tambang

Disusun Oleh :

Ferry Kusmalingga (030.13.079)

PEMBIMBING :
dr. Ridwan Harrianto

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN KERJA

PERIODE 16 NOVEMBER – 12 DESEMBER 2020
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
JAKARTA
 Abstract

Cacing Tambang (Hookworm) merupakan salah satu Soil Transmitted

Helmints (STH), Infeksi STH merupakan penyakit parasit terpenting kedua setelah
malaria yang terjadi akibat kontak langsung dengan tanah, sehingga aktivitas yang
berhubungan dengan tanah memiliki risiko tinggi untuk terinfeksi. Cacing
tambang menyerang mukosa usus dan menghisap darah sehingga dapat
menyebabkan anemia dan menurunkan produktifitas kerja. Dimana cacing
tambang telah menginfeksi lebih dari 1 miliar orang didunia.

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menyajikan kasus klinis anemia besi
berat dan laporan tinjauan pustaka. Bahan dan metode: Penelitian ini
menggunakan studi deskriptif dengan melihat dari riwayat klinis dan laporan
tinjauan pustaka.

Hasil: Seorang pasien berusia 19 tahun, yang dirujuk ke Rumah Sakit

Militar Central, menunjukkan tanda-tanda klinis yang menunjukkan anemia berat;
dengan gejala sakit perut selama 3 minggu, disertai muntah dan tinja cair berbau
busuk, disertai lendir, tanpa darah, badan lemas, dan pusing; pemeriksaan fisik
keadaan umum pucat, takikardia, dan dengan adanya murmur sistolik intensitas
rendah pada aorta. Pasien ini didiagnosis dengan anemia heterogen mikrositik
hipokromik berat. Yang kemudian mendapatkan transfusi sel darah merah dan
ditangani dengan o-meprazole, ferrous sulfate, dan albendazole. Kesimpulan: Di
Kolombia prevalensi cacing tambang 13%, defisiensi besi 4,9%, dan anemia
defisiensi besi pada anak sekolah 0,6%.

Key words: Cacing tambang. Anemia defisiensi besi. Ancylostoma duodenale.

Necator americanus.
2
 PENDAHULUAN
Latar Belakang

Soil Transmitted Helminth (STH) merupakan sekelompok cacing dari kelas

nematoda yang menyebabkan infeksi pada manusia melalui kontak dengan telur
parasit atau larva yang tumbuh subur di tanah tropis dan subtropis yang hangat dan
lembab. Salah satu infeksi STH yang sangat penting di dunia adalah cacing
tambang (Ancylostoma duodenale dan Necator americanus).(1) WHO melaporkan
bahwa hampir 1 miliar orang terinfeksi di seluruh dunia.

1,2
Manifestasi klinis tertinggi adalah anemia dengan perdarahan
gastrointestinal akibat ulserasi mukosa, yang dapat bermanifestasi hematemesis,
hematochezia, atau melena3. Diagnosis dipastikan dengan endoskopi dan
pemeriksaan parasitologi tinja untuk mengidentifikasi agen penyebab yang
mungkin2,4.

Dimana genus dan spesies yang mempengaruhi kesehatan manusia adalah

Ancylostoma duodenale dan Necator americanus, kedua spesies ini paling
umum ditemukan di negara-negara tropis Amerika Latin2,5.

Pemeriksaan rutin untuk mendiagnosis infeksi ini adalah tes parasitologis

tinja konsentrasi formol-eter langsung dan merupakan teknik yang memungkinkan
untuk diagnosis langsung tetapi tidak dapat mengukur atau menentukan tingkat
parasitemia. Metode Kato-Katz digunakan, untuk menetapkan intensitas infeksi,
karena memiliki keunggulan dibandingkan dua metode sebelumnya, meskipun
masih terbatas karena tidak memungkinkan untuk mengidentifikasi genus atau
spesies agen etiologi6,7, sehingga perlu untuk melengkapinya dengan kultur tinja.

3
 Untuk tertular parasit ini, diperlukan kontak langsung dengan tanah yang
terkontaminasi larva filariform; larva masuk melalui kulit dan bergerak melalui
sistem peredaran darah ke jantung, paru-paru, dan daerah duodenum di usus kecil,
di mana mereka berkembang. Cara infeksi lainnya adalah menelan oral larva yang
ada dalam air atau sayuran atau invasi larva filariform ke kelenjar susu dan infeksi
bayi melalui ASI 3,8,10.

Patologi berat yang disebabkan oleh kedua entitas tersebut adalah timbulnya
ulkus perdarahan karena aktivitas hematofagik, yang menyebabkan anemia
defisiensi besi, yang memerlukan perawatan transfusi bersama dengan diet tinggi
zat besi dan protein5,8,11-14 .

4
 Laporan Kasus

Pasien berusia 19 tahun dari Vichada, dirujuk ke Rumah Sakit Militar

Central karena hasil pemeriksaan yang menunjukkan anemia berat. Saat dirawat,
selama 3 minggu Gejala klinis yang muncul adalah nyeri perut kolik, terlokalisasi
di hipokondrium kanan, muntah berisi makanan dan cairan dan berlendir, lemas
perasaan ingin pingsan. Pemeriksaan fisik, pasien pucat menyeluruh, takikardia,
dan murmur sistolik intensitas rendah pada fokus aorta.

Pemeriksaan penunjang : total ekografi abdomen dalam batas normal, dan

hemogram menunjukkan: hemoglobin: 5 g / dl; hematokrit: 21,3%; rata-rata
volume sel: 56,10 fl; rata-rata hemoglobin korpuskular: 13,2 pg; lebar distribusi sel
darah merah: 23,3%; feritin: 2,29 ng / ml; besi: 11,0 µg / dl; transferin: 296 mg /
dl; asam folat: 13,7 ng / ml, dan Vitamin B12: 420 pg / ml yang sesuai dengan
mikrositik berat, anemia heterogen hipokromik dengan kemungkinan kekurangan
zat besi. Profil hati dan ginjal, elektrolit, waktu koagulasi, tes urine, dan pewarnaan
gram masih dalam batas normal.

Pemeriksaan diagnostik langsung seperti tes darah dan antibodi IgG dan IgM
negatif, tetapi tes ova feses dan parasit positif untuk darah samar. Selain itu,
laboratorium HIV dan penyakit kelamin negatif. Pasein ditransfusi dengan tiga unit
sel darah merah, dan hemogram pasca transfusi menunjukkan: hemoglobin: 8,6 g /
dl; hematokrit: 31,5%; volume sel rata-rata: 62,9 fl; rerata hemoglobin
korpuskular: 17,2 pg, dan lebar distribusi sel darah merah: 28,8%. Dia diobati
dengan omeprazol oral, 20 mg, dan sulfat besi, 300 mg, setiap 8 jam.

5
Evaluasi parasitologis tinja Uji parasitologis tinja langsung

Kami mengamati tahapan telur cacing tambang, dengan karakteristik

membran hialin tipis yang khas dan adanya blastomer saat mengukur obyektif x 45
dan dengan mikrometer okular terkalibrasi memiliki panjang rata-rata 75,7 µm dan
diameter 46 µm (Gbr. 1)

. Dalam uji parasitologi tinja langsung, kami mengamati kristal dan lendir
Charcot-Leyden, dan dilengkapi dengan metode Ritchie-Frick yang dimodifikasi,
yang menguatkan keberadaan cacing tambang4,7.

Menentukan tingkat parasitemia

Kami melakukan teknik Kato-Katz untuk menghitung telur, yang merupakan

metode yang disukai menurut Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), melaporkan
7.392 telur / g kotoran untuk cacing tambang8.

Teknik kultur feses

Kami menginokulasi sekitar 1 g feses di piring nutrient agar. Pada saat yang
sama, kami menambahkan larutan garam fisiologis. Dari pengendapan yang
terkumpul dan kedua sampel diinkubasi dalam ruang lembab pada suhu 23 ° C.
Setelah 6 hari, kami mengamati jalur migrasi yang dibuat oleh tahapan larva dalam
6
media kultur, dan pada pemeriksaan mikroskopis feses kami mengamati tahapan
filariform (Gbr. 2) 12.

Menilai hasil tes paraclinical, kami menyingkirkan diagnosis infeksi malaria,

keadaan immunocompromised, dan sifilis, yang terkait dengan anemia defisiensi
besi hipokromik dan mikrositik karena adanya cacing tambang dan mendefinisikan
penyakit ini sebagai anemia tropis berat yang membutuhkan transfusi. Selain itu,
kami memberinya obat anti parasit dengan albendazole, hidrasi, antiemetik,
pelindung lambung, dan besi sulfat. Dalam evaluasi parasitologis tinja, kami
mengamati koinfeksi dengan Ascaris lumbricoides dan Trichuris trichiura.

Kami memperkirakan bahwa salah satu penyebab penting kehilangan darah,

terkait dengan infeksi parasit, di antaranya kami dapatkan penyebab utama dari
cacing tambang. Penting untuk diklarifikasi bahwa tes parasitologis tinja langsung
tidak selalu diperlukan sebagai bagian dari tes diagnostik rutin, dan ketika
dilakukan, tes tersebut hanya melibatkan teknik diagnosis langsung, tanpa
menyertakan tes yang memungkinkan penghitungan ulang atau identifikasi agen
penyebab. Penghitungan telur cacing tambang dengan tingkat parasitemia yang

7
intens memungkinkan penjelasan tentang keadaan anemia berat yang ditunjukkan
oleh pasien, dengan nilai hemoglobin 5 g / dl, dan keadaan malnutrisi, diperburuk
oleh koinfeksi A. lumbricoides dan T. trichiura (Gbr. 3).

Tingkat infeksi untuk yang pertama meningkat dengan 6480 jam / g tinja,
dan ringan untuk yang kedua karena <2000 jam / g. Penting untuk dicatat bahwa
survei nasional melaporkan nilai prevalensi untuk kedua geohelminth ini masing-
masing sebesar 23,3% dan 50,7%.

8
Diskusi

A. duodenale dan N. americanus adalah endemik di daerah tropis dan

subtropis dengan prevalensi yang tinggi. Diperkirakan 1 miliar orang terinfeksi
cacing tambang di dunia1,5, dan parasitosis dianggap sebagai penyakit tropis
terabaikan yang relevan dengan kesehatan masyarakat 4. Ini merupakan salah satu
penyebab utama anemia defisiensi besi, terutama pada populasi yang rentan seperti
anak-anak dan wanita usia subur atau hamil. Penyakit cacing tambang adalah salah
satu geohelminthiases dengan dampak terbesar di daerah pedesaan dan perkotaan
dimana kondisi dasar tidak terpenuhi. Menurut laporan survei nasional terakhir,
nilai referensi di Kolombia sekitar 13% dengan tingkat infeksi ringan3,6. Parasit
dewasa terlokalisasi di mukosa usus kecil (duodenum dan jejunum), awalnya
menyebabkan perdarahan kecil, yang dapat berlangsung selama beberapa tahun,
menurunkan zat besi, dan akibatnya, defisiensi pada pasien. Hal ini memungkinkan
WHO untuk mempertimbangkan klasifikasi dan diagnosis penyakit cacing
tambang pada pasien dengan anemia langka atau tanpa anemia dan / atau anemia
defisiensi besi15.

Kekurangan zat besi, juga dikenal sebagai anemia tropis, terjadi setelah
kehilangan darah yang disebabkan oleh perdarahan dari lesi yang disebabkan oleh
erosi dan produk ulkus dari aksi mekanis pelat pemotongan atau karakteristik gigi
dari setiap spesies dan aksi biokimia dari sekresi enzim hidrolitik , antikoagulan,
penghambat faktor Xa dan VIIa yang disebabkan oleh stadium dewasa.

Rute infeksi utama A. duodenale dan N. americanus adalah melalui kulit,

menimbulkan dermatitis sebagai akibat dari komponen toksik dan kimiawi atau
tindakan alergi toksik akibat migrasi larva kulit ke sistem peredaran darah,
menyebabkan siklus paru, Löeffler's sindrom, edema paru, lisis alveolar, infiltrasi

9
eosinofilik parenkim, alergi oleh imunoglobulin E, demam, bronkitis, dan
pneumonia. Rute infeksi lainnya termasuk menelan oral larva filariform yang ada
dalam air atau sayuran, dan transmammary vertikal pada populasi bayi yang
disusui3,10, dalam tanpa siklus paru , dan langsung menetap di usus.

Kami memperkirakan bahwa setiap parasit dewasa dalam inang dapat

menelan sekitar 0,2 ml / darah / hari. Tingkat keparahan penyakit tergantung pada
tingkat parasitemia, status gizi dan imunologis inang. N. americanus dan A.
duodenale betina melakukan oviposit antara 8.000 dan 12.000 jam / hari pada hari
pertama dan antara 5.000 dan 25.000 telur / hari pada hari ke-2, yang tidak berada
dalam tahap infeksi. Pada pasien yang terinfeksi parah, lokalisasi ekstraintestinal
telah diamati, termasuk lambung, ileum proksimal, dan usus besar 5. Untuk
mendiagnosis, penting untuk memperhitungkan asal usul pasien. Untuk
mengidentifikasi parasitosis tinja sederhana Pengujian parasitologi dilakukan yang
dapat dilengkapi dengan konsentrasi Kato-Katz dan teknik penghitungan. Metode
kultur feses seperti Harada-Mori dalam agar memungkinkan untuk diferensiasi
genus dan spesies. Teknik serodiagnosis tidak langsung seperti uji hemaglutinasi
tidak langsung, uji fiksasi komplemen, difusi dalam gel agarosa, ELISA, dan lain-
lain belum banyak dapat diaplikasikan8.

Karakterisasi molekuler dengan reaksi berantai polimerase secara real-time

menggunakan primer spesifik untuk sekuens ITS2 A. duodenale seperti Ad125f,
dan untuk ITS2 N. americanus seperti NA58F dan Na158R berguna dalam studi
filogenetik5,16. Kami memperkirakan bahwa infeksi dengan jumlah Kato-Katz
antara 3300 dan 16.400 telur / g feses diklasifikasikan pada skala sedang hingga
intens dan akan sesuai dengan populasi 50-99 betina dewasa 12. Ketika populasi
parasit diperkirakan lebih dari 500, pasien mengalami infeksi yang parah 17. Untuk
pengobatan penyakit cacing tambang,

10
 WHO merekomendasikan 100 mg mebendazol setiap 12 jam selama 5 hari,
yang memiliki efek kolateral yang lebih sedikit dibandingkan obat anti-parasit
lainnya, meskipun pada anak-anak di bawah 2 tahun harus digunakan dengan hati-
hati.

Obat ini memiliki tingkat kesembuhan antara 76% dan 95% dan pengurangan
jumlah telur antara 83,7% dan 99,9% 3; 10 mg / kg thiabendazole selama 3 hari18;
satu dosis albendazole 400 mg atau 10 ml suspensi oral pada orang dewasa dan
anak-anak di atas 2 tahun; 250 mg / 5 ml suspensi pyrantel pamoate yang
menempati blok neuromuskuler pada cacing, melumpuhkan parasit dan
memprovokasi pengusirannya tanpa eksitasi atau merangsang migrasi mereka 8.

Pasien dengan penyakit cacing tambang bisa datang dengan beberapa parasit
usus bersama dengan geohelminths lain yang memanfaatkan nutrisi dari organisme
inang, dengan A. lumbricoides menjadi salah satu yang paling sering,
memperkirakan bahwa orang dewasa dapat mengonsumsi 160 mg protein per hari.
Agen etiologi lain yang dapat muncul secara bersamaan adalah T. trichiura, yang
meningkatkan malnutrisi dan yang aksi mekanisnya pada mukosa menyebabkan
peradangan pada dinding internal usus dan meningkatkan kecepatan transit usus,
dan mengurangi waktu penggunaan protein secara memadai. . Selain itu, A.
duodenale atau N. americanus mengkonsumsi darah antara 0,04 dan 0,20 ml / hari,
yang akhirnya menyebabkan anemia defisiensi besi sehingga timbul gejala Malaise
dan penurunan nafsu makan, defisit nutrisi dan penurunan produktivitas sekolah
karena malnutrisi19.

Geohelminth lain yang mungkin bersamaan dengan cacing tambang adalah

Strongyloides stercolaris, yang dalam situasi imunosupresi dapat dilihat sebagai
sifat oportunistik, berkembang biak dengan cepat karena perubahan dari larva non-

11
infeksi ke filariform invasif, yang menyebabkan hiperinfeksi dan penyebaran masif
yang memicu disfungsi multiorgan dengan tingkat kematian hingga 70%. Kondisi
ini biasanya terlihat pada pasien yang diobati dengan kortikoid, pembawa
neoplastik, pasien transplantasi, atau mereka yang terinfeksi HTLV-1. Kami tidak
dapat mengabaikan bahwa penyakit cacing tambang mungkin menunjukkan
perilaku yang serupa, sehingga penting untuk merawat dan memeriksa negativisasi
sampel tinja antara 4 dan 6 minggu setelah selesai17.

Negara maju baru-baru ini melaporkan peningkatan kejadian kasus penyakit

cacing tambang yang terkait dengan populasi imigran. Untuk alasan ini, WHO
merekomendasikan untuk melakukan skrining pada pasien dengan kecurigaan
anemia defisiensi besi, bahkan mereka yang asimtomatik, dan yang berasal dari
daerah endemik parasitosis tersebut 11,20

Kesimpulan

Di Kolombia prevalensi cacing tambang 13%, angka kejadian anemia

defisiensi besi 4,9% pada orang dewasa, dan anemia defisiensi besi pada anak
sekolah 0,6%

12
13