LAPORAN PENDAHULUAN

ULKUS DIABETIKUM

A. Definisi
Diabetes melitus adalah gangguan metabolisme yang ditandai dengan
hiperglikemi yang berhubungan dengan abnormalitas metabolisme karbohidrat, lemak,
dan protein yang disebabkan oleh penurunan sekresi insulin atau penurunan sensitivitas
insulin atau keduanya dan menyebabkan komplikasi kronis mikrivaskular,
makrovaskular, dan neuropati. (Yuliana elin, 2009)
Ulkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lender dan ulkus
adalahkematian jaringan yang luas dan disertai invasif kuman saprofit. Adanya kuman
saprofittersebut menyebabkan ulkus berbau, ulkus diabetikum juga merupakan salah satu
gejalaklinik dan perjalanan penyakit DM dengan neuropati perifer, (Andyagreeni, 2010).
Ulkus kaki Diabetes (UKD) merupakan komplikasi yang berkaitan dengan
morbiditasakibat Diabetes Mellitus. Ulkus kaki Diabetes merupakan komplikasi serius
akibat Diabetes(Andyagreeni, 2010).
Ulkus Diabetik merupakan komplikasi kronik dari Diabetes Melllitus sebagai
sebabutama morbiditas, mortalitas serta kecacatan penderita Diabetes. Kadar LDL yang
tinggimemainkan peranan penting untuk terjadinya Ulkus Uiabetik untuk terjadinya
UlkusDiabetik melalui pembentukan plak atherosklerosis pada dinding pembuluh darah
(Zaidah2005).

B. Etiologi
Menurut Smeltzer dan Bare (2001: 1224), penyebab dari diabetes mellitus adalah:
1. Diabetes Tipe I
a. Faktor genetik
b. Faktor imunologi
c. Faktor lingkunngan
2. Diabetes Tipe II
a. Usia
b. Obesitas
c. Riwayat keluarga
d. Kelompok genetik.
Faktor-faktor yang berpengaruh atas terjadinya ulkus diabetikum dibagi menjadi
factor endogen dan ekstrogen.
 1. Faktor endogen
a. Genetik, metabolik
b. Angiopati diabetik
c. Neuropati diabetik
2. Faktor ekstrogen
a. Trauma
b. Infeksi
c. Obat
Faktor utama yang berperan pada timbulnya ulkus Diabetikum adalah angipati,
neuropati dan infeksi.adanya neuropati perifer akan menyebabkan hilang atau
menurunnya sensai nyeri pada kaki, sehingga akan mengalami trauma tanpa terasa yang
mengakibatkan terjadinya ulkus pada kaki gangguan motorik juga akan mengakibatkan
terjadinya atrofi pada otot kaki sehingga merubah titik tumpu yang menyebabkan
ulsestrasi pada kaki klien. Apabila sumbatan darah terjadi pada pembuluh darah yang
lebih besar maka penderita akan merasa sakit pada tungkainya sesudah ia berjalan pada
jarak tertentu. Adanya angiopati tersebut akan menyebabkan terjadinya penurunan asupan
nutrisi, oksigen serta antibiotika sehingga menyebabkan terjadinya luka yang sukar
sembuh (Levin, 1993) infeksi sering merupakan komplikasi yang menyertai Ulkus
Diabetikum akibat berkurangnya aliran darah atau neuropati, sehingga faktor angipati
dan infeksi berpengaruh terhadap penyembuhan Ulkus Diabetikum.(Askandar 2001).

C. Patofisiologi
Menurut Smeltzer dan Bare (2001), patofisiologi dari diabetes melitus adalah :
1. Diabetes tipe I
Pada Diabetes tipe I terdapat ketidakmampuan untuk menghasilkan insulin karena
sel-sel beta pankreas telah dihancurkan oleh proses autoimun. Hiperglikemia puasa
terjadi akibat produksi glukosa yang tidak terukur oleh hati. Disamping itu, glukosa
yang berasal dari makanan tidak dapat disimpan dalam hati meskipun tetap berada
dalam darah dan menimbulkan hiperglikemia postprandial (sesudah makan). Jika
konsentrasi glukosa dalam darah cukup tinggi, ginjal tidak dapat menyerap kembali
semua glukosa yang tersaring keluar, akibatnya glukosa tersebut muncul dalam urin
(Glukosuria). Ketika glukosa yang berlebih dieksresikan dalam urin, ekskresi ini akan
disertai pengeluaran cairan dan elektrolit yang berlebihan. Keadaan ini dinamakan
diuresis osmotik. Sebagai akibat dari kehilangan cairan yang berlebihan, pasien akan
mengalami peningkatan dalam berkemih (poliuria) dan rasa haus (polidipsia).
 Defisiensi insulin juga mengganggu metabolisme protein dan lemak yang
menyebabkan penurunan berat badan. Pasien dapat mengalami peningkatan selera
makan (polifagia) akibat menurunnya simpanan kalori. Gejala lainnya mencakup
kelelahan dan kelemahan.Proses ini akan terjadi tanpa hambatan dan lebih lanjut turut
menimbulkan hiperglikemia. Disamping itu akan terjadi pemecahan lemak yang
mengakibatkan peningkatan produksi badan keton yang merupakan produk samping
pemecahan lemak. Badan keton merupakan asam yang mengganggu keseimbangan
asam basa tubuh apabila jumlahnya berlebihan. Ketoasidosis diabetik yang
diakibatkannya dapat menyebabkan tandatanda dan gejala seperti nyeri abdominal,
mual, muntah, hiperventilasi, napas berbau aseton dan bila tidak ditangani akan
menimbulkan perubahan kesadaran, koma bahkan kematian.
2. Diabetes tipe II
Pada Diabetes tipe II terdapat dua masalah yang berhubungan dengan insulin, yaitu
resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin. Normalnya insulin akan terikat
dengan reseptor khusus pada permukaan sel. Sebagai akibat terikatnya insulin dengan
reseptor tersebut, terjadi suatu rangkaian reaksi dalam metabolisme glukosa didalam
sel. Resistensi insulin pada diabetes tipe II disertai dengan penurunan reaksi intrasel
ini. Dengan demikian insulin menjadi tidak efektif untuk menstimulasi pengambilan
glukosa oleh jaringan. Akibat intoleransi glukosa yang berlangsung lambat dan
progresif maka awitan diabetes tipe II dapat berjalan tanpa terdeteksi. Jika gejalanya
dialami pasien, gejala tersebut sering bersifat ringan dan dapat mencakup kelelahan,
iritabilitas, poliuria, polidipsia, luka yang lama sembuh, infeksi vagina atau
pandangan yang kabur ( jika kadar glukosanya sangat tinggi).
Penyakit Diabetes membuat gangguan/ komplikasi melalui kerusakan pada pembuluh
darah di seluruh tubuh, disebut angiopati diabetik. Penyakit ini berjalan kronis dan
terbagi dua yaitu gangguan pada pembuluh darah besar (makrovaskular) disebut
makroangiopati, dan pada pembuluh darah halus (mikrovaskular) disebut
mikroangiopati. Ulkus Diabetikum terdiri dari kavitas sentral biasanya lebih besar
disbanding pintu masuknya, dikelilingi kalus keras dan tebal. Awalnya proses
pembentukan ulkus berhubungan dengan hiperglikemia yang berefek terhadap saraf
perifer, kolagen, keratin dan suplai vaskuler. Dengan adanya tekanan mekanik
terbentuk keratin keras pada daerah kaki yang mengalami beban terbesar. Neuropati
sensoris perifer memungkinkan terjadinya trauma berulang mengakibatkan terjadinya
kerusakan jaringan dibawah area kalus. Selanjutnya terbentuk kavitas yang membesar
dan akhirnya ruptur sampai permukaan kulit menimbulkan ulkus. Adanya iskemia
 dan penyembuhan luka abnormal manghalangi resolusi. Mikroorganisme yang masuk
mengadakan kolonisasi didaerah ini. Drainase yang inadekuat menimbulkan closed
space infection. Akhirnya sebagai konsekuensi sistem imun yang abnormal, bakteria
sulit dibersihkan dan infeksi menyebar ke jaringan sekitarnya, (Anonim 2009).

D. Manifestasi Klinik
1. Diabetes Tipe I
a. hiperglikemia berpuasa
b. glukosuria, diuresis osmotik, poliuria, polidipsia, polifagia
c. keletihan dan kelemahan
d. ketoasidosis diabetik (mual, nyeri abdomen, muntah, hiperventilasi, nafas bau
buah, ada perubahan tingkat kesadaran, koma, kematian)
2. Diabetes Tipe II
a. lambat (selama tahunan), intoleransi glukosa progresif
b. gejala seringkali ringan mencakup keletihan, mudah tersinggung, poliuria,
polidipsia, luka pada kulit yang sembuhnya lama, infeksi vaginal, penglihatan
kabur
c. komplikaasi jangka panjang (retinopati, neuropati, penyakit vaskular perifer)
3. Ulkus Diabetikum
Ulkus Diabetikum akibat mikriangiopatik disebut juga ulkus panas walaupun
nekrosis, daerah akral itu tampak merah dan terasa hangat oleh peradangan dan
biasanya teraba pulsasi arteri dibagian distal . Proses mikroangipati menyebabkan
sumbatan pembuluh darah, sedangkan secara akut emboli memberikan gejala klinis 5
P yaitu :
a. Pain (nyeri)
b. Paleness (kepucatan)
c. Paresthesia (kesemutan)
d. Pulselessness (denyut nadi hilang)
e. Paralysis (lumpuh).
Bila terjadi sumbatan kronik, akan timbul gambaran klinis menurut pola dari
fontaine:
a. Stadium I : asimptomatis atau gejala tidak khas (kesemutan).
b. Stadium II : terjadi klaudikasio intermiten
c. Stadium III : timbul nyeri saat istitrahat.
 d. Stadium IV : terjadinya kerusakan jaringan karena anoksia (ulkus).Smeltzer dan
Bare (2001: 1220).
Klasifikasi :
Wagner (1983) membagi gangren kaki diabetik menjadi enam tingkatan,yaitu:
a. Derajat 0        :Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan kemungkinan
disertai kelainan bentuk kaki seperti “ claw,callus “.
b. Derajat I          : Ulkus superfisial terbatas pada kulit.
c. Derajat II         :Ulkus dalam menembus tendon dan tulang
d. Derajat III        : Abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis.
e. Derajat IV      : Gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa
selulitis.
f. Derajat V        : Gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai.

E. Komplikasi
Komplikasi yang berkaitan dengan kedua tipe DM digolongkan sebagai akut dan
kronik :
1. Komplikasi akut
Komplikasi akut terjadi sebagai akibat dari ketidakseimbangan jangka pendek dari
glukosa darah.
a. Hipoglikemia
b. Ketoasidosis diabetic (DKA)
c. sindrom hiperglikemik hiperosmolar non ketotik (HONK).
2. Komplikasi kronik
Umumnya terjadi 10 sampai 15 tahun setelah awitan.
a. Makrovaskular (penyakit pembuluh darah besar), mengenai sirkulasi koroner,
vaskular perifer dan vaskular selebral.
b. Mikrovaskular (penyakit pembuluh darah kecil), mengenai mata (retinopati) dan
ginjal (nefropati). Kontrol kadar glukosa darah untuk memperlambat atau
menunda awitan baik komplikasi mikrovaskular maupun makrovaskular.
c. Penyakit neuropati, mengenai saraf sensorik-motorik dan autonomi serta
menunjang masalah seperti impotensi dan ulkus pada kaki.
d. Ulkus/gangren
Terdapat lima grade ulkus diabetikum antara lain:
1) Grade 0: tidak ada luka
2) Grade I  : kerusakan hanya sampai padapermukaan kulit
 3) Grade II : kerusakan kulit mencapai otot dan tulang
4) Grade III            :terjadi abses
5) Grade IV           : Gangren pada kaki bagian distal
6) Grade V            : Gangren pada seluruh kaki dan tungkai
3. Komplikasi jangka panjang dari diabetes

Organ/jaringan yg
Yg terjadi Komplikasi
terkena
Pembuluh darah Plak aterosklerotik terbentuk & Sirkulasi yg jelek menyebabkan
menyumbat arteri berukuran besar penyembuhan luka yg jelek & bisa
atau sedang di jantung, otak, menyebabkan penyakit jantung,
tungkai & penis. stroke, gangren kaki & tangan,
Dinding pembuluh darah kecil impoten & infeksi
mengalami kerusakan sehingga
pembuluh tidak dapat mentransfer
oksigen secara normal &
mengalami kebocoran
Mata Terjadi kerusakan pada pembuluh Gangguan penglihatan & pada
darah kecil retina akhirnya bisa terjadi kebutaan
Ginjal ·      Penebalan pembuluh darah Fungsi ginjal yg buruk
ginjal Gagal ginjal
·      Protein bocor ke dalam air
kemih
·      Darah tidak disaring secara
normal
Saraf Kerusakan saraf karena glukosa ·      Kelemahan tungkai yg terjadi
tidak dimetabolisir secara normal & secara tiba-tiba atau secara perlahan
karena aliran darah berkurang ·      Berkurangnya rasa, kesemutan
& nyeri di tangan & kaki
·      Kerusakan saraf menahun
Sistem saraf otonom Kerusakan pada saraf yg ·      Tekanan darah yg naik-turun
mengendalikan tekanan darah & ·      Kesulitan menelan &
saluran pencernaan perubahan fungsi pencernaan
disertai serangan diare
Kulit Berkurangnya aliran darah ke kulit ·      Luka, infeksi dalam (ulkus
& hilangnya rasa yg menyebabkan diabetikum)
cedera berulang ·      Penyembuhan luka yg jelek
Darah Gangguan fungsi sel darah putih Mudah terkena infeksi, terutama
infeksi saluran kemih & kulit

F. Penatalaksanaan
Usaha perawatan dan pengobatan yang ditujukan terhadap ulkus antara lain:
a. Perawatan luka
Dengan mengompreskan ulkus dengan larutan klorida atau larutan antiseptic
ringan.Misalnya rivanol dan larutan kalium permanganate 1 : 500 mg dan penutupan
ulkus dengan kassa steril. Alat-alat ortopedi yang secaramekanik yang dapat merata
tekanan tubuh terhadap kaki yang luka amputasi mungkin diperlukan untuk kasus
DM.Menurut Smeltzer dan Bare (2001: 1226).
b. Antibiotika atau kemoterapi.
Tujuan dari pemberian obat antibiotik untuk mencegah terjadinya infeksi pada luka.
c. Pendidikan
Tujuan dari pendidikan ini adalah supaya pasien dapat mempelajari
keterampilandalam melakukan penatalaksanaan diabetes yang mandiri dan mampu
menghindari komplikasi dari diabetes itu sendiri
Pendidikan kesehatan perawatan kaki:
1) Hiegene kaki:
a) Cuci kaki setiap hari, keringkan sela-sela jari dengan cara menekan,jangan
digosok
b) Setelah kering diberi lotion untuk mencegah kering, bersisik dan gesekanyang
berlebih
c) Potong kuku secara teratur dan susut kuku jangan dipotong
d) Gunakan sepatu tumit rendah, kulit lunak dan tidak sempit
e) Gunakan kaos kaki yang tipis dan hangat serta tidak sempit
f) Bila terdapat callus, hilangkan callus yang berlebihan dengan cara
kakidirendam dalam air hangat sekitar 10 menit kemudian gosok dengan
handukatau dikikir jangan dikelupas.
2) Alas kaki yang tepat
3) Mencegah trauma kaki
4) Berhenti merokok
5) Segera bertindak jika ada masalah
d. Kontrol nutrisi dan metabolic
Faktor nutrisi merupakan salah satu faktor yang berperan dalam penyembuhan
luka.Adanya anemia dan hipoalbuminemia akan berpengaruh dalam proses
penyembuhan. Perlu memonitor Hb diatas 12 gram/dl dan pertahankan albumin diatas
3,5 gram/dl. Diet pada penderita DM dengan selulitis atau gangren diperlukan protein
tinggi yaitu dengan komposisi protein 20%, lemak 20% dan karbohidrat 60%. Infeksi
atau inflamasi dapat mengakibatkan fluktuasi kadar gula darah yang besar.
 Pembedahan dan pemberian antibiotika pada abses atau infeksi dapat membantu
mengontrol gula darah. Sebaliknya penderita dengan hiperglikemia yang tinggi,
kemampuan melawan infeksi turun sehingga kontrol gula darah yang baik harus
diupayakan sebagai perawatan pasien secara total.
e. Stres Mekanik
Perlu meminimalkan beban berat (weight bearing) pada ulkus. Modifikasi
weightbearing meliputi bedrest, memakai crutch, kursi roda, sepatu yang tertutup dan
sepatukhusus. Semua pasien yang istirahat ditempat tidur, tumit dan mata kaki
harusdilindungi serta kedua tungkai harus diinspeksi tiap hari. Hal ini diperlukan
karenakaki pasien sudah tidak peka lagi terhadap rasa nyeri, sehingga akan terjadi
traumaberulang ditempat yang sama menyebabkan bakteri masuk pada tempat luka
f. Tindakan Bedah
Berdasarkan berat ringannya penyakit menurut Wagner maka tindakan
pengobatanatau pembedahan dapat ditentukan sebagai berikut:
1) Derajat 0 : perawatan lokal secara khusus tidak ada.
2) Derajat I - V : pengelolaan medik dan bedah minor

G. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b/d agen injuri fisik
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan tubuh mengabsorbsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis.
3. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan faktor mekanik: perubahan sirkulasi,
imobilitas dan penurunan sensabilitas (neuropati)
4. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan tidak nyaman nyeri, intoleransi aktifitas,
penurunan kekuatan otot
5. Kurang pengetahuan berhubungan dengan tidak mengenal (Familiar) dengan sumber
informasi.
6. Deficit self care b/d kelemahan, penyakitnya
7. PK: Hipo / Hiperglikemi
8. PK : Infeksi

H. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa NOC NIC
1 Nyeri akut b/d Setelah dilakukan Manajemen nyeri :
agen injuri fisik asuhan keperawatan, 1.      Lakukan pegkajian nyeri secara
tingkat kenyamanan komprehensif termasuk lokasi,
klien meningkat, dan karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dibuktikan dengan level dan ontro presipitasi.
nyeri: 2.  Observasi  reaksi nonverbal dari
klien dapat melaporkan ketidaknyamanan.
nyeri pada petugas, 3.  Gunakan teknik komunikasi terapeutik
frekuensi nyeri, ekspresi untuk mengetahui pengalaman nyeri klien
wajah,  dan menyatakan sebelumnya.
kenyamanan fisik dan 4.  Kontrol ontro lingkungan yang
psikologis, TD 120/80 mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
mmHg, N: 60-100 pencahayaan, kebisingan.
x/mnt, RR: 16-20x/mnt 5.  Kurangi ontro presipitasi nyeri.
Control nyeri  6.  Pilih dan lakukan penanganan nyeri
dibuktikan dengan klien (farmakologis/non farmakologis)..
melaporkan gejala nyeri 7.  Ajarkan teknik non farmakologis
dan control nyeri. (relaksasi, distraksi dll) untuk mengetasi
nyeri..
8.  Berikan analgetik untuk mengurangi
nyeri.
9.  Evaluasi tindakan pengurang
nyeri/kontrol nyeri.
10.         Kolaborasi dengan dokter bila
ada komplain tentang pemberian analgetik
tidak berhasil.
11.         Monitor penerimaan klien tentang
manajemen nyeri.

Administrasi analgetik :.
1.  Cek program pemberian analogetik;
jenis, dosis, dan frekuensi.
2.  Cek riwayat alergi..
3.  Tentukan analgetik pilihan, rute
pemberian dan dosis optimal.
 4.  Monitor TTV sebelum dan sesudah
pemberian analgetik.
5.  Berikan analgetik tepat waktu terutama
saat nyeri muncul.
6.  Evaluasi efektifitas analgetik, tanda
dan gejala efek samping.

2. Ketidakseimba Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi

ngan nutrisi asuhan keperawatan, 1. kaji pola makan klien
kurang dari klien menunjukan 2. Kaji adanya alergi makanan.
kebutuhan status nutrisi adekuat 3. Kaji makanan yang disukai oleh klien.
tubuh bd dibuktikan dengan BB 4. Kolaborasi dg ahli gizi untuk
ketidakmampua stabil tidak terjadi mal penyediaan nutrisi terpilih sesuai dengan
n tubuh nutrisi, tingkat energi kebutuhan klien.
mengabsorbsi adekuat, masukan 5. Anjurkan klien untuk meningkatkan
zat-zat gizi nutrisi adekuat asupan nutrisinya.
berhubungan 6. Yakinkan diet yang dikonsumsi
dengan faktor mengandung cukup serat untuk mencegah
biologis. konstipasi.
7. Berikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi dan pentingnya bagi tubuh klien.
Monitor Nutrisi
1. Monitor BB setiap hari jika
memungkinkan.
2. Monitor respon klien terhadap situasi
yang mengharuskan klien makan.
3. Monitor lingkungan selama makan.
4. Jadwalkan pengobatan dan tindakan
tidak bersamaan dengan waktu klien
makan.
5. Monitor adanya mual muntah.
6. Monitor adanya gangguan dalam proses
mastikasi/input makanan misalnya
perdarahan, bengkak dsb.
7. Monitor intake nutrisi dan kalori.
3. Kerusakan Setelah dilakukan Wound care
integritas asuhan keperawatan, 1.    Catat karakteristik luka:tentukan
jaringan bd Wound healing ukuran dan kedalaman luka, dan
faktor mekanik: meningkat klasifikasi pengaruh ulcers
perubahan dengan criteria: 2.    Catat karakteristik cairan secret yang
sirkulasi, Luka mengecil dalam keluar
imobilitas dan ukuran dan peningkatan 3.    Bersihkan dengan cairan anti bakteri
penurunan granulasi jaringan 4.    Bilas dengan cairan NaCl 0,9%
sensabilitas 5.    Lakukan nekrotomi K/P
(neuropati) 6.    Lakukan tampon yang sesuai
7.    Dressing dengan kasa steril sesuai
kebutuhan
8.    Lakukan pembalutan
9.    Pertahankan tehnik dressing steril
ketika melakukan perawatan luka
10. Amati setiap perubahan pada balutan
11. Bandingkan dan catat setiap adanya
perubahan pada luka
12. Berikan posisi terhindar dari tekanan

4.. Kerusakan Setelah dilakukan Terapi Exercise : Pergerakan sendi

mobilitas fisik Asuhan keperawatan, 1.    Pastikan keterbatasan gerak sendi
bd tidak dapat teridentifikasi yang dialami
nyaman nyeri, Mobility level 2.     Kolaborasi dengan fisioterapi
intoleransi Joint movement: aktif. 3.    Pastikan motivasi klien untuk
aktifitas, Self care:ADLs mempertahankan pergerakan sendi
penurunan Dengan criteria hasil: 4.    Pastikan klien untuk mempertahankan
kekuatan otot 1.     Aktivitas fisik pergerakan sendi
meningkat 5.    Pastikan klien bebas dari nyeri
2. ROM normal sebelum diberikan latihan
3. Melaporkan perasaan 6.    Anjurkan ROM Exercise aktif: jadual;
peningkatan kekuatan keteraturan, Latih ROM pasif.
kemampuan dalam Exercise promotion
bergerak 1.    Bantu identifikasi  program latihan
4. Klien bisa melakukan yang sesuai
 aktivitas 2.    Diskusikan dan instruksikan pada
5. Kebersihan diri klien klien mengenai latihan yang tepat
terpenuhi walaupun Exercise terapi ambulasi
dibantu oleh perawat 1.    Anjurkan dan Bantu klien duduk di
atau keluarga tempat tidur sesuai toleransi
2.    Atur posisi setiap 2 jam atau sesuai
toleransi
3.    Fasilitasi penggunaan alat Bantu

Self care assistance:

Bathing/hygiene, dressing, feeding and
toileting.
1.    Dorong keluarga untuk berpartisipasi
untuk kegiatan mandi dan kebersihan diri,
berpakaian, makan dan toileting klien
2.    Berikan bantuan kebutuhan sehari –
hari sampai klien dapat merawat secara
mandiri
3.    Monitor kebersihan kuku, kulit,
berpakaian , dietnya dan pola
eliminasinya.
4.    Monitor kemampuan perawatan diri
klien dalam memenuhi kebutuhan sehari-
hari
5.    Dorong klien melakukan aktivitas
normal keseharian sesuai kemampuan
6.    Promosi aktivitas sesuai usia
5. Kurang Setelah dilakukan Teaching : Dissease Process
pengetahuan asuhan keperawatan, 1.    Kaji  tingkat pengetahuan klien dan
tentang pengetahuan klien keluarga tentang proses penyakit
penyakit dan meningkat. 2.    Jelaskan tentang patofisiologi
perawatan nya Knowledge : Illness penyakit, tanda dan gejala serta penyebab
Care dg kriteria : yang mungkin
1  Tahu Diitnya 3.    Sediakan informasi tentang kondisi
2  Proses penyakit klien
 3  Konservasi energi 4.    Siapkan keluarga atau orang-orang
4  Kontrol infeksi yang berarti dengan informasi tentang
5  Pengobatan perkembangan klien
6  Aktivitas yang 5.    Sediakan informasi tentang diagnosa
dianjurkan klien
7  Prosedur pengobatan 6.    Diskusikan perubahan gaya hidup
8  Regimen/aturan yang mungkin diperlukan untuk mencegah
pengobatan komplikasi di masa yang akan datang dan
9  Sumber-sumber atau kontrol proses penyakit
kesehatan 7.    Diskusikan tentang pilihan tentang
10                    terapi atau pengobatan
Manajemen penyakit 8.    Jelaskan alasan dilaksanakannya
tindakan atau terapi
9.    Dorong klien untuk menggali pilihan-
pilihan atau memperoleh alternatif pilihan
10. Gambarkan komplikasi yang mungkin
terjadi
11. Anjurkan klien untuk mencegah efek
samping dari penyakit
12. Gali sumber-sumber atau dukungan
yang ada
13. Anjurkan klien untuk melaporkan
tanda dan gejala yang muncul pada
petugas kesehatan
14. kolaborasi dg  tim yang lain.
6. Defisit self care Setelah dilakukan Bantuan perawatan diri
asuhan keperawatan, 1. Monitor kemampuan pasien terhadap
klien mampu Perawatan perawatan diri
diri 2. Monitor kebutuhan akan personal
Self care :Activity Daly hygiene, berpakaian, toileting dan makan
Living (ADL) dengan 3. Beri bantuan sampai klien mempunyai
indicator : kemapuan untuk merawat diri
·   Pasien dapat 4. Bantu klien dalam memenuhi
melakukan aktivitas kebutuhannya.
sehari-hari (makan, 5. Anjurkan klien untuk melakukan
 berpakaian, kebersihan, aktivitas sehari-hari sesuai
toileting, ambulasi) kemampuannya
·   Kebersihan diri 6. Pertahankan aktivitas perawatan diri
pasien terpenuhi secara rutin
7. Evaluasi kemampuan klien dalam
memenuhi kebutuhan sehari-hari.
8. Berikan reinforcement atas usaha yang
dilakukan dalam melakukan perawatan
diri sehari hari.
7. PK: Hipo / Setelah dilakukan Managemen Hipoglikemia:
Hiperglikemi asuhan keperawatan, 1.    Monitor tingkat gula darah sesuai
diharapkan perawat indikasi
akan menangani dan 2.    Monitor tanda dan gejala
meminimalkan episode hipoglikemi ; kadar gula darah < 70 mg/dl,
hipo / hiperglikemia kulit dingin, lembab pucat, tachikardi,
peka rangsang, gelisah, tidak sadar ,
bingung, ngantuk.
3.    Jika klien dapat menelan berikan jus
jeruk / sejenis jahe setiap 15 menit sampai
kadar gula darah > 69 mg/dl
4.    Berikan glukosa 50 % dalam IV
sesuai protokol
5.    K/P kolaborasi dengan ahli gizi untuk
dietnya.

Managemen Hiperglikemia
1.    Monitor GDR sesuai indikasi
2.    Monitor tanda dan gejala diabetik
ketoasidosis ; gula darah > 300 mg/dl,
pernafasan bau aseton, sakit kepala,
pernafasan kusmaul, anoreksia, mual dan
muntah, tachikardi, TD rendah, polyuria,
polidypsia,poliphagia, keletihan,
pandangan kabur atau kadar Na,K,Po4
menurun.
 3.    Monitor v/s :TD dan nadi sesuai
indikasi
4.    Berikan insulin sesuai order
5.    Pertahankan akses IV
6.    Berikan IV fluids sesuai kebutuhan
7.    Konsultasi dengan dokter jika tanda
dan gejala Hiperglikemia menetap atau
memburuk
8.    Dampingi/ Bantu ambulasi jika terjadi
hipotensi
9.    Batasi latihan ketika gula darah >250
mg/dl khususnya adanya keton pada urine
10. Pantau jantung dan sirkulasi
( frekuensi & irama, warna kulit, waktu
pengisian kapiler, nadi perifer dan kalium
11. Anjurkan banyak minum
Monitor status cairan I/O sesuai
kebutuhan
8. PK : Infeksi Setelah dilakukan 1.   Pantau tanda dan gejala infeksi primer
asuhan keperawatan, & sekunder
perawat akan 2.   Bersihkan lingkungan setelah dipakai
menangani / pasien lain.
mengurangi komplikasi 3.   Batasi pengunjung bila perlu.
defesiensi imun   4.   Intruksikan kepada keluarga untuk
mencuci tangan saat kontak dan
sesudahnya.
5.   Gunakan sabun anti miroba untuk
mencuci tangan.
6.   Lakukan cuci tangan sebelum dan
sesudah tindakan keperawatan.
7.   Gunakan baju dan sarung tangan
sebagai alat pelindung.
8.   Pertahankan teknik aseptik untuk
setiap tindakan.
9.   Lakukan perawatan luka dan dresing
infus setiap hari.
10.  Amati keadaan luka dan sekitarnya
dari tanda – tanda meluasnya infeksi
11.  Tingkatkan intake nutrisi.dan cairan
12.  Berikan antibiotik sesuai program.
13.  Monitor hitung granulosit dan WBC.
14.  Ambil kultur jika perlu dan laporkan
bila hasilnya positip.
15.  Dorong istirahat yang cukup.
16.  Dorong peningkatan mobilitas dan
latihan.
17.  Ajarkan keluarga/klien tentang tanda
dan gejala infeksi.
(Menurut Smeltzer dan Bare, 2001)
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddart, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Vol 3, Edisi 8, Penerbit
RGC, Jakarta.
NANDA, 2012, Diagnosis Keperawatan NANDA : Definisi dan Klasifikasi.
NANDA, 2015.Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan Nanda Nic-
Noc. Jogja: Meadiaction Jogja.
Smeltzer, S. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : Buku Kedokteran EGC.

http://dokumen.tips
http://lpkeperawatan.blogspot.co.id