FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

I. IDENTITAS UMUM KELUARGA

a. Identitas Kepala Keluarga
Nama : Pendidikan :
Umur : Pekerjaan :
Agama ; Alamat :
Suku : Nomor Telepon :

b. Komposisi Keluarga

No Nama L/P Umur Hub. Klg Pekerjaan Pendidikan

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

c. Genogram

d. Tipe Keluarga

copyright@haerpe
 a) Jenis tipe keluarga :

b) Masalah yang terjadi dengan tipe tersebut :

e. Suku Bangsa
a) Asal Suku bangsa :
b) Budaya yang berhubungan dengan kesehatan :

f. Agama dan kepercayaan yang mempengaruhi kesehatan

g. Status Sosial Ekonomi Keluarga

a) Anggota keluarga yang mencari nafkah :
b) Penghasilan :
c) Upaya lain :
d) Harta benda yang dimiliki (perabot, transportasi, dll) :

e) Kebutuhan yang dikeluarkan tiap bulan :

f) Aktivitas Rekreasi Keluarga :

II. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

a. Tahap perkembangan keluarga saai ini (ditentukan dengan anak tertua) :

b. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi dan kendalanya :

c. Riwayat kesehatan keluarga inti :

copyright@haerpe
 a) Riwayat Kesehatan Keluarga saat ini :

b) Riwayat penyakit keturunan :

c) Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga

Imunisasi
Tindakan
Keadaan (BCG/polio/ Masalah
No Nama Umur BB yang telah
Kesehatan DPT/HB/ kesehatan
dilakukan
campak)

d) Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan

d. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya :

III. PENGKAJIAN LINGKUNGAN

a. Karakteristik rumah
a) Denah :

b) Luas rumah :
c) Tipe rumah :

copyright@haerpe
 d) Kepemilikan :
e) Jumlah dan ratio kamar/ ruangan ;
f) Ventilasi / cendela :
g) Pemanfaatan ruangan :
h) Septic tank : ada / tidak letak :
i) Sumber air minum :
j) Kamar mandi/ WC :
k) Sampah : limbah RT :
l) Kebersihan lingkungan :

b. Karakteristik keluarga dan Komunitas RT

a) Kebiasaan :
b) Aturan/ kesepakatan :

c) Budaya :
c. Mobilitas geografis keluarga :
d. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat

e. Sistem pendukung keluarga :

IV. STRUKTUR KELUARGA

a. Pola / cara komunikasi keluarga :
b. Struktur kekuatan keluarga :
c. Struktur peran (perang masing-masing anggota keluarga) :

d. Nilai dan norma keluarga :

copyright@haerpe
 V. FUNGSI KELUARGA
a. Fungsi afektif

b. Fungsi sosialisasi
a) Kerukunan hidup dalam keluarga :
b) Interaksi dan hubungan dalam keluarga :

c) Anggota keluarga yang dominan dalam pengambilan keputusan :

d) Kegiatan keluarga waktu senggang :

e) Partisipasi dalam kegiatan sosial :

c. Fungsi Perawatan Kesehatan
a) Pengetahuan dan persepsi keluarga tentang penyakit/ masalah kesehatan
keluarganya :

b) Kemampuan keluarga mengambil keputusan tindakan kesehatan yang tepat:

c) Kemampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit :

d) Kemampuan keluarga memodifikasi lingkungan rumah yang sehat :

e) Kemampuan keluarga menggunakan fasilitas kesehatan di masyarakat :

copyright@haerpe
 d. Fungsi Reproduksi
a) Perencanaan jumlah anak :
b) Akseptor : ya yang digunakan : lamanya:
c) Akseptor : belum alasannya :
d) Keterangan lain :
e. Fungsi ekonomi
a) Upaya pemenuhan sandang pangan :

b) Pemanfaatan sumber di masyarakat :

VI. STRES DAN KOPING KELUARGA

a) Stressor jangka pendek :
b) Stressor jangka panjang :
c) Respon keluarga terhadap stressor :
d) Strategi koping :
e) Strategi adaptasi disfungsional :

VII. KEADAAN GIZI KELUARGA

Pemenuhan gizi :

Upaya lain :

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

a. Identitas
Nama :
Umur :
L/P :
Pendidikan :
Pekerjaan :
b. Keluhan / Riwayat Penyakit saat ini

copyright@haerpe
 c. Riwayat penyakit sebelumnya

d. Tanda-tanda vital

e. Sistem Cardiovaskuler

f. Sistem Respirasi

g. Sistem Gastrointestinal (GI Tract)

h. Sistem persarafan

i. Sistem muskuloskeletal

j. Sistem genetelia

IX. HARAPAN KELUARGA

a. Terhadap masalah kesehatan:

b. Terhadap petugas kesehatan yang ada:

Bangkalan, .................................2021

copyright@haerpe
 FORMAT PEMERIKSAAN FISIK

No Pemeriksaan
1 Kepala
2 TTV
3 BB, TB, PB
4 Mata
5 Hidung
6 Mulut
7 Leher
8 Dada
9 Perut
10 Tangan
11 Kaki

copyright@haerpe
 ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
Nama Mahasiswa :

Tanggal Analisa :

A. ANALISA DATA

No Data Diagnosa Keperawatan

copyright@haerpe
 B. SCORING MASALAH
Skala prioritas masalah asuhan keperawatan keluarga menurut Bailon
dan Maglaya (1978)
Diagnosa I :

No Kriteria Skore Bobot Scoring Pembenaran

1 Sifat masalah
Skala : Tidak/ kurang sehat 3
1
Ancaman kesehatan 2
Krisis 1
2 Kemungkinan masalah dapat diubah
Skala : Mudah 2
2
Sebagian 1
Tidak Dapat 0
3 Potensial masalah untuk dicegah
Skala : Tinggi 3
1
Cukup 2
Rendah 1
4 Menonjolnya masalah
Skala : Masalah berat, harus segera ditangani 2
1
Ada masalah, tetapi tidak perlu ditangani 1
Masalah tidak dirasakan 0
Total

Diagnosa II :

No Kriteria Skore Bobot Scoring Pembenaran

1 Sifat masalah
Skala : Tidak/ kurang sehat 3
1
Ancaman kesehatan 2
Krisis 1
2 Kemungkinan masalah dapat diubah
Skala : Mudah 2
2
Sebagian 1
Tidak Dapat 0
3 Potensial masalah untuk dicegah
Skala : Tinggi 3
1
Cukup 2
Rendah 1
4 Menonjolnya masalah
Skala : Masalah berat, harus segera ditangani 2
1
Ada masalah, tetapi tidak perlu ditangani 1
Masalah tidak dirasakan 0
Total

copyright@haerpe
 Diagnosa III :

No Kriteria Skore Bobot Scoring Pembenaran

1 Sifat masalah
Skala : Tidak/ kurang sehat 3
1
Ancaman kesehatan 2
Krisis 1
2 Kemungkinan masalah dapat diubah
Skala : Mudah 2
2
Sebagian 1
Tidak Dapat 0
3 Potensial masalah untuk dicegah
Skala : Tinggi 3
1
Cukup 2
Rendah 1
4 Menonjolnya masalah
Skala : Masalah berat, harus segera ditangani 2
1
Ada masalah, tetapi tidak perlu ditangani 1
Masalah tidak dirasakan 0
Total

Diagnosa IV :

No Kriteria Skore Bobot Scoring Pembenaran

1 Sifat masalah
Skala : Tidak/ kurang sehat 3
1
Ancaman kesehatan 2
Krisis 1
2 Kemungkinan masalah dapat diubah
Skala : Mudah 2
2
Sebagian 1
Tidak Dapat 0
3 Potensial masalah untuk dicegah
Skala : Tinggi 3
1
Cukup 2
Rendah 1
4 Menonjolnya masalah
Skala : Masalah berat, harus segera ditangani 2
1
Ada masalah, tetapi tidak perlu ditangani 1
Masalah tidak dirasakan 0
Total

copyright@haerpe
 C. PRIORITAS MASALAH ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

1.

2.

3.

4.

5.

copyright@haerpe
 D. RENCANA KEPERAWATAN KELUARGA

Diagnosis Luaran Kriteria

Standar Evaluasi Rencana Intervensi
Keperawatan Evaluasi

copyright@haerpe
 Diagnosis Kriteria
Tujuan Standar Evaluasi Rencana Intervensi
Keperawatan Evaluasi

copyright@haerpe
 E. IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN

copyright@haerpe
 Tanggal No.D Implementasi Evaluasi Paraf
x

copyright@haerpe