INSTRUMEN BANTU PENILAIAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN

TELAAH BIODATA
1 NAMA :
2 NIP/NOMOR SERI KARPEG :
3 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR :
4 PANGKAT DAN GOLONGAN RUANG :
5 TERHITUNG MULAI TANGGAL :
6 PENDIDIKAN TERTINGGI :
7 JENIS KELAMIN :
8 JABATAN FUNGSIONAL :
9 TERHITUNG MULAI TANGGAL :
10 UNIT KERJA :

VERIFIKASI DOKUMEN
1 Surat Pengantar Pejabat Pengusul :
2 Rekapitulasi Kegiatan :
3 Bukti Kegiatan :
4 SK CPNS :
5 SK PNS :
6 SK Pangkat Terakhir :
7 SK Jabatan Terakhir :
8 PAK Awal-PAK Terakhir (urut) :
9 Sasaran Kinerja Pegawai (SKP) 2 tahun terakhir :
10 Sertifikat Pelatihan (bila ada) :
11 Ijazah (bila ada) :

Nilai PAK Tahun AK

1 Semester 1 2019
2 Semester 2 2019
3 Semester 1 2020
4 Semester 2 2020
5 Semester 1 2021
6 Semester 2
7 Semester 1
8 Semester 2
 Pemeriksaan Angka Kredit

Hal yang diperiksa Pengusul Target Maksimal Keterangan

Kesesuaian Jumlah usulan AK dengan Target SKP
dan Capaian SKP maskimal
Kesesuaian Butir kegiatan usulan AK dengan
butir kegiatan di SKP

Hal yang diperiksa Pengusul Ketentuan (80:20) Rekomendasi

Komposisi AK (Utama dan Penunjang)

Unsur dan Sub Unsur AK Pengusul AK Penilai Kelengkapan

1 Kegiatan Pendidikan SPMK Pendidikan

0 0
2 Kegiatan Pelatihan AK Pengusul AK Penilai Kelengkapan
SPMK Pelatihan

0 0

3 Kegiatan Pelayanan AK Pengusul AK Penilai Keleng

SPMK Pelayanan
(Mingguan)
 0 0

4 Kegiatan Pengembangan Profesi AK Pengusul AK Penilai Kelengkapan

SPMK
pengembangan
profesi
Menyusun KTI
Menterjemah / menyadur
0 0

5 Pengabdia Masyarakat AK Pengusul AK Penilai Kelengkapan

SPMK pengabdian
masy

0 0

6 Penunjang AK Pengusul AK Penilai

SPMK penunjang

Mengajar / melatih
Seminar/lokakarya/worshop
Anggota profesi
Tim penilai
Ijazah tidak sesuai X
Penghargaan / Tanda Jasa
0 0

Jumlah Angka Kredit 0 0

ka Kredit

Keterangan

Rekomendasi

Kelengkapan Rekomendasi
Ijazah dilegalisir FC Tubel / Ibel

Kelengkapan Rekomendasi
FC Surtug FC sertifikat

Kelengkapan Rekomendasi
Lap Bulanan Lap Bukti fisik lain
disahkan atasan semesteran
langsung disahkan
atasan
langsung
 Kelengkapan Rekomendasi
buku/makala asli Surat
atau Fc disahkan keterangan

Kelengkapan Rekomendasi
Surat penugasan

Kelengkapan
Surat penugasan FC sertifikat SK / fc KTA aktif SK Tim Penilai SPMK Ibel FC Piagam
/ Jadwal (min 1 tahun) Pendidikan penghargaan

X X X X X X
X X X X X
X X X X X
X X X X X X
X X X X
X X X X X X
Rekomendasi