BAB III

TINJAUAN KASUS

Tanggal Pengkajian : Rabu, 14 Agustus 2019

Pengkajian dilakukan oleh: William Adi Tama

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
a. Data biografi
Nama : Tn. W
Tempat & tanggal lahir : Bantul, 26 November 1951
Pendidikan Terakhir : SD
Golongan darah : tidak tahu
Agama : Islam
Status Perkawinan : menikah
TB/BB :165 cm/50 Kg
Penampilan : Rapi, memakai kaos dan celana
panjang, tidak memakai alas kaki.
Ciri-ciri tubuh : Badan kurus, rambut putih
Orang yang dekat dihubungi : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Hubungan dengan usila : Anak

30
 31

2. Riwayat Keluarga
Klien mengatakan memiliki istri sudah meninggal, memiliki 3 orang anak
dan 4 orang cucu yang sudah tinggal berpisah dengan klien

Keterangan :
: Perempuan
: Laki – laki
: Tinggal serumah
: Pasien lansia
: Meninggal

3. Keluhan Utama
Lansia mengeluh nyeri di lutut kedua kaki.
P : Lansia mengatakan nyeri bertambah berat saat beraktivitas atau saat
cuaca dingin dan nyeri berkurang setelah dioleh balsam atau minyak
urut
Q : Nyeri terasa senut-senut
R : Lokasi nyeri di kedua kaki
S : Nyeri yang dirasakan dengan skala 3
T : Terapi yang diberikan yaitu dengan mengoleskan balsam atau
minyak urut
U : Lansia mengerti penyeba nyeri yang dirasakan yaitu karena faktor
usia
V : Lansia berharap nyeri bisa berkurang
 32

4. Pemahaman dan penatalaksanaan masalah kesehatan : klien tidak mengerti

bagaimana hipertensi dan stroke bisa terjadi dan penanganan apa yang bisa
diberikan pada anggota keluarga yang menderita hipertensi dan stroke.

5. Obat-obatan: klien tidak minum obat

6. Status Imunisasi
Tetanus : tidak pernah
Difteri : tidak pernah
Influenza : tidak pernah
7. Alergi
Obat-obatan : tidak ada alergi obat
Makanan : tidak ada alergi makanan
Faktor lingkungan : tidak ada alergi lingkungan
8. Penyakit yang diderita :
Hipertensi (sejak thn 2012)
9. Riwayat Pekerjaan
Pekerjaan saat ini : Tidak ada/diam BPSTW
Alamat Pekerjaan : tidak ada
Jarak dari rumah : tidak ada
Pekerjaan sebelumnya : Klien bekerja sebagai tani
Berapa jarak dari rumah :-
Alat transport :-
Sumber-sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan :
ditanggung oleh anaknya.
10. Riwayat Lingkungan Hidup
Tipe tempat tinggal : BPSTW wisma G
Jumlah kamar :6
Jumlah tongkat : tidak ada
Kondisi tempat tinggal : kamar klien berantakan, banyak barang di
atas tempat tidur dan sedikit lembab.
Jumlah orang yang tinggal dirumah: Laki-laki: 7 orang
 33

Derajat privasi : Rendah

Tetangga terdekat : Tn. S (satu kamar dengan Tn. W)
Alamat/telpon : BPSTW

11. Riwayat Rekreasi :

Hobby/minat : hobi klien menonton TV
Keanggotaan organisasi : tidak ada
Liburan perjalanan : tidak pernah
12. Sistem Pendukung :
Perawat/ Bidan/ Dokter/ Fisioterapi : Dokter
Jarak dari rumah: ±300 M
Rumah Sakit : RSUD Bantul Jarak dari rumah : ±1KM
Klinik : -
Pelayanan kesehatan di rumah : tidak ada
Perawatan sehari-hari yang dilakukan keluarga : -
Lain-lain : -
13. Diskripsi Kekhususan
Kebiasaan ritual : tidak melakukan jenis ritual apapun.
14. Status Kesehatan :
Status kesehatan umum selama setahun terakhir: Pasien mengatakan
pasien lapor kepada perawat jika merasa sakit.
15. Aktifitas Hidup Sehari-hari (ADL)
Indeks Katz : B, Mandiri dalam: Makan, Kontinen, Toileting,
Berpakaian dan mandi, tidak mandiri dalam: Mobilisasi
a. Oksigenasi : pasien tidak sesak nafas
b. Cairan dan elektrolit : pasien mengatakan setiap hari minum teh,
jarang minum air putih.
c. Nutrisi : makan 3 x sehari biasanya cuma habis 5
sendok.
d. Eliminasi : BAB dan BAK tidak ada keluhan
e. Aktifitas : aktivitas sehari-hari dibantu sebagian.
 34

f. Istirahat dan tidur : psien mengatakan susah jika mau tidur

malam.
g. Personal higyene : pasien mengatakan mandi 1 x sehari,
menggosok gigi 1 sehari., kuku tidak pernah dipotong
h. Seksual : tidak ada gangguan pada seksualitas klien,
Istri klien sudah meninggal.
i. Rekreasi : tidak pernah berekreasi.
j. Psikologis : klien mengatakan sedih dengan
keadaannya
sekarang.
Inventaris Depresi Beck (IDB)
Skore Uraian
A Kesedihan: 0
Tn. S mengatakan tidak merasa sedih
B Pesimisme: 0
Tn. S mengatakan tidak begitu pesimis atau kecil
hati tentang masa depan
C Rasa kegagalan: 0
Tn. S mengatakan tidak merasa gagal
D Ketidakpuasan: 0
Tn. S mengatakan tidak merasa tidak puas
E Rasa bersalah: 0
Tn. S mengatakan tidak merasa benar-benar bersalah
F Tidak menyukai diri sendiri: 0
Tn. S mengatakan tidak kecewa dengan diri sendiri
G Membahayakan diri sendiri: 0
Tn. S mengatakan tidak mempunyai pikiran-pikiran
membahayakan diri sendiri
H Menarik diri dari sosial: 0
Tn. S mengatakan tidak kehilangan minat pada orang
lain
I Keragu-raguan: 0
Tn. S mengatakan membuat keputusan yang baik

J Perubahan gambaran hidup: 0

Tn. S mengatakan tidak merasa tampak lebih
buruk dari pada sebelumnya
K Kesulitan kerja: 0
Tn. S mengatakan dapat bekerja kira-kira sebaik
sebelumnya
L Keletihan: 1
Tn. S mengatakan merasa lelah dari yang biasanya
 35

Skore Uraian
M Anoreksia: 0
Tn. S mengatakan nafsu makan tidak buruk dari yang
biasanya
Skore Penilaian: 0-4: depresi tidak ada/minimal
:1
Penilaian:
0-4 : depresi tidak ada/minimal
5-7 : depresi ringan
8-15 : depresi sedang
16 > : depresi berat

k. Konsep diri : klien mampu menyebutkan identitas diri,

merasa tidak dibutuhkan dalam keluarga. Klien mengatakan kadang
mempunyai perasan malu terhadap orang lain karena keadaannya yang
sudah tua. Keinginan klien hanya ingin bisa melakukan aktivitas
kembali secara mandiri dan berkumpul dengan keluarga.
l. Emosi : keluarga mengatakan klien sering marah-
marah ketika mau tidur.
m. Adaptasi : klien mampu beradaptasi dengan baik
dengan lingkungan sekitarnya.
 36

APGAR Keluarga
No. Fungsi Uraian Skore
1 Adaptasi Saya puas bahwa saya dapat 2
kembali pada keluarga
(teman-teman) saya untuk
membantu pada waktu
sesuatu menyusahkan saya
2 Hubungan Saya puas dengan cara 2
keluarga (teman-teman) saya
membicarakan sesuatu
dengan saya dan
mengungkapkan masalah
dengan saya
3 Pertumbuhan Saya puas bahwa keluarga 2
(teman-teman) saya
menerima dan mendukung
keinginan saya untuk
melakukan aktivitas atau arah
baru
4 Afeksi Saya puas dengan cara 1
keluarga (teman-teman) saya
mengekspresikan afek dan
berespon terhadap emosi-
emosi saya, seperti marah,
sedih atau mencintai
5 Pemecahan Saya puas dengan cara 2
teman-teman saya dan saya
menyediakan waktu bersama-
sama
Jumlah 9

Analisa hasil :
Skor 8-10 : fungsi sosial normal
Skor 5-7 : fungsi sosial cukup
Skor 0-4 : fungsi sosial kurang/suka menyendiri

n. Mekanisme pertahanan diri : mekanisme pertahanan diri saat

mengalami ancaman adalah meminta pertolongan dari petugas.
16. Tinjauan Sistem
Keadaan Umum : Pasien sakit ringan
Tingkat Kesadaran : Composmentis
GCS :15 E4 V5 M6
 37

BB: 50kg TB: 160cm IMT: 20

Tanda-tanda vital:
Nadi: 76x/menit Tensi: 140/90mmHg RR: 20x/menit
a. Kepala : bentuk kepala normochepal, rambut pendek bersih, dan warna
putih, kulit kepala belang ada yang putih.
b. Mata, telinga dan hidung : tidak menggunakan kacamata, sclera tidak
ikterik, konjungtiva tidak anemis.
c. Telinga: tidak keluar cairan/serumen, tidak ada gangguan pada
pendengaran.
d. Hidung: bentuk simetris, septum hidung di tengah
e. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada keterbatasan
gerak, tidak ada nyeri leher/kaku kuduk.
f. Dada dan punggung : suara nafas vesikuler diseluruh lapang paru,
tidak teraba ada massa di punggung.
g. Abdomen dan pinggang : abdomen tidak teraba ada massa, klien
mengatakan pinggang tidak nyeri
h. Ekstremitas atas dan bawah: Lengkap, tangan dan kaki kiri sudah
kontraktur, klien sulit berjalan, jari-jari tangan kiri bila diluruskan

4 3
terasa nyeri. Kekuatan otot klien
4 4

i. Sistem Immune : klien mengatakan tidak ada keluhan

j. Genetalia : tidak ada keluhan
k. Sistem reproduksi : tidak ada keluhan
l. Sisem persarafan : tidak ada keluhan
m. Sistem pengecapan : tidak ada keluhan
n. Sistem penciuman : tidak ada keluhan
17. Status Kognitif/ Afektif dan Sosial
a. Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)
Tn. W mengalami kerusakan intelektual ringan dengan jumlah
pertanyaan yang salah sebanyak 4 soal.
 38

b. Mini Mental State Exame (MMSE)

Dari penilaian MMSE skor total Tn. W adalah 10 poin yang artinya
Tn. W mengalami gangguan kognitif berat
c. Inventari Depresi Beck (IDB)
Dari hasil penilaian IDB Tn. W memperoleh nilai 18 atau dapat
diartikan depresi sedang
d. APGAR keluarga
APGAR keluarga Tn. W memiliki total skor 8 yaitu fungsi sosial
dalam keluarga normal.
18. Spiritual
a. Apakah usila telah teratur melaksanakan ibadahnya?
Ya, klien mengatakan selalu berdoa
b. Apakah usila terlibat aktif dalam kegiatan keagamaan/ amal?
Tidak
c. Bagaimana usila berusaha menyelesaikan masalah?
Berdoa kepada yang kuasa dan bersabar.
d. Apakah usila terlihat sabar dan tawakal?
Ya.
19. Data Penunjang
Tidak ada data penunjang

20. Pengkajian Risiko Jatuh (TUGT/time up and go test)

Hasil TUGT klien dapat berdiri berjalan dan duduk lagi dalam 26 detik
21. Pengkajian Istirahat & Tidur (PSQI/Pihsberg Sleep Quality Index)
Dari hasil penilaian PSQI klien memperoleh skor sebanyak 25 yang
artinya klien mengalami insomia sedang. Klien mengatakan susah saat
akan memulai tidur malam, klien mengatakan sering melihat seperti
seseorang mengajak berbicara pada klien dan sering memarah-marahi
klien. Keluarga mengatakan kalau malam hari klien sering bicara sendiri
atau marah-marah sendiri.
39
 40

B. Analisa data
No. Data Problem Etiology
1 DS: Nyeri Agen cidera
Klien mengeluh nyeri di lutut kedua kaki. kronis biologis
P :Klien mengatakan nyeri bertambah penyakit
berat saat beraktivitas atau saat cuaca degenerative
dingin dan nyeri berkurang setelah .
dioleh balsam atau minyak urut
Q : Nyeri terasa senut-senut
R : Lokasi nyeri di kedua kaki
S : Nyeri yang dirasakan dengan skala 3
T : Terapi yang diberikan yaitu dengan
mengoleskan balsam atau minyak urut
U : Klien mengerti penyeba nyeri yang
dirasakan yaitu karena faktor usia
V : Klien berharap nyeri bisa berkurang

DO:
Saat berjalan agak kaku dan pincang
karena nyeri sendi
2 DS: Risiko jatuh penurunan
- Klien mengeluh nyeri di kedua kaki. kekuatan
- Klien mengatakan pernah terjatuh di ekstremitas
kamar mandi dan di dalam kamar bawah,
kesulitan
DO: gaya
- Klien dengan risiko jatuh tinggi dengan berjalan
jumlah skor 26 detik
- Klien kadang berjalan menggunakan
bantuan tripod
3 DS: Gangguan Pola tidur
Klien mengatakan tidur siang biasanya ±2 pola tidur tidak
jam, tidur malam kira-kira jam 23.00- menyehatka
02.00 WIB. Klien mengeluh malam hari n
susah tidur karena nyeri sendi.

DO:
- Klien selalu berada di kamar dan hanya
keluar untuk mandi, mencuci pakaian,
makan dan membeli jajanan
- Pengkajian Istirahat dan tidur PSQI
memperoleh skor 25 terdapat insomnia
sedang
41
 42

C. Diagnosa keperawatan
No. Diagnosa Keperawatan
1 Nyeri kronis berhubungan dengan agen cidera biologis penyakit
degenerative ditandai dengan:
DS:
Klien mengeluh nyeri di lutut kedua kaki. Klien mengatakan nyeri
bertambah berat saat beraktivitas atau saat cuaca dingin dan nyeri
berkurang setelah dioleh balsam atau minyak urut. Nyeri terasa senut-
senut. Lokasi nyeri di kedua kaki. Nyeri yang dirasakan dengan skala 3.
Terapi yang diberikan yaitu dengan mengoleskan balsam atau minyak
urut. Klien mengerti penyeba nyeri yang dirasakan yaitu karena faktor
usia. Klien berharap nyeri bisa berkurang
DO:
Saat berjalan agak kaku dan pincang karena nyeri sendi

2 Risiko jatuh dengan faktor risiko penurunan kekuatan ekstremitas

bawah, kesulitan gaya berjalan
DS:
- Klien mengeluh nyeri di kedua kaki.
- Klien mengatakan pernah terjatuh di kamar mandi dan di dalam
kamar
DO:
- Klien dengan risiko jatuh tinggi dengan jumlah skor 26 detik
- Klien kadang berjalan menggunakan bantuan tripod

3 Gangguan pola tidur berhubungan dengan pola tidur tidak menyehatkan

ditandai dengan:
DS:
Klien mengatakan tidur siang biasanya ±2 jam, tidur malam kira-kira
jam 23.00-02.00 WIB. Klien mengeluh malam hari susah tidur karena
nyeri sendi.
DO:
- Klien selalu berada di kamar dan hanya keluar untuk mandi, mencuci
pakaian, makan dan membeli jajanan
- Pengkajian Istirahat dan tidur PSQI memperoleh skor 25 terdapat
insomnia sedang

Tanggal: 15 Agustus 2019 (08.30 WIB)

Oleh: William Adi Tama

 D. Rencana Keperawatan
Nama : Tn. W
Alamat : BPSTW Budhi Luhur Bantul
Diagnosa Keperawatan Rencana Tindakan Keperawatan Rasional
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Nyeri kronis berhubungan dengan NOC : 1. Lakukan pengkajian nyeri 1. Untuk mengatahui nyeri
agen cidera biologis penyakit 1. Pain Level secara komprehensif yang diraskan secara jelas
degenerative ditandai dengan: 2. pain control, termasuk lokasi, dan detil
Setelah dilakukan karakteristik, durasi,
DS: kunjungan selama 7x pasien frekuensi, kualitas dan
faktor presipitasi
Klien mengeluh nyeri di lutut kedua tidak mengalami nyeri,
2. Observasi reaksi
kaki. Klien mengatakan nyeri dengan kriteria hasil: 2. Nyeri dpaat tereteksi dari
nonverbal dari reaksinon verbal
bertambah berat saat beraktivitas a. Mampu mengontrol nyeri nyeri
atau saat cuaca dingin dan nyeri (tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan 3. Kurangi faktor presipitasi 3. Mengurangi faktor
berkurang setelah dioleh balsam nyeri
tehnik nonfarmakologi presipitasi nyeri dapat
atau minyak urut. Nyeri terasa meredakan nyeri yang
untuk mengurangi nyeri,
senut-senut. Lokasi nyeri di kedua mencari bantuan) dirasa, seperti membatasi
kaki. Nyeri yang dirasakan dengan b. Melaporkan bahwa nyeri aktivitas sementara saat
skala 3. Terapi yang diberikan yaitu berkurang dengan nyeri dirasakan,
dengan mengoleskan balsam atau menggunakan manajemen mengkondisikan
minyak urut. Klien mengerti nyeri lingkungan yang tenang.
penyeba nyeri yang dirasakan yaitu c. Mampu mengenali nyeri 4. Ajarkan tentang teknik 4. Mengajarkan teknik non
karena faktor usia. Klien berharap (skala, intensitas, frekuensi non farmakologi: kompres farmakologi napas dalam
nyeri bisa berkurang dan tanda nyeri). hangat dapat mengurangi nyeri
DO: d. Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
Saat berjalan agak kaku dan
pincang karena nyeri sendi

43
 Diagnosa Keperawatan Rencana Tindakan Keperawatan Rasional
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Risiko jatuh dengan faktor risiko NOC: 1. Obse - Untuk mengetahui faktor
penurunan kekuatan ekstremitas 1. Trauma risk rvasi dan kaji adanya penyebab risiko jatuh
bawah, kesulitan gaya berjalan 2. Injury risk faktor-faktor risiko jatuh
DS: Setelah dilakukan tindakan pada klien - Mengetahui kegiatan lansia
- Klien mengeluh nyeri di kedua keperawatan selama 7x yang berisiko jatuh
2. Moni
kaki. kunjungan klien
tor klien secara berkala
- Klien mengatakan pernah menunjukkan pengetahuan
tentang proses penyakit terutama 3 hari pertama - Salah satu upaya untuk
terjatuh di kamar mandi dan di kunjungan BPSTW
dengan memudahkan lansia dan
dalam kamar
DO: kriteria hasil: 3. Laku mencegah risiko jatuh
- Klien dengan risiko jatuh tinggi a. Lansia memahami tentang kan modifikasi
dengan jumlah skor 26 detik modifikasi lingkungan lingkungan agar lebih
pencegahan jatuh aman (mendekatkan - Memandirikan lansia
- Klien kadang berjalan
b. Lansia dapat melakukan barang-barang yang
menggunakan bantuan tripod
tindakan pencegahan jatuh
sering digunakan)
c. Lansia tidak mengalami
jatuh 4. Ajark
an klien tentang upaya
pencegahan jatuh
(mendekatkan barang
yang sering digunakan,
mendekatkan dan - Sebagai reminder untuk lansia
menggunakan alat bantu agar lebih berhati-hati
berjalan/tripod,
menggunakan
pencahayaan yang baik)
5. Moti

44
 Diagnosa Keperawatan Rencana Tindakan Keperawatan Rasional
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
vasi lansia untuk lebih
berhati-hati saat
beraktivitas

Gangguan pola tidur berhubungan NOC: 1. Kaji pola dan jam tidur 1. M
dengan pola tidur tidak 1. Pain level lansia engetahui pola tidur lansia
menyehatkan ditandai dengan: 2. Sleep: extent and pattern 2. Diskusikan dengan lansia
DS: Setelah dilakukan asuhan tentang pola tidurnya. 2. M
keperawatan selama 7x 3. Jelaskan manfaat tidur enambah wawasan lansia
Klien mengatakan tidur siang
kunjungan diharapkan yang berkualitas tentang pola tidur
biasanya ±2 jam, tidur malam kira- 4. Ajarkan cara teknik 3. La
kira jam 23.00-02.00 WIB. Klien gangguan pola tidur dapat
relaksasi untuk membantu nsia mengerti manfaat tidur
mengeluh malam hari susah tidur teratasi dengan kriteria hasil: tidur berkualitas
karena nyeri sendi. 1. Jumlah jam tidur 5-7 jam
5. Motivasi lansia untuk 4. Ku
DO: sehari untuk tidur malam
meningkatkan aktivitas alitas tidur lansia bisa
2. Pola tidur malam lebih
- Klien selalu berada di kamar dan dipagi dan siang hari berkualitas
lama dan berkualitas
hanya keluar untuk mandi, untuk meningkatkan
3. Perasaan segar setelah
mencuci pakaian, makan dan kulaitas tidur. 5. M
bangun tidur
membeli jajanan odifikasi kegiatan lansia untuk
- Pengkajian Istirahat dan tidur memperbaikipola tidur
PSQI memperoleh skor 25
terdapat insomnia sedang

45
 42

E. Implementasi dan Evaluasi keperawatan

No. Tgl Implementasi Evaluasi Formatif (SOAP) TANDA
DK/MK Jam TANGAN
Nyeri kronis 15-8-2019
berhubungan 13.00
dengan agen Mengobservasi reaksi S : Klien mengatakan mengerti
cidera bilogis non verbal nyeri tentang kompres hangat, nyeri skala
penyakit  Klien sesekali 3
degenerative 14.00 mengernyitkan dahi O:
Mengajarkan teknik - Klien masih belum mampu
non medis untuk relaksasi napas dalam secara
mengurangi nyeri: mandiri
kompres hangat, nyeri - Klien sesekali mengernyitkan dahi Willi
skala 3 A: Masalah belum tertasi
 Klien mengatakan P:
mengerti tentang - Kaji nyeri secara komprehensif
kompres hangat. - Kurangi factor pretipitasi nyeri
Risiko jatuh 15-8-2019
dengan faktor 14.40
risiko Makukan modifikasi S : Lansia mengatakan akan
penurunan lingkungan agar lebih mendekatkan barang-barang
kekuatan aman (mendekatkan yang sering digunakan dan
ekstremitas
barang-barang yang akan lebih berhati-hati saat
bawah,
kesulitan sering digunakan) beraktivitas
gaya berjalan  Tripod, meja dan O : Tripod, kursi, dan meja sudah
kursi didekatkan berada di dekat kasur lansia
16.00 dengan kasur A: Masalah belum teratasi
lansia P: Willi
- Observasi dan kaji adanya
Mengajarkan klien faktor-faktor risiko jatuh
tentang upaya pada klien
pencegahan jatuh - Monitor klien secara
 Lansia mengatakan berkala terutama 3 hari
akan mendekatkan pertama kunjungan
tripod dan brang BPSTW
lainnya yang - Lakukan modifikasi
sering digunakan lingkungan agar lebih
aman (mendekatkan
barang-barang yang sering
digunakan)
- Motivasi lansia untuk lebih
berhati-hati saat beraktivitas
Gangguan 15-8-2019
pola tidur 14.05
berhubungan Mendiskusikan dengan S: Lansia mengatakan malam susah
dengan pola lansia tentang pola tidur karena nyeri di sendi kaki
tidur tidak tidurnya. O: Lansia masih belum bisa relaksasi
menyehatkan  Lansia mengatakan napas dalam secara mandiri Willi
 43

No. Tgl Implementasi Evaluasi Formatif (SOAP) TANDA

DK/MK Jam TANGAN
malam susah tidur A: Masalah belum teratasi
karena nyeri di sendi P:
kaki - Jelaskan manfaat tidur yang
14.08 Menjelaskan manfaat berkualitas
tidur yang berkualitas - Ajarkan cara teknik relaksasi
 Lansia mengatakan untuk membantu tidur
mengerti manfaat - Motivasi lansia untuk
tidur meningkatkan aktivitas
dipagi dan siang hari untuk
meningkatkan kulaitas tidur.
Nyeri kronis 16-8-2019
berhubungan 14.00
dengan agen Melakukan pengkajian S:
cidera bilogis nyeri secara  Lansia mengatakan masih
penyakit komprehensif mengeluh nyeri sendi dengan
degenerative  Lansia mengatakan skala 3 terutama pada malam
masih mengeluh hari
nyeri sendi  Lansia mengatakan kadang
terutama pada menggunakan tripod untuk
14.10 malam hari mengurangi nyeri
Mengajarkan tentang O: Willi
teknik non farmakologi: - Lansia mampu mengompres
kompres hangat hangat kaki secara mandiri
 Lansia sudah A: Masalah teratasi sebagian
mengerti tentang P:
komres hangat dan - Lakukan pengkajian nyeri
mampu secara komprehensif
melakukannya termasuk lokasi,
secara mandiri karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
- Observasi reaksi nonverbal
dari nyeri
Risiko jatuh 16-8-2019
dengan faktor 14.05
risiko Mengobservasi dan S: Lansia mengatakan sudah
penurunan kaji adanya faktor- paham untuk memodifikasi
kekuatan
faktor risiko jatuh lingkungan agar tidak jatuh
ekstremitas
bawah, 14.15
pada O: Barang-barang sudah
kesulitan  Lansia berjalan didekatkan dengan lansia
gaya berjalan agak kaku dan A: Masalah teratasi sebagian
pincang P:
Melakukan - Observasi dan kaji adanya
modifikasi faktor-faktor risiko jatuh Willi
lingkungan agar lebih pada klien
aman - Ajarkan klien tentang upaya
14.17  Barang-barang pencegahan jatuh
 44

No. Tgl Implementasi Evaluasi Formatif (SOAP) TANDA

DK/MK Jam TANGAN
yang sering lansia (mendekatkan barang yang
gunakan sudah sering digunakan,
didekatkan dengan mendekatkan dan
kasur menggunakan alat bantu
Memotivasi lansia berjalan/tripod,
untuk lebih berhati- menggunakan pencahayaan
hati saat beraktivitas yang baik)
 Lansia mengatakan - Motivasi lansia untuk lebih
akan lebih berhati- berhati-hati saat beraktivitas
hati saat beraktivitas

Gangguan 16-8-2019
pola tidur 14.06
berhubungan Mengkaji pola dan jam S: Lansia mengatakan malam masih
dengan pola tidur lansia susah tidur
tidur tidak  Lansia mengatakan
menyehatkan tadi malam tidur O: -
sekitar jam 22.30
dan bangun sekitar A: Masalah teratasi sebagian
14.16 jam 02.00
Memotivasi lansia P:
untuk meningkatkan - Kaji pola dan jam tidur Willi
aktivitas dipagi dan lansia
siang hari untuk - Diskusikan dengan lansia
meningkatkan kulaitas tentang pola tidurnya.
tidur. - Jelaskan manfaat tidur yang
 Lansia mengatakan berkualitas
susah untuk ikut
senam pagi karena
nyeri kaki
Nyeri kronis 17-8-2019
berhubungan 14.00 S:
dengan agen Melakukan pengkajian  Lansia mengatakan masih
cidera bilogis nyeri secara mengeluh nyeri sendi dengan
penyakit komprehensif skala 3 terutama pada malam
degenerative  Lansia mengatakan hari
masih mengeluh  Lansia mengatakan kadang
nyeri sendi terutama menggunakan tripod untuk
pada malam hari mengurangi nyeri
14.10 Mengobservasi reaksi O:
nonverbal dari nyeri - Lansia sudah mampu
 Lansia kadang mengompres hangat kaki
mengernyitkan dahi secara mandiri
14.13 Mengurangi faktor A: Masalah teratasi sebagian
presipitasi nyeri P:
 Lansia mengatakan - Lakukan pengkajian nyeri
kadang secara komprehensif
 45

No. Tgl Implementasi Evaluasi Formatif (SOAP) TANDA

DK/MK Jam TANGAN
menggunakan tripod termasuk lokasi, Willi
untuk mengurangi karakteristik, durasi,
nyeri frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
- Observasi reaksi nonverbal
dari nyeri
- Kurangi faktor presipitasi
nyeri
Risiko jatuh 17-8-2019
dengan faktor 14.03
risiko Mengobservasi dan S: Lansia mengatakan akan
penurunan kaji adanya faktor- menggunakan tripod untuk
kekuatan mencegah jatuh
faktor risiko jatuh
ekstremitas
pada O: -
bawah,
kesulitan 14.06  Lansia
gaya berjalan berjalan agak A: Masalah teratasi sebagian
kaku dan P:
pincang - Observasi dan kaji adanya
Memotivasi lansia faktor-faktor risiko jatuh
untuk lebih berhati- pada klien
hati saat beraktivitas - Lakukan modifikasi
 Lansia lingkungan agar lebih
mengatakan aman (mendekatkan
akan lebih barang-barang yang sering
berhati-hati digunakan)
saat - Motivasi lansia untuk
beraktivitas lebih berhati-hati saat
beraktivitas Willi

Gangguan 17-8-2019
pola tidur
berhubungan 14.05 Mendiskusikan dengan S: Lansia mengatakan malam susah
dengan pola lansia tentang pola tidur karena nyeri di sendi kaki
tidur tidak tidurnya. O: Lansia masih belum bisa relaksasi
menyehatkan  Lansia mengatakan napas dalam secara mandiri Willi
malam susah tidur A: Masalah belum teratasi
karena nyeri di sendi P:
kaki - Jelaskan manfaat tidur yang
14.08 Menjelaskan manfaat berkualitas
tidur yang berkualitas - Ajarkan cara teknik relaksasi
 Lansia mengatakan untuk membantu tidur
mengerti manfaat - Motivasi lansia untuk
 46

No. Tgl Implementasi Evaluasi Formatif (SOAP) TANDA

DK/MK Jam TANGAN
tidur meningkatkan aktivitas
dipagi dan siang hari untuk
meningkatkan kulaitas tidur.
Nyeri kronis 19-8-2019
berhubungan
dengan agen 08.45 Mengobservasi reaksi S : Klien mengatakan mengerti
cidera bilogis non verbal nyeri tentang kompres hangat, nyeri skala
penyakit  Klien sesekali 3
degenerative mengernyitkan dahi O:
Mengajarkan teknik - Klien masih belum mampu
08.35 non medis untuk relaksasi napas dalam secara
mengurangi nyeri: mandiri
kompres hangat, nyeri - Klien sesekali mengernyitkan dahi Willi
skala 3 A: Masalah belum tertasi
 Klien mengatakan P:
mengerti tentang - Kaji nyeri secara komprehensif
kompres hangat. - Kurangi factor pretipitasi nyeri
Risiko jatuh 19-8-2019
dengan faktor
risiko 08.50 Makukan modifikasi S : Lansia mengatakan akan
penurunan lingkungan agar lebih mendekatkan barang-barang
kekuatan
aman (mendekatkan yang sering digunakan dan
ekstremitas
bawah,
barang-barang yang akan lebih berhati-hati saat
kesulitan sering digunakan) beraktivitas
gaya berjalan  Tripod, meja dan O : Tripod, kursi, dan meja sudah
kursi didekatkan berada di dekat kasur lansia
dengan kasur A: Masalah belum teratasi
08.36 lansia P: Willi
- Observasi dan kaji adanya
Mengajarkan klien faktor-faktor risiko jatuh
tentang upaya pada klien
pencegahan jatuh - Monitor klien secara
 Lansia mengatakan berkala terutama 3 hari
akan mendekatkan pertama kunjungan
tripod dan brang BPSTW
lainnya yang - Lakukan modifikasi
sering digunakan lingkungan agar lebih
aman (mendekatkan
barang-barang yang sering
digunakan)
- Motivasi lansia untuk lebih
berhati-hati saat beraktivitas
Gangguan 19-8-2019
pola tidur
berhubungan 07.55 Mendiskusikan dengan S: Lansia mengatakan malam susah
dengan pola lansia tentang pola tidur karena nyeri di sendi kaki
 47

No. Tgl Implementasi Evaluasi Formatif (SOAP) TANDA

DK/MK Jam TANGAN
tidur tidak tidurnya. O: Lansia masih belum bisa relaksasi
menyehatkan  Lansia mengatakan napas dalam secara mandiri Willi
malam susah tidur A: Masalah belum teratasi
karena nyeri di sendi P:
kaki - Jelaskan manfaat tidur yang
08.00 Menjelaskan manfaat berkualitas
tidur yang berkualitas - Ajarkan cara teknik relaksasi
 Lansia mengatakan untuk membantu tidur
mengerti manfaat - Motivasi lansia untuk
tidur meningkatkan aktivitas
dipagi dan siang hari untuk
meningkatkan kulaitas tidur.

Nyeri kronis 20-8-2019

berhubungan
dengan agen 08.00 Melakukan pengkajian S:
cidera bilogis nyeri secara  Lansia mengatakan masih
penyakit komprehensif mengeluh nyeri sendi dengan
degenerative  Lansia mengatakan skala 3 terutama pada malam
masih mengeluh hari
nyeri sendi  Lansia mengatakan kadang
terutama pada menggunakan tripod untuk
malam hari mengurangi nyeri
08.12 Mengajarkan tentang O: Willi
teknik non farmakologi: - Lansia mampu mengompres
kompres hangat hangat kaki secara mandiri
 Lansia sudah A: Masalah teratasi sebagian
mengerti tentang P:
komres hangat dan - Lakukan pengkajian nyeri
mampu secara komprehensif
melakukannya termasuk lokasi,
secara mandiri karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
- Observasi reaksi nonverbal
dari nyeri
Risiko jatuh 20-8-2019
dengan faktor
risiko 08.03 Mengobservasi dan S: Lansia mengatakan sudah
penurunan kaji adanya faktor- paham untuk memodifikasi
kekuatan
faktor risiko jatuh lingkungan agar tidak jatuh
ekstremitas
bawah,
pada O: Barang-barang sudah
kesulitan 08.10  Lansia berjalan didekatkan dengan lansia
agak kaku dan A: Masalah teratasi sebagian
 48

No. Tgl Implementasi Evaluasi Formatif (SOAP) TANDA

DK/MK Jam TANGAN
gaya berjalan pincang P:
Melakukan - Observasi dan kaji adanya
modifikasi faktor-faktor risiko jatuh
lingkungan agar lebih pada klien Willi
aman - Ajarkan klien tentang upaya
 Barang-barang pencegahan jatuh
12.05 yang sering lansia (mendekatkan barang yang
gunakan sudah sering digunakan,
didekatkan dengan mendekatkan dan
kasur menggunakan alat bantu
Memotivasi lansia berjalan/tripod,
untuk lebih berhati- menggunakan pencahayaan
hati saat beraktivitas yang baik)
 Lansia mengatakan - Motivasi lansia untuk lebih
akan lebih berhati- berhati-hati saat beraktivitas
hati saat beraktivitas

Gangguan 20-8-2019
pola tidur 08.06 Mengkaji pola dan jam S: Lansia mengatakan malam masih
berhubungan tidur lansia susah tidur
dengan pola  Lansia mengatakan
tidur tidak tadi malam tidur O: -
menyehatkan sekitar jam 22.30
dan bangun sekitar A: Masalah teratasi sebagian
jam 02.00
08.16 Memotivasi lansia P:
untuk meningkatkan - Kaji pola dan jam tidur
aktivitas dipagi dan lansia Willi
siang hari untuk - Diskusikan dengan lansia
meningkatkan kulaitas tentang pola tidurnya.
tidur. - Jelaskan manfaat tidur yang
 Lansia mengatakan berkualitas
susah untuk ikut
senam pagi karena
nyeri kaki
Nyeri kronis 21-8-2019
berhubungan 07.45 Melakukan pengkajian S:
dengan agen nyeri secara  Lansia mengatakan masih
cidera bilogis komprehensif mengeluh nyeri sendi dengan
penyakit  Lansia mengatakan skala 3 terutama pada malam
degenerative masih mengeluh hari
nyeri sendi terutama  Lansia mengatakan kadang
pada malam hari menggunakan tripod untuk
08.35 Mengobservasi reaksi mengurangi nyeri
 49

No. Tgl Implementasi Evaluasi Formatif (SOAP) TANDA

DK/MK Jam TANGAN
nonverbal dari nyeri O:
 Lansia kadang - Lansia sudah mampu
mengernyitkan dahi mengompres hangat kaki
08.42 Mengurangi faktor secara mandiri
presipitasi nyeri A: Masalah teratasi sebagian
 Lansia mengatakan P:
kadang - Lakukan pengkajian nyeri
menggunakan tripod secara komprehensif
untuk mengurangi termasuk lokasi, Willi
nyeri karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
- Observasi reaksi nonverbal
dari nyeri
- Kurangi faktor presipitasi
nyeri
Risiko jatuh 21-8-2019
dengan faktor 07.50 Mengobservasi dan S: Lansia mengatakan akan
risiko kaji adanya faktor- menggunakan tripod untuk
penurunan faktor risiko jatuh mencegah jatuh
kekuatan O: -
pada
ekstremitas
 Lansia
bawah,
kesulitan berjalan agak A: Masalah teratasi sebagian
gaya berjalan 12.00 kaku dan P:
pincang - Observasi dan kaji adanya
Memotivasi lansia faktor-faktor risiko jatuh
untuk lebih berhati- pada klien
hati saat beraktivitas - Lakukan modifikasi Willi
 Lansia lingkungan agar lebih
mengatakan aman (mendekatkan
akan lebih barang-barang yang sering
berhati-hati digunakan)
saat - Motivasi lansia untuk
beraktivitas lebih berhati-hati saat
beraktivitas

Gangguan 21-8-2019
pola tidur 07.55 Mendiskusikan dengan S: Lansia mengatakan malam susah
berhubungan lansia tentang pola tidur karena nyeri di sendi kaki
dengan pola tidurnya. O: Lansia masih belum bisa relaksasi
tidur tidak  Lansia mengatakan napas dalam secara mandiri
menyehatkan malam susah tidur A: Masalah belum teratasi
 50

No. Tgl Implementasi Evaluasi Formatif (SOAP) TANDA

DK/MK Jam TANGAN
karena nyeri di sendi P:
kaki - Jelaskan manfaat tidur yang
08.46 Menjelaskan manfaat berkualitas Willi
tidur yang berkualitas - Ajarkan cara teknik relaksasi
 Lansia mengatakan untuk membantu tidur
mengerti manfaat - Motivasi lansia untuk
tidur meningkatkan aktivitas
dipagi dan siang hari untuk
meningkatkan kulaitas tidur.
Nyeri kronis 22-8-2019
berhubungan 07.30 Melakukan pengkajian S:
dengan agen nyeri secara  Lansia mengatakan nyeri
cidera bilogis komprehensif telah hilang tetapi jika capek
penyakit  Lansia mengatakan akan muncul lagi
degenerative nyeri telah hilang O:
- Willi
A: Masalah teratasi teratasi
P:
- Hentikan intervensi
Risiko jatuh 22-8-2019
dengan faktor 07.32 Mengobservasi dan S: -
risiko kaji adanya faktor- O: - Lansia dapat berjalan
penurunan faktor risiko jatuh dengan lancer dengan bantuan Willi
kekuatan alat.
pada
ekstremitas
 Lansia dapat - Resiko jatuh tidak ada
bawah,
kesulitan berjalan
gaya berjalan dengan lancer A: Masalah teratasi
dengan P:
bantuan alat. - Hentikan intervensi

Gangguan 22-8-2019
pola tidur 08.37 Mengkaji pola tidur S: Lansia mengatakan sudah bisa
berhubungan lansia tidur nyenyak
dengan pola  Lansia mengatakan
tidur tidak sudah bisa tidur O: Lansia tanpak segar Willi
menyehatkan nyenyak A: Masalah teratasi
P:
- Hentikan intervensi.