LAPORAN PENDAHULUAN

STROKE NON HEMORAGIK (SNH)

OLEH

ERNESTA SEZI
163111003
A. KONSEP DASAR PENYAKIT
1. Pengertian
Stroke adalah keadaan yang timbul karena terjadi gangguan peredaran
darah di otak yang menyebabkan kematian jaringan otak sehingga
mengakibatkan seseorang menderita kelumpuhan atau kematian (Batticaca,
2008).
Stroke Non Hemoragik adalah gangguan fungsi saraf akut yang disebabkan
oleh gangguan peredaran darah otak. Gangguan fungsi saraf tersebut timbul
secara mendadak (dalam beberapa detik) atau secara cepat (dalam beberapa
jam) dengan gejala dan tanda yang sesuai daerah fokal otak yang
terganggu. Oleh karena itu manifestasi klinis stroke dapat berupa
hemiparesis, hemiplegi, kebutaan mendadak pada satu mata, afasia atau
gejala lain sesuai daerah otak yang terganggu (Prakasita, 2015)

2. Klasifikasi stroke
Berdasarkan proses patologi dan gejala klinisnya stroke dapat diklasifikasikan
menjadi (Andra Safery Wijaya & Yessie Mariza Putri, 2013) :
1) Stroke Hemoragik
Terjadi perdarahan cerebral dan mungkin juga perdarahan subarachnoid
yang disebabkan pecahnya pembuluh darah otak. Umumnya terjadi pada
saat melakukan aktifitas, namun juga dapat terjadi pada saat istirahat.
Kesadaran umumnya menurun dan penyebab yang paling banyak adalah
akibathipertensi yang tidak terkontrol.
2) Stroke Non Hemoragik
Dapat berupa iskemia, emboli,spasme ataupun thrombus pembuluh darah
otak. Stroke non hemoragik dapat juga diklasifikasikan berdasarkan
perjalanan penyakitnya, yaitu:
a. TIA (Trans Ischemic Attack)
Yaitu gangguan neurologis sesaat, beberapa menit atatu beberapa jam
saja dan gejala akan hilang sempurna dalam waktu kurang dari 24
jam.
 b. Rind (Reversile Ischemic Neurologis Defict)
Gangguan neurologis setempat yang akan hilang secara sempurna
dalam waktu 1 minggu dan maksimal 3 minggu
3) Stroke involusi
Stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan yang
muncul semakin berat dan bertambah buruk. Proses ini biasanya berjalan
dalam beberapa jam atau beberapa hari.
4) Stroke komplit
Gangguan neurologi yang timbul sudah menetap dan permanen. Sesuai
istilah stroke komplit dapat diawali oleh serangan TIA (Trans Ischemic
Attack) berulang.
3. Etiologi
Stroke biasanya diakibatkan salah satu dari empat kejadian (Brunner &
Suddarth, 2008):
1) Trombosis (bekuan darah didalam pembuluh darah otak atau leher)
2) Embolisme serebral (bekuan darah atau material lain yang dibawa ke
otak dari bagian tubuh yang lain)
3) Iskemia (penurunan aliran darah ke area otak)
4) Hemoragi serebral (pecahnya pembuluh darah serebral dengan
perdarahan ke dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak). Akibatnya
adalah penghentian suplai darah ke otak yang menyebabkan kehilangan
sementara atau permanen gerakan, memori, bicara atau sensasi.
4. Faktor resiko
Menurut silvia saraswati (2009), faktor risiko stroke yaitu :
1) Hipertensi
2) Penyakit kardiovaskuler
3) Diabetes Melitus
4) Merokok
5) Alkoholik
6) Peningkatan kolesterol
7) Obesitas
5. Patofisiogi Pathway dan Respon Masalah Keperawatan (WOC)
Gangguan pasokan aliran darah otak dapat terjadi dimana arteri yang
membentuk sirkulasi: arteri karotis interna dan sistem vertebroblasir atau
semua cabang-cabangnya. Secara umum , apabila aliran darah kejaringan otak
terputus selama 15 sampai 20 menit, akan terjadi infarkatau kematian
jaringan. Perlu di ingat bahwa okulasi disuatu arteri tidak menyebabkan
infark dia daerah otak yang di perdarahi oleh arteri tersebut. Alasanya adalah
bahwa mungkin terdapat dirkulasi kolateral yang memadai ke daerah tersebut.
Proses patologis yang mendasari mungkin salah satu dari berbagai proses
yang terjadi di dalam pembuluh darah yang memperdarahi otak (Price, Sylvia
Anderson. 2006).
Patologiknya dapat berupa:
a. Keadaan penyakit pada pembuluh itu sendiri, seperti pada aterosklerosis
dan trombosis, robeknya dinding pembuluh darah atau peradangan
b. Berkurangnya perfusi akibat gangguan status aliran darah , misalnya syok
atau hiperfiskositas darah
c. Gangguan aliran darah akibat bekuan aau embolus infeksi yang berasal
dari jantung atau pembuluh darah ekstrakranium
d. Ruptur vaskular di dalam jaringan otak atau ruang subaraknoid.

6. Manifestasi klinis
Pada stroke Non Haemoragik gejala utamanya adalah timbulnya defisit
neurologis secara mendadak atau subakut , didahului gejala prodormal, terjadi
pada waktu istirahat atau bangun pagi dan kesadaran biasanya tak menurun,
kecuali bila embolus cukup besar. (Mansjoer, 2010).
Menurut WHO, dalam International Statistic Of Disiase And Related
Health Problem 10 th Revision, stroke dapat dibagi atas :
a. Perdarahan intraserbral (PIS)
b. Perdarahan subaraknoid (PSA)
Manifestasi klinik dapat berupa (Mansjoer, 2008).:
1) Kelumpuhan wajah dan anggota badan yang timbul mendadak
2) Gangguan sensibilitas pada satrau atau lebih anggota badan
3) Perubahan mendadak status mental
4) Afasia (bicara tidak lancar, kurangnya ucapan atau kesulitan memahami
ucapan
5) Ataksia anggota badan
6) Vertigo, mual, muntah atau nyeri kepala
Gejala khusus pada pasien stroke
Menurut Andra Safery Wijaya & Yessie Mariza Putri (2013) :
a) Kehilangan motorik
Stroke adalah penyakit motorik neuron atas dan mengakibatkan
kehilangan kontrol volunter terhadap gerakan motorik, misalnya :
1) Hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi tubuh)
2) Hemiparesis (kelemahan pada salah satu sisi tubuh)
3) Menurunnya tonus otot abnormal
b) Kehilangan komunikasi
Fungsi otak yang dipengaruhi oleh stroke adalah bahasa dan komunikasi,
misalnya:
1) Disartria, yaitu kesulitan berbicara yang ditunjukkan dengan bicara
yang sulit dimengerti yang disebabkan oleh paralisis otot yang
bertanggung jawab untuk menghasilkan bicara
2) Disfasia atau afasia atau kehilangan bicara yang terutama
ekspresif/represif. Apraksia yaitu ketidakmampuan untuk melakukan
tindakan yang dipelajari sebelumnya.
c) Gangguan persepsi
1) Homonimus hemianopsia, yaitu kehilangan setengah lapang pandang
dimana sisi visual yang terkena berkaitan dengan sisi tubuh yang
paralisis.
2) Amorfosintesis, yaitu keadaan dimana cenderung berpaling dari sisi
tubuh yang sakit dan mengabaikan sisi/ruang yang sakit tersebut.
3) Gangguan hubungan visual spasia, yaitu gangguan dalam
mendapatkan hubungan dua atau lebih objek dalam area spasial.
 4) Kehilangan sensori, antara lain tidak mampu merasakan posisi dan
gerakan bagian tubuh (kehilangan proprioseptik) sulit
menginterpretasikan stimulasi visual, taktil, auditorius.
7. Komplikasi
Menurut Tutu April Ariani (2012) komplikasi stroke adalah sebagai berikut:
1) Komplikasi dini (0-48 jam pertama)
a. Edema serebri: defisit neurologis cenderung memberat, dapat
mengakibatkan peningkatan tekanan intracranial, herniasi, dan akhirnya
menimbulkan kematian
b. Infark miokard: penyebab kematian mendadak pada stroke stadium
awal.
2) Komplikasi jangka pendek (1-14 hari pertama)
a. Pneumonia: akibat imobilisasi lama
b. Infark miokard
c. Emboli paru :cenderung terjadi 7-14 hari pasca stroke, seringkali pada
saat penderita mulai mobilisasi
d. Stroke rekunen: dapat terjadi pada setiap saat.
3) Komplikasi jangka pendek
Stroke rekunen, infark miokard, gangguan vaskular lain:penyakit vaskular
perifer. Menurut Smeltzer (2007), komplikasi yang terjadi pada pasien
stroke yaitu sebagai berikut :
a. Hipoksia serebral diminimalkan dengan memberi oksigenasi
b. Penurunan darah serebral
c. Embolisme serebral
8. Pemeriksaan Diagnosa dan Hasil
Menurut Andra Safery Wijaya & Yessie Mariza Putri (2013) :
1) Angiografi serebral
Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti
perdarahan,obstruksi arteri, oklusi/ruptur.
2) Elektro encefalography
Mengidentifikasi masalah didasarkan pada gelombang otak atau mungkin
memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.
3) Sinar x tengkorak
Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang
berlawanan dari masa yang luas, klasifikasi karotis interna terdapat pada
trobus serebral. Kalsifikasi parsial dinding, aneurisma pada perdarahan
sub arachnoid.
4) Ultrasonography Doppler
Mengidentifikasi penyakit arteriovena (masalah sistem arteri
karotis/aliran darah/plaque/arterosklerosis).
5) CT-Scan
Memperlihatkan adanya edema, hematoma, iskemia dan adanya infark
6) MRI
Menunjukkan adanya tekanan anormal dan biasanya ada trombosisi,
emboli dan TIA, tekanan meningkat dan cairan mengandung darah
menunjukkan hemoragi sub arachnoids/perdarahan intrakranial.
7) Pemeriksaan foto thorax
Dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakah terdapat pembesaran
ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda hipertensi kronis pada
penderita stroke, menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal
daerah berlawanan dari massa yang meluas
8) Pemeriksaan laboratorium
a. Pungsi lumbal : tekanan normal biasanya ada thrombosis, emboli dan
TIA. Sedangkan tekanan yang meningklat dan cairan yang
mengandung darah menunjukkan adanya perdarahan subarachnoid
atau intracranial. Kadar protein total meningkat pada kasus thrombosis
sehubungan dengan proses inflamasi.
b. Pemeriksaan darah rutin
c. Pemeriksaan kimia darah : pada stroke akut dapat terjadi
hiperglikemia. Gula darah dapat mencapai 250 mg dalam serum dan
kemudian berangsur-angsur turun kembali.
9. Penatalaksanaan
Pendekatan pada terapi darurat memiliki tujuan (Silvya & Loraine, 2006):
1) Mencegah cedera otak akut dengan memulihkan perfusi ke daerah
iskemik noninfark
2) Membalikan cedera saraf sedapat mungkin
3) Mencegah cedera neurologik lebih lanjut dengan melindungi sel di
daerah penumbra iskemik dari kerusakan lebih lanjut oleh jenjang
glutamat.
Stroke akut di unit gawat darurat membutuhkan penanganan yang cepat, tepat
dan cermat, seperti (Silvya & Loraine, 2006):
1) Stabilisasi pasien dengan tindakan ABC
2) Pertimbangkan intubasi bila kesadaran stupor atau koma atau gagal
napas.
3) Pasang jalur infus intravena dengan larutan salin normal 0,9% dengan
kecepatan 20ml/jam, jangan memakai larutan hipotonis seperti dekstrose
5% dalam air dan salin normal 0,9% karena akan memperhebat edema
otak.
4) Berikan Oksigen 2-4 liter/menit melalui kanul hidung.
5) Jangan memberikan makanan dan minuman melalui mulut.
B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian Keperawatan
1) Pengkajian identitas:
a. Umur : Biasanya mengenai penderita usia 45-80 tahun.
b. Jenis kelamin : Pria lebih beresiko mengalami stroke dibanding
wanita.
c. Pekerjaan : Pria yang bekerja pada sosial yang tinggi dengan
pendidikan dan posisi yang bagus di kantor lebih mudah terkena stres
psikologis berulangkali sehingga beresiko 1,4 kali lebih tinggi terkena
stroke.

2) Riwayat sakit dan kesehatan

a) Riwayat kesehatan sekarang
Klien dengan stroke akut mengalami: Kelumpuhan wajah atau
anggota badan (biasanya hemiparesis) yang timbul mendadak,
gangguan sensibilitas pada satu atau lebih anggota badan (gangguan
hemisensorik), perubahan mendadak status mental
(konfusi,delirium,letargi,stupor, atau koma), afasia, disartria,
gangguan penglihatan (hemianopia atau monokuler) atau diplopia,
ataksia, vertigo, mual-muntah dan nyeri kepala, batuk, peningkatan
produksi sputum, penggunaan otot bantu napas. Auskultasi bunyi
napas tambahan seperti ronkhi pada klien dengan peningkatan
produksi sekret dan ketidakmampuan batuk yang sering didapatkan
pada klien stroke dengan penurunan tingkat kesadaran koma,
peningkatan frekuensi pernafasan. Tekanan darah biasanya terjadi
peningkatan dan dapat terjadi hipertensi masif (tekanan darah >200
mmHg).
b) Riwayat kesehatan dahulu
Pada klien yang memiliki riwayat penyakit hipertensi, diabetes
melitus, hematokrit meningkat, bruit karotis asimtomatik,
hiperurisemia, dan dislipidemia.
c) Riwayat kesehatan keluarga : Memiliki keluarga dengan riwayat
stroke.
d) Riwayat pengobatan sebelumnya : Adanya pemakaian obat-obatan
seperti kokain dan amfetamin.
e) Riwayat nutrisi : Sering mengkonsumsi makanan berkolesterol tinggi,
makanan instant, dan juga memilki kebiasaan sering minum alkohol.
f) Pemeriksaan fisik
a. B1(Breathing): Penggunaan otot bantu napas, peningkatan
frekuensi pernapasan, bunyi napas tambahan seperti ronkhi pada
klien dengan peningkatan produksi sekret dan ketidakmampuan
batuk yang sering didapatkan pada klien stroke dengan penurunan
tingkat kesadaran koma.
b. B2 (Blood): Tekanan darah biasanya terjadi peningkatan dan dapat
terjadi hipertensi masif (tekanan darah >200 mmHg), gangguan
irama jantung bisa ditemukan.
c. B3 (Brain): Vertigo, nyeri kepala, perubahan mendadak status
mental (konfusi,delirium,letargi,stupor, atau koma), afasia,
disartria, ataksia.
a) Saraf I : -
b) Saraf II : Gangguan penglihatan (hemianopia
atau monokuler) atau diplopia
c) Saraf III, IV, dan VI : Jika akibat stroke mengakibatkan
paralisis, pada satu sisi otot-otot okularis didapatkan
penurunan kemampuan gerakan konjugat unilateral di sisi yang
sakit.
d) Saraf V: Pada beberapa keadaan stroke menyebabkan paralisis
saraf trigeminus, penurunan kemampuan koordinasi gerakan
mengunyah, penyimpangan rahang bawah ke sisi ipsilateral,
serta kelumpuhan satu sisi otot pterigoideus internus dan
eksternus.
e) Saraf VII: Kelumpuhan wajah atau anggota badan (biasanya
himaparesis) yang timbul mendadak
 f) Saraf VIII :-
g) Saraf IX dan X :Kemampuan menelan kurang baik dan
kesulitan membuka mulut
h) Saraf XI :-
i) Saraf XII : Adanya paralisis pada saraf ini
sehingga menggangu motorik lidah
d. B4 (Bladder) :-
e. B5(Bowel) : Adanya mual/muntah
f. B6 (Bone) :Kelumpuhan wajah atau anggota badan
(biasanya hemiparesis)

2. Diagnosa Keperawatan
1) Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan
peningkatan TIK, penyumbatan aliran darah ke otak, yang ditandai dengan
Penurunan kesadaran (konfusi, delirium, letargi, stupor, atau koma)
2) Hambatan Mobilitas Fisik b. d Intoleransi aktivitas
3) Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan
sekret, penurunan tingkat kesadaran, yang ditandai dengan Suara nafas
tambahan, penggunaan otot bantu pernafasan, penurunan tingkat kesadaran
4) Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan disfungsi pusat pernafasan,
edema otak, yang ditandai dengan Pernafasan dalam, penggunaan otot
bantu nafas, peningkatan RR
5) Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan volume
sekuncup, yang ditandai dengan bradikardi, bradipnea, penurunan volume
sekuncup, CRT < 3 dtk
6) Gangguan rasa nyaman: nyeri berhubungan dengan peningkatan TIK, yang
ditandai dengan nyeri kepala, ekspresi meringis, gelisah
7) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan paralisis dan penekanan pada saraf, yang ditandai dengan
Kemampuan yang kurang baik dalam dan kesulitan membuka mulut,
penurunan kemampuan koordinasi gerakan mengunyah, penyimpangan
 rahang bawah ke sisi ipsilateral, serta kelumpuhan satu sisi otot
pterigoideus internus dan eksternus.
8) Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan perubahan sistem saraf
pusat, yang ditandai dengan Kesulitan dalam berbicara, gangguan
pemahaman atau pembentukan bahasa
9) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum, yang ditandai
dengan hemiparesis, hemiplegia.
10) Gangguan persepsi: pengelihatan berhubungan dengan lesi dan penekanan
pada saraf optikus, yang ditandai dengan Hemianopsia dan diplopia,
penurunan kemampuan gerakan konjugat unilateral di sisi yang sakit
11) Risiko cidera berhubungan dengan faktor kognitif, disfungsi sensorik,
yang ditandai dengan penurunan kesadaran, heminiaopsia dan diplopia,
Penurunan kemampuan gerakan konjugat unilateral di sisi yang sakit,
Berjalan tidak mantap, tidak mampu menyatukan kaki,
hemiparesis/hemiplegi
12) Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan mual/muntah

3. Intervensi Keperawatan
1) Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d hipertensi, aterosklerosis
yang ditandai dengan
- Perubahan tingkat kesadaran , kehilangan memori
- Perubahan respon sensorik / motorik, kegelisahan
- Deficit sensori , bahasa, intelektual dan emosional
- Perubahan tanda tanda vital
Goal : Perfusi jaringan efektif selama dalam perawatan
Objektif : Aliran darah kembali normal selama dalam perawatan
Kriteria Hasil/ NOC:

Noc Label 1: perfusi jaringan serebral

1. Tekanan intracranial
2. Tekanan darah sistolik
3. Tekanan darah diastolic
 4. Nilai rata-rata tekanan darah
5. Hasil serebral angiogram
Indicator
1. Deviasi berat dari kisaran normal
2. Deviasi yang cukup besar dari kisaran normal
3. Deviasi sedang dari kisaran normal
4. Deviasi ringan dari kisaran normal
5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal
6. Sakit kepala
7. Bruid karotis
8. Kegelisahan
9. Kelesuhan
10. Kecemasan yang tidak dijelaskan
11. Agitasi
12. Muntah
13. Cegukan
14. Keadaan pingsan
15. Demam
16. Kognisi terganggu
17. Penurunan tingkat kesadaran
18. Resiko saraf tergangu
Indikator
1. Berat
2. Besar
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
Noc label 2: kontrol resiko stroke
1. Mencari informasi terkait pencegahan stroke
2. Mengidentifikasi faktor resiko stroke
3. Mengenali faktor resiko stroke pada diri
4. Mengenali kemampuan untuk mengubah perilaku
 5. Memiliki kemampuan untuk memodifikasi faktor resiko
6. Mengembangkan strategi yang efektif dalam mengontrol resiko
7. Berkomitmen dalam strategi control resiko
8. Memonitor tekanan darah
9. Berpartisipasi dalam olahraga secara teratur
10. Menggunakan strategi yang efektif untuk mengontrol berat badan
11. Mengikuti diet yang dianjurkan
12. Mengurangi asupan makanan tinggi lemak, jenuh dan kolesterol
13. Mengurangi asupan garam
14. Ikut serta dalam skrining dislipidemia
Indicator
1. Tidak perna menunjukan
2. Jarang menunjukan
3. Kadang-kadang menunjukan
4. Sering menunjukan
5. Secara konsisten menunjukan
Intervensi
Nic label 1: monitor neurologi
1. Pantau ukuran pupil, bentuk, kesimetrisan dan reaktifitas
2. Monitor tingkat kesadaran
3. Monitor tingkat orientasi
4. Monitar kecendrungan skala, koma glassgow
5. Monitor ingatan saat ini, rentang perhatian, ingatan di masa lalu,
suasana perasaan, afek dan perilaku
6. Monitor tanda-tanda vital: suhu, tekanan darah, denyut nadi, dan
pernapsan
7. Monitor status pernapasan, nilai abg, tingkat oksimetri, kedalaman,
pola, laju atau tingkat dan usaha (bernapas)
8. Monitor parameter hemodinamik infasif yang sesuai
9. Monitor reflex kornea
10. Monitor reflex batuk dan muntah
 11. Monitor bentuki otot, gerakan motorik, gaya berjalan, dan
propioception
12. Monitor kekuatan pegangan
13. Monitor adanya tremor
14. Monitor kesimetrisan wajah
15. Monitor tonjolan lidah
16. Monitor respon cara berjalan
17. Monitor gangguan visual: diplopia, nistagamus, penyempitan
lapangan pandang, peglihatan kabur, dan ketajaman visual
18. Catat keluhan sakit kepala
19. Monitor karakteristik berbicara: kelancaran, adanya afasia, atau
kesulitan menemukan kata
20. Monitor respon terhadap stimuli: verbal, taktil, dan respon bahaya
21. Monitor perbedaan terhadap tajam/ tumpul atau panas/dingin
22. Monitor parestesia: mati rasa dan kesemutan
23. Monitor indra penciuman
24. Monitor pola berkeringat
25. Monitor respon babinski
26. Monitor respon cushing
27. Monitor respon terhadap obat
28. Tingkatkan frekwensi pemantauan neurologis yang sesuai
29. Hindari kegiatan yang bisa meningkatkan tekanan intracranial
30. Beri jarak kegiatan keperawatan yang diperlukan yang bisa
meningkatkan tekanan intracranial
31. Beritahu dokter mengenai perubahan kondisi pasien
32. Mulailah melakukan tindakan pencegahan sesuai peraturan jika perlu
2) Hambatan mobilitas fisik b.d gangguan neuromuscular, gangguan fungsi
kognitif, intoleransi aktivitas yang ditandai dengan gangguan sikap
berjalan, kesulitan membolak-balik posisi, keterbatan rentang gerak,
gaerakan lambat, penurunan kemampuan melakukan keterampilan motik
halus dan kasar, tremor akibat bergerak
Goal : hambatan mobilitas fisik teratasi selama dalam perawatan
Objektif: gangguan neorumuskular teratasi selama dalam perawatan
Kriteria hasil/noc
Noc label 1: pergerakan
1. Koordinasi
2. Cara berjalan
3. Gerakan otot
4. Gerakan sendi
5. Kinerja pengaturan tubuh
6. Kinerja transfer
7. Berlari
8. Melompat
9. Berjalan
10. Bergerak dengan mudah
Indicator
1. Sangat terganggu
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu
Noc label 2: keseimbangan
1. Mempertahankan keseimbangan saat duduk tanpa sokongan pada
punggung
2. Mempertahankan keseimbangan dari posisi duduk ke posisi berdiri
3. Mempertahankan keseimbangan ketika berdiri
4. Mempertahankan keseimbangan ketika berjalan
5. Mempertahankan keseimbangan ketika berdiri dengan satu kaki
6. Mempertahankan keseimbangan sementara menggeser berat badan dari
satu kaki ke kaki yang lain
7. Mempertahankan keseimbangansaat beputar 3600c
8. Postur.
Indicator
1. Sangat terganggu
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu
Intervensi
Nic label 1 : perawatan tirah baring
1. Jelaskan alasan diperlukannya tirah baring
2. Tempatkan matras atau kasur terapeutik dengan cara yang tepat
3. Posisikan sesuai body aligmen yang tepat
4. Hindari menggunakan kain linen kasur yang tekturnya kasar
5. Jaga kain linen kasur tetap bersih, kering dan bebas kerutan
6. Aplikasikan papan untuk kaki di tempat tidur pasien
7. Gunakan alat yang ditempat tidur yang melindungi pasien
8. Aplikasikan alat untuk mencegah terjadinya foot drop
9. Tinggikan teralis tempat tidur dengan cara yang tepat.
10. Letakkan alat untuk memposisikan tempat tidur dalam jangkauan yang
mudah.
11. Letakkan lampu panggilan berada dalam jangkauan pasien.
12. Latakkan meja fisamping tempat tidur berada dalam jangkauan pasien.
13. Tempelkan trapeze atau segitiga ditempat tidur dengan cara yang tepat.
14. Balikan pasien sesuai dengan kondisi kulit.
15. Balikan pasien yang tidak dapat mobilisasi paling tidak setiap 2 jam,
sesuai dengan jadwal yang spesifik.
16. Monitor kondisi kulit pasien.
17. Ajarkan latihan ditempat tidur dengan cara yang tepat.
18. Aplikasikan aktivitas sehari-hari.
19. Monitor komplikasi dari tirah baring (misalnya: kehilangan tonus otot,
nyeri punggung, konstipasi, peningkatan stress, depresi, kebingungan,
perubahan siklus tidur, infeksi saluran kemih, kesulitan dalam berkemih,
pneumonia)
 Noc Label 2: Bantuan Perawatan Diri
1. Monitor kemampuan perawatan diri secara mandiri
2. Berikan bantuan sampai pasien mampu melakukan perawatan diri
mandir
3. Bantu pasien menerima kebutuhan terkait dengan kondisi ketergantungan

Nic Label 3: Terapi Latihan Mobilitas

1. lakukan ROM pasif atau ROM dengan bantuan, sesuai indikasi.

4. Implementasi Keperawatan
Tindakan keperawatan dilakukan dengan mengacu pada rencana
tindakan/intervensi keperawatan yang telah ditetapkan/dibuat.

5. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi keperawatan dilakukan untuk menilai apakah masalah keperawatan
telah teratasi, tidak teratasi atau teratasi sebagian dengan mengacu pada
kriteria evaluasi.
 DAFTAR PUSTAKA

Ariani, Tutu April. 2012. Sistem Neurobehavior. Jakarta: Salemba Medika

Batticaca, Fransisca B. 2008. Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan Gangguan
Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika
Brunner & Suddarth. 2009. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarata : EGC
Mansjoer, Arif. 2008.Kapita Selekta Kedokteran Ed.3 Jilid 2. Jakarta: Media
Aesculapius
Price, Sylvia Anderson. 2006. Patofisiologi, Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.
Jakarta: EGC
Smeltzer & Bare. 2009. Keperawatan Medical Bedah”, Edisi 8, Volume 3. Jakarta:
EGC
Sylvia & Lorraine. 2006. “Patofisiologi”. Jakarta : EGC
Wijaya, Andra.S dan Yessie M. Putri. 2013. Keperawatan Medikal Bedah
(Keperawatan  Dewasa).Yogyakarta: Nuha Medika