LAPORAN PENDAHULUAN GAWAT DARURAT

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. W. M DENGAN GAGAL GINJAL

KRONIK(CKD)
DI RUANGAN RATNA RSUP SANGLAH DENPASAR BALI

OLEH:

YUSTINA TELI MENSI, S. Kep.

153111055

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
CITRA HUSADA MANDIRI
KUPANG
2016
I. KONSEP DASAR PENYAKIT

A. Pengertian

Gagal ginjal kronik (GGK, penyakit ginjal tahap akhir, ESRD)

adalah kerusakan fungsi ginjal yang progresif, yang berakhir fatal pada
uremia (kelebihan urea dan sampah nitrogen lain di dalam darah) dan
komplikasinya kecuali jika dilakukan dialisis atau transplantasi ginjal.
(Nettina, Sandra. M, 2001)
Gagal ginjal kronis atau penyakit renal tahap akhir (ESRD)
merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan ireversibel dimana
kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan
keseimbangan cairan dan elektrolit, menyebabkan uremia (retensi urea
dan sampah nitrogen lain dalam darah). (Smeltzer, Suzanne. C, 2001)
Gagal ginjal kronik merupakan perkembangan gagal ginjal yang
progresif dan lambat (biasanya berlangsung beberapa tahun). (Price,
Sylvia Anderson, 2005)
Gagal ginjal kronik adalah keadaan di mana lebih banyak nefron
rusak secara progresif sampai ginjal tidak mampu lagi berfungsi dengan
semestinya. (Pagunsan, Pearle. T, 2007)
Gagal ginjal kronis adalah destruksi struktur ginjal yang progresif
dan terus-menerus. (Corwin, Elisabeth. J, 2009)
 Gagal ginjal kronis adalah kegagalan fungsi ginjal untuk
mempertahankan metabolism serta keseimbangan cairan dan elektrolit
akibat destruksi struktur ginjal yang progresif dengan manifestasi
penumpukan sisa metabolit (toksik uremik) di dalam darah. (Arif
Muttaqin, 2011)
B. Klasifikasi CKD
Sesuai dengan topik yang saya tulis didepan Cronic Kidney Disease

(CKD). Pada dasarnya pengelolaan tidak jauh beda dengan cronoic renal

failure (CRF), namun pada terminologi akhir CKD lebih baik dalam rangka

untuk membatasi kelainan klien pada kasus secara dini, kerena dengan CKD

dibagi 5 grade, dengan harapan klien datang/ merasa masih dalam stage –

stage awal yaitu 1 dan 2.

secara konsep CKD, untuk menentukan derajat (stage) menggunakan

terminology CCT (clearance creatinin test) dengan rumus stage 1 sampai

stage 5 (Kerusakan ginjal dengan LFG normal atau ↑, kerusakan ginjal

dengan LFG ↓ ringan, kerusakan ginjal dengan LFG ↓ sedang, kerusakan

ginjal dengan LFG ↓ berat, gagal ginjal). sedangkan CRF (cronic renal

failure) hanya 3 stage. Secara umum ditentukan klien datang dengan derajat

2 dan 3 atau datang dengan terminal stage bila menggunakan istilah CRF.

C. Etiologi

Begitu banyak kondisi klinis yang bisa menyebabkan terjadinya gagal

ginjal kronis. Akan tetapi, apa pun sebabnya, respons yang terjadi adalah

penurunan fungsi ginjal secara progresif. Kondisi klinis yang memungkinkan

dapat mengakibatkan GGK bisa disebabkan dari ginjal sendiri dan di luar

ginjal.

Penyakit dari ginjal:

a. Penyakit pada saringan (glomerulus): glomerulonefritis.

 b. Infeksi kuman: pyelonefritis, ureteritis.
c. Batu ginjal: nefrolitiasis.
d. Kista di ginjal: polcystis kidney.
e. Trauma langsung pada ginjal.
f. Keganasan pada ginjal.
g. Sumbatan: batu, tumor, penyempitan/striktur
Penyakit umum di luar ginjal:
a. Penyakit sistemik: diabetes melitus, hipertensi, kolesterol tinggi
b. Dyslipidemia
c. SLE
d. Infeksi di badan: TBC paru, sifilis, malaria, hepatitis
e. Preeklamsi
f. Obat-obatan
g. Kehilangan banyak cairan yang mendadak (luka bakar)
(Arif Muttaqin, 2011: 166)
D. Patofisiologi

Pada waktu terjadi kegagalan ginjal sebagian nefron (termasuk glomerulus

dan tubulus) diduga utuh sedangkan yang lain rusak (hipotesa nefron utuh).

Nefron-nefron yang utuh hipertrofi dan memproduksi volume filtrasi yang

meningkat disertai reabsorpsi walaupun dalam keadaan penurunan GFR /

daya saring. Metode adaptif ini memungkinkan ginjal untuk berfungsi sampai

¾ dari nefron–nefron rusak. Beban bahan yang harus dilarut menjadi lebih

besar daripada yang bisa direabsorpsi berakibat diuresis osmotik disertai

poliuri dan haus. Selanjutnya karena jumlah nefron yang rusak bertambah

banyak oliguri timbul disertai retensi produk sisa. Titik dimana timbulnya

gejala-gejala pada pasien menjadi lebih jelas dan muncul gejala-gejala khas

kegagalan ginjal bila kira-kira fungsi ginjal telah hilang 80% - 90%. Pada

tingkat ini fungsi renal yang demikian nilai kreatinin clearance turun sampai 15

ml/menit atau lebih rendah itu.

 Fungsi renal menurun, produk akhir metabolisme protein (yang normalnya

diekskresikan ke dalam urin) tertimbun dalam darah. Terjadi uremia dan

mempengaruhi setiap sistem tubuh. Semakin banyak timbunan produk

sampah, akan semakin berat.

a) Gangguan Klirens Ginjal

Banyak masalah muncul pada gagal ginjal sebagai akibat dari penurunan

jumlah glomeruli yang berfungsi, yang menyebabkan penurunan klirens

substansi darah yang sebenarnya dibersihkan oleh ginjal

Penurunan laju filtrasi glomerulus (GFR) dapat dideteksi dengan

mendapatkan urin 24-jam untuk pemeriksaan klirens kreatinin. Menurut

filtrasi glomerulus (akibat tidak berfungsinya glomeruli) klirens kreatinin

akan menurunkan dan kadar kreatinin akan meningkat. Selain itu, kadar

nitrogen urea darah (BUN) biasanya meningkat. Kreatinin serum

merupakan indicator yang paling sensitif dari fungsi karena substansi ini

diproduksi secara konstan oleh tubuh. BUN tidak hanya dipengaruhi oleh

penyakit renal, tetapi juga oleh masukan protein dalam diet, katabolisme

(jaringan dan luka RBC), dan medikasi seperti steroid.

b) Retensi Cairan dan Ureum

Ginjal juga tidakmampu untuk mengkonsentrasi atau mengencerkan urin

secara normal pada penyakit ginjal tahap akhir, respon ginjal yang sesuai

terhadap perubahan masukan cairan dan elektrolit sehari-hari, tidak

terjadi. Pasien sering menahan natrium dan cairan, meningkatkan resiko

terjadinya edema, gagal jantung kongestif, dan hipertensi. Hipertensi juga

dapat terjadi akibat aktivasi aksis rennin angiotensin dan kerja sama

keduanya meningkatkan sekresi aldosteron. Pasien lain mempunyai

 kecenderungan untuk kwehilangan garam, mencetuskan resiko hipotensi

dan hipovolemia. Episode muntah dan diare menyebabkan penipisan air

dan natrium, yang semakin memperburuk status uremik.

c)   Asidosis

Dengan semakin berkembangnya penyakit renal, terjadi asidosis

metabolic seiring dengan ketidakmampuan ginjal mengekskresikan

muatan asam (H+) yang berlebihan. Penurunan sekresi asam terutama

akibat ketidakmampuan tubulus gjnjal untuk menyekresi ammonia (NH3‾)

dan mengabsopsi natrium bikarbonat (HCO3) . penurunan ekskresi fosfat

dan asam organic lain juga terjadi

d)    Anemia

Sebagai akibat dari produksi eritropoetin yang tidak adekuat,

memendeknya usia sel darah merah, defisiensi nutrisi dan

kecenderungan untuk mengalami perdarahan akibat status uremik pasien,

terutama dari saluran gastrointestinal. Pada gagal ginjal, produksi

eritropoetin menurun dan anemia berat terjadi, disertai keletihan, angina

dan sesak napas.

e) Ketidakseimbangan Kalsium dan Fosfat

Abnormalitas yang utama pada gagal ginjal kronis adalah gangguan

metabolisme kalsium dan fosfat. Kadar serum kalsium dan fosfat tubuh

memiliki hubungan saling timbal balik, jika salah satunya meningkat,

maka yang satu menurun. Dengan menurunnya filtrasi melalui glomerulus

ginjal, terdapat peningkatan kadar serum fosfat dan sebaliknya penurunan

kadar serum kalsium. Penurunan kadar kalsium serum menyebabkan

sekresi parathormon dari kelenjar paratiroid. Namun, pada gagal ginjal

 tubuh tak berespon secara normal terhadap peningkatan sekresi

parathormon dan mengakibatkan perubahan pada tulang dan pebyakit

tulang. Selain itu juga metabolit aktif vitamin D (1,25-dehidrokolekalsiferol)

yang secara normal dibuat di ginjal menurun.

f)   Penyakit Tulang Uremik

Disebut Osteodistrofi renal, terjadi dari perubahan kompleks kalsium,

fosfat dan keseimbangan parathormon.

E. Manifestasi Klinik

Gejala Klinis yang terjadi adalah :

a) Kardiovaskular
1. Kardiomiopati
2. Gagal jantung
3. Hipertensi dan aritmia, termasuk takikardia atau fibrilasi ventricular
yang bisa membahayakan jiwa
4. Efusi perikardial (dan kemungkinan tamponade kardiak)
5. Edema peripheral
6. Perikarditis uremik
b) Kutaneus
1. Rambut kering dan rapuh yang bisa berubah warna dan rontok dengan
mudah
2. Ekimosis
3. Kulit pucat, berwarna perunggu kekuningan, kering, dan bersisik
4. Petekia
5. Purpura
6. Gatal parah
7. Kuku jari tipis dan rapuh dengan garis khas
8. Beku uremik (paling sering muncul pada pasien yang sakit kritis atau
memasuki stadium akhir)
c) Perubahan endokrin
1. Amenorea dan mens berhenti (pada wanita)
 2. Kerusakan metabolisme karbohidrat (menyebabkan kenaikan kadar
glukosa darah yang mirip dengan yang ditemukan dalam diabetes
melitus)
3. Impotensi dan produksi sperma berkurang (pada pria)
4. Sekresi aldosterone meningkat (berkaitan dengan meningkatnya
produksi renin)
5. Infertilitas dan libido menurun (pada pria dan wanita)
6. Pertumbuhan kerdil (pada anak-anak) (bahkan jika kadar hormone
pertumbuhan meningkat)
d) Gastrointestinal
1. Anoreksia, mual, dan muntah
2. Inflamasi dan ulserasi mukosa GI yang menyebabkan stomatistis,
ulserasi dan pendarahan gusi dan kemungkinan parotitis, esofagitis,
gastritis, ulser duodenal, lesi di usus kecil dan besar, kolitis uremik,
pankreatitis, dan proktitis
3. Rasa seperti logam di dalam mulut
4. Fetor uremik (bau amonia pada napas)
e) Perubahan hematopoietic
1. Anemia
2. Kehilangan darah akibat dialisis dan pendarahan GI
3. Waktu bertahan hidup sel darah merah (red blood count-RBC)
berkurang
4. Pendarahan yang semakin parah dan gangguan penggumpalan, yang
ditunjukkan oleh purpura, hemoragi dari orifikum tubuh, mudah memar,
ekimosis, dan petekia
5. Trombositopenia ringan
6. Kelainan keping darah
f) Neurologis
1. Apati
2. Koma
3. Konfusi
4. Rasa kantuk
5. Perubahan EEC yang mengindikasikan ensefalopati metabolic
6. Iritabilitas
 7. Otot kram dan kejang
8. Sindrom kaki gelisah (restless leg syndrome), salah satu gejala
pertama dari neuropati periferal; akhirnya berkembang menjadi
parestesia dan disfungsi saraf motorik (biasanya footdrop bilateral)
kecuali dilakukan dialisis
9. Sawan
10. Jangkauan memori dan perhatian memendek
g) Renal dan urologis
1. Output urin berkurang; urin sangat encer dan mengandung warna lain
dan Kristal
2. Kelebihan cairan dan asidosis metabolic
3. Awalnya hipotensi, mulut kering, kekencangan kulit hilang, tidak
bergairah, letih, dan mual; kemudian timbul rasa kantuk dan konfusi
4. Iritabilitas otot dan kemudian otot melemah saat kadar kalium naik
5. Retensi dan kelebihan natrium
h) Respiratorik
1. Dispnea akibat gagal jantung
2. Respirasi kussmaul akibat asidosis
3. Gesekan friksi dan efusi pleural
4. Nyeri pleuritik
5. Edema pulmoner
6. Aktivitas makrofag pulmoner berkurang disertai peningkatan
suseptibilitas terhadap infeksi
7. Pleuritis uremik dan paru-paru uremik (atau pneumonia uremik)
i) Perubahan skeletal
1. Kalsifikasi arterial, yang bisa menyebabkan penyakit arteri koroner
2. Ketidakseimbangan kalsium-fosforus, yang menyebabkan nyeri otot
dan tulang, demineralisasi skeletal, fraktur patologis, dan klasifikasi di
otak, mata, gusi, sendi, miokardium, dan pembuluh darah.
3. Osteodistrofi renal (riket renal) pada anak-anak
(Lippincott Williams & Wilkins, 2008 Hal 509-510)
F. Komplikasi

Komplikasi yang terjadi pada gagal ginjal kronis adalah:

a) Pada gagal ginjal progresif, terjadi beban volume, ketidakseimbangan

elektrolit, asidosis metabolik, azotemia, dan uremia.
b) Pada gagal ginjal stadium 5 (penyakit stadium akhir), terjadi azotemia
dan uremia berat. Asidosis metabolik memburuk, yang secara mencolok
merangsang kecepatan pernapasan.
c) Hipertensi, anemia, osteodistrofi, hiperkalemia, ensefalopati uremik, dan
pruritus (gatal) adalah komplikasi yang sering terjadi.
d) Penurunan pembentukan eritropoietin dapat menyebabkan sindrom
anemia kardiorenal, suatu trias anemia yang lama, penyakit
kardiovaskular, dan penyakit ginjal yang akhirnya menyebabkan
peningkatan morbiditas dan mortalitas.
e) Dapat terjadi gagal jantung kongestif.
f) Tanpa pengobatan terjadi koma dan kematian
g) Penyakit tulang serta kalsifikasi metastatic akibat retensi fosfat, kadar
kalsium serum yang rendah, metabolism vitamin D abnormal, dan
peningkatan kadar aluminium.
(Corwin, Elisabeth. J, 2009 Hal 730) dan (Smeltzer, Suzanne.
C, Hal 1449)
G. Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium

a) Pemeriksaan penurunan fungsi ginjal

 Ureum kreatinin

 Asam urat serum

b) Identifikasi etiologi gagal ginjal

 Analisis urin rutin

 Mikrobiologi urin

 Kimia darah

 Elektrolit
  Imunodiagnosis

c) Identifikasi perjalanan penyakit

 Progresifitas penurunan fungsi ginjal

 Ureum kreatinin, Clearens Creatinin Test (CCT)

GFR / LFG dapat dihitung dengan formula Cockcroft-Gault:

Nilai normal :

Laki-laki : 97 - 137 mL/menit/1,73 m3 atau

                   0,93 - 1,32 mL/detik/m2

Wanita    : 88-128 mL/menit/1,73 m3 atau

                 0,85 - 1,23 mL/detik/m2

2.   Diagnostik

a) Etiologi CKD dan terminal

 Foto polos abdomen.

 USG.

 Nefrotogram.

 Pielografi retrograde.

 Pielografi antegrade.
 

 Mictuating Cysto Urography (MCU).

 b) Diagnosis pemburuk fungsi ginjal

 RetRogram

 USG.

H. Penatalaksanaan Medis

a) Terapi Konservatif

Perubahan fungsi ginjal bersifat individu untuk setiap klien Cronic renal

Desease (CKD) dan lama terapi konservatif bervariasi dari bulan sampai

tahun.

Tujuan terapi konservatif :

 Mencegah memburuknya fungsi ginjal secara profresi.

 Meringankan keluhan-keluhan akibat akumulasi toksi asotemia.

 

 Mempertahankan dan memperbaiki metabolisme secara optimal.

 Memelihara keseimbangan cairan dan elektrolit

b) Terapi simtomatik

1. Asidosis metabolik

2. Anemia

3. Kelainan Kulit

4. Kelainan Neuromuskular

5. Hipertensi

c) Terapi pengganti

Terapi pengganti ginjal dilakukan pada penyakit ginjal kronik stadium 5,

yaitu pada LFG kurang dari 15 ml/menit. Terapi tersebut dapat berupa

hemodialisis, dialisis peritoneal, dan transplantasi ginjal (Suwitra, 2006).

II. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian Keperawatan
1) Anamnesa
a. Identitas (Data Biografi)
a) Nama:
b) Umur:
c) Jenis kelamin:
d) Agama:
e) Pendidikan: Mempengaruhi pengetahuan tentang penyakit
f) Pekerjaan:Menentukan kemungkinan terpapar pada faktor
penyebab.
g) Suku/ ras:
h) Penanggung biaya:
b. Riwayat sakit dan Kesehatan
a) Keluhan utama: keluhan utama yang didapat biasanya
bervariasi, mulai dari urine output sedikit sampai tidak dapat
BAK, gelisah sampai penurunan kesadaran, tidak selera makan
(anoreksi), mual, muntah, mulut terasa kering, rasa lelah, napas
berbau (ureum), dan gatal pada kulit
b) Riwayat kesehatan sekarang: kaji onset penurunan urine output,
penurunan kesadaran, perubahan pola napas, kelemahan fisik,
adanya perubahan kulit, adanya napas berbau amonia, dan
perubahan pemenuhan nutrisi. Kaji sudah ke mana saja klien
meminta pertolongan untuk mengatasi masalahnya dan
mendapat pengobatan apa.
c) Riwayat penyakit dahulu: kaji adanya riwayat penyakit gagal
ginjal akut, infeksi saluran kemih, payah jantung, penggunaan
obat-obat nefrotoksik, Benign Prostatic Hyperplasia, dan
prostatektomi. Kaji adanya riwayat penyakit batu saluran kemih,
infeksi sistem perkemihan yang berulang, penyakit diabetes
melitus, dan penyakit hipertensi pada masa sebelumnya yang
menjadi predisposisi penyebab. Penting untuk dikaji mengenai
 riwayat pemakaian obat-obatan masa lalu dan adanya riwayat
alergi terhadap jenis obat kemudian dokumentasikan.
d) Riwayat Psikososial: adanya perubahan fungsi struktur tubuh
dan adanya tindakan dialisis akan menyebabkan penderita
mengalami gangguan pada gambaran diri. Lamanya perawatan,
banyaknya biaya perawatan dan pengobatan menyebabkan
pasien mengalami kecemasan, gangguan konsep diri
(gambaran diri) dan gangguan peran pada keluarga (self
esteem).
 ADL
a. Aktivitas/istirahat
Gejala: Kelelahan ekstrem, kelemahan, malaise.
Gangguan tidur (insomnia/gelisah atau
somnolen)
Tanda: Kelemahan otot, kehilangan tonus, penurunan
rentang gerak.
b. Sirkulasi
Gejala: Riwayat hipertensi lama atau berat.
Palpitasi: nyeri dada (angina).
Tanda: Hipertensi; DVJ, nadi kuat, edema jaringan umum
dan pitting pada kaki, telapak, tangan.
Disritmia jantung.
Nadi lemah halus, hipotensi ortostatik menunjukkan
hipovolemia, yang jarang pada penyakit tahap akhir.
Friction rub perikardial (respons terhadap akumulasi
sisa).
Pucat; kulit coklat kehijauan, kuning.
Kecenderungan perdarahan.
c. Integritas Ego
Gejala: Faktor stress, contoh finansial, hubungan, dan
sebagainya.
Perasaan tak berdaya, tak ada harapan, tak ada
kekuatan.
 Tanda: Menolak, ansietas, takut, marah, mudah
terangsang, perubahan kepribadian.
d. Eliminasi
Gejala: Penurunan frekuensi urine, oliguria, anuria (gagal
tahap lanjut).
Abdomen kembung, diare, atau konstipasi.
Tanda: Perubahan warna urine, contoh kuning pekat,
merah, coklat, berawan.
Oliguria, dapat menjadi anuria.
e. Makanan/Cairan
Gejala: Peningkatan berat badan cepat (edema), penurunan
berat badan (malnutrisi).
Anoreksia, nyeri ulu hati, mual/muntah, rasa
metalik tak sedap pada mulut (pernapasan
amonia).
Penggunaan diuretik.
Tanda: Distensi abdomen/asites, pembesaran hati (tahap
akhir).
Perubahan turgor kulit/kelembaban.
Edema (umum, tergantung).
Ulserasi gusi, perdarahan gusi/lidah.
Penurunan otot, penurunan lemak subkutan,
penampilan tak bertenaga.
f. Neurosensori
Gejala: Sakit kepala, penglihatan kabur.
Kram otot/kejang; sindrom “kaki gelisah”;
kebas rasa terbakar pada telapak kaki.
Kebas/kesemutan dan kelemahan, khususnya
ekstremitas bawah (neuropati perifer).
Tanda: Gangguan status mental, contoh penurunan lapang
perhatian, ketidakmampuan berkonsentrasi.
Kehilangan memori, kacau, penurunan tingkat
kesadaran, stupor, koma.
Penurunan DTR.
 Tanda Chvostek dan Trousseau positif.
Kejang, fasikulasi otot, aktivitas kejang.
Rambut tipis, kuku rapuh dan tipis.
g. Nyeri/Kenyamanan
Gejala: Nyeri panggul, sakit kepala; kram otot/nyeri kaki
(memburuk saat malam hari).
Tanda: Perilaku berhati-hati/distraksi, gelisah.
h. Pernapasan
Gejala: Napas pendek; dispnea nocturnal paroksismal;
batuk dengan/tanpa sputum kental dan banyak.
Tanda: Takipnea, dispnea, peningkatan
frekuensi/kedalaman (pernapasan kussmaul).
Batuk produktif dengan sputum merah muda-encer
(edema paru).
i. Keamanan
Gejala: Kulit gatal.
Ada/berulangnya infeksi.
Tanda: Pruritus.
Demam (sepsis, dehidrasi); normotermia
dapat secara aktual terjadi peningkatan pada
pasien yang mengalami suhu tubuh lebih rendah
dari normal (efek GGK/depresi respons imun).
Petekie, area ekimosis pada kulit.
Fraktur tulang; deposit fosfat kalsium
(klasifikasi metastatik) pada kulit, jaringan lunak,
sendi, keterbatasan gerak sendi.
j. Seksualitas
Gejala: Penurunan libido; amenorea; infertilitas.
k. Interaksi Sosial
Gejala: Kesulitan menentukan kondisi, contoh tak mampu
bekerja, mempertahankan fungsi peran biasanya
dalam keluarga.
l. Penyuluhan/Pembelajaran
 Gejala: Riwayat DM keluarga (risiko tinggi untuk gagal
ginjal), penyakit polikistik, nefritis herediter, kalkulus
urinaria, malignansi.
Riwayat terpajan pada toksin, contoh obat, racun
lingkungan.
Penggunaan antibiotik nefrotoksik saat ini/berulang.
m. Pertimbangan Rencana Pemulangan : DRG menunjukkan
rerata lama dirawat: 6,4 hari.
Memerlukan bantuan dalam obat, pengobatan, suplai,
transportasi, pemeliharaan rumah.
2) Pemeriksaan Fisik
 Sistem Pernapasan :
Adanya gejala napas pendek, dyspnea nokturnal paroksismal,
batuk dengan/tanpa sputum kental. Dengan tanda-tanda tachipnoe,
pernafasan kusmaul, batuk produktif dengan sputum yang encer,
edema paru
 Sistem Persyarafan:
Lethargy, apathy, kemampuan konsentrasi menurun, fatique,
gangguan mental. Adanya gejala sakit kepala, penglihatan kabur,
kejang, kesemutan dan kelemahan khususnya ekstremitas bawah
(neuropati perifer). Dengan tanda-tanda gangguan status mental
(penurunan lapang perhatian, ketidakmampuan berkonsentrasi,
kehilangan memori, kacau, penurunan tingkat kesadaran, stupor,
koma).
 Sistem Kardiovaskular:
Adanya gejala riwayat hipertensi lama atau berat, nyeri dada
(angina), gagal jantung kongestif, edema pulmoner, perikarditis.
Dengan tanda-tanda hipertensi, nadi kuat, edema jaringan umum dan
pitting pada kaki, telapak, tangan. Tanda lainnya pucat, kulit coklat
kehijauan, kuning, dan kecenderungan perdarahan, tampak lemah.
 Sistem Hematologi:
Didapatkan tanda dan gejala gagal jantung kongestif, TD
meningkat, akral dingin, CRT > 3 detik, palpitasi nyeri dada dan
 sesak nafas, gangguan irama jantung, edema penurunan perfusi
perifer sekunder dari penurunan curah jantung akibat hiperkalemi,
dan gangguan kondisi elektrikal otot ventrikel.
Pada sistem hematologi sering didapatkan adanya anemia.
Anemia sebagai akibat dari penurunan produksi eritropoetin, lesi
gastrointestinal uremik, penurunan usia sel darah merah, dan
kehilangan darah, biasanya dari saluran GI, kecenderungan
mengalami perdarahan sekunder dari trombositopenia.
 Sistem Muskuloskeletal:
Ditemukan kelemahan fisik, mengalami kram otot,, nyeri pada
otot, dan keterbatasan gerak sendi.
 Sistem Pencernaan:
Adanya anoreksia, mual,muntah, cegukan, rasa metalik tak
sedap pada mulut, ulserasi mukosa lambung, nyeri ulu hati, distensi
abdomen, konstipasi,stomatitis, penurunan berat badan, susah BAB,
feses keras, diare, tampak pucat dan lemah,
 Sistem Reproduksi:
Gangguan seksual : libido, fertilisasi dan ereksi menurun pada
laki-laki akibat produksi testosterone dan spermatogenesis yang
menurun. Sebab lain juga dihubungkan dengan metabolic tertentu.
Pada wanita timbul gangguan menstruasi, gangguan ovulasi sampai
amenorea.
 Sistem Endokrin: terjadi kelemahan, peningkatan glukosa darah,
polidipsi,poliuri, polifagia, tampak pucat,anemis.
 Sistem Integumen: Pucat, hierpigmentasi, kulit bersisik, perubahan
rambut (kering), kuku tipis dan rapuh, pruritus, kristal uremik, kulit
kering & pecah, berlilin, memar.
 Sistem perkemihan: tampak pucat, tidak mampu untuk berkemih,
nokturia, oliguria, anuria.
3) Pemeriksaan Medik
 Studi darah menunjukkan kenaikan kadar nitrogen, kreatinin,
natrium, dan kalium urea; kadar pH dan bikarbonat turun; dan kadar
hemoglobik (Hb) dan hematokrit (HCT) rendah.
  Uji pembersihan kreatinin menunjukkan deteriorasi perlahan-lahan
pada fungsi ginjal.
 Biopsi ginjal memungkinkan identifikasi histologis pada patologi
mendasar.
 Sinar-X pada ginjal atau abdomen, computed tomography scan
pada ginjal, magnetic resonance imaging, atau ultrasonografi
menunjukkan ukuran ginjal mengecil.
 Gravitasi khusus urin menjadi tepat pada 1,010; urinanalisis bisa
menunjukkan proteinuria, glikosuria, eritrosit, leukosit, dan warna
lain, tergantung pada penyebabnya.
 Studi Sinar-X meliputi radiografi ginjal-ureter-kandung kemih,
urografi ekskretorik, nefrotomografi, scan renal, dan arteriografi
renal.
(Lippincott Williams & Wilkins, 2008 Hal 510-511)

2. Diagnosa Keperawatan
a. Gangguan eliminasi urin b.d penyebab multiple
DS: klien mengeluh kesulitan BAK
DO: Penurunan frekuensi urine, oliguria (produksi urin sedikt
biasanya < 400 ml/hr, anuria/ketidakmampuan klien untuk berkemih,
pyuria, nokturia, BJ urin (konsentrasi plasma osmolar), adanya
proteinuria, dan hematuria.
b. Gangguan perfusi jaringan b.d gangguan aliran darah sekunder akibat
gagal ginjal.
DS: Klien mengeluh pucat, lemah
DO: Tampak pucat, sianosis, perubahan tekanan darah, adanya
edema.
c. Kekurangan volume cairan b.d perdarahan
DS: Klien mengeluh lemah dan pusing.
DO: Perubahan status mental, penurunan tekanan darah,membran
mukosa kering, kelelahan, terjadi perdarahan pada
gastrointestinal, pucat, tampak gelisah, Hb di bawah normal.
d. Kelebihan volume cairan b.d gangguan mekanisme regulator
sekunder akibat gagal ginjal, akut atau kronis.
DS: klien mengeluh mengalami kegelisahan, dan takut
DO: Adanya edema, dyspnea, perubahan tekanan darah,
tampak gelisah, pemasukan cairan berlebih dibanding pengeluaran.
e. Gangguan rasa nyaman: Nyeri b.d agen cedera biologis
DS: Klien mengeluh mengalami kelemahan, nyeri otot,dan kram
pada otot.
DO:Klien menunjukan ekspresi nyeri, perilaku distraksi: menangis,
meringis dan gelisah, wajah mengkerut, klien
memegang/melindungi daerah nyeri, pucat, perilaku
berlindung.tampak lemah.
f. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d mukus dalam jumlah yang
berlebihan.
DS: Klien mengeluh batuk disertai sputum yang kental dan sesak
napas
DO: dyspnea, pernapasan kussmaul, adanya sputum yang kental dan
liat.
g. Diare b.d proses inflamasi
DS: klien mengeluh mengalami kelemahan dan adanya
dorongan, sedikitnya tiga kali buang air besar cair per hari.
DO: tampak pucat, lemah, turgor buruk, kulit kering, feses lunak
dan cair, sedikitnya tiga kali buang air besar cair per hari. TTD: TD =
100/70 mmHg, Nadi = 104 x/mnt, RR 24x/mnt, suhu 37,5 0C
h. Kerusakan integritas kulit b.d inflamasi antara dermal-
epidermal/sekunder akibat: gagal ginjal.
DS: Klien mengeluh mengalami gatal-gatal, dan kulit kering
DO: klien tampak pucat, perubahan rambut dan kuku, pruritus,
kulit kering dan pecah, adanya memar.
i. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d
ketidakmampuan untuk mencerna makanan.
DS: Klien mengeluh mual, muntah, nyeri saat makan karena
adanya stomatitis, nyeri ulu hati, rasa metalik tak sedap pada mulut,
kehilangan berat badan.
 DO: anoreksia mual muntah, pernapasan amonia, adanya
stomatitis, kehilangan berat badan <85-90% dari berat badan
biasanya (data ini bisa saja tidak ada pada pasien dengan asites dan
edema): asupan nutrisi < 75% dari anjuran diit.
j. Intoleransi aktivitas b.d peningkatan kebutuhan metabolik sekunder
akibat gangguan endokrin/metabolic penyakit kronis: ginjal.
DS: Klien mengeluh merasa kelelahan, tidak mampu melakukan
aktivitas sendiri
DO: Ditemukan kelemahan otot, aktivitasnya dibantu, kejang
otot, keterbatasan gerak sendi, tampak pucat.
k. Konstipasi b.d faktor farmakologis: Antasida mengandung aluminium
DS: klien mengeluh seminggu tidak BAB, susah BAB, feses
bentuknya keras, sering menggunakan obat pencahar untuk BAB,
rasa tidak tuntas dari BAB, waktu untuk BAB lebih lama
DO: klien tampak mengedan, klien tampak kesulitan untuk
memulai dan menyelesaikan BAB, tampak meringis kesakitan pada
daerah rectum saat BAB.
l. Ketidakefektifan pola seksuallitas b.d libido sekunder akibat
penurunan produksi hormon.
DS : Klien mengeluh terlambat datang bulan
klien mengungkapkan secara verbal ketidakmampuan
mencapai kepuasan yang diinginkan
DO :
 Pada pria : terlihat atrofi testis
 Pada wanita : kehilangan rambut tubuh, amenorea
m. Perubahan proses pikir b.d perubahan fisiologis
DS: klien mengeluh mengalami kelelahan,merasa lesu, kemampuan
konsentrasi menurun, mengalami gangguan mental.
DO: klien tampak lesu (Lethargy), kelelahan (fatique), adanya edema,
disfungsi serebral, kemampuan dalam konsentrasi
menurun,mengalami gangguan mental.
n. Gangguan konsep diri (gambaran diri) b.d perubahan penampilan,
gaya hidup, peran, dan respons orang lain sekunder akibat penyakit
kronis.
 DS: Klien mengeluh kulit kering dan pecah, tidak percaya diri,
tidak mampu bekerja/beraktivitas,
DO: klien tampak tidak mampu mempertahankan fungsi
perannya, kulit kering, rambut kering dan rapuh,kulit bersisik,menolak
untuk menyentuh atau melihat suatu bagian tubuh, menolak untuk
melihat ke cermin, tidak ada keinginan untuk mendiskusikan tentang
keterbatasan, peningkatan ketergantungan pada orang lain,
menangis, tampak putus asa, marah, menolak untuk berpartisipasi
dalam perawatan diri, bersikap bermusuhan terhadap kesehatan,
menarik diri dari kontak sosial.
o. Kecemasan b.d perubahan dalam status kesehatan
DS: Klien mengungkapkan rasa kuatirnya, klien mengatakan cemas,
tidak percaya diri
DO: Klien tampak gelisah, tremor, ,tidak dapat istirahat.
p. Kurang pengetahuan b.d kurang terpajannya informasi tentang
penyakit dan pengobatannya.
DS:Klien mengungkapkan permasalahannya, klien mengatakan
ketidaktahuannya tentang penyebab, tanda dan gejala serta
penanganannya.
DO: Klien bertanya dan meminta penjelasan tentang penyebab, tanda
dan gejala serta penanganannya, ketidakakuratan dalam
melakukan instruksi.
q. Resiko cedera b.d disfungsi sensorik
DS: klien mengeluh mengalami kelelahan,merasa lesu, kemampuan
konsentrasi menurun, mengalami gangguan mental.
DO: klien tampak lesu (Lethargy), kelelahan (fatique), adanya edema,
disfungsi serebral, kemampuan dalam konsentrasi
menurun,mengalami gangguan mental.
3. Perencanaan Keperawatan
1) Gangguan eliminasi urin b.d penyebab multiple
Goal: klien akan terbebas dari gangguan eliminasi urin selama
dalam perawatan.
Objektif: klien tidak akan mengalami penyebab multiple selama
dalam perawatan
Outcomes: Dalam waktu 1x24 jam perawatan, klien akan:
a. Mengungkapkan tidak kesulitan/ mampu berkemih
b. Berkemih dengan jumlah yang normal dan pola biasanya
c. Tidak adanya pus dalam urin, proteinuria,oliguria, tidak terjadi
nokturia
Intervensi:
a. Berikan privasi kepada pasien selama prosedur eliminasi.
R/ Tindakan ini mencegah terhambatnya eliminasi.
b. Segera berespons terhadap panggilan pasien, tempatkan pasien
di tempat tidur di samping kamar mandi, dan pakaikan pakaian
yang mudah dilepas.
R/ Tindakan ini mengurangi keterlambatan dan kesukaran
dalam berkemih.
c. Peringatkan pasien dan anggota keluarga atau pasangan akan
tanda dan gejala penuhnya kandung kemih: gelisah, berkeringat
dan menggigil.
R/ Pendidikan kesehatan yang adekuat akan meningkatkan
kemampuan pasien dan anggota keluarga untuk
mempertahankan tingkat kesehatan dan mencegah pasien dari
tindakan membahayakan diri.
d. Ajarkan kepada pasien dan anggota keluarga atau pasangan
tentang teknik kateterisasi yang akan digunakan dirumah; berikan
waktu untuk mendemonstrasikan kembali hingga prosedur dapat
dilakukan dengan baik.
R/ Pengetahuan tentang prosedur dan rasionalnya akan
menurunkan ansietas dan meningkatkan kenyamanan.
Demonstrasi dapat dilakukan dalam beberapa sesi hingga pasien
dan anggota keluarga dapat melakukannya secara mandiri.
e. Motivasi pasien untuk mengungkapkan perasaan dan keluhannya
tentang masalah perkemihan.
R/ Mendengar aktif menunjukkan respek kepada pasien;
pengungkapan secara bebas dapat mengetahui ketakutan pasien.

f. Berikan tindakan pendukung untuk pasien, sesuai indikasi.

a. Berikan obat nyeri yang diprogramkan dan pantau
keefektifannya.
R/ Kesadaran bahwa nyeri dapat diredakan akan
menurunkan intensitas nyeri, yaitu melalui penurunan
ketegangan akibat ansietas.
b. Rujuk pasien ke ahli gizi untuk mendapatkan pengarahan
tentang diet yang diprogramkan.
R/ Perubahan diet dapat menurunkan ISK pasien.
c. Bantu pasien dalam tindakan hygiene umum dan
kenyamanan, sesuai kebutuhan.
R/ Kebersihan mencegah pertumbuhan bakteri dan
meningkatkan kenyamanan.
d. Pertahankan kepatenan kateter, kantong drainase, dan
peralatan eliminasi urine lainnya.
R/ Untuk mencegah refluks dan risiko infeksi dan
menjamin keefektifan terapi.
g. Berikan perawatan yang tepat untuk kondisi perkemihan pasien;
pantau kemajuannya. Laporkan respons terhadap regimen
penanganan, baik respons yang diharapkan maupun yang tidak
diharapkan. Bantu pasien memahami penyakit dan
penanganannya.
R/ Untuk membantu mendukung pemulihan.
h. Observasi pola berkemih pasien. Dokumentasikan warna dan
karakteristik urine, asupan dan haluaran, dan berat badan pasien
setiap hari. Laporkan semua perubahannya.
R/ Pengukuran asupan dan haluaran yang akurat sangat
penting untuk melakukan terapi penggantian cairan secara tepat.
Karakteristik urine membantu penegakan diagnosis.
2) Gangguan perfusi jaringan b.d gangguan aliran darah sekunder akibat
gagal ginjal
Goal: Klien akan meningkatkan keefektifan perfusi jaringan selama
dalam perawatan.
Objective:Klien tidak akan mengalami gangguan aliran darah sekunder
akibat gagal ginjal selama dalam perawatan.
Outcomes: Dalam waktu 1x24 jam klien akan:
 Tidak tampak pucat
 TTV:TD dalam batas normal yaitu untuk sistolik 110-
120,diastol 70-90 MmHg, Nadi 60-100x/mnt, Suhu
36,5-37,50 C.
 Tidak mengalami kelemahan dan edema.
Intervensi:
a. Jelaskan kepada pasien dan anggota keluarga atau pasangan
tentang alasan terapi dan efek yang diharapkan.
R/ Untuk mendorong pasien berperan aktif dalam
pemeliharaan kesehatan.
b. Berikan kesempatan kepada pasien untuk sering beristirahat.
R/ Untuk memungkinkan pasien menghemat energi.
c. Instruksikan pasien untuk berkonsultasi dengan dokter sebelum
mengonsumsi obat yang dijual bebas.
R/ Obat yang dijual bebas mungkin bersifat nefrotoksik.
d. Ajarkan pasien dan anggota keluarga tentang cara
meminimalkan faktor risiko ketidakefektifan perfusi jaringan.
R/ Untuk meningkatkan kemungkinan kelangsungan
adaptasi yang sehat.
e. Berikan obat sesuai indikasi: Antifibrotik, seperti asam
aminokaproid.
R/ Penggunaan dengan hati-hati dalam perdarahan untuk
mencegah lisis bekuan yang terbentuk dan perdarahan berulang
yang serupa.
f. Pantau status hemodinamik dan tanda-tanda vital pasien. Beri
tahu dokter tentang semua perubahannya.
 R/ Peningkatan dari nilai dasar dapat mengindikasikan
kelebihan cairan akibat kurangnya fungsi ginjal.
g. Berikan dukungan psikologis kepada pasien dan anggota
keluarga atau pasangan bila terjadi gagal ginjal akut atau kronis.
R/ Untuk mendukung adaptasi yang sehat.
h. Selidiki perubahan tingkat kesadaran, keluhan pusing/sakit
kepala.
R/ Perubahan dapat menunjukkan ketidakadekuatan
perfusi sebagai akibat tekanan darah.
I. Kaji adanya edema pada area tergantung pada pasien.
R/ edema pada area tergantung dapat mengindikasikan
kurangnya fungsi ginjal.
3) Kekurangan volume cairan b.d perdarahan
Goal:Klien akan meningkatkan volume cairan yang adekuat selama
dalam perawatan.
Objekctive:Klien tidak akan mengalami perdarahan selama dalam
perawatan.
Outcomes: Dalam waktu 1x30 menit perawatan, klien akan:
 Tidak mengalami kelemahan atau kelelahan dan pusing
 TTV:Tekanan darah dalam batas normal yaitu untuk sistolik
110-120,diastol 70-90 MmHg, RR 12-24x/mnt, Nadi 60-
100x/mnt, Suhu 36,5-37,50 C.
 Hb dalam batas normal yaitu pada laki-laki adalah 13 gr% - 18
gr%, dan untuk wanita adalah 11,5 gr% - 16,5 gr%
 Kulit/membrane mukosa lembab
 Tidak terjadi pendarahan pada gastrointestinal
 Tidak pucat dan gelisah
 Tidak mengalami kelemahan,turgor kulit baik.
 Tidak mengalami perubahan status mental.
Intervensi:
a. Awasi tanda vital: bandingkan dengan hasil normal
pasien/sebelumnya. Ukur TD dengan posisi duduk, berbaring.
 R/ Penurunan sirkulasi darah dapat terjadi dari peningkatan
kehilangan cairan mengakibatkan hipotensi dan takikardia.
b. Catat respon fisiologis individual pasien terhadap perdarahan, mis
perubahan mental, kelemahan, gelisah, ansietas, pucat,
berkeringat, takipnea, peningkatan suhu.
R/ Sintomatologi dapat berguna dalam mengukur
berat/lamanya episode perdarahan. Memburuknya gejala dapat
menunjukkan berlanjutnya perdarahan atau tidak adekuatnya
penggantian cairan.
c. Awasi masukkan dan haluaran dan hubungkan dengan
perubahan berat badan. Ukur kehilangan darah/cairan melalui
defekasi.
R/ Memberikan pedoman untuk penggantian cairan.
d. Berikan cairan/darah sesuai indikasi
R/ Penggantian cairan tergantung pada derajat hipovolemia
dan lamanya perdarahan.
e. Berikan obat sesuai indikasi
 Fenobarbital.
R/ Sedatif ringan dapat diberikan untuk meningkatkan
istirahat, menurunkan intensitas perdarahan, dan
menghilangkan nyeri. Catatan: Digunakan dengan hati-hati
untuk menghindari tanda terjadinya hipovolemia
 Antiemetik, mis metoklopramid (Reglan); proklorperazin
(Compazine)
R/ Menghilangkan mual dan mencegah muntah.
4) Kelebihan volume cairan b.d gangguan mekanisme regulator
sekunder akibat gagal ginjal, akut atau kronis.
Goal: klien akan meningkatkan volume cairan yang adekuat
selama dalam perawatan.
Objective: klien tidak akan mengalami gangguan mekanisme
regulator sekunder akibat gagal, akut atau kronis selama dalam
perawatan.
Outcomes: Dalam waktu 1x24 jam perawatan, klien akan:
 Tidak mengalami kegelisahan dan takut
 Tidak adanya edema.
 Mempertahankan volume masuk dan keluar, dan kumulatif
keseimbangan cairan.
 TTV:Tekanan darah dalam batas normal yaitu untuk sistolik
110-120,diastol 70-90 MmHg, RR 12-24/mnt, Nadi 60-
100x/mnt, Suhu 36,5-37,50 C.
Intervensi:
a. Beri pendidikan kepada pasien berkaitan dengan:
 Tindakan pengamanan lingkungan
 Pembatasan cairan dan diet
 Tanda dan gejala yang menuntut penanganan medis
segera
 Pengobatan (nama, dosis, frekuensi, efek terapeutik, dan
efek yang merugikan).
 Tingkat aktivitas
 Cara mencegah infeksi
R/ Tindakan tersebut dapat mendorong pasien, keluarga, dan
teman pasien untuk berpartisipasi penuh dalam perawatan.
b. Motivasi pasien untuk membantu melakukan aktivitas hidup
sehari-hari.
R/ Tindakan tersebut dapat meningkatkan citra diri dan
membantu memobilisasi cairan dari daerah yang edema.
c. Dukung pasien dengan umpan balik positif tentang kepatuhan
terhadap pembatasan.
R/ Untuk mendorong kepatuhan pasien.
d. Jelaskan alasan pembatasan cairan dan diet
R/ Untuk meningkatkan pemahaman dan kepatuhan pasien.
e. Periksa kulit pasien setiap hari untuk mengetahui tanda memar
atau perubahan warna.
R/ Edema dapat menyebabkan penurunan perfusi jaringan
dengan perubahan kulit.
 f. Berikan cairan sesuai instruksi. Pantau kecepatan aliran IV
secara cermat.
R/ Karena kelebihan cairan IV dapat memperburuk kondisi
pasien.
g. Pertahankan pencatatan volume masuk dan keluar, dan
kumulatif keseimbangan cairan.
R/ Pada kebanyakan kasus, jumlah aliran harus sama atau
lebih dari jumlah yang dimasukkan. Keseimbangan positif
menunjukkan kebutuhan evaluasi lebih lanjut.
h. Pertahankan pembatasan cairan sesuai indikasi.
R/ Pembatasan cairan dapat dilanjutkan untuk menurunkan
kelebihan volume cairan.
i. Pantau tekanan darah, nadi, irama jantung, suhu, dan suara
napas setidaknya setiap 4 jam; catat dan laporkan
perubahannya.
R/ Perubahan parameter dapat mengindikasikan perubahan
status cairan atau elektrolit.
5) Gangguan rasa nyaman: Nyeri b.d agen cedera biologis
Goal: Klien akan terbebas dari gangguan rasa nyaman nyeri selama
dalam perawatan:
Objective: Klien tidak akan mengalami agen cedera (biologis) selama
dalam perawatan.
Outcomes: Dalam waktu 1x24 jam, klien akan:
 Mengatakan nyeri berkurang atau dapat terkontrol pada
daerah otot.
 Tidak mengalami kelemahan
 Klien tampak rileks,tidak menangis, meringis, gelisah
dan pucat, wajah tidak mengkerut, dan tidak lagi
memegang/melindungi daerah nyeri, tidak menunjukkan
perilaku berlindung.
 Tidak mengalami gangguan tidur, VAS normal (klien
tampak tidak meringis).
Intervensi:
a. Motivasi pasien untuk melaporkan nyeri
R/ Mencoba untuk mentoleransi nyeri, dari pada meminta
analgesik.
b. Izinkan pasien untuk memulai posisi yang nyaman, mis., lutut
fleksi.
R/ Menurunkan tegangan abdomen dan meningkatkan rasa
kontrol.
c. Berikan latihan rentan gerak aktif/pasif secara tepat dan masase
otot.
R/ Dapat membantu merelaksasikan ketegangan otot yang
meningkatkan reduksi nyeri atau rasa tidak nyaman tersebut.
d. Tingkatkan tirah baring, bantulah kebutuhan perawatan diri yang
penting.
R/ Menurunkan gerakan yang dapat meningkatkan nyeri.
e. Catat keluhan nyeri, termasuk lokasi, lamanya, intensitas (skala
0-10).
R/ Nyeri tidak selalu ada tetapi bila ada harus dibandingkan
dengan gejala nyeri pasien sebelumnya dimana dapat
membantu mendiagnosa etiologi perdarahan dan terjadinya
komplikasi.
f. Catat petunjuk non-verbal, mis., gelisah, menolak untuk
bergerak, menarik diri, dan depresi. Selidiki perbedaan petunjuk
verbal dan non-verbal.
R/ Bahasa tubuh/petunjuk non-verbal dapat secara psikologis
dan fisiologik dan dapat digunakan pada hubungan petunjuk
verbal untuk mengidentifikasi luas/beratnya masalah.
g. Pada saat tingkat nyeri pasien tidak terlalu kentara,
implementasikan teknik mengendalikan nyeri alternatif.
R/ Teknik nonfarmakologis pengurangan nyeri akan efektif bila
nyeri pasien berada pada tingkat yang dapat ditoleransi.
 Gunakan teknik panas dan dingin sesuai anjuran.
R/ Untuk meminimalkan atau mengurangi nyeri.
  Lakukan tindakan kenyamanan untuk meningkatkan
relaksasi, seperti pemijatan, mengatur posisi, dan teknik
relaksasi.
R/ Tindakan tersebut mengurangi ketegangan atau spasme otot,
mendistribusikan kembali tekanan pada bagian-bagian tubuh,
dan membantu pasien memfokuskan pada subyek pengurang
nyeri.
 Rencanakan aktivitas distraksi bersama pasien, seperti
membaca, membuat kerajinan, menonton televise, atau
melakukan kunjungan.
R/ Untuk membantunya memfokuskan pada masalah yang tidak
berhubungan dengan nyeri.
 Berikan informasi kepada pasien.
R/ Untuk membantu meningkatkan toleransi terhadap nyeri-
contoh, alasan nyeri dan lamanya nyeri berakhir. Tindakan ini
dapat mendidik pasien dan mendorongnya untuk mencoba
tindakan pengurang nyeri alternatif.
h. Kaji ulang faktor yang meningkatkan atau menurunkan nyeri.
R/ Membantu dalam membuat diagnosa dan kebutuhan terapi.
6) Bersihan jalan napas tidak efektif b.d mukus dalam jumlah yang
berlebihan.
Goal: Klien akan meningkatkan bersihan jalan napas yang efektif
selama dalam perawatan.
Objective: Klien akan bebas dari mukus dalam jumlah yang berlebihan
selama dalam perawatan.
Outcomes: Dalam waktu 1x24 jam perawatan,klien akan:
 Klien tidak akan mengalami batuk yang disertai sputum
yang kental
 Tidak mengalami sesak napas
 Tidak terjadi pernapasan kussmaul
 TTV:TD dalam batas normal yaitu untuk sistolik 110-
120,diastol 70-90 MmHg, Nadi 60-100x/mnt, Suhu
36,5-37,50 C.
 Intervensi:
a. Ajarkan kepada pasien tentang:
 upaya mempertahankan hidrasi yang adekuat
 pemantauan sputum setiap hari dan melaporkan
perubahannya
 mengonsumsi obat yang telah diresepkan dan
menghindari membeli obat-obat pernapasan yang dijual
bebas.
 Pentingnya pasien untuk tetap aktif.
R/ Langkah-langkah ini melibatkan pasien dalamperawatannya.
b. Bantu pasien untuk mengubah posisi, batuk, dan bernapas
dalam setiap 2 sampai 4 jam.
R/ Untuk membantu mengeluarkan sekresi dan
mempertahankan patensi jalan napas.
c. Gunakan posisi Semi Fowler pada pasien.
R/ Untuk membantu bernapas dan ekspansi dada serta
ventilasi lapangan paru basilar.
d. Kaji status pernapasan sekurangnya setiap 4 jam atau menurut
standar yang ditetapkan.
R/ Untuk mendeteksi tanda awal bahaya.
e. Isap sekresi sesuai keperluan.
R/ Untuk menstimulasi batuk dan membersihkan jalan
napas. Waspadai pemburukan gangguan pada jalan napas.
f. Lakukan drainase postural, perkusi, dan vibrasi setiap 4 jam
atau sesuai program.
R/ Untuk meningkatkan mobilisasi sekresi yang
menganggu oksigenasi. Pantau sputum untuk mengukur
keefektifan terapi.
g. Sediakan tisu dan kantong kertas sebagai tempat pembuangan
sputum yang higienis.
R/ Untuk mencegah penyebaran infeksi.
h. Pantau dan dokumentasikan karakteristik sputum setiap
pergantian jaga.
 R/ Untuk mengukur keefektifan terapi dan mendeteksi
infeksi respirasi yang mungkin terjadi.
7) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d
ketidakmampuan untuk mencerna makanan.
Goal: klien akan meningkatkan status nutrisi yang adekuat
selama dalam perawatan.
Objektive: klien akan meningkatkan kemampuan untuk
mencerna makanan selama dalam perawatan.
Outcomes: Dalam waktu 1x24 jam perawatan, klien akan:
 Tidak mengeluh mual,muntah
 Nyeri berkurang saat makan karena adanya stomatitis
 Tidak adanya stomatitis
 Nyeri ulu hati berkurang
 Tidak adanya amonia

Intervensi:
a. Beri kesempatan pasien mendiskusikan alasan untuk tidak
makan.
R/ Untuk membantu mengkaji penyebab gangguan
makan.
b. Sajikan makanan yang membutuhkan sedikit dikerat atau
dikunyah.
R/ Untuk membantu mencegah malingering pada saat
makan.
c. Perhatikan adanya mual/muntah.
R/ Gejala yang menyertai akumulasi toksin endogen yang
dapat mengubah/menurunkan pemasukan dan memerlukan
intervensi.
d. Ciptakan lingkungan yang menyenangkan pada waktu makan.
R/ Untuk meningkatkan nafsu makan pasien.
e. Letakkan kudapan di sisi tempat tidur pasien.
R/ Untuk memberikan pengendalian pasien pada waktu
makan.
 f. Berikan perawatan mulut sering.
R/ Menurunkan ketidaknyamanan stomatitis oral dan rasa
tidak disukai dalam mulut, yang dapat mempengaruhi masukan
makanan.
g. Tingkatkan kunjungan oleh orang terdekat selama makan.
R/ Memberikan pengalihan dan meningkatkan aspek
social makan.
h. Berikan antimietik, contoh proklorperazin (Compazine).
R/ Menurunkan stimulasi pada pusat muntah.
i. Observasi dan catat asupan pasien (cair dan padat)
R/ Untuk mengkaji zat gizi yang dikonsumsi dan suplemen
yang diperlukan.
4. Pelaksanaan Keperawatan
Tindakan keperawatan dilakukan dengan mengacu pada rencana
tindakan/ intervensi keperawatan yang telah ditetapkan/ dibuat.

5. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi keperawatan dilakukan untuk menilai apakah masalah
keperawatan telah teratasi, tidak teratasi atau teratasi sebagian dengan
mengacu pada kriteria hasil.
6. Pendidikan Pasien
Pemeliharaan kesehatan umum dapat menurunkan jumlah individu
yang menjadi insufisiensi. Sampai menjadi kegagalan ginjal. Perawatan
ditujukan kepada pengobatan masalah medis dengan sempurna dan
mengawasi status kesehatan orang pada waktu mengalami stress (infeksi,
kehamilan).
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar keperawtan medikal bedah, edisi 8 vol 3. Jakarta:
EGC
Carpenito. 2001. Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan, Diagnosa
keperawatan dan masalah kolaboratif. Jakarta: EGC
Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New
Jersey: Upper Saddle River
Aru W. Sudoyo dkk. 2006. Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : Prima Medika
Kasuari. 2002. Asuhan Keperawatan Sistem Pencernaan dan Kardiovaskuler Dengan
Pendekatan Patofisiology. Magelang. Poltekes Semarang PSIK Magelang
Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1 edisi 3. Jakarta: Media
Aesculapius
Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second
Edition. New Jersey: Upper Saddle River
Nanda. 2005. Nursing Diagnoses Definition dan Classification. Philadelpia
Rab, T. 2008. Agenda Gawat Darurat (Critical Care). Bandung: Penerbit PT Alumni
Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta:
Prima Medika
Udjianti, WJ. 2010. Keperawatan Kardiovaskuler. Jakarta: Salemba Medika