FORMAT PENGKAJIAN RUANG

PERAWATAN ANAK

No. RM : 186323
Tanggal : 23-05-2021
Tempat : Rumah Sakit Islam Faisal

I. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : Muh indra
Tempat/Tanggal lahir : Makassar,23 Mei 2021
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 0 Tahun, 2 Bulan, 7 hari
Agama : Islam
Pendidikan : Tidak / Belum sekolah
Telp :-
Tanggal masuk RS : 29-06-2021 11:54
Ruangan : mawar Perawatan 3
Golongan darah :-
Sumber info : Keluarga Pasien
Dx. Medis : Demam

2. Identitas Orangtua
Ayah
Nama : Tn.J
Umur : 27 Tahun
Pendidikan : SMA Sederajat
Pekerjaan : Wirausaha
Alamat : perintis kemerdekaan km.7
Telp. :-
Ibu
Nama : Ny.H
Umur : 25 Tahun
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : guru
Alamat : perintis kemerdekaan km.7
Telp :-

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama : Demam

2. Alasan masuk RS : Klien masuk RS dengan keluhan demam sejak 4 hari yang lalu kadang sesak dan
berlendir karena minum susu.
 3. Riwayat Penyakit
Provocative/Palliative : -
Quality :-
Region :-
Severity :-
Timing :-
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA
LALU
(Khusus untuk anak usia 0-5 tahun)
1. Prenatal
a. Pemeriksaan kehamilan : 3 Kali
b. Keluhan selama hamil : Muntah - Muntah
c. Riwayat terpapar radiasi : -
d. Riwayat terapi obat : -
e. Kenaikan BB selama hamil : 7 kg k
: g
f. Imunisasi TT : - k
g. Golongan darah ibu : Tidak diketahui/Tidak dikaji a
h. Golongan darah ayah : Tidak diketahui/Tidak dikaji li

2. Natal
a. Tempat melahirkan : Rs. Ananda
b. Lama dan jenis persalinan : Sesar
c. Penolong persalinan : Dokter

Komplikasi persalinan : Tidak ada

3. Postnatal
a. Kondisi bayi : □ BB lahir 2,4 gram □ PB lahir 50 cm
b. Penyakit anak : kemerahan
c. Problem menyusui : Tidak ada
 No Jenis Imunisasi Waktu Pemberian Reaksi
1. BCG - -
2. DPT (I, II, III) - -
3. Polio (I, II, III, IV) - -
4. Campak - -
5. Hepatitis B - -

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

X X

Keterangan :
: Laki-laki

: Perempuan

X / X : Meningal

: Kembar

V.
RIWAYAT TUMBUH KEMBANG ANAK
1. Pertumbuhan fisik
a. Berat badan : 4,2 Kg
b. Tinggi badan :-
c. Waktu tumbuh gigi : - bulan - Tanggalnya gigi - bulan/tahun -

2. Perkembangan tiap tahap

Usia anak saat ini :
a. Berguling :-
b. Duduk :-
c. Merangkak :-
d. Berdiri :-
e. Berdiri :-
f. Berjalan :-
g. Berjalan :-
h. Senyum pertama pada orang :-
i. Bicara pertama kali :-
j. Berpakaian sendiri :-

VI. RIWAYAT NUTRISI

1. Pemberian ASI : Iya
2. Pemberian susu formula : Pemberian susu formula diberikan mulai dari lahir
sampai sekarang
3. Pemberian makanan tambahan (sejak/jenis) :-
4. Pola perubahan nutrisi : Tidak dikaji
 Usia Jenis nutrisi Lama pemberian
1. 0-1 bulan Susu Formula dan Asi Sampai Sekarang

2. Saat ini (… Susu Formula dan Asi -

bln/thn)
VII. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
1. Riwayat psikososial
a. Tempat tinggal : Klien tinggal serumah dengan kedua orangtuanya
b. Lingkungan rumah : Baik
c. Hubungan antar anggota keluarga : -
d. Pengasuh anak : Tidak memiliki

2. Riwayat spiritual
a. Support system : Kedua Orangtua
b. Kegiatan keagamaan :-

3. Riwayat hospitalisasi
a. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap di rumah sakit
Keluarga yakin bahwa setelah dilakukan perawatan rawat inap kondisi pasien akan
segera membaik / sembuh

b. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap

-

VIII. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Nutrisi
Sebelum sakit : Minum asi lancar dan Tambahan susu foemula
Saat sakit : Minum asi berkurang

2. Cairan
Sebelum sakit : Sufor 3-4 x sehari
Saat sakit : Sufor 1-2 x sehari

3. Istirahat/Tidur
Sebelum sakit : Jam tidur siang/malam teratur, sebelum tidur klien
biasanya minum susu
Saat sakit : Pola tidur klien agak terganggu, tidak teratur

4. Eliminasi fekal/BAB
Sebelum sakit : Frekuensi 3 x sehari, lunak , berwarna kuning
saat sakit : Frekuensi 3 x sehari, berwarna kuning, amonik
 5. Eliminasi urine/BAK
Sebelum sakit : Normal
Saat sakit : Normal

IX. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

1. 0 – 6 tahun
Dengan menggunakan DDST :
a. Motorik kasar : Tidak dikaji
b. Motorik halus : Tidak dikaji
c. Bahasa : Tidak dikaji
d. Personal sosial : Tidak dikaji

2. 6 tahun
a. Perkembangan kognitif : Tidak dikaji
b. Perkembangan psikoseksual : Tidak dikaji
c. Perkembangan psikososial : Tidak dikaji

X. PEMERIKSAAN FISIK
Hari Selasa , tanggal 22, jam 14.00
1. Keadaan umum
a. Kesadaran : Composmesti
b. Penampilan dihubungkan dengan usia : Sesuai dengan usia
c. Ekspresi wajah : Lemah
d. Kebersihan secara umum : Baik, Terawat
e. Tanda-tanda vital : N: 130 x/m P: 46x/m S: 38,1 °C Spo2 : 98%

2. Head to toe
o Kulit/integumen : Turgor cepat kembali, lembab, warna kulit nampak
pucat
o Kepala & rambut : Bentuk nagak lonjong, Kebersihan baik, tidak terdapat benjolan
o Kuku : Bersih tidak terdapat kotoran, dan terawat
o Mata/penglihatan : Konjungtiva anemis, refleks cahaya, pupil simestris,
sklera interik, lapang pandang baik.
o Hidung/penghiduan : Simestris, Pernafasan baik, kebersihan hidung
terjaga, Tidak ada polip, tidak ada alergi, tidak
memakai alat bantu, tidak ada peradanga.
o Telinga/pendengaran : Simetris, Tidak memakai alat bantu, tidak terdapat
peradangan dan pendarahan
o Mulut dan gigi : Bibir pucat, mukosa mulut lembab, gusi baik, lidah bersih,
o Leher : Tidak terdapat pembengkakan kelenjar tyroid, tidak
terdapat peningkatan vena jugularis, tida ada kaku
kuduk
o Dada : Ictus Cardius teraba, tidak ada bunyi nafas tambahan, irama
teratur, normal chest
o Abdomen : Simetris, bising usus normal, tidak ada nyeri tekan,
bunyi timpani
o Perineum & genitalia : -
o Extremitas atas & bawah : -
3. Pengkajian Data Fokus (Pengkajian Sistem)
o Sistem respiratori : Tidak ada kelainan
o Sistem kardiovaskuler : Tidak ada kelainan
o Sistem gastrointestinal : Tidak ada kelainan
o Sistem Urinaria : Tidak ada kelainan
o Sistem Reproduksi : Tidak ada kelainan
o Sistem Muskuloskeletal : Tidak ada kelainan
o Sistem neurologi : Tidak ada kelainan
o Sistem endokrin : Tidak ada kelainan
o Sistem penglihatan : Tidak ada kelainan
o Sistem pendengaran : Tidak ada kelainan
o Lain-lain yang berhubungan dengan data fokus

4. Pemeriksaan diagnostik (meliputi tanggal dan hasil pemeriksaan)

Hasil pemeriksaan thorax
- Infiltratpada parakardial bawah kanan
- Cor sinus dan diafragma baik
Kesan : Bronchopneumonia Dekstra
Hasil Lab :
- PT = 13,2
- APIT= 27,2
- INR=1,14
- Leukosit = 11.400
- HB= 14.0
- Trombosit = 251.000

5. Penatalaksanaan Medis (uraikan sesuai dengan anjuran medis)

1. Observasi Vital sign
2. Dokter dan perawat
3. Pengambilan sampel darah
4. Pasang infus
5. Ganti cairan
6. Injeksi
7. Edukasi
8. up infus
9. Paracetamol Intra Vena 60 mg /8 jam
10. Ampecillin Intra Vena 100 mg / 12 jam
Makassar,
Yang mengkaji,

MUHAMMAD TAUFIK HIDAYAT

NIM. PO.71.3.201.19.1.078
 Analisa Data

NO. DATA PENYEBAB MASALAH

1. DS : Demam , Pola Istirahat Gangguan Rasa Aman dan
 Orang tua klien Terganggu Nyaman b.d. Peningkatan
mengatakan demam Suhu Tubuh
yang dialami anaknya
naik
 Orang tua klien
mengatakan anaknya
rewel
 Orang tua klien
mengatakan klien susah
tidur

DO:
 Bayi terlihat menangis
 Demam
 Edemis (-)
 Ikteus (-)
 Sianosis (-)
 TTV :
 N: 140 mmHg
 S: 40,2 C
 P: 46x/i
Hasil Lab :
 PT = 13,2
 APIT= 27,2
 INR=1,14
 Leukosit = 11.400
 HB= 14.0
 Trombosit = 251.000

Diagnosa Keperawatan
NO Diagnosa Keperawatan
1. Hipertermi b/d peningkatan laju metabolisme
2. Gangguan rasa nyaman b/d peningkatan suhu tubuh d/d anak rewel
3. Ketidakefektifan termoregulasi b.d Hipertermi

Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Tujuan Intervensi
Keperawatan
1. Gangguan Rasa Kriteria Hasil : 1. Observasi vital sign
Aman dan Nyaman 1. Demam pada pasien 2. Lakukan pengkajian masalah gangguan
b.d. Peningkatan berkurang rasa nyaman pasien akibat suhu tubuh
 Suhu Tubuh 2. Pasien tidak rewel meningkat
dan menangis 3. Berikan lingkungan yang tenang dan
3. Pola tidur pasien nyaman bagi pasien
bisa teratasi/teratur 4. Berikan posisi nyaman

Implementasi Keperawatan

No Tgl/Hari Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

1. 24 mei 2021 Gangguan Rasa Aman 1. Mengobservasi Vital Sign S:
Jumat dan Nyaman b.d. Hasil : - Ibu pasien
14:00 WIB Peningkatan Suhu N: 124 mmHg mengatakan demam
Tubuh P: 42x/i anaknya naik turun
S: 37,2 °C - Ibu pasien
2. Melakukan pengkajian mengatakan pasien
masalah gangguan rasa aman susah tidur, dan
dan nyaman pasien akibat menangis
suhu tubuh meningkat -
Hasil : O:
Anak Gelisah dan Menangis - Keluhan utama lemah
3. Memberikan lingkungan yang - Nampak bedrest
tenang dan nyaman bagi - Teraba hangat
pasien - Ttv :
Hasil : N: 124 mmHg
Orang tua pasien P: 42x/i
mendengarkan istruksi dari S: 37,2 °C
perawat untuk memberikan A:
lingkungan yang tenang dan - Hipertermi
nyaman - Gangguan Rasa Aman
4. Memberikan posisi nyaman dan Nyaman
Hasil : pasien diberikan P:
posisi gendong - Lanjutkan Intervensi

2. 24 mei 2021 Gangguan Rasa Aman 1. Mengobservasi Vital Sign S:

Jum’at dan Nyaman b.d. Hasil : - Ibu pasien
16:00 Peningkatan Suhu TD : - mengatakan demam
Tubuh N: 124 mmHg anaknya naik turun
P: 42x/i - Ibu pasien
S: 37,2 °C mengatakan pasien
2. Melakukan pengkajian rewel
masalah gangguan rasa aman O:
dan nyaman pasien akibat suhu - Keluhan utama lemah
tubuh meningkat - Nampak bedrest
Hasil : - Teraba hangat
Anak Rewel - Ttv :
3. Memberikan lingkungan yang TD : -
tenang dan nyaman bagi N: 124 mmHg
pasien P: 42x/i
Hasil : S: 37,2 °C
Orang tua pasien A:
mendengarkan istruksi dari - Hipertermi
perawat untuk memberikan - Gangguan Rasa Aman
lingkungan yang tenang dan dan Nyaman
 nyaman P:
4. Memberikan posisi nyaman - Lanjutkan Intervensi
Hasil :
Pasien diberikan posisi gendong
untuk memberikan pasien posisi
nyaman pada pasien
3. 25 mei 2021 Ketidakefektifan 1. Mengobservasi Vital Sign S:
Sabtu termoregulasi b.d Hasil : - Ibu pasien
16: 00 Hipertermi TD : - mengatakan demam
N: 124 mmHg anaknya naik turun
P: 42x/i - Ibu pasien
S: 37,2 °C mengatakan pasien
2. Melakukan pengkajian rewel
masalah gangguan rasa aman dan O:
nyaman pasien akibat suhu tubuh - KU aktif
meningkat - Kesadaran
Hasil : composmentis
Anak Rewel - Nampak bedres
3. Memberikan lingkungan yang - Teraba hangat
tenang dan nyaman bagi pasien - Ttv :
Hasil : N: 98 mmHg
Orang tua pasien S: 37,2 °C
mendengarkan istruksi dari A : Hipertermi
perawat untuk memberikan P : lanjutkan intervensi
lingkungan yang tenang dan
nyaman
4. Memberikan posisi nyaman
Hasil :
Pasien diberikan posisi
gendong untuk
memberikan pasien posisi
nyaman pada pasien