I PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN PUSKESMAS BAGENDIT

( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedo

NO JENIS KEGIATAN

A UKM ESENSIAL

1 PELAYANAN KIA dan KB

a KESEHATAN IBU

1) Cakupan Kunjungan ibu Hamil K4

2) Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan
3) Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani
4) Cakupan Pelayanan Nifas Lengkap
5) Cakupan Pertolongan Persalinan di Fasilitas Kesehatan
b KESEHATAN ANAK
1) Cakupan Kunjungan Neonatus (KN1)
2) Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap)
3) Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani
4) Cakupan Kunjungan Bayi
5) Cakupan Pelayanan Anak Balita
c KELUARGA BERENCANA
1) Cakupan Peserta KB Aktif
CAKUPAN VARIABEL A.1. PELAYANAN KIA dan KB

2 PELAYANAN GIZI MASYARAKAT

a Persentase Ibu Hamil mendapat Tablet Tambah Darah (TTD) minimal 90
tablet
b Persentase Bayi Baru Lahir Mendapatkan Inisiasi Menyusu Dini (IMD)

c Persentase Bayi 0-6 bulan mendapatkan ASI Eksklusif

 d Persentase Balita Ditimbang (D)
e Persentase Balita Naik Timbangan (N)
f Persentase Balita mempunyai KMS/ buku KIA
g Persentase Balita 6-59 bulan mendapatkan Kapsul Vitaim A Dosis Tinggi
h Persentase Remaja putri di sekolah usia 12-18 tahun mendapatkan TTD
i Persentase Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) mendapat Makanan
j Tambahan
Persentase Balita Kurus mendapat Makanan Tambahan
CAKUPAN VARIABEL A.2. PELAYANAN GIZI MASYARAKAT

3 PELAYANAN PROMOSI KESEHATAN

a Penyuluhan PHBS pada:
1) Penyuluhan PHBS keluarga
2) Penyuluhan PHBS di sekolah
3) Penyuluhan PHBS Tempat-Tempat Umum
4) Frekuensi penyuluhan di Fasilitas Kesehatan

5) Frekuensi penyuluhan di Tatanan Kerja

b Komunikasi Interpersonal dan Konseling

c Penyuluhan kelompok oleh petugas kesehatan di dalam gedung
Puskesmas

d Pembinaan PHBS di tatanan Institusi Kesehatan (Puskesmas dan

jaringanya : Puskesmas Pembantu, Polindes, Poskesdes. dll).

e Pemberdayaan Individu/Keluarga melalui Kunjungan rumah

f Pembinaan PHBS di tatanan rumah tangga

g Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui

presentase (%) Strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif
 h Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui presentase (%) Posyandu
strata Purnama dan Mandiri (Prosentase Posyandu yang ada di wilayah
kerja Puskesmas Strata Purnama dan Mandiri)

i Advokasi Puskesmas kepada Kepala Desa/Kelurahan, Camat dan Lintas

Sektor
j Penggalangan Kemitraan
k Orientasi Promosi Kesehatan (Promkes) bagi Kader
l Penggunaan Media KIE menyebarluasan informasi)

m Pendampingan Pelaksanaan SMD dan MMD tentang Kesehatan

endapat pendampingan kegiatan pemberdayaan masyarakat (SMD,
MMD) )

CAKUPAN VARIABEL A.3. PELAYANAN PROMOSI KESEHATAN

4 PELAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN

a Prosentase Penduduk terhadap akses sanitasi yang layak (jamban
sehat)
b Prosentase penduduk terhadap akses air minum yang berkualitas
(memenuhi syarat)
c Jumlah desa yang melaksanakan STBM
d Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap sarana air bersih,
pasar sehat , TFU dan TPM

CAKUPAN VARIABEL A.4. PELAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN

5 PELAYANAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT

a Penyakit Menular
1) Pelayanan kesehatan orang terduga TB
2) Cakupan Pengobatan semua kasus TB
3) Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua Kasus
4) Pelayanan kesehatan orang dengan risiko terinfeksi HIV
 5) Persentase cakupan penemuan penderita pneumonia balita
6) Persentase cakupan pelayanan diare pada kasus semua umur
7) Cakupan Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA)
8) Persentase cakupan deteksi dini Hepatitis B pada Ibu Hamil
9) Cakupan pemeriksaan kontak pada penderita kusta
10) Cakupan pemeriksaan fungsi syaraf (PFS) pada penderta kusta
11) Pencegahan DBD dengan penghitungan Angka Bebas Jentik (ABJ)
Cakupan Angka Bebas Jentik
12) Cakupan tatalaksana kasus Filariasis
13) Cakupan Pemberian Obar Pencegahan Masal (POPM) Cacingan

b Penyakit Tidak Menular

1) Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan Pada Usia Produktif
2) Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan Pos Pembinaan Terpadu
(Posbindu) PTM
3) Cakupan Pelayanan Hipertensi
4) Cakupan Pelayanan Orang dengan Gangguan Jiwa Berat
5) Cakupan penderita pasung yang dibebaskan/ dan mendapatkan
pelayanan kesehatan
6) Cakupan pelayanan kesehatan bagi penderita diabetes melitus
c Surveilans dan Imunisasi
1) Pelayanan Imunisasi Dasar
a) Cakupan HB 0-7 Hari
b) Cakupan BCG
c) Cakupan DPT HB H1b1
d) Cakupan DPT-HB-Hib3
e) Cakupan Polio 4
e) Cakupan Campak -Rubella (MR)
g) Cakupan BIAS DT
h) Cakupan BIAS Td
i) Cakupan BIAS MR
j) Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT1
k) Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT2+
l) Cakupan Desa /Kelurahan Universal Child Immunization (UCI)
m) Cakupan Imunisasi Dasar Lengkap (IDL)
 2) Pelayanan Surveilans
a) Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini dan Respon (SKDR)
b) Cakupan surveilans terpadu penyakit
c) Cakupan Pengendalian Kejadian Luar Biasa (KLB)
CAKUPAN VARIABEL A.5. PELAYANAN P2P

JUMLAH A. CAKUPAN PELAYANAN UKM ESENSIAL

B PELAYANAN UKM PENGEMBANGAN

1 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL

a Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional
b Cakupan Penyehat Tradisional Terdaftar/Berizin

c Cakupan Pembinaan Kelompok Taman Obat dan Keluarga (TOGA)

d Cakupan Pelayanan Kesehatan Tradisional dalam Gedung

CAKUPAN VARIABEL B.1. PELAYANAN UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL

2 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA

a Prosentase Pebinaan kelompok Olahraga
CAKUPAN VARIABEL B.2 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA

3 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN KERJA

a Jumlah Pos Upaya Kesehatan Kerja (UKK) yang terbentuk di Wilayah
Kerja Puskesmas
CAKUPAN VARIABEL B.3 PELAYANAN KESEHATAN KERJA

4 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN LANSIA

a Cakupan lansia yang mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar

b Jumlah lansia umur ≥ 60 tahun yang dibina / yang mendapat pelayanan

 c Jumlah lansia umur ≥ 70 tahun yang dibina / yang mendapat pelayanan

d Jumlah kelompok lansia /posyandu lansia yang aktif

CAKUPAN VARIABEL B.4 PELAYANAN KESEHATAN LANSIA

5 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN SEKOLAH

a Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan penjaringan
Kesehatan (kelas 1)
b Cakupan Sekolah (SMP/MTS/ sederajat) yang melaksanakan
penjaringan Kesehatan ( kelas 7)
CAKUPAN VARIABEL B.5 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN SEKOLAH

6 PELAYANANUPAYA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT

a Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat
b Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI
c Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD
d Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan
Kesehatan Gigi
CAKUPAN VARIABEL B.6 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

7 PELAYANANUPAYA KESEHATAN INDERA

a Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak sekolah

b Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi

c Cakupan skrining katarak
d Cakupan Penanganan Penyakit Katarak
e Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes Militus ke
RS
f Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan
Pendengaran di SD/MI
g Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang ditangani

CAKUPAN VARIABEL B.6 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

 JUMLAH B. CAKUPAN UKM PENGEMBANGAN

C PELAYANAN UKP

1 RAWAT JALAN ( Puskesmas Non DTP)

a Kunjungan rawat jalan :
1) Cakupan rawat jalan peserta JKN
2) Cakupan kelengkapan pengisian Rekam Medis pada pasien kunjungan
rawat jalan di Puskesmas
3) Cakupan kunjungan rawat jalan gigi
4) Cakupan kunjungan IGD
CAKUPAN VARIABEL C.1 PELAYANAN RAWAT JALAN

2 PELAYANAN PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT

a Dalam Gedung
1) Kunjungan Rawat Jalan Umum mendapat Askep Individu
b Luar Gedung
1) Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat Askep keluarga
2) Cakupan Keluarga Mandiri III dan IV pada semua kasus
3) Cakupan Keluarga dengan TBC yang mencapai (KM III dan IV)
setelah minimal 4 kali kunjungan rumah .
4) Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga dengan
Hipertensi yang mendapat askep keluarga .
5) Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga dengan
ODGJ yang mendapat askep keluarga .
6) Cakupan Kelompok Resiko tinggi mendapat Askep
7) Cakupan masyarakat/Desa mendapat Askep Komunitas
8) Persentase kunjungan pasien ke Sentra keperawatan aktif
CAKUPAN VARIABEL C.2 PELAYANAN PERKESMAS

3 PELAYANAN KEFARMASIAN
a Persentase ketersediaan obat di Puskesmas
b Persentase penggunaan obat yang rasional di puskesmas :
 1.ISPA nin pneumonia 2.
Myalgia 3.
Diare non spesifik
c Persentase kesesuaian obat dengan formularium nasional
CAKUPAN VARIABEL C.3 PELAYANAN KEFARMASIAN

4 PELAYANAN LABORATORIUM
a Cakupan pemeriksaan laboratorium puskesmas
CAKUPAN VARIABEL C.4 PELAYANAN LABOLATORIUM

JUMLAH C. CAKUPAN PELAYANAN UKP

JUMLAH I. (A+B+C) CAKUPAN PELAYANAN PUSKESMAS

AGENDIT

menkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )

CAKUPAN
TARGET
SATUAN PENCAPAIAN SUB TARGET (%)
SASARAN VARIABEL
VARIABEL

persen (%) - 100

persen (%) - 100
persen (%) - 100
persen (%) - 100
persen (%) - 100

persen (%) - 100

persen (%) - 100
persen (%) - 100
persen (%) - 100
persen (%) - 100

persen (%) - 100

0.00

Persen (%) 45 41 91.11 100

Persen (%) 58 50 86.21 100

Persen (%) - - - 100
 Persen (%) 3,351 2,739 81.74 100
Persen (%) 2,739 1,906 69.59 100
Persen (%) 3,351 2,940 87.74 100
Persen (%) - - - 100
Persen (%) 2,673 2,673 100.00 100
Persen (%) 3 3 100.00 100
Persen (%) 1 1 100.00 100
71.64

-
Keluarga - 100.00
Sekolah - 100.00
TTU - 100.00
Frekuensi
- 100.00
Penyuluhan
Frekuensi
- 100.00
Penyuluhan
orang - 5.00
Kali/frekuensi
penyuluhan - 100.00
kelompok

Gedung/buah - 100.00

Kunjungan rumah - 100.00

Rumah Tangga ber
- 100.00
PHBS
Presentase
Desa/Kelurahan
Siaga Aktif Strata - 100.00
Purnama dan
Mandiri
 Presentase
Posyandu strata
- 100.00
Purnama dan
Mandiri

Kali/Frekuensi - 100.00

Kegiatan - 100.00
Orang - 100.00

Jumlah jenis media - 100.00

Jumlah
Desa/Kelurahan
yang dilakukan
- 100.00
pendampingan SMD,
MMD selama satu
tahun.

0.00

Persen (%) - 100

Persen (%) - 100

Jumlah desa - 100

Persen (%) - 100

0.00

Persen (%) - 100

Persen (%) - 100
Persen (%) - 100
Persen (%) - 100
Persen (%) - 100
Persen (%) - 100
Persen (%) - 100
Persen (%) - 100
Persen (%) - 100
Persen (%) - 100
Persen (%) - 100

Persen (%) - - -

Persen (%) - 100

Persen (%) - 100

Persen (%) - 100

Persen (%) - 100

Persen (%) - 100

Persen (%) - - -

Persen (%) - 100

Persen (%) - 100

Persen (%) - 100
Persen (%) - 100
Persen (%) - 100
Persen (%) - 100
Persen (%) - 100
Persen (%) - 100
Persen (%) - 100
Persen (%) - 100
Persen (%) - 100
Persen (%) - 100
Persen (%) - 100
Persen (%) - 100
 Persen (%) - 100
Persen (%) - 100
Persen (%) -

Persen (%) - 100

T; 100% penyehat
- 100
tradisional
T; 70%, puskesmas - 100

Persen (%) -
N TRADISIONAL 0.00

Persen (%) - 100

N OLAH RAGA 0.00

pos UKK - 100

0.00

Persen (%) - 100

orang - 100
 lansia - 100

lansia - 100
0.00

Persen (%) - 100

Persen (%) - 100

N SEKOLAH 0.00

Persen (%) - 100

Persen (%) - 100
Persen (%) - 100

Persen (%) - 100

N MASYARAKAT 0.00

Persen (%) - 100

Persen (%) - 100
Persen (%) - 100
Persen (%) - 100
Persen (%) - 100

Persen (%) - 100

Persen (%) - 100

N MASYARAKAT 0.00
 0.00

Persen (%) - 100

Persen (%) - 100

Persen (%) - 100

Persen (%) - 100

Persen (%) - 100

Persen (%) - 100

Persen (%) - 100

Persen (%) - 100

Persen (%) - 100

Persen (%) - 100

Persen (%) - 100
Persen (%) - 100
Persen (%) - 100

Persen (%) - 100

Persen (%) - 100
Persen (%) - 100

Persen (%) - 100

0.00

0.00

Garut, 01 Juli 2021

Kepala UPT Puskesmas Bagendit

Drs Kadar Wilasmana, SKM., M.Si

NIP. 19640502 198803 1 005
KINERJA KRITERIA

-
-
-
-
-

-
-
-
-
-

-
0.00 KURANG

91.11

86.21
0.00
81.74
69.59
87.74
0.00
100.00
100.00
100.00
71.64 KURANG

0.00
0.00
0.00
0.00

0.00
0.00

0.00

0.00

0.00
0.00

0.00
0.00

0.00
0.00
0.00
0.00

0.00

0.00 KURANG

0.00

0.00
0.00

0.00

0.00 KURANG

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

0.00

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00 Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT1

0.00 Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT2+

0.00 Cakupan Desa /Kelurahan Universal Child Immunization (UCI)

0.00 Cakupan Imunisasi Dasar Lengkap (IDL)

0.00 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini dan Respon (SKDR)

0.00 Cakupan surveilans terpadu penyakit

0.00 Cakupan Pengendalian Kejadian Luar Biasa (KLB)

0.00

0.00 KURANG

14.33 KURANG

0.00
0.00

0.00

0.00 KURANG

0.00
0.00 KURANG

0.00

0.00 KURANG

0.00

0.00
0.00
0.00
0.00 KURANG

0.00

0.00

0.00 KURANG

0.00
0.00
0.00
0.00

0.00 KURANG

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

0.00

0.00

0.00 KURANG
0.00 KURANG

RAWAT JALAN ( Puskesmas Non DTP)

0.00 RAWAT INAP (+ Puskesmas DTP)

0.00
0.00 RAWAT INAP (+ Puskesmas DTP)

0.00
0.00 KURANG

JML PENDUDUK 12,658.0

0.00

0.00
0.00
0.00
baik
0.00
sedang
0.00
0.00 kurang

0.00
0.00
0.00 KURANG kurang

0.00
0.00
 0.00 0

0.00 KURANG

0.00 BAIK
SEDANG
0.00 KURANG

0.00 KURANG KURANG

4.78 KURANG KURANG

uskesmas Bagendit

asmana, SKM., M.Si

502 198803 1 005
unization (UCI)
I PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN PUSKESMAS BAGENDIT

( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedo

NO JENIS KEGIATAN

A UKM ESENSIAL

1 PELAYANAN KIA dan KB

a KESEHATAN IBU

1) Cakupan Kunjungan ibu Hamil K4

2) Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan
3) Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani
4) Cakupan Pelayanan Nifas Lengkap
5) Cakupan Pertolongan Persalinan di Fasilitas Kesehatan
b KESEHATAN ANAK
1) Cakupan Kunjungan Neonatus (KN1)
2) Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap)
3) Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani
4) Cakupan Kunjungan Bayi
5) Cakupan Pelayanan Anak Balita
c KELUARGA BERENCANA
1) Cakupan Peserta KB Aktif
CAKUPAN VARIABEL A.1. PELAYANAN KIA dan KB

2 PELAYANAN GIZI MASYARAKAT

a Persentase Ibu Hamil mendapat Tablet Tambah Darah (TTD) minimal 90
tablet
b Persentase Bayi Baru Lahir Mendapatkan Inisiasi Menyusu Dini (IMD)

c Persentase Bayi 0-6 bulan mendapatkan ASI Eksklusif

 d Persentase Balita Ditimbang (D)
e Persentase Balita Naik Timbangan (N)
f Persentase Balita mempunyai KMS/ buku KIA
g Persentase Balita 6-59 bulan mendapatkan Kapsul Vitaim A Dosis Tinggi
h Persentase Remaja putri di sekolah usia 12-18 tahun mendapatkan TTD
i Persentase Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) mendapat Makanan
j Tambahan
Persentase Balita Kurus mendapat Makanan Tambahan
CAKUPAN VARIABEL A.2. PELAYANAN GIZI MASYARAKAT

3 PELAYANAN PROMOSI KESEHATAN

a Penyuluhan PHBS pada:
1) Penyuluhan PHBS keluarga
2) Penyuluhan PHBS di sekolah
3) Penyuluhan PHBS Tempat-Tempat Umum
4) Frekuensi penyuluhan di Fasilitas Kesehatan

5) Frekuensi penyuluhan di Tatanan Kerja

b Komunikasi Interpersonal dan Konseling

c Penyuluhan kelompok oleh petugas kesehatan di dalam gedung
Puskesmas

d Pembinaan PHBS di tatanan Institusi Kesehatan (Puskesmas dan

jaringanya : Puskesmas Pembantu, Polindes, Poskesdes. dll).

e Pemberdayaan Individu/Keluarga melalui Kunjungan rumah

f Pembinaan PHBS di tatanan rumah tangga

g Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui

presentase (%) Strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif
 h Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui presentase (%) Posyandu
strata Purnama dan Mandiri (Prosentase Posyandu yang ada di wilayah
kerja Puskesmas Strata Purnama dan Mandiri)

i Advokasi Puskesmas kepada Kepala Desa/Kelurahan, Camat dan Lintas

Sektor
j Penggalangan Kemitraan
k Orientasi Promosi Kesehatan (Promkes) bagi Kader
l Penggunaan Media KIE menyebarluasan informasi)

m Pendampingan Pelaksanaan SMD dan MMD tentang Kesehatan

endapat pendampingan kegiatan pemberdayaan masyarakat (SMD,
MMD) )

CAKUPAN VARIABEL A.3. PELAYANAN PROMOSI KESEHATAN

4 PELAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN

a Prosentase Penduduk terhadap akses sanitasi yang layak (jamban
sehat)
b Prosentase penduduk terhadap akses air minum yang berkualitas
(memenuhi syarat)
c Jumlah desa yang melaksanakan STBM
d Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap sarana air bersih,
pasar sehat , TFU dan TPM

CAKUPAN VARIABEL A.4. PELAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN

5 PELAYANAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT

a Penyakit Menular
1) Pelayanan kesehatan orang terduga TB
2) Cakupan Pengobatan semua kasus TB
3) Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua Kasus
4) Pelayanan kesehatan orang dengan risiko terinfeksi HIV
 5) Persentase cakupan penemuan penderita pneumonia balita
6) Persentase cakupan pelayanan diare pada kasus semua umur
7) Cakupan Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA)
8) Persentase cakupan deteksi dini Hepatitis B pada Ibu Hamil
9) Cakupan pemeriksaan kontak pada penderita kusta
10) Cakupan pemeriksaan fungsi syaraf (PFS) pada penderta kusta
11) Pencegahan DBD dengan penghitungan Angka Bebas Jentik (ABJ)
Cakupan Angka Bebas Jentik
12) Cakupan tatalaksana kasus Filariasis
13) Cakupan Pemberian Obar Pencegahan Masal (POPM) Cacingan

b Penyakit Tidak Menular

1) Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan Pada Usia Produktif
2) Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan Pos Pembinaan Terpadu
(Posbindu) PTM
3) Cakupan Pelayanan Hipertensi
4) Cakupan Pelayanan Orang dengan Gangguan Jiwa Berat
5) Cakupan penderita pasung yang dibebaskan/ dan mendapatkan
pelayanan kesehatan
6) Cakupan pelayanan kesehatan bagi penderita diabetes melitus
c Surveilans dan Imunisasi
1) Pelayanan Imunisasi Dasar
a) Cakupan HB 0-7 Hari
b) Cakupan BCG
c) Cakupan DPT HB H1b1
d) Cakupan DPT-HB-Hib3
e) Cakupan Polio 4
e) Cakupan Campak -Rubella (MR)
g) Cakupan BIAS DT
h) Cakupan BIAS Td
i) Cakupan BIAS MR
j) Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT1
k) Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT2+
l) Cakupan Desa /Kelurahan Universal Child Immunization (UCI)
m) Cakupan Imunisasi Dasar Lengkap (IDL)
 2) Pelayanan Surveilans
a) Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini dan Respon (SKDR)
b) Cakupan surveilans terpadu penyakit
c) Cakupan Pengendalian Kejadian Luar Biasa (KLB)
CAKUPAN VARIABEL A.5. PELAYANAN P2P

JUMLAH A. CAKUPAN PELAYANAN UKM ESENSIAL

B PELAYANAN UKM PENGEMBANGAN

1 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL

a Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional
b Cakupan Penyehat Tradisional Terdaftar/Berizin

c Cakupan Pembinaan Kelompok Taman Obat dan Keluarga (TOGA)

d Cakupan Pelayanan Kesehatan Tradisional dalam Gedung

CAKUPAN VARIABEL B.1. PELAYANAN UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL

2 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA

a Prosentase Pebinaan kelompok Olahraga
CAKUPAN VARIABEL B.2 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA

3 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN KERJA

a Jumlah Pos Upaya Kesehatan Kerja (UKK) yang terbentuk di Wilayah
Kerja Puskesmas
CAKUPAN VARIABEL B.3 PELAYANAN KESEHATAN KERJA

4 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN LANSIA

a Cakupan lansia yang mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar

b Jumlah lansia umur ≥ 60 tahun yang dibina / yang mendapat pelayanan

 c Jumlah lansia umur ≥ 70 tahun yang dibina / yang mendapat pelayanan

d Jumlah kelompok lansia /posyandu lansia yang aktif

CAKUPAN VARIABEL B.4 PELAYANAN KESEHATAN LANSIA

5 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN SEKOLAH

a Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan penjaringan
Kesehatan (kelas 1)
b Cakupan Sekolah (SMP/MTS/ sederajat) yang melaksanakan
penjaringan Kesehatan ( kelas 7)
CAKUPAN VARIABEL B.5 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN SEKOLAH

6 PELAYANANUPAYA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT

a Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat
b Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI
c Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD
d Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan
Kesehatan Gigi
CAKUPAN VARIABEL B.6 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

7 PELAYANANUPAYA KESEHATAN INDERA

a Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak sekolah

b Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi

c Cakupan skrining katarak
d Cakupan Penanganan Penyakit Katarak
e Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes Militus ke
RS
f Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan
Pendengaran di SD/MI
g Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang ditangani

CAKUPAN VARIABEL B.6 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

 JUMLAH B. CAKUPAN UKM PENGEMBANGAN

C PELAYANAN UKP

1 RAWAT JALAN ( Puskesmas Non DTP)

a Kunjungan rawat jalan :
1) Cakupan rawat jalan peserta JKN
2) Cakupan kelengkapan pengisian Rekam Medis pada pasien kunjungan
rawat jalan di Puskesmas
3) Cakupan kunjungan rawat jalan gigi
4) Cakupan kunjungan IGD
CAKUPAN VARIABEL C.1 PELAYANAN RAWAT JALAN

2 PELAYANAN PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT

a Dalam Gedung
1) Kunjungan Rawat Jalan Umum mendapat Askep Individu
b Luar Gedung
1) Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat Askep keluarga
2) Cakupan Keluarga Mandiri III dan IV pada semua kasus
3) Cakupan Keluarga dengan TBC yang mencapai (KM III dan IV)
setelah minimal 4 kali kunjungan rumah .
4) Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga dengan
Hipertensi yang mendapat askep keluarga .
5) Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga dengan
ODGJ yang mendapat askep keluarga .
6) Cakupan Kelompok Resiko tinggi mendapat Askep
7) Cakupan masyarakat/Desa mendapat Askep Komunitas
8) Persentase kunjungan pasien ke Sentra keperawatan aktif
CAKUPAN VARIABEL C.2 PELAYANAN PERKESMAS

3 PELAYANAN KEFARMASIAN
a Persentase ketersediaan obat di Puskesmas
b Persentase penggunaan obat yang rasional di puskesmas :
 1.ISPA nin pneumonia 2.
Myalgia 3.
Diare non spesifik
c Persentase kesesuaian obat dengan formularium nasional
CAKUPAN VARIABEL C.3 PELAYANAN KEFARMASIAN

4 PELAYANAN LABORATORIUM
a Cakupan pemeriksaan laboratorium puskesmas
CAKUPAN VARIABEL C.4 PELAYANAN LABOLATORIUM

JUMLAH C. CAKUPAN PELAYANAN UKP

JUMLAH I. (A+B+C) CAKUPAN PELAYANAN PUSKESMAS

AGENDIT

menkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )

CAKUPAN
TARGET
SATUAN PENCAPAIAN SUB TARGET (%)
SASARAN VARIABEL
VARIABEL

persen (%) - 100

persen (%) - 100
persen (%) - 100
persen (%) - 100
persen (%) - 100

persen (%) - 100

persen (%) - 100
persen (%) - 100
persen (%) - 100
persen (%) - 100

persen (%) - 100

0.00

Persen (%) 352 - 100

Persen (%) 350 - 100

Persen (%) 279 - 100
 Persen (%) 3,200 - 100
Persen (%) 2,765 - 100
Persen (%) 3,200 - 100
Persen (%) 3,093 - 100
Persen (%) 2,673 - 100
Persen (%) 18 - 100
Persen (%) 19 - 100
0.00

-
Keluarga - 100.00
Sekolah - 100.00
TTU - 100.00
Frekuensi
- 100.00
Penyuluhan
Frekuensi
- 100.00
Penyuluhan
orang - 5.00
Kali/frekuensi
penyuluhan - 100.00
kelompok

Gedung/buah - 100.00

Kunjungan rumah - 100.00

Rumah Tangga ber
- 100.00
PHBS
Presentase
Desa/Kelurahan
Siaga Aktif Strata - 100.00
Purnama dan
Mandiri
 Presentase
Posyandu strata
- 100.00
Purnama dan
Mandiri

Kali/Frekuensi - 100.00

Kegiatan - 100.00
Orang - 100.00

Jumlah jenis media - 100.00

Jumlah
Desa/Kelurahan
yang dilakukan
- 100.00
pendampingan SMD,
MMD selama satu
tahun.

0.00

Persen (%) - 100

Persen (%) - 100

Jumlah desa - 100

Persen (%) - 100

0.00

Persen (%) - 100

Persen (%) - 100
Persen (%) - 100
Persen (%) - 100
Persen (%) - 100
Persen (%) - 100
Persen (%) - 100
Persen (%) - 100
Persen (%) - 100
Persen (%) - 100
Persen (%) - 100

Persen (%) - - -

Persen (%) - 100

Persen (%) - 100

Persen (%) - 100

Persen (%) - 100

Persen (%) - 100

Persen (%) - - -

Persen (%) - 100

Persen (%) - 100

Persen (%) - 100
Persen (%) - 100
Persen (%) - 100
Persen (%) - 100
Persen (%) - 100
Persen (%) - 100
Persen (%) - 100
Persen (%) - 100
Persen (%) - 100
Persen (%) - 100
Persen (%) - 100
Persen (%) - 100
 Persen (%) - 100
Persen (%) - 100
Persen (%) -

Persen (%) - 100

T; 100% penyehat
- 100
tradisional
T; 70%, puskesmas - 100

Persen (%) -
N TRADISIONAL 0.00

Persen (%) - 100

N OLAH RAGA 0.00

pos UKK - 100

0.00

Persen (%) - 100

orang - 100
 lansia - 100

lansia - 100
0.00

Persen (%) - 100

Persen (%) - 100

N SEKOLAH 0.00

Persen (%) - 100

Persen (%) - 100
Persen (%) - 100

Persen (%) - 100

N MASYARAKAT 0.00

Persen (%) - 100

Persen (%) - 100
Persen (%) - 100
Persen (%) - 100
Persen (%) - 100

Persen (%) - 100

Persen (%) - 100

N MASYARAKAT 0.00
 0.00

Persen (%) - 100

Persen (%) - 100

Persen (%) - 100

Persen (%) - 100

Persen (%) - 100

Persen (%) - 100

Persen (%) - 100

Persen (%) - 100

Persen (%) - 100

Persen (%) - 100

Persen (%) - 100
Persen (%) - 100
Persen (%) - 100

Persen (%) - 100

Persen (%) - 100
Persen (%) - 100

Persen (%) - 100

0.00

0.00

Garut, 01 Juli 2021

Kepala UPT Puskesmas Bagendit

Drs Kadar Wilasmana, SKM., M.Si

NIP. 19640502 198803 1 005
KINERJA KRITERIA

-
-
-
-
-

-
-
-
-
-

-
0.00 KURANG

0.00

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00 KURANG

0.00
0.00
0.00
0.00

0.00
0.00

0.00

0.00

0.00
0.00

0.00
0.00

0.00
0.00
0.00
0.00

0.00

0.00 KURANG

0.00

0.00
0.00

0.00

0.00 KURANG

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

0.00

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00 Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT1

0.00 Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT2+

0.00 Cakupan Desa /Kelurahan Universal Child Immunization (UCI)

0.00 Cakupan Imunisasi Dasar Lengkap (IDL)

0.00 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini dan Respon (SKDR)

0.00 Cakupan surveilans terpadu penyakit

0.00 Cakupan Pengendalian Kejadian Luar Biasa (KLB)

0.00

0.00 KURANG

0.00 KURANG

0.00
0.00

0.00

0.00 KURANG

0.00
0.00 KURANG

0.00

0.00 KURANG

0.00

0.00
0.00
0.00
0.00 KURANG

0.00

0.00

0.00 KURANG

0.00
0.00
0.00
0.00

0.00 KURANG

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

0.00

0.00

0.00 KURANG
0.00 KURANG

RAWAT JALAN ( Puskesmas Non DTP)

0.00 RAWAT INAP (+ Puskesmas DTP)

0.00
0.00 RAWAT INAP (+ Puskesmas DTP)

0.00
0.00 KURANG

JML PENDUDUK 12,658.0

0.00

0.00
0.00
0.00
baik
0.00
sedang
0.00
0.00 kurang

0.00
0.00
0.00 KURANG kurang

0.00
0.00
 0.00 0

0.00 KURANG

0.00 BAIK
SEDANG
0.00 KURANG

0.00 KURANG KURANG

0.00 KURANG KURANG

uskesmas Bagendit

asmana, SKM., M.Si

502 198803 1 005
unization (UCI)