PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

INFORMASI UMUM
Nama : Tn. I
Umur : 23 Tahun
Jenis Kelamin: Laki- laki
Suku : Makassar
Tanggal MasukRumahSakit : 28/06/2021
TanggalPengkajian : 28/06/2021
SumberInformasi : pasien dan keluarga pasien
KeluhanUtama : mual,muntah dialami kurang lebih 3 hari,nyeri ulu hati, lemas
RiwayatKeluhanUtama : sakit pada bagian leher sebelah kanan

POLA PERSEPSI DAN MANAJEMEN KESEHATAN

Subjektif
Riwayatjatuh Riwayat penyakit kronik,jelaskan
Riwayat trauma Merokok, batang/hari,Lama: tahun
Tidakpatuhpada: Diet Aktivitas/latihan Pengobatan
Kesulitan dalam program pengobatan/perawatan yang ditetatpkan
Keinginan untuk mengatasipenyakit
Objektif
Penggunaan alat bantu
Hb:7,5 Trombosit: tidak ada pemeriksaan trombosit pd Tn. I ,
Leukosit:tidak ada pemeriksaan leukosit pada Tn.M

Instrumen Morse Fall Scale

Parameter Status/Keadaan Skor
Riwayat Jatuh (baru-baru ini/dalam 3 bulan terakhir) Tidak pernah 0
Pernah 25
Penyakit penyerta (diagnosis sekunder) Ada 15
Tidak ada 0
Alat bantu jalan Tanpa alat bantu, tidak dapat jalan, kursi roda 0
Tongkat , walker 15
Pemakaian infuse IV/heparin Ya 20
Tidak 0
Cara berjalan Normal, tidak dapat berjalan 0
Lemah 10
Terganggu 20
Status mental Menyadari kelemahannya 0
Tidak menyadari kelemahannya 15
0-24: risiko rendah; 25-44: risiko sedang; ≥45 : risiko tinggi 45
POLA NUTRISI DAN METABOLIK
Subjektif
Mual Muntah Kesulitan mengunyah Kesulitanmenelan Anoreksia Haus
Krama bdomen Nyeri epigastrium Kurang minatpadamakanan Cepat kenyang
Kurang patuh terhadaprencanatindakan Penurunan BB: 3Kg dalam satu bulan
terakhir
Objektif
TinggiBadan : 170 cm Berat Badan:60kg IMT:
EdemaTurgorkulit: Baik Menurun Membranmukosa: Lembab Kering Pucat
Tersedak Muntahdibantal Ngiler Edema Asites
DistensiVenaJugularis: Bisingusus:25x/menit
Albumin:tidak melakukan pemeriksaan albuminpada Tn. Saharuddin

Skala Norton Total

Skor
Kondisi fisik Status mental Aktivitas Mobilitas Inkontinensia
Baik 4 Alert 4 Aktif berjalan 4 Penuh 4 Tidak ada 4
Cukup baik 3 Apatis 3 Jalan dgn bantuan 3 Sedkit terbatas 3 Kadangkala 3
Buruk 2 Kacau 2 Dengan kursi roda 2 Sangat terbatas 2 Biasanya urine 2
Sangat buruk 1 Stupor 1 Selalu di tempat tidur 1 Immobilitas 1 Urine dan feses 1 14
>18: risiko rendah 14-18: risiko sedang 10-14: risiko tinggi <10: sangat berisiko tinggi

Lukadi: pada saat dilakukan pengkajian pada Tn. I tidak ditemukan adanya luka lecet dibagian
tubuh pasien
Kodisiluka: pada saat dilakukan pengkajian pada Tn. I tidak ditemukan adanya luka lecet
dibagian tubuh pasien

POLA ELIMINASI
Subjektif
BAK: Disuria Nokturia Retensi Seringberkemih Inkontinensia
FrekuensiBAK:5 .x/hari Jumlah:200 cc
BAB:Frekuensi1 x/hari Nyerisaat defekasi Defekasi tidak teratur
Mengabaikan keinginanuntuk defekasi Diare Konstipasi Darah dalam feses
Intake serat kurang Intake cairankurang
Objektif
Distensikandungkemih Perubahan penampilan urine:warna kuning kepekatan
Darah merah pada feses Feses kerasdan berbentuk Bau feses
Warna feses padapakaian/tempattidur Bising usus: 25x/menit
Laboratorium: Feses: tidak ada pemeriksaan feses pada Tn. I
Urine : tidak ada pemeriksaan urine pada Tn. I

POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

Subjektif
Aktivitassehari-hari: Mandiri Dibantu Merasa lelah Kurang energi
Nyerisaataktivitas Sesaksetelahaktivitas Keterbatasan,karena penyakit yang dialami
Kesulitan merubah posisi dari kiri ke kanan Sesak Batuk

Objektif
Tekanandarah: 100/70mmHg Nadi:79 x/menit Suhu: 36,3 oC Pernapasan: 20x/menit
Rentanggerakterbatas Tonus otot: Normal Menurun Meningkat
Kekuatan otot:kekuatan otot menurun
Penampilan: penampilan Tn. I kurang rapi saat melakukan pengkajian
Kondisi kulit kepala: kondisi kulit kepala Tn.M bersih

Bau badan: saat melakukan pengkajian pada Tn.I todak ada bau badan
Karakteristik sputum: saat dilakukan pengkajian karakteristik spuntum Tn. I mukupurulen
(spuntum dalam keadaan kental kuning kehijauan)

Respon kardiovaskuler terhadap aktivitas :tidak ada respon kardiovaskuler teerhadap aktivitas
pernapasan terhadap aktivitas: pada saat melakukan pengkajian Tn. I saat melakuakan aktivitas
pernafasannya kadang tidak teratur
Ototak sesori pernapasan Napas cuping hidung
Fremitus: vocal fremitus
Bunyi napas: pada saat pengkajian pada Tn.I bunyi nafasnya adalah
bronchil
pH darah:7,36 pO2: 80 mmHg pCO2:36 mmHg HCO3: 23 mmol/l
X- ray: tidak melakukan pengkajian X-Ray pada Tn.I
XI-
EKG: tidak ada pemeriksaan EKG pada Tn. I
 Format Barthel Index
BAB
0= Tidak dapat mengontrol 1
1= Kadang-kadang mengalami kesulitan
2= Dapat mengontrol buang air besar
BAK
0 = Tidak dapat mengontrol
1 = Kadang-kadang mengalami kesulitan 2
2 = Dapat mengontrol
Merawat diri
0 = Memerlukan bantuan 0
1 = Mandiri gosok gigi, basuh wajah, menyisir dan bercukur
Penggunaan Toilet
0 = Memerlukan bantuan 0
1 = Butuh bantuan, tapi dapat melakukan sesuatu
2 = Mandiri
Makan
0 = Tidak dapat makan
1 = Butuh beberapa bantuan 1

2 = Mandiri
Berpindah
0 = Tidak mampu
1 = Butuh banyak bantuan (1 atau 2 orang) 1
2 = Butuh bantuan minimal (hanya diarahkan)
3 = Mandiri
Mobilitas
0 = Immobilitas
1 = Mandiri dengan kursi roda 3
2 = Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 = Mandiri (dengan alat bantu seperti tongkat)
Berpakaian
0 = Tidak mampu mandiri 1
2 = Mandiri
Menggunakan tangga
0 = Tidak dapat menggunakan tangga 0
1 = Butuh bantuan (verbal, fisik, alat bantu)
2 = Mandiri
Mandi
0 = Tidak mampu mandiri 0
1 = Mandiri
TOTAL 9
≤4: Kemandirian sangat rendah (ketergantungan total; 5-8: Kemandirian rendah; 9-11: Kemandirian sedang; ≥12 = Kemandirian tinggi
POLA ISTIRAHAT TIDUR
Subjektif

Tidur jam22:00 Sulit tidur nyenyak

Sulit tidur setelah Sering terjaga
terbangun
Sensasi melayang Tidak mampu berkonsentrasi Mengantuk di siang hari
Merasa tidak cukup istirahat
Objektif
Lesu Responlambat

POLA PERSEPSI KOGNITIF

Subjektif
Nyeri Lokasi: abdomen terletak Intensitas: 2
Faktorpresipitasi: Faktorpereda:pd saat pemberian obat analgetik
Radiasi: Ya Tidak Waktu: Durasi:
Pusing SakitKepala Penurunanpenglihatan Gangguanpendengaran
Objektif
Status mental:status mental kurangf baik/ kurang normal Orientasi: Waktu Ttempat Orang
Memori saatini: Memori yang lalu:
Gelisah Kooperatif Ekspresiw ajah: gelisah Bicara: normal
Reaksi pupil kaki: reaksi pupil kaki fleksi terhadap rangsangan
Refleks tendondalam: supilc tendom

POLA KONSEP DIRI-PERSEPSI DIRI

Subjektif
Merasa kurang dihargai Menerima keterbatasan Puas dengan citratubuh
Ekspresitidakberguna: pada saat sudah terbaring di rumah sakit
Ekspresi rasa bersalah: memiliki rasa bersalah pd keluarga yg merawatnya
Objektif
Kontak mata kurang Perilaku tidak asertif
Pasif
POLA HUBUNGAN PERAN
Subjektif
Laporan keluarga tentang perubahan interaksi
Objektif
Tidak adakontak mata Tidak ada dukungan Tidakkomunikatif

POLA KOPING STRESS

Subjektif
Khawatir Sedihmendalam Gugup Jantung berdebar-debar
Melaporkan rasa takut Percaya dirimenurun
Objektif
Gelisah Wajahtegang Gemetar

POLA NILAI KEPERCAYAAN

Subjektif
Sakit/dirawat mengganggu praktik keagamaan; iya karena sholatnya tidak tepat waktu
Kurang pasrah,
Kurangmotivasi,
Kurang harapan,
Kurangnyakedamaian,
Percaya bahwa keyakinan yang dimiliki dapat membantu mengatasimasalah

Objektif
Menolak berinteraksi dengantokohagama Perubahan praktik spiritual
 KLASIFIKASI DATA

NamaPasien : Tn. I
Ruang : Anyelir
No. RM : 688218

NO DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

1. DX 1  Memegang daerah sakit
 Pasien mengeluh nyeri pada  Turgo kulit kering
bagian kepala  Wajah terlihat pucat
 Pasien mengatakan susah tidur  Tampak meringis
pada malam hari Melakukan pengkajian TTV
 Pasien mengatakan lemas TD: 110/72
 Pasien mengatakan nafsu makan N: 79
menurun P: 20
 S: 36 C

2. DX II  Sakit pada bagian leher

 -  Terpasang infus set dipagian tangan
 Meringis


ANALISA DATA

NamaPasien : Tn. I
Ruang : Anyelir
No. RM : 688218

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS: Agen pencedera fisiologis Nyeri Akut b/d agen pencedera
 Pasien mengatakan fisik
nyeri pada pagian
kepala dengan
skala nyeri 2
 Pasien mengatkan
nafsu makan
menurun
 Pasien mengatakan
susah tidur pada
malam hari
DO:
  Pasien Nampak
meringis
 Turgo kulit pasien
Nampak kerik
 Saat dilakukan
pengkajian TTV
Melakukan
pengkajian TTV
TD: 110/72
N: 79
P: 20
S: 36 C

RENCANA KEPERAWATAN

NamaPasien : Tn. M
Ruang : Anyelir
No. RM : 688218

TANGGAL DIAGNOSIS PERENCANAAN

KEPERAWATAN Tujuan Tindakan Rasional
28/06/2021 1. Nyeri Akut  Setelah  Berikan  Pengetahuan
b/d agen dilakukan tekhnik yang cukup
pencedera tindakan 3 x 24 relaksasi untuk akan
fisik jam dengan mengurangi memotivasi
tingkat nyeri rasa nyeri pasien
meburun  Anjurkan tidur  Dapat
1. Kaji keluhan dengan baik membantu
nyeri yang setiap malam 7- pasien untuk
dirasakan 9 jam mengurangi
pasien  Identifikasi rasa nyeri
2. Berikan posisi pengaruhy
yang nyaman u nyeri pada
ntk pasien kualitas tidur
3. Anjarkan  Berikan obat
pasien tekhnik analgetik yang
relaksasi telah diberikan
oleh dokter
29/06/2021 2. Resiko Setelah dilakukan  Observasi tanda  mengetahui
infeksi b/d tindakan keperawatan tanda gejala tingkat resiko
tindakan 3x24 ja resiko iinfeksi infeksi seperti infeksi
pembedaha terkontrol dengan kemerahan,  mencegah
n indikator panas, nyeri terjadinya
 Tidak ada tanda  Kaji infeksi
tanda infeksi temperature
 Penyatuan pasien
jaringan kulit  Kaji warna
 dan membran kulit,
mukosa kelembapan
 Penyembuhan tekstur, dan
luka turgor kulit
 pastika tekhnik
perawatan luka
secepat dan
tepat
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NamaPasien : Tn. M

Ruang : Anyelir

No. RM : 688218 :
Tanda
Hari/Tanggal Jam/Implementasi Jam / Evaluasi Tangan
28/06/2021 21:10 Jam : 07:46
DX 1  Mengidentifikasi S : pasien mengeluh sakit
karakteristik, dan skala kepala
nyeri
05:55 O : pasien lemah
 Mengukur TTV TD: 130/90 mmHg
TD: 130/90 mmHg N: 82x/menit
N: 82x/menit P: 20x/menit
P: 20x/menit S: 36,1 C
S: 36,1 C
05:58 A : nyeri
 Mengganti cairan RL P : nyeri berkurang
06:00
 Memberi obat oral - Kaji skala nyeri
- Ulsidex 1 tab
- Dexanta 1 tab - Observasi TTV
29/06/2021 08:00 Jam : 14:00
DX 1  Pemberian obat S : pasien mengatakan nyeri
- Sotatik 1 ampul/iv ulu hati
- Norabion 1
ampul/iv O : pasien lemah
TD: 130/90 mmHg
 N: 82x/menit
09:00 P: 20x/menit
 Mengkaji skala nyeri S: 36,1 C
10:00
A : nyeri
 Menganjurkan
tekhnik relaksasi P : nyeri dapat teratasi
11:00 - Kaji skala nyeri
 Observasi TTV - Observasi TTV
- TD: 130/90 - Anjurkan tekhnik
- N: 80x/menit relaksasi
- P: 20x/menit - Pemberian obat
- S: 360C
13:00
- Dexanta 1 tab
- Uridox 1 tab
 16:00 21:00
 Menganjurkan S : pasien mengatakan nyeri
tekhnik relaksasi ulu hati
untuk pasien
melakukannya O : pasien lemah
18:00 TD: 130/90 mmHg
 Memberi terapi N: 82x/menit
untuk dexanta dan P: 20x/menit
ulsidex 1 tab S: 36,1 C
20:00 VAS: 2
 Mengganti cairan
infus untuk RL A : nyeri

P : pemberian terapi o/dpjp

21:15 21:00
 Mengkaji ulang S : pasien mengatakan nyeri
keluhan pasien ulu hati
21:30
 Memberi posisi O : pasien lemah
nyaman TD: 130/90 mmHg
05:30 N: 80x/menit
 Observasi TTV P: 20x/menit
06:00 S: 36, C
 Pemberian terapi
A : nyeri
09:00
P : pemberian terapi o
 Mengkaji keadaan
oral pasien
14:00
10:00
S : pasien mengatakan nyeri
 Mengobservasi TTV ulu hati (+)

O : pasien lemah
TD: 120/90 mmHg
N: 81x/menit
P: 20x/menit
S: 36 0C
VAS: 4

A : nyeri
P : melakukan pemberian terapi
30/06/2021 15:00 21:00
 Mengobservasi S:
DX II adanya tanda tanda
infeksi O : tidak ada tanda – tanda
14:12 infeksi
 Mengkaji
temperature pasien A :masalah teratasi
16:00 P : pemberian antibiotik
 Mengkaji warna
kelembapan tekstur 14:00
S:-
 dan turgor kulit
18:00 O : luka pos op 2 hari
 Mengkolaborasi
pemberian antibiotik A : masalah teratasi
20:00 P : tindakan dilanjutkan
 Tindakan
dilanjutkan