SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS DAN SAKSI AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini para ahli waris dari Almarhum Bpk. Sukarya bin Bpk. Sukarna, dengan
disaksikan oleh saksi-saksi yang disebutkan pada bagian akhir pernyataan ini, menyatakan dengan
sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa Almarhum Bpk. Sukarya bin Bpk. Sukarna, telah
meninggal dunia pada hari Sabtu tanggal 15 April Tahun 2006 ditempat tinggal terakhir di Wilayah I
Karanganyar RT. 003 RW. 001 Desa Silebu Kecamatan Pancalang Kabupaten Kuningan, sesuai dengan
surat keterangan kematian yang dikeluarkan oleh Pemerintah Desa Silebu No : 400/064-PEM/I/2021.
Dari Pernikahan Almarhum Bpk. Sukarya bin Bpk. Sukarna dengan Ibu Masbiroh, hasil perkawinan
tersebut dikaruniai 2 (dua) anak kandung.
Kami adalah para ahliwaris syah dari Almarhum Bpk. Sukarya bin Bpk. Sukarna dengan Ibu Masbiroh :

1. Nama : ETI
NIK : 3209134202620002
Tempat tanggal lahir : Kuningan, 02-02-1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Blok Gardu RT 004 RW 002 Desa Wanayasa
Kecamatan Beber Kabupaten Cirebon
2. Nama : HARTAWAN
NIK : 3208220505750005
Tempat tanggal lahir : Kuningan, 05-05-1975
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dusun Cilame RT 01 RW 01 Desa Cibentang
Kecamatan Kramatmulya Kabupaten Kuningan

Pernyataan ini dibuat dan disaksikan serta dikuatkan oleh saksi-saksi sebagai berikut : ---------------
dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Demikian surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan
apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, kami sanggup dituntut secara hukum tanpa
melibatkan Kepala Desa, Camat dan Pihak terkait lainnya. ----------------

Kuningan, 03 Pebruari 2021

Para Ahli Waris

1. ETI (………………………)

2. HARTAWAN (………………………)

Saksi - saksi
Ketua RW 001 Ketua RT 001

YADI ARYADI TOTO K

Diketahui :

Tgl : Tgl :
No. reg : No. reg :
Camat Kramatmulya Kepala Desa Cibentang

______________________ YUYUN YULYANINGSIH