PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Ruang rawat : ……………………. Tanggal rawat :………………………..

IDENTITAS KLIEN
Nama :......................... (L/P)
Umur :........................ thn No CM :......................

ALASAN MASUK
..................................................................................................................................

FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
o Ya
o Tidak

2. Pengobatan sebelumnya
o Berhasil
o Kurang berhasil
o Tidak berhasil

3. Trauma Usia Pelaku Korban Saksi

o Aniaya fisik ............... ......... ........... ...........
o Aniaya seksual ............... ......... ........... ...........
o Penolakan ............... ......... ........... ...........
o Kekerasan dalam keluarga ............... ......... ........... ...........
o Tindakan kriminal ............... ......... ........... ...........
Jelaskan :.........................................................................................................

4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa ?

o Ada
o Tidak
o Kalau ada :
Hubungan keluarga :............................................................................
o Gejala : ...........................................................................
o Riwayat pengobatan : ...........................................................................
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan ?
..........................................................................................................................
...........................................................................................................................

PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda vital : TD .... mmHg N........ X/min S .......... P...... X/min
2. Ukur : BB......kg TB........cm
3. Keluhan fisik :
...............................................................................................................
...............................................................................................................
 PSIKOSOSIAL
1. Genogram :

Jelaskan : ............................................................................................................
2. Konsep diri
o Citra tubuh : .............................................................................................
o Identitas : ..............................................................................................
o Peran : ..............................................................................................
o Ideal diri :...............................................................................................
o Harga diri :...............................................................................................
3. Hubungan sosial
o Orang yang berarti :....................................................................................
o Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat ....................................
....………………………………………………………………………
o Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain .....................................
.....................................................................................................................
4. Spiritual
o Nilai dan keyakinan : ..............................................................................
o Kegiatan ibadah : ….....;.....................................................................

STATUS MENTAL
1. Penampilan
o Tidak rapi
o Penggunaan pakaian tidak sesuai
o Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan :.............................................................................................................
2. Pembicaraan
o Cepat
o Keras
o Gagap
o Inkoherensi
o Apatis
o Lambat
o Membisu
o Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan : .............................................................................................................
3. Aktifitas motorik
o Lesu
o Tegang
o Gelisah
o Agitasi
o Tik
o Grimasem
o Tremor
o Kompulsif
Jelaskan :.............................................................................................................
4. Alam perasaan
o Sedih
o Ketakutan
o Putus asa
o Kuatir
o Gembira berlebihan
Jelaskan : .............................................................................................................

5. Afek
o Datar
o Tumpul
o Labil
o Tidak sesuai
Jelaskan : .............................................................................................................

6. Interaksi selama wawancara

o Bermusuhan
o Tidak kooperatif
o Mudah tersinggung
o Kontak mata kurang
o Defensif
o Curiga
Jelaskan :.............................................................................................................

7. Persepsi
o Halusinasi :
o Pendengaran
o Penglihatan
o Perabaan
o Pengecapan
o Penghidu
Jelaskan :.............................................................................................................
8. Isi pikir
o Obsesi
o Phobia
o Hipokondria
o Depersonalisasi
o Ide yang terkait
o Pikiran yang magis

Waham :
o Agama
o Somatik
o Kebesaran
o Curiga
o Nihilistik
o Sisip pikir
o Siar pikir
o Kontrol pikir
Jelaskan :.............................................................................................................
 9. Arus pikir
o Sirkumstansial
o Tangensial
o Kehilangan asosiasi
o Flight of idea
o Blocking
o Pengulangan pembicaraan/perseverasi
Jelaskan :.............................................................................................................

10. Tingkat kesadaran

o Bingung
o Sedasi
o Stupor
o Disorientasi waktu
o Disorientasi orang
o Disorientasi tempat
Jelaskan : .............................................................................................................

11. Memori
o Gangguan daya ingat jangka panjang
o Gangguan daya ingat jangka pendek
o Gangguan daya ingat saat ini
o Konfabulasi
Jelaskan :.............................................................................................................

12. Tingkat kosentrasi dan berhitung

o Mudah beralih
o Tidak mampu berkosentrasi
o Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan :.............................................................................................................

13. Kemampuan penilaian

o Gangguan ringan
o Gangguan bermakna
Jelaskan :.............................................................................................................
14. Daya tilik diri
o Mengingkari penyakit yang diderita
o Menyalahkan hal-hal di luar dirinya
Jelaskan : .............................................................................................................

KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
o Makanan Ya........................... Tidak ........................
o Keamanan Ya........................... Tidak .........................
o Perawatan kesehatan Ya........................... Tidak .........................
o Pakaian Ya........................... Tidak .........................
o Transportasi Ya........................... Tidak .........................
o Tempat tinggal Ya........................... Tidak .........................
o Uang Ya........................... Tidak .........................
Jelaskan ............................................................................................................
2. Kegiatan hidup sehari-hari .............................................
a. Perawatan diri Bantuan Mandiri
o Mandi ............. .............
o Kebersihan ............. .............
o Makan ............. .............
o BAK/BAB ............. .............
o Ganti Pakaian ............. .............
Jelaskan : .......................................................................................................

b. Nutrisi
o Apakah anda puas dengan pola makan anda
o Apakah anda makan dengan memisahkan diri
o Frekuensi makan dalam sehari .................................................................
o Frekuensi kudapan sehari ........................................................................
o Nafsu makan
- Meningkat .................. - Menurun ................
- Berlebihan ................. - Sedikit-sedikit ...............
o Berat badan
- Meningkat .......... - Menurun.................
o Berat badan terendah ............Kg dan Berat badan tertinggi ..............Kg
Jelaskan .........................................................................................................

c. Berpakaian
o Apakah klien dapat mengambil, memilih dan mengenakan pakaian ............
o Dandanan klien…………………………………………………………..
o Frekuensi ganti pakaian...........x sehari
Jelaskan .........................................................................................................

d. Tidur
o Apakah ada masalah tidur Ya.......... Tidak ..........
o Apakan merasa segar setelah bangun tidur Ya.......... Tidak ..........
o Apakah ada kebiasan tidur siang Ya.......... Tidak ..........
o Lama tidur siang : .................jam
o Apa yang menolong tidur : .................jam
o Apakah ada gangguan tidur
- Sulit untuk tidur - Terbangun saat tidur
- Bangun terlalu pagi - Gelisah saat tidur
- Somnabulisme - Berbicara saat tidur
Jelaskan ........................................................................................

3. Kemampuan klien dalam mengantisipasi kebutuhan sendiri

o Mengantisipasi kebutuhan sendiri Ya....... Tidak ..........
o Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri Ya........ Tidak ..........
o Mengatur penggunaan obat Ya....... Tidak ........
o Melakukan pemeriksaan kesehatan Ya....... Tidak ........
Jelaskan .............................................................................................................
4. Klien mempunyai sistem pendukung
o Keluarga Ya....... Tidak ........
o Terapis Ya....... Tidak ........
o Teman sejawat Ya....... Tidak ........
o Kelompok sosial Ya....... Tidak ........
Jelaskan ..............................................................................................................

5. Apakah Klien menikmati saat bekerja, kegiatan produktif atau hobi?

o Ya
o Tidak
Jelaskan .............................................................................................................

ASPEK MEDIS
1. Diagnosa medis ........................... ......................................................................

2. Terapi medis yang diberikan

· .....................................................................
· .....................................................................
· .....................................................................
· .....................................................................
 ANALISA DATA

No Data Masalah

1 Data Subjektif

Data Objektif

2 Data Subjektif

Data Objektif

DIAGNOSA / MASALAH KEPERAWATAN

1. ........................................................................
2. ........................................................................
3. ........................................................................
4. ........................................................................
5. ........................................................................
6. ........................................................................
7. ........................................................................

Banda Aceh, ................... 2019

Perawat Pengkaji
PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Setiap melakukan pengkajian, tulis tempat klien dirawat dan tanggal dirawat.
Identitas. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan Klien
tentang: nama perawat, nama klien, panggilan perawat, panggilan klien, tujuan, waktu,
tempat pertemuan, topik yang akan dibicarakan.
A. Usia dan No RM (Lihat RM)
Mahasiswa/pegawai ruangan menuliskan sumber data yang didapat.
B. Alasan Masuk
Tanyakan kepada klien / keluarga: Apa yang menyebabkan klien / keluarga datang ke
Rumah Sakit saat ini ? Apa yang sudah dilakukan oleh keluarga mengatasi masalah ini?
Dan bagaimana hasilnya ?
C. Faktor Predisposisi
1. Tanyakan kepada Klien / keluarga apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa
dimasa lalu, bila ya beri tanda " V " pada kotak " ya " dan bila tidak beri tanda " V "
pada kotak " tidak ".
2. Apabila pada poin 1 " ya " maka tanyakan bagaimana hasil pengobatan sebelumnya
apabila dia dapat beradaptasi di masyarakat tanpa gejala - gejala gangguan jiwa maka
beri tanda " V " pada kotak " berhasil " apabila dia dapat beradaptasi tapi masih ada
gejala - gejala sisa maka beri tanda " V " pada kotak " kurang berhasil " apabila tidah
ada kemajuan atau gejala - gejala bertambah atau menetap maka beri tanda " V " pada
kotak " tidak berhasil ".
3. Tanyakan pada klien apakah klien pernah melakukan dan atau mengalami dan atau
menyaksikan penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan
dalam keluarga dan tindakan kriminal, beri tanda " V "sesuai dengan penjelasan klien
/ keluarga apakah klien sebagai pelaku dan atau korban, dan atau saksi, maka beri
tanda " V " pada kotak pertama, isi usia saat kejadian pada kotak ke dua. Jika klien
pernah sebagai pelaku dan korban dan saksi (2 atau lebih) tuliskan pada penjelasan.
Beri penjelasan secara singkat dan jelas tentang kejadian yang dialami klien terkait
No. 1,2,3. dan Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
4. Tanyakan kepada klien / keluarga apakah ada anggota keluarga Iainnya yang
mengalami gangguan jiwa, jika ada beri tanda " V " pada kotak " ya " dan jika tidak
beri tanda " V " pada kotak " tidak ".
o Apabila ada anggota keluarga lama yang mengalami gangguan jiwa maka
 tanyakan bagaimana hubungan klien dengan anggota keluarga tersebut.
o Tanyakan apa gejala yang dialami serta riwayat pengobatan dan perawatan yang
pernah diberikan pada anggota keluarga tersebut.
5. Tanyakan kepada klien/keluarga tentang pengalaman yang tidak menyenangkan
(kegagalan, kehilangan/ perpisahan/ kematian, trauma selama tumbuh kembang) Yang
pernah dialami klien pada masa lalu.
D. Pemeriksaan Fisik
1. Pengkajian fisik difokuskan pada sistem dan fungsi organ;
2. Ukur dan observasi tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi, suhu, pernapasan klien.
3. Ukur tinggi badan dan berat badan klien.
4. Tanyakan kepada klien/keluarga, apakah ada keluhan fisik yang dirasakan oleh klien,
bila ada beri tanda " V " di kotak " ya " dan bila " tidak " beri tanda " V " pada kotak
tidak.
5. Kaji Iebih lanjut sistem dan fungsi organ dan jelaskan sesuai dengan keluhan yang
ada.
Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada.
E. Psikososial
1. Genogram = perempuan

= laki-laki

= cerai/putus hubungan

= meninggal

= orang yang tinggal serumah

= orang yang terdekat

= klien
45
47
= umur klien

= hamil

o Buatlah genogram minimal tiga gcncrasi yang dapat menggambarkan hubungan

klien dan keluarga.
o Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan keputusan dan
pola asuh.
 o Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

2. Konsep diri
o Gambaran diri : tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang
disukai dan tidak disukai.
o Identitas diri, tanyakan tentang : Status dan posisi klien sebelum dirawat,
kepuasan klien terhadap status dan posisinya (sekolah, tempat kerja, kelompok)
dan kepuasan klien sebagai laki-laki/perempuan.
o Peran : Tanyakan tugas/peran yang diemban dalam keluarga/kelompok/
masyarakat dan kemampuan klien dalam melaksanakan tugas/ peran tersebut
o Ideal diri : Tanyakan harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas/peran, harapan
klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah, tempat kerja, masyarakat) dan
harapan klien terhadap penyakitnya
o Harga diri : Tanyakan hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi
no. 2 a, b, c, d., Penilaian/ penghargaan orang lain terhadap diri dan
kehidupannya.
Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

3. Hubungan sosial
o Tanyakan pada klien siapa orang yang berarti dalam kehidupannya,
tempatmengadu, tempat bicara, minta bantuan atau sokongan.
o Tanyakan pada klien kelompok apa saja yang diikuti dalarn masyarakat.
o Tanyakan pada klien sejauh mana ia terlibat dalam kelompok dimasyarakat.
Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

4. Spiritual
o Nilai dan keyakinan : Tanyakan tentang: Pandangan dan keyakinan, terhadap
gangguan jiwa sesuai dengan norma budaya dan agama yang dianut. Dan
Pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jiwa.
o Kegiatan ibadah : Tanyakan: Kegiatan ibadah dirumah secara individu dan
kelompok.dan Pendapat klien/ keluarga tentang kegiatan ibadah.
o Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
F. Status Mental
Beri tanda " V " pada kotak sesuai dengan keadaan klien boleh lebih dari satu
1. Penampilan.
o Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga
o Penampilan tidak rapih jika dari ujung rambut sampai ujung kaki ada yang tidak
rapih. Misalnya : rambut acak-acakan, kancing baju tidak tepat, resleting tidak
dikunci, baju terbalik, baju tidak diganti-ganti, Penggunaan pakaian tidak sesuai
misalnya : pakaian dalam dipakai diluar baju.
o Cara berpakaian tidak seperti biasanya jika. penggunaan pakaian tidak tepat
(waktu, tempat, identitas, situasi/ kondisi).
o Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum.
Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

2. Pembicaraan
o Amati pembicaraan yang ditemukan pada klien, apakah cepat, keras, gagap,
membisu, apatis dan atau lambat
o Bila pembicaraan berpindah-pindah dari satu kalimat ke kalimat lain yang tak ada
kaitannya beri tanda " V " pada kotak inkoheren.
o Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum.
Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

3. Aktivitas motorik
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/ keluarga.
o Lesu, tegang, gelisah sudah jelas.
o Agitasi = gerakan motorik yang menunjukkan kegelisahan,
o Tik = gerakan-gerakan kecil pada otot muka yang tidak terkontrol.
o Grimasen = gerakan otot muka yang berubah-ubah yang tidak dapat dikontrol
klien.
o Tremor = jari- jari yang tampak gemetar ketika klien menjulurkan tangan dan
merentangkan jari-jari.
o Kompulsif = kegiatan yang dilakukan berulang-ulang dan seperti berulang kali
mencuci tangan, mencuci muka, mandi, mengeringkan tangan dan sebagainya.
o Jelaskan aktivitas yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum.
Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
4. Alam perasaan.
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga.
o Sedih, putus asa, gembira yang berlebihan sudah jelas
o Ketakutan = objek yang ditakuti sudah jelas.
o Khawatir = objeknya belum jelas.
o Jelaskan kondisi klien yang tidak tercantum.
Masalah keperawatan ditulis sesuai data.
5. Afek
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga.
o Datar = tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus menyenangkan
atau menyedihkan.
o Tumpul = hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat.
o Labil = emosi yang cepat berubah-ubah.
o Tidak sesuai = emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus yang
ada.
o Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum.
Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
6. lnteraksi selama wawancara
o Data ini didapatkan melalui hasil wawancara / observasi perawat dan keluarga
o Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung sudah jelas.
o Kontak mata kurang - tidak mau menatap lawan bicara.
o Defensif - selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran dirinya.
o Curiga - menunjukan sikap/ perasaan tidak percaya pada orang lain
o Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum.
Masalah keperawatan sesuai dengan data.
7. Persepsi.
o Jenis-jenis halusinasi sudah jelas, kecuali penghidu sama dengan penciuman.
o Jelaskan jenis, isi halusinasi, frekuensi, respon, dan gejala yang tampak pada saat
klien berhalusinasi.
o Masalah keperawatan sesuai dengan data
8. Proses pikir
Data diperoleh dari observasi dan saat wawancara
o Sirkumstansial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai pada tujuan
pembicaraan.
 o Tangensial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampai pada tujuan.
o Kehilangan asosiasi : pembicaraan tak ada hubungan antara satu kalimat dengan
kalitnat lainnya, dan klien tidak menyadarinya.
o Flight of ideas : pembicaraan.yang meloncat dari satu topik ke topik lainnya,
masih ada hubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada tujuan.
o Bloking : pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa gangguan eksternal kemudian
dilanjutkan kembali.
o Perseverasi : pembicaraan yang diulang berkali-kali.
o Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara.
Masalah keperawatan sesuai dengan data.
9. lsi pikir.
o Data didapatkan melalui wawancara.
o Obsesi : pikiran yang selalu muncul walaupun klien berusaha menghilangkannya.
o Phobia : ketakutan yang patologis/ tidak logis terhadap objek/ situasi tertentu.
o Hipokondria : keyakinan terhadap adanya gangguan organ dalam tubuh yang
sebenarnya tidak ada.
o Depersonalisasi : perasaan klien yang asing terhadap diri sendiri, orang atau
lingkungan.
o Ide yang terkait : keyakinan klien terhadap kejadian yang terjadi lingkungan yang
bermakna dan terkait pada dirinya.
o Pikiran magis : keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan hal-hal yang
mustahil/ diluar kemampuannya.
o Waham.
 Agama : keyakinan klien terhadap suatu agama secara berlebihan dan
diucapkan secara berulang tetapt tidak sesuai dengan kenyataan.
 Somatik : klien mempunyai keyakinan tentang tubuhnya dan dikatakan secara
berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan.
 Kebesaran : klien mempunyai keyakinan yang berlebihan terhadap
kemampuannya yang disampaikan secara berulang yang tidak sesuai dengan
kenyataan.
 Curiga : klien mempunyai keyakinan bahwa ada seseorang atau kelompok
yang berusaha merugikan atau mencederai dirinya yang disampaikan secara
berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan.
 Nihilistik : klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia/ meninggal
 yang dinyatakan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan.
 Waham yang bizarre
o Sisip pikir : klien yakin ada ide pikiran orang lain yang disisipkan didalam pikiran
yang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan.
o Siar pikir : klien yakin bahwa orang lain mengetahui apa yang dia pikirkan
walaupun dia tidak menyatakan kepada orang tersebut yang dinyatakan secara
berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan.
o Kontrol pikir : klien yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan dari luar.
o Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara.
Masalah keperawatan sesuai dengan data.
10. Tingkat kesadaran
o Data tentang bingung dan sedasi diperoleh melalui wawancara dan observasi,
stupor diperoleh melalui observasi, orientasi klien (waktu, tempat, orang)
diperoleh melalui wawancara
o Bingung . tampak bingung dan kacau.
o Sedasi : mengatakan merasa melayang-layang antara sadar/ tidak sadar.
o Stupor : gangguan motorik seperti kekakuan, gcrakan-gerakan yang diulang,
anggota tubuh klien dapat dikatakan dalam sikap canggung dan dipertahankan
klien, tapi klien mengerti semua yang terjadi dilingkungan.
o Orientasi waktu, tempat, orang jelas
o Jelaskan data objektif dan subjektif yang terkait hal-hal diatas.
o Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara
Masalah keperawatan sesuai dengan data.
11. Memori.
Data diperoleh melalui wawancara
o Gangguan daya ingat jangka panjang : tidak dapat mengingat kejadian yang
terjadi lebih dari satu bulan
o Gangguan daya ingat jangka pendek : tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi
dalam minggu terakhir.
o Gangguan daya ingat saat ini : tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja
terjadi.
o Konfabulasi : pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan dengan memasukan
cerita yang tidak benar untuk menutupi gangguan daya ingatnya.
o Jelaskan sesuai dengan data terkait.
 Masalah keperawatan sesuai dengan data
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
o Data diperoleh melalui wawancara
o Mudah dialihkan : perhatian klien mudah berganti dari satu objek ke objek lain.
o Tidak mampu berkonsentrasi : klien selalu minta agar pertanyaan diulang/ tidak
dapat menjelaskan kembali pembicaraan.
o Tidak mampu berhitung : tidak dapat melakukan penambahan/ pengurangan pada
benda-benda nyata.
o Jelaskan sesuai dengan data terkait.
Masalah keperawatan sesuai data.

13. Kemampuan penilaian

o Gangguan kemampuan penilaian ringan: dapat mengambil keputusan yang
sederhana dengan bantuan orang lain. Contoh : berikan kesempatan pada klien
untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi. Jika
diberi penjelasan, klien dapat mengambil keputusan.
o Gangguan kemampuan penilaian bermakna : tidak mampu mengambil keputusan
walaupun dibantu orang lain. Contoh : berikan kesempatan pada klien untuk
memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi. Jika diberi
penjelasan klien masih tidak mampu mengambil keputusan.
o Jelaskan sesuai dengan data terkait.
Masalah keperawatan sesuai dengan data.

14. Daya tilik diri

o Data diperoleh melalui wawancara
o Mengingkari penyakit yang diderita : tidak menyadari gejala penyakit (perubahan
fisik, emosi) pada dirinya dan merasa tidak perlu pertolongan
o Menyalahkan hal-hal diluar dirinya : menyalahkan orang lain/ lingkungan yang
menyebabkan kondisi saat orang lain/ lingkungan yang menyebabkan kondisi saat
ini.
o Jelaskan dengan data terkait.
Masalah keperawatan sesuai dengan data

G. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Kemampuan klien memenuhi Kebutuhan
o Tanyakan tentang apakah klien mau dan mampu untuk menyiapkan makanan,
menjaga keamanan sendiri, menjaga kesehatan, menggunakan pakaian, dalam
melakukan perjalanan mandiri dengan jalan kaki, menggunakan kendaraan
pribadi, kendaraan umum, tempat tinggal dan belanja untuk keperluan sehari-hari,
serta kegiatan lain yang dilakukan klien di luar rumah (bayar listrik/ telpon/ air,
kantor pos dan bank
o Jelaskan masalah yang tidak bisa dipenuhi oleh pasien
2. Kehidupan sehari-hari,
a. Perawatan diri
Observasi dan tenyakan apakah pasien butuh bantuan atau mandiri tentang
o Melakukan perawatan diri seperti mandi, membersihkan diri dan merapikan
pakaian, makan, BAB/BAK dan merapikan pakaian.
o Jelaskan sesuai dengan data terkait.
b. Nutrisi
Observasi dan tanyakan tentang
o Kepuasan dalam makan, dan kegiatannya waktu makan, apakah duduk
terpisah, kenapa? Nafsu makan meningkat/menurun/makan yang berlebihan
o Adanya peningkatan atau penurunan berat badan
o Jelaskan sesuai dengan data terkait.
c. Berpakaian
o Observasi kemampuan klien dalam mengambil, memilih dan mengenakan
pakaian dan alas kaki.
o Observasi penampilan dandanan klien.
o Tanyakan dan observasi frekuensi ganti pakaian.
o Nilai kemampuan yang harus dimiliki klien: mengambil, memilih dan
mengenakan pakaian.
d. Istirahat dan tidur
Observasi dan tanyakan tentang:
o Masalah yang dihadapi pasien untuk tidur
o Lama dan waktu tidur siang / tidur malam
o Persiapan sebelum tidur seperti: menyikat gigi, cuci kaki dan berdoa.
o Gangguan tidur yang dialami pasien
o Jelaskan sesuai dengan data terkait.
 3. Kemampuan klien dalam mengantisipasi kebutuhan sendiri
Mampukah klien mengangantisipasi masalah dalam hal
o Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri
o Mengatur penyediaan obat sendiri
o Melakukan pemeriksaan kesehatan/kontrol ulang penyakitnya
4. Klien memiliki sistem pendukung
o Tanyakan kepada klien dan keluarga tentang:
o Apa, bagaimana, kapan dan kemana, perawatan dan pengobatan lanjut.
o Siapa saja sistem pendukung yang dimiliki (keluarga, tenaga kesehtan lain
dikampung/tempat tinggal pasien, teman, institusi dan lembaga pelayanan
kesehatan) dan cara penggunaannya.
5. Kegiatan bekerja
Tanyakan kemampuan klien dalam:
o Menikmati saat bekerja
o Pasien banyak dalam menjalankan aktifitas yang menghasilkan uang atau hanya
banyak ke arah hobinya
o Jelaskan sesuai dengan data terkait.

H. Aspek Medik
1. Tuliskan diagnosa medik klien yang telah dirumuskan oleh dokter yang merawat.
2. Tuliskan obat-obatan klien saat ini, baik obat fisik, psikofarmaka dan terapi lain.

I. ANALISA DATA
Tuliskan semua masalah disertai data pendukung, yaitu data subjektif dan data objektif.

J. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Tulislah semua masalah sesuai dengan analisa data yang ada. Pada akhir pengkajian, tulis
tempat dan tanggal pengkajian serta tanda tangan dan nama jelas