NAMA : DIAS AZIZA N

NIM : 1018031031
KELAS : PSIK 3A
FORMAT PENILAIAN
DOKUMENTASI & RESPONSI ASUHAN KEPERAWATAN
UJI LABORATORIUM KEPERAWATAN ANAK
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN FALETEHAN SERANG BANTEN

Nama Penguji : ……………………………………………

Hari, Tanggal : ……………………………………………
Jenis Ujian : ……………………………………………

Poin Penilaian
Tidak dilakukan Kurang Tepat Hampir Tepat Tepat
0 1 2 3

Poin Penilaian
No Aspek Penilaian Mahasiswa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Pengkajian lengkap berdasarkan kasus,
meliputi data objektif (DO) dan data
subjektif (DS)
2. Rumusan Diagnosis Keperawatan Tepat
sesuai dengan kasus dan didukung oleh
data yang tepat (PES/ problem, etiologi,
simptom)
3. Diagnosis keperawatan disusun
berdasarkan prioritas masalah yang
ditemukan sesuai dengan kasus
4. Rencana Keperawatan berdasarkan teori
dan referensi
5. Implementasi berdasarkan masalah atau
kasus
6. Evaluasi menggunakan format SOAP
7. Penguasaan materi sesuai kasus
8. Kemampuan menanggapi dan menjawab
pertanyaan sesuai dengan kasus
TOTAL
 FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN
UJI LABORATORIUM KEPERAWATAN ANAK
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS FALETEHAN SERANG BANTEN

Anak “D” perempuan berumur 6 tahun dengan diagnosis medis Hirschprung diseases post
kolostomi. Keadaan umum pasien lemah, anak tidak mau makan, nafsu makan menurun,
porsi makan hanya 3 sendok saja, pasien menangis setiap kali dilakukan ganti kantong
kolostomi. Hasil pemeriksaan fisis diperoleh TD 100/80 mmHg, suhu 39,6oC, nadi
110x/menit, pernafasan 42x/menit. Terdapat stoma, tampak luka stoma bengkak, kemerahan,
dan terdapat sedikit pus/nanah. Ibu mengatakan anaknya tidak boleh makan telur, ikan atau
daging takut lukanya semakin jelek. Ibu bertanya makanan yang seperti apa yang boleh dan
baik diberikan kepada anaknya saat ini.

Data Subjektif/ Analisa Data Masalah Keperawatan

Data Objektif

DS : Kelainan syaraf di usus besar - RESIKO DEFISIT NUTRISI

- Ibu mengatakan hisprung
anaknya tidak - DEFISIT PENGETAHUAN
pergerakan usus besar terganggu
boleh makan - GANGGUAN INTEGRITAS
telur, ikan atau penumpukan feses di dalam usus KULIT
daging takut
lukanya perut membuncit - NYERI AKUT
semakin jelek selalu merasa kenyang
- Ibu bertanya - RESIKO INFEKSI
makanan yang asupan makanan menurun
- HIPERTERMIA
seperti apa yang
Resiko defisit nutrisi
boleh dan baik
diberikan
kepada anaknya
saat ini. Kurang terpapar informasi
DO :
- Keadaan umum Penurunan pengetahuan
pasien lemah Penurunan pemahaman tentang
- pasien menangis penyakit anak nya
setiap kali
dilakukan ganti Defisit pengetahuan
kantong
kolostomi
- anak tidak mau Prosedur operasi kosotomi
makan
- nafsu makan Luka
 menurun Kerusakan jaringan
- porsi makan
hanya 3 sendok Gangguan integritas kulit
saja
- TD 110/80
mmHg Hirschprung diseases
- suhu 39,6oC ↓
- nadi 110x/menit post kolostomi
↓
- pernafasan
Kerusakan jaringan pasca bedah
42x/menit
Terdapat stoma, Memicu prostlaglandin
tampak luka ↓
stoma bengkak, Peradangan, panas dan kemerahan
kemerahan, dan ↓
terdapat sedikit Nyeri akut
pus/nanah

Hisprung
↓

Prosedur invasif (post colostomi)

↓

Kerusakan jaringan
↓

Defisit pengetahuan
Mengenai perawatan colostomi
↓

Resiko infeksi

Masalah Keperawatan Berdasarkan Prioritas

1. RESIKO DEFISIT NUTRISI d.d Ketidakmampuuan menelam makanan Ketidakmampuan

mencerna makanan Keadaan umum pasien lemah Anak tidak mau makan Nafsu makan
menurun Porsi makan hanya 3 sendok
2. DEFISIT PENGETAHUAN (kolostomi) d.d Ibu mengatakan anaknya tidak boleh makan
telur, ikan atau daging takut lukanya semakin jelek Ibu bertanya makanan yang
seperti apa yang boleh dan baik diberikan kepada anaknya saat ini

3. Gangguan Integritas Kulit b.d kolostomi dan perbaikan pembedahan d.d Terdapat stoma,
tampak luka stoma bengkak, kemerahan, dan terdapat sedikit pus/nanah

4. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis (mis.inflamasi) d.d nafsu makan berubah,pasien
menangis saat diganti kolostomi,nadi 110 ×/menit,R: 42×/menit,tampak luka stoma
bengkak,kemerahan,dan terdapat sedikit push/nanah.

5. Resiko infeksi d.d efek prosedur invasif (post op colostomi)

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN : KASUS 1

N Diagnosis SLKI SIKI Implementasi Evaluasi Paraf

o Keperawatan (PES) pera
wat
1. RESIKO DEFISIT STATUS NUTRISI MANAJEMEN NUTRISI OBSERVASI S : ibu pasien Dias
NUTRISI d.d Setelah dilakukan OBSERVASI - Mengidentifikasi status mengatakan
- Ketidakmampu intervensi kep selama - Identifikasi status nutrisi anaknya sudah
uan menelam 3x24 jam diharapkan nutrisi - Mengidentifikasi mau makan
makanan status nutrisi membaik - Identifikasi makanan yg makanan yg disukai O : pasien
- Ketidakmampu dengan kriteria hasil disukai - Mengidentifikasi tampak aktif
an mencerna - Porsi makan - Identifikasi kebutuhan kebutuhan kalori dan A: nafsu makan
makanan yang dihabiskan kalori dan jenis jenis nutrient meningkat
- Keadaan meningkat nutrient - Memonitor asupan P : intervensi
umum pasien - Kekuatan otot - Monitor asupan makanan dihentikan
lemah pengunyah makanan - Memonitor berat badan
- Anak tidak mau meningkat - Monitor berat badan TERAPEUTIK
makan - Pengetahuan TERAPEUTIK - memberikan medikasi
- Nafsu makan tentang pilihan - Berikan medikasi sebelum makan (mis;
menurun makanan yang sebelum makan (mis; pereda nyeri), jika perlu
- Porsi makan sehat pereda nyeri), jika - menyajikan makanan
hanya 3 sendok meningkat perlu secara menarik dan suhu
- Pengetahuan - Sajikan makanan secara yang sesuai
tentang tentang menarik dan suhu yang - memberikan makanan
tentang pilihan sesuai tinggi serat untuk
minuman yang - Berikan makanan tinggi mencegah konstipasi
sehat serat untuk mencegah - memberikan makanan
meningkat konstipasi tinggi kalori dan tinggi
- Pengetahuan - Berikan makanan tinggi protein
tentang standar kalori dan tinggi - memberikan suplemen
asupan nutrisi protein makanan, jika perlu
 yang tepat - Berikan suplemen EDUKASI
meningkat makanan, jika perlu - menganjurkan posisi
- Sikap terhadap EDUKASI duduk, jika perlu
makanan/minu - Anjurkan posisi duduk,
man sesuai jika mampu
dengan tujuan KOLABORASI
kesehatan - Kolaborasi dengan ahli
meningkat gizi untuk menentukan
- Berat badan jumlah kalori dan jenis
membaik nutrien yang
- Frekuensi dibutuhkan, jika perlu
makan
membaik
- Nafsu makan
membaik
- Membran
mukosa
membaik

2 DEFISIT PENGETAHUAN TINGKAT EDUKASI NUTRISI ANAK EDUKASI S : ibu pasien

( kolostomi ) d.d PENGETAHUAN EDUKASI sudah
Setelah dilakukan Menjelaskan tentang mengetahui
- Jelaskan tentang
- Ibu intervensi kep selama kebutuhan gizi
kebutuhan gizi seimbang Bagaimana
mengatakan pada anak pemberian
10 menit diharapkan seimbang pada anak nutrisi yang baik
anaknya tidak tingkat pengetahuan - Bantu ibu
- Membantu ibu
dan benar dan
boleh makan meningkat dengan mengidentifikasi
mengidentifikasi
perawatan
telur, ikan kriteria hasil makanan dengan gizi
makanan dengan gizi stoma
atau daging - Perilaku sesuai seimbang
seimbang O : ibu pasien
takut lukanya - Menjelaskan pentingnya tampak tidak
anjuran - Jelaskan pentingnya
semakin jelek pemberian makanan bingung dan
meningkat pemberian makanan kliru
- Ibu bertanya mengandung vitamin D
makanan yang - Kemampuan mengandung vitamin D dan Zat besi pada masa A : pemahaman
seperti apa menjelaskan dan Zat besi pada masa pra pubrtas dan meningkat
yang boleh pengetahuan pra pubrtas dan pubertas, zat besi P: intervensi
dihentikan
dan baik tentang suatu pubertas, zat besi terutama pada anak
diberikan topik meningkat terutama pada anak perempuan yang telah
kepada - Perilaku sesuai perempuan yang telah menstruasi
anaknya saat dengan menstruasi - Mengajarkan perilaku
ini. pengetahuan - Ajarkan perilaku hidup hidup bersih dan sehat
meningkat bersih dan sehat (PHBS)
- Pertanyaan (PHBS) - Menganjurkan untuk
tentang - Anjurkan untuk menghindari makanan
masalah yang menghindari makanan jajanan yang tidak sehat
dihadapi jajanan yang tidak
menurun sehat
- Presepsi yang
keliru terhadap
masalah
menurun
- Perilaku
EDUKASI
membaik
EDUKASI PERAWATAN STOMA - Mengajarkan aspek yang
EDUKASI perlu dimonitor dari
stoma (karakteristik
- Ajarkan aspek yang
stoma, tanda dan gejala
perlu dimonitor dari
komplikasi, karakteristik
stoma (karakteristik
fesses)
stoma, tanda dan
gejala komplikasi, - Mengajarkan tentang
karakteristik fesses) perawatan stoma
- Menganjurkan agar area
 - Ajarkan tentang stoma tidak terkena
perawatan stoma pakaian
- Anjurkan agar area - Mengajarkan pentingnya
stoma tidak terkena teknik aseptik selama
pakaian perawatan stoma
- Ajarkan pentingnya - Mengajarkan pentingnya
teknik aseptik selama stoma terbebas dari
perawatan stoma sabun
- Ajarkan pentingnya - Mengajarkan
stoma terbebas dari penggunaan pasta atau
sabun powder sesuai kebutuhan
- Ajarkan penggunaan - Menganjurkan melapor
pasta atau powder jika ditemukan : herniasi,
sesuai kebutuhan atropi, atau perburukan
- Anjurkan melapor jika dari stoma
ditemukan : herniasi,
atropi, atau
perburukan dari stoma

3 Gangguan Integritas Setelah dilakukan Observasi Observasi S : ibu pasien

Kulit b.d kolostomi intervensi selama mengatakan
 Identifikasi penyebab  Mengidentifikasi
dan perbaikan 3x24 jam maka luka kolostomi
gangguan integritas penyebab gangguan
pembedahan d.d diharapkan integritas sudah membaik
kulit (mis. Perubahan integritas kulit (mis.
dan mengering
Terdapat stoma, kulit dan jaringan sirkulasi, perubahan Perubahan sirkulasi,
tampak luka stoma meningkat dengan status nutrisi, perubahan status O : pasien
bengkak, kemerahan, kriteria hasil : penurunan nutrisi, penurunan
tampak aktif
dan terdapat sedikit kelembapan, suhu kelembapan, suhu
 pus/nanah  Elastisitas lingkungan ekstrim, lingkungan ekstrim, A : pasien dapat
meningkat penurunan mobilitas) penurunan mobilitas) melakukan
 Perfusi aktifitas dengan
jaringan Terapeutik Terapeutik normal dan
meningkat tidak terasa
 Kerusakan  Ubah posisi tiap 2  Mengubah posisi tiap 2 nyeri
jaringan jam jika tirah baring jam jika tirah baring
menurun  Lakukan pemijatan  Melakukan pemijatan P : intervensi di
 Kerusakan pada areapenonjolan pada areapenonjolan hentikan
lapisan kulit tulang, jika perlu tulang, jika perlu
menurun  Bersihkan perineal  Membersihkan
 Nyeri dengan air hangat, perineal dengan air
menurun terutama selama hangat, terutama
 Kemerahan priode diare selama priode diare
menurun
 Suhu kulit Edukasi Edukasi
membaik
 Sensasi  Anjurkan minum  Menganjurkan minum
yang cukup yang cukup
membaik
 Anjurkan  Menganjurkan
meningkatkan meningkatkan asupan
asupan nutrisi nutrisi
 Anjurkan  Menganjurkan
meningkatkan meningkatkan asupan
asupan buah dan buah dan sayur
sayur
4 Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan Meanajemen nyeri Meanajemen nyeri S :pasien
pencedera fisiologis intervensi selama 3×24 OBSERVASI OBSERVASI mengatakan
(mis.inflamasi) d.d jam maka tingkat nyeri - Identifikasi lokasi
Ds: nafsu makan menurun dengan ,karakteristik, durasi
berubah kriteria hasil : ,frekuensi ,kualitas,
Do :pasien menangis - Meringis intensitas nyeri.
saat diganti menurun - Identifikasi skala nyeri
kolostomi,nadi 110 - Frekuensi nadi - Identifikasi respons
×/menit,R: membaik nyeri non verbal
40×/menit,tampak luka - Pola napas - Identifikasi faktor ysang
stoma membaik memperberat rasa
bengkak,kemerahan,da - Nafsu makan nyeri
n terdapat sedikit membaik - Identifikasi
push/nanah. pengetahuan tentang
nyeri
- Identifikasi pengaruh
budaya terhadap
respon nyeri
- Identifikasi pengaruh
nyeri pada kualitas
hidup
- Monitor keberhasilan
terapi komplementer
yang sudah diberikan
- Monitor efek samping
pengguna analgetik
TERAPEUTIK
- Berikan terapi
komplementer untuk
mengurangi rasa nyeri
(mis.Tens,
hipnoss,akupresur)
- Komtrol lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri
- mengidentifikasi lokasi sudah tidak
,karakteristik, durasi nyeri
,frekuensi ,kualitas, O:pasien tidak
intensitas nyeri. menangis pada
- mengidentifikasi skala saat peggantian
nyeri kolostomi
- mengidentifikasi respons A : nyeri
nyeri non verbal berkurang
- mengidentifikasi faktor P : intervensi
ysang memperberat rasa dihentikan
nyeri
- mengidentifikasi
pengetahuan tentang
nyeri
- mengidentifikasi
pengaruh budaya
terhadap respon nyeri
- mengidentifikasi
pengaruh nyeri pada
kualitas hidup
- memonitor keberhasilan
terapi komplementer
yang sudah diberikan
- Memonitor efek samping
pengguna analgetik
TERAPEUTIK
- memberikan terapi
komplementer untuk
mengurangi rasa nyeri
(mis.Tens,
hipnoss,akupresur)
- mengkontrol lingkungan
yang memperberat rasa

5 Resiko infeksi d.d efek
prosedur invasif
- Fasilitasi istirahart dan
tidur
EDUKASI
- Ajarkan terapi
komplementer untuk
mengurangi rasa nyeri
(mis.relaksasi,pijatdistr
aksi,terapi bermain)
- Fasilitasi istirahat dan
tidur)
KOLABORASI
- Kolaborasi pemberian
analgetik,jika perlu.
Tingkat infeksi Pencegahan infeksi
Setelah dilakukan OBSERVASI
intervensi keperawatan - Monitor tanda dan
selama 5 x 24 jam gejala lokal dan
diharapkan tingkat sistemik
infeksi menurun dengan TERAPEUTIK
kriteria hasil - Batasi jumlah
- Kebersihan pengunjung
tangan - Berikan perawatan
meningkat kulit pada area edema
- Kebersihan - Cuci tangan sebelum
badan dan sesudah kontak
meningkat dengan pasien dan
- Nafsu makan
nyeri
- memfasilitasi istirahart
dan tidur
EDUKASI
- mengajarkan terapi
komplementer untuk
mengurangi rasa nyeri
(mis.relaksasi,pijatdistrak
si,terapi bermain)
- memfasilitasi istirahat
dan tidur)
KOLABORASI
- mengkolaborasikan
pemberian analgetik,jika
perlu.
OBSERVASI S : ibu pasien
- memonitor tanda dan mengatakan
gejala lokal dan sistemik luka
TERAPEUTIK kolostominya
- membatasi jumlah sudah tidak
pengunjung merah dan
- memberikan perawatan keluar nanah
kulit pada area edema
O : luka
- mencuci tangan sebelum kolostomi
dan sesudah kontak bersih tidak ada
dengan pasien dan tanda infeksi
lingkungan pasien
- mempertahankan teknik A : pasien dapat
melakukan
 meningkat lingkungan pasien aseptik pada pasien aktifitasnya
- Demam - Pertahankan teknik beresiko tinggi
P : intervensi
menurun aseptik pada pasien Edukasi
dihentikan
- Kemerahan beresiko tinggi - mengajarkan tanda dan
menurun Edukasi gejala infeksi Dischard
- Bengkak - Ajarkan tanda dan - mengajarkan cara plainning
menurun gejala infeksi mencuci tangan dengan
- Cairan berbau - Ajarkan cara mencuci benar
busuk menurun tangan dengan benar - mengajarkan cara
- Drainase - Ajarkan cara menghindari infeksi
purulen menghindari infeksi - menganjurkan
menurun - Anjurkan meningkatkan asupan
- Kultur area luka meningkatkan asupan nutrisi
membaik nutrisi - menganjurkan
- Anjurkan meningkatkan asupan
meningkatkan asupan cairan
cairan KOLABORASI
KOLABORASI Berkolaborasi pemberian
- Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu
imunisasi, jika perlu
6 HIPERTERMIA b.d TERMOGULASI MANAJEMEN HIPERTERMIA
respon trauma d.d Setelah dilakukan OBSERVASI
suhu tubuh lebih dari intervensi keperawatan - Identifikasi penyebab
37 derajat celcius, selama 3x24 jam hipertermia
takikardia takipnea, diharapkan status - Monitor suhu tubuh
kulit terasa hangat termogulasi membaik - Monitor kadar
dengan krtiteria hasil elektrolit
- menggigil - Monitor haluaran urine
 menurun - Monitor komplikasi
- takikardi akibat hipertermia
menurun TERAPEUTIK
- takipnea - Sediakan lingkungan
menurun yang dingin
- suhu tubuh - Longgarkan atau
membaik lepaskan pakaian
- suhu kulit - Basahai dan kapasi
membaik permukaan tubuh
- ventilasi - Berikan cairan oral
membaik - Lakukan pendinginan
- tekanan darah eksternal
membaik - Anjurkan tirah baring
- KOLABORASI
- Kolaborasi pemberian
cairan dan elektrolit
intravena, jika perlu
 FORMAT PENILAIAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN
UJI LABORATORIUM KEPERAWATAN ANAK
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS FALETEHAN SERANG BANTEN

Nama Penguji : ……………………………………………

Hari, Tanggal : ……………………………………………
Jenis Ujian : ……………………………………………

Poin Penilaian
Tidak dilakukan Kurang Tepat Tepat
0 1 2

Poin Penilaian
NO INDIKATOR PENILAIAN Mahasiswa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Tahap Persiapan
a. Melakukan cuci tangan
sebelum tindakan
b. Mempersiapkan alat-alat
pemeriksaan sesuai
dengan kebutuhan
2 Tahap orientasi
a. Mengucapkan salam dan
memperkenalkan diri
b. Menjelaskan tujuan dan
prosedur pada orangtua
dan minta perstujuan
tindakan
c. Menjaga privacy dan
keamanan
d. Mengatur posisi klien
3 Tahap Kerja
a. Melakukan pengkajian
sesuai dengan kasus secara
sistematis (Head to toe)
b. Melakukan pengukuran
tanda vital pada saat
anak/bayi dalam keadaan
tenang
c. Melakukan pengukuran
antropometri dengan tepat
d. Melakukan pemeriksaan
fisik dengan teknik yang
tepat pada setiap organ
tubuh pada bayi/anak dan
 reflek-refleknya khusus
bagi bayi
4 Tahap Terminasi
a. Menjelaskan hasil
pengkajian kepada
keluarga/orang tua pasien
b. Berkomunikasi dengan baik
selama prosedur
c. Berinisiatif dan kreatif
selama tindakan
d. Merencanakan tindak
lanjut
e. Mengucapkan salam
TOTAL
 FORMAT PENILAIAN PENDIDIKAN KESEHATAN
UJI LABORATORIUM KEPERAWATAN ANAK
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS FALETEHAN SERANG BANTEN

Nama Penguji : ……………………………………………

Hari, Tanggal : ……………………………………………
Jenis Ujian : ……………………………………………

Poin Penilaian
Tidak dilakukan Kurang Tepat Tepat
0 1 2

Poin Penilaian
NO INDIKATOR PENILAIAN Mahasiswa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Tahap Persiapan
a. Melakukan cuci tangan
sebelum tindakan
b. Mempersiapkan alat-alat
atau media sesuai dengan
yang dibutuhkan

2 Tahap orientasi
a. Mengucapkan salam dan
memperkenalkan diri
b. Menjelaskan tujuan pada
orangtua
c. Menciptakan lingkungan
yang kondusif

3 Tahap Kerja
a. Melakukan analisis
pengkajian pengetahuan
pasien sesuai dengan kasus
b. Memberikan penjelasan
materi sesuai dengan
kebutuhan pasien
c. Menjelaskan materi
dengan bahasa yang
mudah dipahami pasien
d. Memberikan reward atau
pujian terhadap
kemampuan pasien sesuai
dengan kasus
e. Memberikan kesempatan
kepada pasien untuk
 bertanya (feedback)
f. Memberikan argument
yang jelas dan tepat
terhadap feedback pasien
g. Melakukan evaluasi hasil
secara lisan atau tulisan

4 Tahap Terminasi
a. Berinisiatif dan kreatif
selama tindakan
b. Merencanakan tindak
lanjut
c. Mengucapkan salam

TOTAL