FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA GERAKAN PRAMUKA

GUGUS DEPAN 12.003-12.004 SMPN 4 PALU

Nama Lengkap : ....................................................................... .........................

1. Tempat dan tanggal lahir : ....................................................................... ...........................
2. Agama : ....................................................................... ..... PAS FOTO
3. Nama Orang tua/Wali : ....................................................................... ........................
3X4
4. Pekerjaan Orang tua/Wali : ....................................................................... ............................
5. Alamat rumah : ....................................................................... ............................
6. Anak ke : ........Jumlah saudara : Pa........orang Pi .........
7. Golongan darah : .....................................................................................................
8. Sekolah : .....................................................................................................
9. Bakat dan hobby : .....................................................................................................
10. Nomor telp : .....................................................................................................
11. Hal-hal yang perlu diperhatikan (kebiasaan,kesehatan, bahasa yang dikuasai
dan lain-lain)
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
12. Pengalaman dalam kepramukaan Tahun ............................ sebagai ..................................................
Tahun ............................ sebagai .................................................
Tahun ............................ sebagai .................................................
13. Lain-
lain ......................................................................................................................................................
.......
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................

Palu, ....................................................

.........................................................................
 FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN 12.003-12.004 SMPN 4 PALU
Palu, .............................................................
Kepada Yth.
Gugus Depan Smp Negeri 4 Palu
Di
- Palu
Dengan hormat,
Perkenankanlah dengan ini kami mempercayakan kepada Saudara, anak kami bernama :
...................................................................usia ................... tahun untuk mengikuti pendidikan
kepramukaan dan menjadi anggota Gerakan Pramuka di Gugus Depan yang saudara pimpin.
Atas kesediaan saudara menerima anak kami, kami menyampaikan ucapan terima kasih.
Wassalam,
Orang tua/Wali

............................................................

INFORMASI PENDAFTARAN

CONTACT PERSON

KAK AULIA : 0852 8028 7019 WA

KAK ICHA : 0812 1854 0734 WA