Daftar Ceklist

Kelengkapan Berkas Permohonan Pelimpahan Nomor Porsi

No. Uraian Keterangan

1 Surat Keterangan Sakit Rumah Sakit 
2 Asli bukti setor awal dan / setoran lunas BIPIH 
3 Asli Surat Kuasa Penunjukkan Pelimpahan Nomor 
Porsi
4 Asli Surat Tanggung Jawab Mutlak 
5 Asli Surat PERMOHONAN 
6 Asli Surat Kuasa Ahli Waris 
7 KTP Penerima Pelimpahan Nomor Porsi 
8 Kartu Keluarga Penerima Pelimpahan Nomor Porsi 
9 Akta Kelahiran / Akte Nikah Penerima Pelimpahan 
Nomor Porsi
10 Foto Copy Rekening Penerima Pelimpahan Nomor 
Porsi
11 Foto Cop, KTP, KK Buku Rekening 
Kepada Yth.
Kepala Kantor Kemenag
Kabupaten Bengkulu Utara
di-
Arga Makmur

Assalamu’alaikum Wr, Wb.

Saya sebagai ahli waris yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : IDA AZMARNI

NIK : 1703205404770001
Tempat, Tanggal Lahir : Teluk Ajang, 14 April 1977
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Status : Asli Waris Anak
Alamat : Desa Teluk Ajang Kecamatan Air Padang
Kabupaten Bengkulu Utara
No. HP. : 0853 8386 7822

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapat melakukan

pelimpahan nomor Porsi Haji atas nama :
Nama : RUSLI
NIK : 1703201103380001
Tempat, Tanggal Lahir : Teluk Ajang, 11 Maret 1938
No. Porsi : 0700028524
No. SPPH : 70200642
Alamat : Desa Teluk Ajang Kecamatan Air Padang
Kabupaten Bengkulu Utara

Wassalamu’alaikum Wr, Wb.

Arga Makmur, 5 April 2021

Yang Bermohon Ahli Waris

IDA AZMARNI
 SURAT KUASA PELIMPAHAN NOMOR PORSI
JEMAAH HAJI MENINGGAL DUNIA

Yang Bertandatangan di bawah ini :

1. Nama
Tempat dan Tgl. Lahir
Status Keluarga dengan
Jemaah yang sakit
Alamat (sesuai KTP/SIM)
: RUSLI
: Teluk Ajang, 11 Maret 1938
:
: Desa Teluk Ajang Desa Air Padang

2. Nama
Tempat dan Tgl. Lahir
Status Keluarga dengan
Jemaah yang sakit
Alamat (sesuai KTP/SIM)
: SUMAHYUDI
: Teluk Ajang, 9 September 1972
: Anak Kandung
: Desa Lubuk Saung Kec. Arga Makmur

3. Nama
Tempat dan Tgl. Lahir
Status Keluarga dengan
Jemaah yang sakit
Alamat (sesuai KTP/SIM)
: JUKRI R
: Teluk Ajang, 5 Juli 1976
: Anak Kandung
: Desa Sibak Kecamatan Ipuh

Dengan ini memberi kuasa penuh kepada :

Nama : IDA AZMARNI

Tempat dan Tgl. Lahir
Status Keluarga dengan
Jemaah yang sakit
Alamat
Nama Ayah
: Teluk Ajang, 14 April 1977
: Anak Kandung
: Desa Teluk Ajang Kecamatan Air Padang
: RUSLI

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Penerima Kuasa

Untuk menerima pelimpahan nomor porsi jemaah haji reguler karena sakit atas nama
RUSLI Nomor Porsi 0700028524 dan menggantikan keberangkatan menunaikan ibadah
haji tahun ................ H / ..................... M atau tahun berikutnya.

Penerima kuasa dapat melakukan pengurusan dokumen keberangkatan dan kelengkapan

lain yang diperlukan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Surat Kuasa ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Arga Makmur, 5 April 2021

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

IDA AZMARNI RUSLI

SUMAHYUDI

JUKRI R.

Mengetahui :
Kepala Desa Teluk Ajang

LIHUSDIN
 JEMAAH HAJI SAKIT

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RUSLI
Tempat dan Tgl. Lahir : Teluk Ajang, 11 Maret 1938
Status Keluarga Jemaah sakit : Ayah
Alamat : Desa Teluk Ajang Desa Air Padang Jaya
No. HP. : 0853 8386 7822

2. Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUMAHYUDI
Tempat dan Tgl. Lahir : Teluk Ajang, 9 September 1972
Status Keluarga Jemaah sakit : Anak Kandung
Alamat : Desa Lubuk Saung Kec. Arga Makmur
No. HP. : 0821 7816 6494

3. Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JUKRI R
Tempat dan Tgl. Lahir : Teluk Ajang, 5 Juli 1976
Status Keluarga Jemaah sakit : Anak Kandung
Alamat : Desa Sibak Kecamatan Ipuh
No. HP. : 0822 8296 0158

Dengan ini secara bersama-sama memberikan kuasa kepada :

Nama : IDA AZMARNI

Tempat dan Tgl. Lahir : Teluk Ajang, 14 April 1977
Status Keluarga Jemaah sakit : Anak Kandung
Alamat (Sesuai KTP) : Desa Teluk Ajang Kecamatan Air Padang
Nama Ayah : RUSLI
Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa
Bahwa surat kuasa ini dapat melakukan pengurusan dokumen keberangkatan dan
kelengkapan lain yang diperlukan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku Surat Kuasa ini diberikanun dipergunakan sebagaimana mestinya.

Arga Makmur, 5 April 2021

Penerima Kuasa, Yang Memberi Kuasa,

IDA AZMARNI RUSLI

SUMAHYUDI

JUKRI R.

Mengetahui :
Kepala Desa Teluk Ajang

LIHUSDIN
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : IDA AZMARNI

Tempat, Tanggal Lahir : Teluk Ajang, 14 April 1977
NIK. : 1703205404770001
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Teluk Ajang Kecamatan Air Padang

Bertanggung jawab atas pelimpahan nomor porsi jemaah haji reguler yang sakit atas nama
RUSLI sesuai dengan Surat Kuasa yang telah diberikan oleh Pemeri Kuasa.

Apabila dikemudian hari ditemukannya data yang tidak benar atau timbul gugatan atas
kuasa penerima pelimpahan nomor porsi haji sakit ini, maka saya siap bertanggung jawab
secara administrasif dan / atau pidana.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Arga Makmur, 5 April 22021

Yang Membuat Pernyataan

IDA AZMARNI