Latar Belakang

Tilt-table Tes adalah test sederhana, non-invasif, dan uji informatif

pertama kali dijelaskan pada tahun 1986 sebagai alat diagnostik untuk pasien
dengan sinkop penyebab yang belum diketahui. [1]Hal ini biasanya dilakukan di
departemen rumah sakit elektrofisiologi dengan endpoint mereproduksi sinkop
dan terapi yang tepat berikutnya.
Penyebab sinkop dibagi menjadi 6 kategori utama, seperti tercantum di
bawah ini. [2] Setelah anamnesa dan pemeriksaan fisik yang cermat, tilt-table test
sangat membantu dalam konfirmasi etiologi disfungsi sinkop dari sistem saraf
otonom, meliputi dysautonomias primer atau sekunder, sindrom takikardia
ortostatik postural (POTS), dan Vasodepressor atau sinkop vasovagal. Investigasi
lain, seperti elektrokardiogram 12-lead, tekanan darah ortostatik, Holter / riwayat
penyakit , glukosa serum dan elektrolit,echocardiography, Dan kejiwaan dan /
atau konsultasi neurologi harus dipertimbangkan sebelum dilakukan tilt-table test
untuk menyingkirkan dysrhythmic malignant, metabolisme, mekanis jantung, atau
psikologis / neurologis etiologi dari sinkop. [3
6 kategori utama etiologi syncopal[2]
Neurological disorders
 Vertebrobasilar transient ischemic attack
 Subklavia steal syndrome
 Normal pressure hydrocephalus
 Seizure disorder
gangguan metabolisme
 hipoksia
 hiperventilasi
 hipoglikemia
penyakit jantung mekanis
 stenosis aorta
 stenosis mitral
 iskemia global
 diseksi aorta
 diseksi pulmonal
  kardiomiopati obstruktif
 Left atrial myxoma
 disfungsi katup prostetik
 emboli paru
 hipertensi pulmonal
aritmia jantung / aritmia brady / takiaritmia
 Bradikardi / pauses
 disfungsi sinus node
 AV conduction disease
gangguan kejiwaan
 serangan panik
 Histeria
Otonom Sistem Saraf Disfungsi
 dysautonomias primer dan sekunder
 Postural orthostatic tachycardia syndrome (POTS)
 Postural hipotensi ortostatik
 Vasodepressor atau sinkop vasovagal

Indikasi
Pertimbangkan tilt-table test pada pasien dengan tanda-tanda atau gejala
hipotensi ortostatik, Vasodepressor atau vasovagal syncope, postural ortostatik
takikardia, atau penyebab lain dari sinkop telah dieliminasi. Secara umum,
mempertimbangkan tilt-table test untuk pasien dengan masalah berikut:
 Hipotensi (unexplained)
 Takikardia saat berdiri
 Pucat ketika tegak
 palpitasi ortostatik
 Pusing (unexpained)
 ligtheadedness
 riwayat sering jatuh tiba tiba
 Riwayat episode pingsan atau kehilangan kesadaran
Dokumen ahli ACC konsensus untuk tilt-table test termasuk indikasi pertama kali
diterbitkan pada tahun 1996. [4]European Society of Cardiology membentuk team
kerja untuk pedoman pembaruan diagnosis dan manajemen dari sinkop pada tahun
2001, yang direvisi pada tahun 2009. [3]Ini mencakup indikasi untuk tilt-table test
dengan tingkat kelas rekomendasi dan bukti (lihat Tabel 1).
Tabel 1. European Society of Cardiology 2009 Indikasi untuk Tilt-Tabel
Pengujian [3

Kela
Rekomendasi tingkat
s

Tilt table diindikasikan dalam sebuah kasus episode

syncopal yang dijelaskan dalam pengaturan berisiko
tinggi (misalnya, terjadinya, atau potensi risiko cedera
I B
fisik atau dengan implikasi kerja) atau episode berulang
tanpa adanya penyakit jantung organik, setelah penyebab
jantung dari syncope telah disingkirkan

Tilt test ditunjukkan ketika nilai klinis untuk

menunjukkan kerentanan terhadap refleks sinkop untuk I C
pasien

Tilt test harus dipertimbangkan untuk membedakan

IIa C
antara refleks dan ortostatik sinkop hipotensi

Tilt test dapat dipertimbangkan untuk membedakan

IIb C
sinkop dengan jerking movement dari epilepsi

Tilt test dapat diindikasikan untuk mengevaluasi pasien

IIb C
dengan recurrent unexplained falls

Tilt test dapat diindikasikan untuk mengevaluasi pasien

IIb C
dengan sering sinkop dan penyakit kejiwaan
Tilt test tidak dianjurkan untuk penilaian pengobatan III B

isoproterenol tilt test merupakan kontraindikasi pada

III C
pasien dengan penyakit jantung iskemik

kontraindikasi
Kontraindikasi untuk tilt-table test meliputi berikut ini: [3]
 Koma
 pasien lemah tidak mampu berdiri
 fraktur ekstremitas bawah
 anemia berat
 stroke baru (dalam waktu tujuh hari)
 infark miokard
 proksimal otak atau penyakit arteri koroner
 critical mitral atau stenosis aorta
 Left ventricular outflow tract obstruction
 syok hipotensi
 takiaritmia
 asidosis metabolik yang berat
 Ketidakseimbangan elektrolit
 Stadium akhir gagal ginjal
 gagal jantung parah

Pertimbangan teknis

Pencegahan komplikasi

Hindari invasif intraarteri tekanan darah dipantau selama tilt-table test karena
kateterisasi dapat menimbulkan reaksi vasovagal. Gunakan panduan
sphygmomanometer atau plethysmography digital. [5]
hasil
Umumnya tilt-table test aman, tetapi komplikasi dapat terjadi berhubungan
dengan penurunan perfusi dijantung, termasuk berikut:
 perubahan elektrokardiografi sementara miokard ischemia dengan atau
tanpa angina.
 Vasospasme dengan pemberian isoproterenol. [6]
 Aritmia cardia karna terminasi pada test, seperti advance blok
atrioventrikular (kedua atau derajat ketiga), bradikardia berat atau jeda,
fibrilasi atrium, atau takiaritmia.
Komplikasi juga dapat terjadi berhubungan dengan perfusi menurun dari otak,
termasuk berikut:
 Kejang dari hipotensi berkepanjangan (ini adalah fenomena sementara dan
tidak menunjukkan gangguan kejang)
 TIA atau stroke.
 transien mental confusion.
 Pasien mungkin juga mengalami gejala nonspesifik seperti mual atau
kecemasan.

Edukasi Pasien & Consent

Mendiskusikan hasil tes dengan baik pada pasien dan pendamping untuk
meningkatkan pemahaman yang tepat tentang hasil.

Instruksi pasien

Untuk menghindari dehidrasi pada hari study pada pasien yang telah NPO setelah
tengah malam, atau menerima terapi diuretik, infus 250 mL 0,9% salin sebelum
tilt test. Saline diberikan IV hati-hati pada pasien dengan gagal jantung atau gagal
ginjal.
Tidak meminum semua obat pada malam sebelum prosedur dan pagi hari untuk
meningkatkan sensitivitas penelitian. Namun, jika obat diuretik atau antihipertensi
adalah etiologi yang diduga episode syncopal, memungkinkan pasien untuk
meminum obat seperti prosedur biasa.
Peralatan
Peralatan / personil harus sebagai berikut: [7]
 Tilt table
 Blood pressure monitoring
 memantau denyut jantung
 Monitor irama EKG
 pemantauan saturasi Oksigen
 crash cart dengan defibrillator yang tersedia
 pompa infus
 quiet, AC kamar
 musik yang tenang sebagai latar belakang (opsional)
 pengawasan dokter langsung dan perawat atau bantuan teknisi terlatih

Persiapan pasien

Anestesi

Anestesi tidak digunakan untuk prosedur ini. Pasien harus tetap waspada dan
terjaga untuk mendeteksi saat ketidaksadaran.
Monitoring & Follow-up
pemulangan pasien ke rumah jika tekanan darah dan detak jantung kembali ke
dasar dan pasien tidak ada keluhan.
sarankan pasien untuk tidak berkendara selama 2 jam setelah prosedur.

Pertimbangan pendekatan
tilt-table Tes menempatkan pasien di atas meja datar dengan dukungan kaki,
kemudian memiringkan meja ke atas untuk periode waktu pengamatan perubahan
tekanan darah dan denyut jantung. Pasien awalnya diposisikan terlentang dan
horisontal di atas meja, kemudian dimiring dengan derajat sepenuhnya vertikal,
posisi tegak. Selama studi, tekanan darah, denyut jantung, saturasi oksigen, dan
irama jantung dicatat dan dimonitor untuk titik akhir pingsan, yang menunjukkan
hasil tilt-tes positif. [7]Pasien juga mengamati tanda-tanda dan gejala yang akan
mengharuskan terminasi dini penelitian.
Tilt-Tabel Test
Langkah-langkah berikut menjelaskan posisi dan teknik dalam pengujian tilt-
table: [8]
 Pasien memakai pakaian dalam rumah sakit tanpa membatasi mengikat di
sekitar perut atau kaki.
 Masukkan kateter intravena dan memulai perawatan infus cairan dengan
0,9% NaCl.
 Tempat pasien terlentang di atas tilt tanle dan pasien aman dengan tali
pelindung untuk menghindari jatuh.
 Terapkan tekanan darah, denyut jantung, saturasi oksigen, dan monitor
ritme dan pengukuran awal rekaman.
 Terlentang pasien selama 10 menit.
 Menyediakan ruang yang tenang, redup, dan suhu yang nyaman.
 Raise tilt table up hingga 80 °.
 Catat Tekanan darah, denyut jantung, dan oksigen saturasi setiap menit.
 Tilt table test tegak untuk 20-45 menit tergantung pada protokol.
 Rekam ritme perubahan pada Strip EKG.
 Memutuskan apakah provokasi farmakologis dengan nitrogliserin setelah
5 menit dari kemiringan atau isoproterenol setelah 20 menit kemiringan
diperlukan untuk memprovokasi respon.
 cata gejala atau tanda-tanda yang diamati.
 Hentikan tilt jika tekanan darah sistolik turun di bawah 70 mmHg,
walaupun gejala tidak ada.
 Hentikan tilt jika pasien Pingsan,dan pasien kembali ke posisi terlentang.
 Tempat pasien dalam posisi Trendelenburg terbalik jika tekanan darah
tidak menormalkan.
  bolus 250-mL NaCl 0,9% untuk hipotensi.
 Catat tekanan darah dan denyut jantung sampai kembali ke dasar.
 putuskankan pasien mungkin untuk duduk di kursi selama 5 menit.

Hasil tes
Jika obat-obatan provokatif seperti isoproterenol atau nitrogliserin
digunakan, membedakan efek farmakologis yang diharapkan dari obat dari respon
abnormal. menghindari tes farmakologi yang diinginkan, seperti pada pasien
dengan penyakit jantung iskemik, lanjutkan dengan kemiringan tegak selama 45
menit. Jika respon pingsan tidak terjadi, tes negatif.
Hasil tes tilt-table yang positif dapat digambarkan sebagai campuran,
cardio inhibitory, atau Vasodepressor (lihat Ikhtisar). [9]

Klasifikasi tanggapan positif untuk pengujian tilt

Satu masalah tertentu dengan pengujian tilt-table adalah kebanyakan

protokol dengan sensitivitas yang berbeda, yang dapat membuati hasil tidak dapat
diandalkan. reliability dan akurasi studi tilt-table ditingkatkan bila
dikombinasikan dengan pengukuran hemodinamik dan volume. [10] Prosedur ini
termasuk studi nuclear hemodinamik, yang dapat dilakukan bersamaan dengan tes
rawat jalan tilt-table. dapat diulang pada kunjungan tindak lanjut untuk menilai
respon terhadap pengobatan. pengujian refleks otonom, yang meliputi kombinasi
tindakan reaktivitas vaskular dengan uji tilt-table, juga dapat dilakukan untuk
meningkatkan sensitivitas pengujian tilt-table. [10]Namun, standar kriteria untuk
positif tetap menjadi. Kepatuhan terhadap kriteria positif adalah penting (lihat
Tabel 2). Jika perubahan hemodinamik terjadi tanpa sinkop, tes ini positif palsu.
[7]
Tabel 1. Klasifikasi Tanggapan Positif untuk Tilt Pengujian [9]

Tipe 1 - denyut jantung menurun pada saat sinkop, tetapi tingkat

Campuran ventrikel tidak turun menjadi kurang dari 40 denyut /
 menit-1 atau ,menurun kurang 40 denyut / menit-1 untuk
kurang dari 10 s dengan atau tanpa asistol kurang dari 3 s.
Tekanan darah turun sebelum denyut jantung jatuh.

A) kardioinhibisi tanpa ada detak jantung: denyut jantung

jatuh ke tingkat ventrikel kurang dari 40 denyut / menit-1
Ketik 2 - selama lebih dari 10 s, tetapi ada detak jantung lebih dari 3
Cardioinhibitor s tidak terjadi sebelum denyut jantung jatuh.
y B) kardioinhibisi dengan detak jantung: Asistol terjadi
selama lebih dari 3 s. Tekanan darah turun dengan atau
terjadi sebelum jatuhnya denyut jantung.

Ketik 3 - denyut jantung tidak jatuh lebih dari 10% dari puncaknya
Vasodepressor pada saat sinkop.

Pengecualian 1. chronotropic inkompetensi: Tidak ada

kenaikan denyut jantung selama pengujian tilt (yaitu,
kurang dari 10% dari tingkat pra-tilt).

Pengecualian 2. berlebihan denyut jantung meningkat:

Sebuah denyut jantung yang berlebihan baik pada awal
posisi dan seluruh durasi sebelum sinkop (yaitu, lebih besar
dari 130 denyut / menit-1).

Dysautonomias, primer

Defisiensi mekanisme yang meningkatkan adrenergik α- dan β- sebagai akibat

dari stimulasi baroreceptor untuk mengkompensasi penurunan pengembalian
darah vena ke jantung

Singkatan untuk uji tilt head-up

Neurally dimediasi hipotensi

Penurunan tekanan darah sistolik 25 mmHg dari nilai-nilai dasar terlentang,

berkelanjutan selama minimal 1 menit, tanpa peningkatan terkait dalam denyut
jantung, dan disertai dengan gejala presinkop

sinkop neurocardiogenic

hipotensi akut dengan atau tanpa bradikardia

Ortostatik (postural) hipotensi

Lebih besar dari 20-30 mmHg penurunan tekanan darah sistolik ditambah lebih
besar dari 10 mmHg tekanan darah diastolik: Hipotensi ortostatik merupakan
penyebab umum dari kerugian sementara kesadaran atau perasaan ringan, yang
hasil dari posisi tubuh berubah dari telentang atau posisi duduk ke posisi yang
lebih vertikal atau tegak. Biasanya, darah cenderung ke ekstremitas bawah karena
gravitasi setiap kali seseorang berdiri, berpotensi mengurangi jumlah darah yang
tersedia untuk kembali ke jantung atau otak.
Sistem saraf simpatik mengatur pembuluh darah oleh modulasi lalu lintas
saraf pembuluh darah ekstremitas bawah. Sirkulasi arteri dan vena mengimbangi
pooling oleh konstriksi; dengan demikian mengarahkan aliran darah dari kaki
pembuluh darah kembali ke jantung. Namun, simpatik miskin untuk pembuluh
darah tungkai bawah dapat menyebabkan mekanisme arteri dan penyempitan vena
gagal, menghasilkan penyatuan tidak proporsional darah di kaki, bukannya
kembali darah ke sirkulasi, sehingga kurang oksigen yang dipasok ke otak dan
jantung. Akibatnya, seseorang merasa pusing dan bahkan mungkin pingsan.

Postural sindrom ortostatik takikardia (POTS)

Terjadinya gejala ortostatik dalam hubungan dengan baik 30 denyut / kenaikan

menit denyut jantung dari baseline dalam waktu 10 menit dari yang tilt tegak,
berkelanjutan selama 1 menit atau lebih, atau detak jantung yang lebih tinggi dari
120 denyut / menit pada periode yang sama
presinkop

Adanya gejala pertanda dan tanda-tanda sinkop dekat seperti kelemahan yang
parah, ringan, mual, atau diaphoresis

keadaan pingsan

hipoperfusi otak disertai dengan kurangnya nada postural dan ketidaksadaran

tanpa defisit neurologis fokal

Vasodepressor sinkop

penurunan tiba-tiba tekanan darah dengan gejala

vasovagal syncope

penurunan tiba-tiba tekanan darah dan denyut jantung dengan gejala: Ciri dari
sinkop vasovagal adalah terjadinya satu sampai beberapa gejala baik sebelum,
selama, dan segera setelah kehilangan kesadaran singkat. Gejala bervariasi, dan
mungkin termasuk mual, flushing, sakit kepala, vertigo, jantung berdebar, dan
asthenia. [11]

Tujuan dari farmakoterapi adalah untuk mengurangi morbiditas dan mencegah

komplikasi.
vasodilator
Vasodilator menurunkan preload dan / atau afterload.

Nitrogliserin sublingual (Nitrostat)

Agen ini menyebabkan relaksasi otot polos pembuluh darah dengan merangsang
intraseluler siklik GMP; hasilnya adalah penurunan tekanan darah. bentuk sediaan
meliputi SL, TD, dan IV persiapan. Perbedaan antara persiapan short-acting untuk
pengobatan serangan akut dan persiapan long-acting untuk pencegahan episode
berulang adalah penting.
Administrasi 300-400 mg nitrogliserin sublingual) dalam rangka
meningkatkan denyut jantung rata-rata sekitar 20-25% lebih awal untuk memicu
respon abnormal pada pasien yang rentan setelah fase stabilisasi kemiringan 5
menit. [4]
Beta1 / Beta2 adrenergik Agonis
Ketika diberikan secara sistemik, isoproterenol merangsang reseptor beta di
jantung, yang menghasilkan inotropik positif dan efek chronotropic. Ini hasil
dalam peningkatan curah jantung.
Isoproterenol (Isuprel)
Isoproterenol memiliki efek simpatomimetik; khusus, beta1- dan beta2-adrenergik
aktivitas reseptor agonis.
Obat intravena digunakan dalam dosis tambahan (biasanya 3 mg / menit)
dalam rangka meningkatkan denyut jantung rata-rata sekitar 20-25% lebih awal
untuk memicu respon abnormal pada pasien yang rentan setelah fase stabilisasi
kemiringan 20 menit. [4]

isotonik Kristaloid
Isotonik natrium klorida (garam normal [NS]) adalah standar kristaloid intravena
(IV) cairan yang digunakan untuk resusitasi volume awal. Ini memperluas ruang
cairan intravaskular dan interstitial. Biasanya, sekitar 30% dari yang diberikan
tetap cairan isotonik intravaskular; Oleh karena itu, jumlah besar mungkin
diperlukan untuk mempertahankan volume sirkulasi yang memadai.
salin normal (NS, 0,9% NaCl)
NS mengembalikan Volume interstitial dan intravascular. Mengelola sebuah bolus
250-mL NaCl 0,9% untuk hipotensi.