ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

S
DENGAN DIAGNOSA MEDIS DM + PNEUMONIA
DI RUMAH SAKIT UMUM PAYANGAN
TANGGAL 13 OKTOBER 2021-18 OKTOER 2021

I. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Umur : 52 th
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Br. Melinggih, Payangan
Tanggal Masuk : 24 September 2021
Tanggal Pengkajian : 13 Oktober 2021
No. Register : 162012964
Diagnosa Medis : DM + Pneumonia

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. L
Umur : 49 th
Hub. Dengan Pasien : Istri
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Br. Melinggih, Payangan
2. Status Kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
1) Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Keluhan utama saat MRS : pasien mengatakan luka pada kaki kiri
Keluhan utama saat ini : pasien mengatakan sesak
2) Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini
Pasien mengatakan datang ke RS Payangan pada tanggal 24 September 2021 dengan
mengeluh nyeri pada luka di kaki sejak 7 hari yang lalu. Pasien mengatakan sempat ke Poli
Bedah RS Payangan dan di sarankan MRS, pasien mengatakan masih berunding dengan
keluarganya. Pasien mengatakan dirawat DM di Poli Bedah Rs Payangan. Pasien
mengatakan MRS pada tanggal 24 September 2021 dan di rawat di rawat inap lantai 3.
Pasien mengatakan sesak nafas
3) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
Pasien mengatakan mengobati lukanya dengan obat yang dibelinya di apotik
b. Satus Kesehatan Masa Lalu
1) Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan menderita DM
2) Pernah dirawat
Pasien mengatakan tidak pernah dirawat di RS
3) Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi obat, makanan, dll
4) Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll).
Pasien mengatakan memiliki kebiasaan mengonsumsi kopi
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan tidak memiliki penyakit keturunan
d. Diagnosa Medis dan therapy
DM + Pneumonia
No Nama Obat Dosis Rute Indikasi Efek Samping

1 ceftriaxone 2 gr IV 1x1 -

2 metronidazole 500 ml IV 3x1 -

3 omeprazole 40 ml IV 2x1 -

4 Ondan 8 mg IV 1x1 -
5 deketoprofen 50 mg IV 1x1 -
6 ezelin 24 ml SC 1x1 -
 7 Novorapid 6 ml SC 3x1 -
8 Meroperon 1 gr IV 3x1 -
9 Pycin 1,5 gr IV 4x1 -
10 Ventoline 2,5 mg Inhalasi 2x1 -
11 O2 4 lpm Inhalasi

3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Pasien mengatakan kesehaatan itu penting dan pasien mengatakan kebiasaan berobat ke
tenaga kesehatan
b. Pola Nutrisi-Metabolik
 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan makan 3 kali sehari dengan porsi 1 piring sedang dengan nasi, lauk
pauk dan sayur. Pasien mengatakan minum 8 gelas per hari
 Saat sakit :
Pasien mengatakan saat sakit makan 3 kali sehari dengan porsi setengah piring nasi, lauk
pauk dan sayur. Pasien mengatakan minum 8 gelas per hari
c. Pola Eliminasi
1) BAB
 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan BAB 1x sehari dengan konsistensi lembek, bau khas feses, dan warna
kuning
Saat sakit :
Pasien mengatakan BAB 1x sehari dengan konsistensi lembek, bau khas feses, dan warna
kuning
2) BAK
 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan BAK 8x sehari dengan warna jernih, bau khas urine, tidak bercampur
darah
 Saat sakit :
Pasien mengatakan BAK 8x sehari dengan warna kuning, bau khas urine, tidak
bercampur darah

d. Pola aktivitas dan latihan

1) Aktivitas
 Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Berpindah 
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total.
2) Latihan
 Sebelum sakit
Pasien mengatakan mampu melakukan aktivitas sehari-hari
 Saat sakit
Pasien mengatakan hanya bisa terbaring dan aktivitasnya dibantu

e. Pola kognitif dan Persepsi

Pasien mengatakan cemas dan takut
f. Pola Persepsi-Konsep diri
 Citra diri : pasien mengatakan merasa dirinya merepotkan keluarganya
 Ideal diri : pasien mengatakan menyukai seluruh tubuhnya
 Harga diri : pasien mengatakan sangat sedih apabila sakit karena merepotkan
keluarganya
 Peran : pasien mengatakan tidak bisa mencari nafkah apabila dalam kondisi sakit
seperti saat ini
 Identitas : pasien mengatakan sebagai seorang suami dari istrinya dan sebagai seorang
ayah bagi 2 orang anaknya, pekerja swasta
g. Pola Tidur dan Istirahat
 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan tidur pada malam hari selama 7-8 jam pasien mulai tidur jam 21.00 dan
bangun jam 06.00 WITA. Pasien mengatakan memiliki kebiasaan tidur siang

 Saat sakit :
Pasien mengatakan tidur dari jam 21.00 dan bangun jam 06.00 pasien tidur selama 7-8 jam
pasien mengatakan sering terbangun karena sesak
h. Pola Peran-Hubungan
Pasien mengatakan mampu menjalani perannya sebagai suami dan ayah pasien mengatakan
hubungan pasien dengan keluarganya harmonis
 i. Pola Seksual-Reproduksi
 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan sudah menikah dan memiliki 2 orang anak, pasien mengatakan
tidak memakai alat kontrasepsi dan tidak gangguan pada reproduksinya
 Saat sakit :
Pasien mengatakan sudah menikah dan memiliki 2 orang anak, pasien mengatakan
tidak memakai alat kontrasepsi dan tidak gangguan pada reproduksinya
j. Pola Toleransi Stress-Koping
Pasien mengatakan merasa sudah merepotkan keluarganya karena sedang sakit
k. Pola Nilai-Kepercayaan
Pasien mengatakan yakin dengan agama yang dianutnya dan tidak pantangan dalam agama
selama sakit
4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum : lemah
Tingkat kesadaran : komposmetis
GCS : E: 4 V: 5 M: 6
b. Tanda-tanda Vital : Nadi = 85, Suhu = 36,7 , TD = 120/80, RR = 23
c. Keadaan fisik
a. Kepala dan leher :
 Kepala:
Inspeksi : rambut bersih, warna hitam, tidak ada pembengkakan, pertumbuhan
rambut merata
Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
 Mata :
Inspeksi: mata simetris kanan dan kiri, sklera ikterik, konjungtiva ananemis,
tidak ada nistamus/strabismus
Palpasi : tidak ada nyeri tekan tidak ada benjolan
 Telinga :
Inspeksi : simetris kanan dan kiri, tidak terdapat lesi dan tidak menggunakan alat
bantu dengar
Palpasi : tidak ada nyeri tekan tidak ada benjolan
 Hidung :
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada lesi, terpasang alat bantu nafas non
rebreathing mask (NRM)
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
b. Dada :
  Paru
Inspeksi : Bentuk paru simetris, tidak terdapat lesi, terdapat otot bantu nafas
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat benjolan
Perkusi : hipersonor
Auskultasi : ronchi
 Jantung
Inspeksi : tidak ada lesi, ictus cordis terlihat di ICS 4/5 mid clavicula sinistra
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V mid clavicula sinistra
Perkusi : dullnes
Auskultasi : irama jantung reguler
c. Payudara dan ketiak :
Tidak terkaji
d. Abdomen :
Inspeksi : tidak terdapat lesi maupun benjolan
Palpasi : tidak terdapat nyeri pada hepar, tidak terdapat distensi abdomen
Perkusi : tympani
Auskultasi : terdengar suara bising usus 20x/menit
e. Genetalia :
Tidak terkaji
f. Integumen :
Inspeksi : warna kulit sawo matang, tidak terdapat lesi
Palpasi : turgor kulit elastis, terdapat edema pada tangan kiri
g. Ekstremitas :
 Atas
Inspeksi : bentuk tangan simetris kanan kiri, warna kulit sawo matang, tidak
terdapat lesi, terpasang infus pada tangan kanan
Palpasi: terdapat edema pada tangan kiri, turgor kulit elastis, tidak ada nyeri tekan
CRT < 2 detik, akral teraba hangat

 Bawah
Inspeksi : bentuk kaki simetris, warna kulit sawo matang, terdapat luka pada kaki
kiri
Palpasi : turgor kulit elastis, CRT < 2 detik, akral teraba hangat

h. Neurologis :
  Status mental dan emosi :
Status mental pasien aik dan pasien mampu mengontrol emosi dengan baik
 Pengkajian saraf kranial :
Tidak terdapat masalah pada 12 saraf kranial
 Pemeriksaan refleks :
-

b. Pemeriksaan Penunjang
1. Data laboratorium yang berhubungan
-
1. Pemeriksaan radiologi
-
1. Hasil konsultasi
-
1. Pemeriksaan penunjang diagnostic lain
-

5. ANALISA DATA
A. Tabel Analisa Data
DATA Interpretasi MASALAH
(Sesuai dengan patofisiologi)

DS : pasien mengatakan Akumulasi sekret yang berlebihan

sesak nafas Bersihan jalan nafas tidak
DO : pasien tampak sesak, Sekret mengental dijalan nafas efektif
terdengar suara nafas
tambahan (ronchi) Obstruksi jalan nafas

Suara nafas tambahan (ronchi), batuk tidak

efektif, sputum berlebih

Bersihan jalan nafas tidak efektif

DS: Pasien mengatakan Penyempitan saluran pernafasan Pola nafas tidak efektif
sesak nafas
DO: pasien tampak sesak, Keletihan otot penafasan
terdapat otot bantu nafas
dan pasien tampak Pola pernafasan abnormal
menggunakan alat bantu
nafas Pola nafas tidak efektif

B. Tabel Daftar Diagnosa Keperawatan /Masalah Kolaboratif Berdasarkan Prioritas

N TANGGAL / DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL Ttd

O JAM TERATASI
DITEMUKAN
 1 13/10/2021 Bersihan jalan nafas berhubungan dengan sekresi 18/10/2021
yang tertahan ditandai dengan suara nafas tambahan
ronchi

2 13/10/2021 Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan 18/10/2021

hambatan upaya nafas ditandai dengan penggunaan
otot bantu pernafasan

C. Rencana Tindakan Keperawatan

Rencana Perawatan Ttd
Hari/ No
Tujuan dan Kriteria
Tgl Dx Intervensi Rasional
Hasil
13/10/2021 1 Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji TTV pasien 1. Untuk mengetahui
keperawatan selama 2. Monitor suara nafas dan keadaan umum
3x24jam diharapkan oksigenasi pasien pasien
bersihan jalan nafas 3. Berikan terapi oksigen 2. Untuk mengetahui
kembali efektif dengan 4. Posisikan pasien dengan ada tidaknya suara
kriteria hasil : posisi semi fowler tambahan dan
5. Berikan terapi fisioterapi untuk mengetahui
1. Frekuensi pernafasan
dada pada pasien letak dahak pasien
normal (16-20x/mnt)
6. Ajarkan pasien untuk 3. Untuk membantu
2. Irama pernafasan
melakukan batuk efektif pernafasan pasien
kembali normal
7. Kolaborasikan dengan 4. Untuk
(vesikular, trakeal,
dokter / tim medis lainnya meringankan sesak
broncshial)
mengenai pemberian terapi nafas pasien dan
3. Kemampuan untuk
obat bronkodilator memaksimalkan
mengeluarkan sekret
(nebulizer misalnya obat ventilasi
dengan baik (dahak
ventolin, combivent, atau 5. Untuk
encer), dapat
pulmicort) memaksimalkan
mengeluarkan sekret
jalan nafas pasien
dengan batuk efektif
6. Agar pasien dapat
4. Tidak ada suara nafas
dengan mudah
tambahan
dalam
mengeluarkan
dahaknya
7. Untuk
memudahkan
pasien dalam
mengeluarkan
sekret

13/10/2021 2
Setelah dilakukan asuhan 1. Observasi kecepatan dan 1. Untuk
keperawatan selama irama pernafasan mengetahui
3x24jam diharapkan pola 2. Berikan terapi oksigen status
 nafas efektif dengan 3. Posisikan pasien dengan pernafasan
kriteria hasil : posisi semi fowler pasien
1. Frekuensi 4. Berikan minum hangat 2. Untuk
pernafasan 5. Ajarkan teknik bernafas membantu
normal (16- atau relaksas pernafasan
20x/mnt) 6. Kolaborasikan dengan pasien
2. Penggunaan otot dokter / tim medis 3. Untuk
nafas menurun lainnya mengenai meringankan
3. Kedalaman nafas pemberian terapi obat sesak nafas
membaik bronkodilator (nebulizer pasien dan
misalnya obat ventolin, memaksimalkan
combivent, atau ventilasi
pulmicort) 4. Minuman
hangat dapat
mengencerkan
sputum yang
menumpuk
5. Untuk
membantu
pasien lebih
rileks
6. Untuk
menangani
status
pernafasan
pasien jika
memburuk

D. Implementasi Keperawatan
Hari/ Ttd
No Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi proses
Tgl/Jam
16/10/2021 1&2 1. Memonitor suara nafas DS: Pasien mengatakan sesak

14.00 dan oksigenasi pasien DO: Pasien tampak sesak,

terdapat otot bantu nafas,
terdapat bunyi nafas ronchi
RR: 23x/menit

1&2 2. Mengkaji TTV pasien

DS: pasien mengeluh sesak
DO: TD: 130/90 mmHg
S: 36,10C
N: 79x/menit
RR: 23x/menit

3. Memposisikan pasien
1&2 DS: pasien mengatakan merasa
semi fowler
sedikit nyaman
DO: pasien tampak sedikit
nyaman

4. Memberikan terapi O2 DS: pasien mengatakan sedikit

16.15 1&2
pada pasien nyaman
DO: pasien tampak nyaman
Terapi O2 4 lpm

5. Memberikan minum
18.00 2 DS: pasien mengatakan
hangat
tenggorokannnya terasa lebih
nyaman
DO: pasien tampak nyaman

18.45 1 DS: pasien mengatakan paham

6. Mengajarkan pasien batuk
DO: pasien kooperatif
efektif
17/10/2021 1&2 1. Memonitor suara nafas DS: pasien mengatakan masih
09.00 dan oksigenasi pasien sesak
DO: pasien tampak sesak
RR: 22x/menit
09.45 1&2
2. Memberikan terapi O2 DS: pasien mengatakan merasa
nyaman
DO: pasien tampak nyaman
Terapi O2 4 lpm

10.15
1&2 3. Mengkaji TTV DS: -
DO: TD: 140/80 mmHg
S: 36,00C
N: 85x/menit
RR: 22x/menit

11.20 1&2
4. Nebulasi DS: pasien mengatakan merasa
nyaman
DO: pasien tampak nyaman

18/10/2021 1&2 1. Memonito DS: pasien mengatakan sesak

14.00 r suara nafas dan DO: pasien tampak sesak,
oksigenasi pasien terdapat suara nafas ronchi
RR: 22x/menit

14.15 1&2
DS: pasien mengatakan merasa
nyaman
2. Memberikan terapi O2
DO: pasien tampak nyaman
Terapi O2: 5 lpm

15.00 1&2 DS: -

1. Mengkaji TTV DO: TD: 130/80 mmHg
 S: 36,20C
N: 83x/menit
RR: 22x/menit

1
DS: pasien mengatakan merasa
2. Nebulasi
16.00 nyaman
DO: pasien tampak nyaman

2
DS: pasien mengatakan merasa
3. Memberikan minum
sedikit nyaman
hangat
17.00 DO: pasien tampak nyaman

1&2 4. Memonitor suara nafas DS: pasien mengatakan sesak

dan oksigenasi pasien DO: pasien tampak sesak,
18.00
terdapat suara nafas ronchi
RR: 22x/menit

E. Evaluasi Keperawatan
Hari/Tgl No
No Evaluasi TTd
Jam Dx

1 18/10/2021 1 S: pasien mengatakan sesak

O: pasien tampak sesak, terdapat suara
nafas ronchi, RR: 22x/menit
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

2 18/10/2021 2 S: pasien mengatakan masih sesak

O: pasien tampak sesak, terdapat otot bantu
nafas, RR: 22x/menit
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi