PUSLITBANG SUMBER DAYA DAN PELAYANAN KESEHATAN DAN

KUESIONER KEPALA PUSKESMAS

STUDI VALIDASI LOKUS PENEMPATAN TIM NUSANTARA SEHAT TAHUN 2019

RAHASIA P.3_NS

I. PENGENALAN TEMPAT

1. Nama responden
................................................................................................................................
2. No.HP
................................................................................................................................
3. Alamat E-mail
................................................................................................................................
4. Status 1. PNS 2. PTT 3. Lainnya .............................. 
5. Jabatan kepala puskesmas 1. Jabatan struktural 2. Jabatan Fungsional 
6 Nama Puskesmas
...................................................................................................................................

...................................................................................................................................
7 Alamat Puskesmas
...................................................................................................................................
8 Jenis Puskesmas 1. Rawat Inap 2. Non Rawat inap 
9 Kabupaten/Kota
...................................................................................................................................
10 Provinsi
...................................................................................................................................
Nomor telepon, faksimile, dan
11
alamat e-mail wahana, No HP ...................................................................................................................................
II. KETERANGAN WAWANCARA

1. Tanggal kunjungan:
tanggal/bulan/tahun --s/d
--
2. Nama Pewawancara 3. No HP Pewawancara 4. Tanda tangan
Pewawancara

1
 III. PERTANYAAN
1 Menurut Bapak/Ibu apakah ketenagaan di puskesmas saat ini sudah
1. Ya
memenuhi standar? (ketenagaan di puskesmas = tenaga yang bertugas di
puskesmas)
2. Tidakke P.3 
Jika ya, probing apakah di puskesmas ada tenaga sukarela? Jika dipersentasekan (kira-kira) berapa persen dari total
tenaga? Probing jika dari jenisnya, tenaga apa yangsaat ini belum dimiliki puskesmas?
Jika tidak, probing jenis tenaga apa yang masih belum memenuhi standar? Apakah puskesmas pernah mengusulkan
penambahan tenaga ke Dinkes? Jika ya, probing bagaimana hasilnya?
1. Ya
2 Apakah puskesmas Saudara pernah menjadi lokasi penempatan Tim Nusantara
Sehat? 
2. Tidak  ke-5
3 Apakah pernah ada permasalahan keselamatan dan keamanan sebagai berikut :
a. Pencurian
1. Ya
2. Tidak 
b. Pelecehan seksual
1. Ya
2. Tidak 
c. Ancaman keselamatan dan keamanan
1. Ya
2. Tidak 
d. Lainnya,sebutkan..........................................................................
1. Ya
2. Tidak 
4 Bagaimana puskesmas menindaklanjuti permasalahan keselamatan dan keamanan tersebut ?
(probing: dilaporkan/tidak, ada upaya hukum,dikonsultasikan ke otoritas lebih tinggi misal Kab, Provinsi, Kemenkes,
dicarikan solusi bersama)
Apakah Bapak/Ibu pernah mengusulkan/usulan ulang penempatan tim 1. Ya
5
Nusantara Sehat di puskesmas? 2. Tidakke P.7 
a. Faktor apa yang mendorong Bapak/Ibu mengajukan usulan/usulan ulang
6
penempatan tim Nusantara Sehat? 
1) Sulit mendapatkan jenis tenaga tertentu 1. Ya
2. Tidak 
2) Tidak ada anggaran pemenuhan tenaga 1. Ya
2. Tidak 
3) Tambahan biaya operasional bagi Puskesmas dengan NS 1. Ya
2. Tidak 
4) Didorong oleh Dinkes Kab 1. Ya
2. Tidak 
1. Ya
5) Lainnya, sebutkan .............................................. 
2. Tidakke P 2.c

b. Faktor mana yang menjadi pertimbangan utama (dari pilihan 1-5 di atas)

7 a. Menurut Bapak/Ibu apakah program penempatan Tim Nusantara Sehat di 1. Ya
puskesmas dapat memberikan manfaat terhadap puskesmas dan
masyarakat sekitarnya ? 2. Tidak  ke P.6 
b. Jika ya, probing apa saja manfaatnya?
8 Hambatan apa yang pernah/kemungkinan dihadapi oleh Tim Nusantara Sehat ketika ditempatkan di puskesmas
Saudara: (pilihan tidak disebutkan)

a. kecemburuan penghasilan
1.
2.
Ya
Tidak 
b. kurangnya penerimaan tenaga puskesmas lainnya
1.
2.
Ya
Tidak 
c. penolakan dari masyarakat atau perangkat desa (perbedaan budaya, agama) 1. Ya
2. Tidak 
2
 e. kesulitan adaptasi terhadap budaya (situasi sosial, adat, bahasa)
1. Ya
2. Tidak 
f. Lainnya, sebutkan........................................................................................................
1. Ya
2. Tidak 
9 Usaha apa yang telah/akan dilakukan untuk meminimalisasi hambatan tersebut? (pilihan tidak disebutkan)
a. sosialisasi internal bagi tenaga di puskesmas
1. Ya
2. Tidak 
b. sosialisasi eksternal kepada perangkat desa dan masyarakat
1. Ya
2. Tidak 
c. pendekatan kepada tim NS untuk menghindari potensi konflik
1. Ya
2. Tidak 
d. Lainnya, sebutkan........................................................................................................
1. Ya
2. Tidak 
10 Apakah terdapat budaya setempat yang menghambat upaya kesehatan (probing : misal penduduk yang berpindah-
pindah, mitos yang merugikan dll)
11 Bagaimana kondisi ketersediaan alat kesehatan di puskesmas saudara?
(probing : apakah ada alat yang rusak? alat apa yang kurang/rusak? Apakah dengan kerusakan alat tersebut pernah
mengganggu proses pelayanan?)
14 Bagaimana ketersediaan obat dan vaksin di puskesmas saudara?
(probing obat dan vaksin apa yang sering kurang/tidak tersedia di tahun 2018, Apakah pernah dilakukan rujukan
dengan alasan ketidakadaan obat?)
Menurut bapak/ibu puskesmas yang saudara pimpin memang sudah sesuai jika 1. Ya
15
ditempatkan Tim Nusantara Sehat ? 2. Tidak ke-21 
16 Dukungan Sarana prasarana apa yang bisa Bapak/Ibu siapkan untuk tim Nusantara Sehat yang akan ditempatkan di
Puskesmas Bapak/Ibu? (Isi 1=Ya 2=Tidak)
a Tempat tinggal f
Meubeleir ( kasur, peralatan makan
minum) 
c Dana Kegiatan  g Kendaraan 
d Pembagian dana kapitasi  h Pelatihan 
e Peralatan  i Lainnya ……… 
17 Bagaimana puskesmas akan menjamin keselamatan dan keamanan Tim Nusantara Sehat selama bertugas di
puskesmas? (probing : misal menempatkan tim NS di rumah dinas, mengajak tim NS bertemu dengan tokoh adat
setempat di awal masa penugasan, dll)
18 Berdasarkan Permenkes No.3 Tahun 2019 tentang Juknis Penggunaan DAK Non Fisik (Dana BOK) bahwa akan ada
tambahan dana Puskesmas bagi puskesmas dengan Tim NS, bagaimana rencana pengelolaannya menurut Saudara?
(probing : sesuai dengan pengetahuan informan)
Probing : khusus utk puskesmas yang pernah mendapatkan NST :
apakah jumlah 250 juta yang ada dalam juknis dapat menjawab kebutuhan puskesmas, rincian penggunaan dana
yang 250 juta (cek apakah ada POA dan RAB), kapan mendapatkan, bagaimana mekanisme pencairannya,
pengelolaannya seperti apa
19 Jenis nakes apa saja yang diharapkan akan dihadirkan di puskesmas sebagai Tim NS? Sebutkan (probing :
berdasarkan jenis tenaga termasuk terkait dengan kemampuan tambahan yang harus dimiliki oleh Tim NS seperti
harus bisa berenang, harus bisa naik kendaraan, dari segi agama, jenis kelamin, dll)

........................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................

3
20 Apa masukan dan rencana Bapak/Ibu terhadap Program Tim Nusantara Sehat yang akan ditempatkan di Puskesmas?
(probing : pendayagunaan Tim NS)  SELESAI
21 Jelaskan alasan ketidaksesuaiannya (probing : dari segi ketenagaan, budaya, kemungkinan kecemburuan nakes lain,
keberatan terkait dengan pembagian jaspel JKN, dll)  SELESAI

IV. HASIL PENILAIAN

Puskesmas memiliki komitmen yang kuat
01 1. Ya 2. Tidak

Sebutkan alasannya
…………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………
…….
Puskesmas kurang memiliki komitmen yang kuat (kurang mendukung Program 1. Ya
02
Nusantara Sehat)
2. Tidak

Sebutkan alasannya
…………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………
…….
Puskesmas tidak memiliki komitmen yang kuat (tidak mendukung penempatan 1. Ya
03
Tim Nusantara Sehat di puskesmas)
2. Tidak

Sebutkan alasannya
…………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………
…….
Isikan sesuai dengan hasil pengamatan tim validator