Askep - Tn. S Addhuha
Askep - Tn. S Addhuha
Kasus
Tn. S berusia 52 tahun seorang WNI suku Kalimantan Utara beragama Islam
memiliki seorang istri dan 2 orang anak Perempuan, menderita Diabetes Melitus
sejak 1 tahun yang lalu (terdeteksi) dan Gangren di jari-jari kaki kanan. Diawali
seperti melepuh di ujung ibu jari kaki kanan, lalu merembet ke jari-jari kaki yang lain
dalam jangka waktu + 20 hari. Pasien mengeluh merasa lemas, sering merasa lapar,
sering kesemutan, dan luka di kaki tidak kunjung sembuh, Nadi : 91x / menit, Suhu :
36,50 C, TD : 139 / 71 mmHg, RR : 20x / menit.
Pasien sedang istirahat di tempat tidur dan tampak keluarga membantu
sebagian besar aktivitas pasien. Keluarga Tn. S sering dijaga oleh istrinya. Anak-
anaknya bergantian menjaga Tn. S karena sibuk bekerja. Pasien dan keluarga
belum mengerti tentang kondisi pasien, perawatan dan kebutuhan pengobatan.
1
1. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada tanggal 29 November 2021 pada pukul 18.00 dengan
teknik wawancara, observasi dan pemeriksaan fisik.
a. Idenditas
Pasien
1) Nama : Tn. S
2) Umur : 52 tahun
3) Agama : Islam
4) Jenis Kelamin : Laki-Laki
5) Status : Kawin
6) Pendidikan : SMA
7) Pekerjaan : -
8) Suku : Kalimantan Utara
9) Kewarganegaraan : Indonesia
10) Alamat : Jl. Pangkalan
11) Diagnosa Medis : Diabetes Melitus dengan luka gangrene
Penanggung Jawab
1) Nama : Ny. K
2) Umur : 50 tahun
3) Hub. dengan pasien : Istri
4) Pekerjaan : Wiraswasta
12) Alamat : Jl. Pangkalan
b. Status Kesehatan
1) Status Kesehatan Saat Ini
a) Keluhan Utama
Pasien mengeluh badan terasa lemas, lapar, luka di kaki belum
sembuh.
b) Upaya yang dilakukan untuk mengatasi
Selama di rumah pasien biasa istirahat dan tidur untuk menghilangkan
keluhan dan makan roti dan buah di sela-sela jadwal makan
2) Status Kesehatan Masa Lalu
a) Penyakit yang pernah dialami
Pasien memiliki riwayat penyakit tipes dan paru-paru basah.
2
b) Pernah dirawat
pasien pernah di rawat inap di rumah sakit dengan Riwayat penyakit
tipes dan pasien juga pernah di operasi penyedotan cairan di paru-paru.
c) Riwayat Alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat dan makanan
d) Kebiasaan
Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok, dan minum alcohol, namun pasien
memiliki kebiasaan minum kopi 3 kali sehari.
e) Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan bahwa keluarganya tidak ada yang mimiliki riwayat
penyakit keturunan: diabetes, penyakit jantung, asma, hipertensi, dan penyakit
keturunan lainnya.
c. Pola Kebutuhan Dasar (Virginia Henderson)
1) Pola Bernafas
a) Sebelum Sakit : Pasien mengatakan tidak memiliki gangguan nafas, tidak
pernah bernafas dengan bantuan dan tidak pernah mengkonsumsi obat-obat
gangguan nafas
b) Saat Sakit : Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan pernafasan
dan pasien bernafas tanpa bantuan
2) Pola Makan Minum
a) Sebelum sakit
(1) Makan : Pasien mengatakan memiliki kebiasaan makan 4-5 kali sehari.
Pasien kerap kali merasa lapar. Pasien biasa menghabiskan 1-1,5 porsi tiap
1 kali makan dengan menu nasi, lauk,sayur, dan buah.. Selain itu, pada
malam hari atau di sela-sela jadwal makan pasien suka makan roti dan
buah.
(2) Minum : Pasien mengatakan memiliki kebiasaan minum yaitu 8 gelas per
hari (2000 cc). Pasien biasa minum air putih.
b) Saat sakit
(1) Makan : Pasien mengatakan makan 3 kali sehari dengan menghabiskan
tiap porsi. Pasien menghabiskan tiap porsi yang disediakan dengan menu
nasi, lauk, sayur, dan buah. Pasien juga mengkonsumsi roti dan buah di
sela-sela jadwal makan karena pasien kerap kali merasa lapar.
(2) Minum : Pasien mengatakan minum 10-12 gelas per hari (2400 cc)
3) Pola Eliminasi
a) Sebelum Sakit
(1) BAB: Pasien mengatakan memiliki kebiasaan BAB 1 kali sehari dengan
konsistensi feses lembek, warna kuning, bau khas feses.
(2) BAK: Pasien mengatakan memiliki kebiasaan berkemih 4 kali sehari.
b) Saat sakit
3
(1) BAB: Pasien mengatakan BAB 1 kali sehari dengan konsistensi feses
lembek, warna feses kuning, dan bau khas feses.
(2) BAK: Pasien mengatakan sering kencing, 6-7 kali sehari, kencing
berwarna putih dan encer.
4) Pola Aktivitas dan Latihan
a) Sebelum Sakit : Pasien mengatakan memiliki hobi jalan-jalan. Pasien
jarang berolahraga.
b) Saat Sakit : Pasien mengatakan lebih banyak istirahat di tempat tidur
dan hanya sesekali beraktivitas dengan dibantu keluarga. Pasien mengatakan
enggan beraktivitas.
5) Pola Isrirahat dan Tidur
a) Sebelum sakit : Pasien mengatakan memiliki kebiasaan tidur siang selama
1-2 jam. Pada malam hari pasien biasa tidur pukul 23.00-06.00. Pasien
mengatakan tidak memiliki gangguan tidur.
b) Saat sakit : Pasien mengatakan dalam sehari tidur siang selama 1-2
jam, dan pada malam hari tidur pukul 22.00-06.00. Pada malam hari pasien
biasa bangun tidur untuk buang air kencing.
6) Pola Berpakaian
a) Sebelum sakit : Pasien mengatakan memakai pakaian secara mandiri,
pasien mengganti pakaian 2 kali sehari
b) Saat sakit : Pasien mengatakan ketika berpakaian sering dibantu oleh
keluarga dan pasien mengganti pakaian 2 kali sehari.
7) Pola Rasa Nyaman
a) Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak memiliki gangguan rasa nyaman
seperti nyeri.
b) Saat sakit : Pasien mengatakan tidak memiliki gangguan rasa
nyaman:nyeri
8) Pola rasa aman
a) Sebelum sakit : Pasien mengatakan merasa aman apalagi berada di dekat
keluarga
b) Saat sakit : Pasien mengatakan merasa aman karena keluarga selalu
menemani pasien terutama istri dan anaknya meskipun berganti-gantian.
9) Pola Kebersihan Diri
a) Sebelum Sakit : pasien mengatakan aktivitas mandi dan kebersihan lainnya
dilakukan secara mandiri dan hanya terkadang dibantu keluarga
NORTON SCALE
Kemampuan Kien 1 2 3 4
Makan/minum
Mandi
Toileting
4
Berpakaian
Mobilisasi di tempat
tidur
Berpindah
inkontinensia
Ket :
1 : Sangat Buruk
2 : Buruk
3 : Sedang
4 : Baik
10) Pola Komunikasi
a) Sebelum Sakit : pasien mengatakan suka mengobrol dengan keuarga atau
kerabat. Pasien suka bincang-bincang
b) Saat Sakit : pasien mengatakan berkomunikasi dengan keluarga,
seperti biasa.
11) Pola Beribadah
a) Sebelum Sakit : pasien mengatakan memiliki kebiasaan bersembahyang
5x/hari.
b) Saat Sakit : pasien mengatakan beribadah 2 kali/sehari namun hanya
beribadah di tempat tidur
12) Pola Kebutuhan Belajar
a) Sebelum Sakit : pasien mengatakan tidak mengerti faktor – faktor yang
menyebabkan penyakit, pencetus, perawatan, dan komplikasi.
b) Saat Sakit : pasien mengatakan belum mengerti mengenai sebab penyakit dan
pasien mengatakan bingung tentang kondisi luka.
d. Pengkajian Fisik
1) Keadaan Umum
a) Kesadaran : Composmentis
b) Tanda – Tanda Vital
(1) Nadi : 91x / menit
(2) Suhu : 35,50 c
(3) TD : 139/ 71 mmHg
(4) RR : 20x / menit
c) BB = 80 kg, TB = 170 cm , IMT: 27,7
2) Keadaan Fisik
5
a) Kepala dan Leher
(1) Kepala
(a) Inspeksi : Kebersihan rambut dan kulit kepala baik, tidak ada lesi di
kulit kepala.
(b) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba adanya benjolan dan
massa.
(2) Mata
(a) Inspeksi : Bentuk simetris, sklera putih, kungjungtiva anemis +/+ ,
ikterik -/- , pergerakan bola mata terkoordinir, reflek pupil positif
(b) Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba adanya massa
(3) Telinga
(a) Inspeksi : Bentuk simetris, tidak terdapat serumen, kebersihan
cukup.
(b) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba adanya massa
(4) Hidung
(a) Inspeksi : Bentuk simetris, kebersihan cukup, tidak terdapat kelainan
septum nasal
(b) Palpasi : Tidak teraba nyeri tekan dan tidak teraba adanya massa
(5) Mulut
(a) Insepeksi : Mukosa lembab, gigi lengkap, kebersihan gigi cukup,
tonsil tidak membesar, tidak ada lesi, tidak ada sianosis sentral
(b) Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan dan tidak teraba adanya massa.
(6) Leher
(a) Inspeksi : Kebersihan cukup, tidak terdapat hiperpigmentasi, dan
bentuk simetris
(b) Palpasi : Tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada
pembesaran kelenjar limfe, tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid,
tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba adanya massa, dan reflek
menelan baik
c) Dada
(a) Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak terdapat retraksi intercostae,
tidak terdapat lesi
(b) Palpasi : Tidak teraba adanya masa dan nyeri tekan
(c) Perkusi :
- Jantung : Dulness
- Paru : Sonor
(d) Auskultasi
- Jantung : S1, S2 reguler
- Paru : Vesikuler : +/+
6
d) Abdomen
(1) Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada lesi
(2) Auskultasi : Bising usus: 12 kali per menit
(3) Palpasi : Tidak teraba adanya massa atau benjolan
(4) Perkusi : Terdengar suara tympani
e) Genetalia (tidak dikaji)
f) Ekstremitas
a) Atas :
(1) Inspeksi : edema (-), pergerakan baik, tidak terdapat lesi, tidak ada
sianosis perifer
(2) Palpasi : teraba hangat, pergerakan dan kekuatan otot baik, tonus
otot menurun, capillary refill time 2 detik
b) Bawah :
(1) Inspeksi : edema (-), pergerakan baik, tidak terdapat lesi., tidak ada
sianosis perifer, gangren pada telapak kaki kanan dengan luas 3x3 cm,
kedalaman ½ cm, luka kemerahan dan terdapat pus
(2) Palpasi : teraba hangat, pergerakan dan kekuatan otot baik, tonus
otot menurun, capillary refill time 2 detik
444 555
e. Pemeriksaan Penunjang
1) Tanggal 30 novembe 2021
a) Hasil pemeriksaan Kimia Klinik
7
f. Analisa Data
8
Gangren, lapisan kulit
rusak
Mandi
Cedera + komplikasi
Toileting
makro vaskuler
Berpakaian
Mobilisasi di
tempat tidur Penimbunan sorbitol,
Berpindah gangguan pembekuan
Ambulasi/ROM darah
9
1) WBC : 14,03 k/uL ( normal = 4,6 – 10,2 ) meningkat, penurunan
2) Terdapat luka gangren pada jari kaki kanan miolonositol
Neuropati perifer
DM tipe II
Kelainan metabolik +
komplikasi DM
Keadaan kurang
informasi
Pasien bertanya –
tanya, mengungkapkan
masalah
10
2. Diagnosa Keperawatan
DO:
- Glukosa sewaktu = 238 mg/ dl
(normal = 80 – 144 mg/ dl)
- Albumin: 2,4 g/dl (normal: 3,5-
5,0)
- HGB: 10,0 g/dl (normal: 11,5 –
18,0 g/dl)
- Tonus otot menurun
- Konjungtiva anemis +/+
DO
- Tampak luka gangrene di jari kaki
kanan
- dan jaringan sekitar kulit rusak
- Pasien mengeluh kesemutan
11
3 Senin, 29/11/ Gangguan mobilitas fisik b.d kerusakan
2021 neuromuskuler akibat ulkus d.d:
Pukul 10.10 DS :
WITA - Pasien mengeluh tidak dapat
beraktivitas seperti biasanya
- Pasien mengeluh enggan
beraktivitas
DO :
- Tampak luka gangren pada jari
kaki kanan
- Terdapat ADL, mandi, toileting,
berpakaian, mobilisasi di tempat
tidur, berpindah, ambulasi, pasien
yang dibantu oleh alat dan
keluarga
12
mengapa lukanya belum sembuh
DO :
- Pasien tampak bertanya, dan
mengungkapkan masalah
- Pasien menunjukan ekspresi wajah
bingung
Pasien bertanya mengenai lukanya
13
atau yang baik.
diinginkan 5. Identifikasi 5. Kerjasama dalam
dengan nilai makanan yang di perencanaan
laboratorium sukai makan
normal: 6. Libatkan keluarga 6. Meningkatkan
HGB: 11,5 – dalam perencanaan rasa
18,0 g/dl makan. keterlibatannya,m
RBC: 3,80 – ember informasi
6,50 m/uL pada keluarga
Albumin: untuk memahami
3,4-5,0 kebutuhan nutrisi
Glukosa klien.
sewaktu: 80- 7. Observasi tanda 7. Pada metabolism
200 mg/dl) hipoglikemia. karbohidrat ( gula
- Tonus otot darah akan
baik berkurang,dan
- Konjungtiva sementara tetap
an anemis di berikan
insulin, maka
terjadi
Kolaborasi hipoglikemi).
8. Lakukan 8. Analisa di tempat
pemeriksaan gula tidur terhadap
darah dengan finger gula darah lebih
stick. akurat daripada
memantau gula
dalam urine.
9. Pantau pemeriksaan 9. Gula darah
laboratorium menurun
(glukosa darah, perlahan denggan
aseton, elektrolit, penggantian
serologi) cairan dan terapi
insulin terkontrol
sehingga glukosa
dapat masuk ke
dalam sel dan di
gunakan untuk
sumber kalori.
10. Berikan pengobatan 10. Insulin regular
insulin secara teratur memiliki awitan
14
Actrapid per SC. cepat dan dengan
cepat pula
membantu
memindahkan
glukosa ke dalam
sel.
11. Konsultasi dengan 11. Bermanfaat
ahli gizi. dalam
penghitungan dan
penyesuian diet
untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi.
Selasa, 2 Setelah 1. Inspeksi kulit 1. Menandakan
30/11/ silakukan terhadap perubahan aliran sirkulasi
2021 kunjungan warna, turgor, buruk yang dapat
selama 3x dalam vaskuler, perhatikan menimbulkan
Pukul 1 mnggu selama kemerahan. infeksi
09.00 45 menit 2. Ubah posisi setiap 2 2. Menurunkan
WITA diharapkan jam beri bantalan tekanan pada
integritas kulit pada tonjolan tulang edema dan
dapat menurunkan
dipertahankan iskemia
dan tidak terjadi
3. Pertahankan alas 3. Menurunkan
kerusakan lebih kering dan bebas iritasi dermal
lanjut, dengan lipatan
kriteria hasil: 4. Berikan perawatan 4. Mencegah risiko
- Pasien kaki infeksi
menunjukkan 5. Beri perawatan kulit 5. Menghilangkan
peningkatan seperti penggunaan kekeringan pada
integritas lotion kulit dan robekan
kulit pada kulit
(kemerahan 6. Lakukan perawatan 6. Memberikan
berkurang luka dengan teknik kelembaban pada
dan tidak aseptic kulit dan
ada pus pada mencegah infeksi
luka 7. Anjurkan pasien 7. Menurunkan
gangren) untuk menjaga agar resiko cedera
kuku tetap pendek pada kulit oleh
- Pasien dapat karena garukan
menghindari 8. Ajarkan keluarga 8. Memandirikan
cedera agar teknik perawatan dan
15
tidak terjadi kaki dan luka memberdayakan
kerusakan diabetik keluarga dalam
integritas perawatan pasien
lebih lanjut. 9. Motivasi klien 9. Makanan TKTP
untuk makan dapat membantu
makanan TKTP penyembuhan
jaringan kulit
yang rusak
17
7. Kolaborasi dalam 7. Penanganan awal
pemberian dapat mencegah
antibiotik. timbulnya sepsis.
4. Implementasi
5. Evaluasi keperawatan
2 Kamis 2 S:
desember 2021 - Pasien mengatakan tidak terdapat pelebaran
luka
O:
- Pasien menunjukkan tidak adanya luka
baru/luka lain
- Pasien menunjukkan dapat menghindari cedera
- Luka gangrene tidak merambat
- Kemerahan berkurang
- Tidak ada pus
A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi:
19
- Inspeksi kulit terhadap perubahan
warna,turgor,vaskuler,perhatikan kemerahan.
- Pertahankan alas kering dan bebas lipatan
- Beri perawatan kulit seperti penggunaan lotion
- Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptic.
S:
- Pasien melaporkan peningkatan rasa nyaman
untuk beraktivitas
- Pasien mengatakan merasa mampu melakukan
aktivitas
O:
- ADL masih dibantu
Kamis 2 - Kondisi luka membaik (sirkulasi), tidak ada
3 kemerahan, pus berkurang
desember 2021
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi :
- Anjurkan mobilisasi secara bertahap.
- Lakukan pengaturan posisi (sims), dengan
posisi kaki ditinggikan.
- Observasi vital sign setelah beraktivitas.
S:
- pasien mengatakan paham mengenai kondisi
lukanya
O:
- Tidak kemerahan pada kulit,
- Suhu tubuh : 36oC, kedalaman
- tidak ada kemerahan, dan pus
Kamis 2 A : masalah teratasi sebagian
4 P : lanjutkan intervensi :
desember 2021
- Obeservasi tanda-tanda infeksi, (demam, kulit
kemerahan, adanya pus pada luka).
- Rawat luka dan kulit setiap hari dengan tehnik
aseptik.
- Observasi vital sign tiap 8 jam.
- Health education pentingnya menjaga
kebersihan luka dan area sekitar luka.
20
S : pasien dan keluarga mengatakan sudah paham
mengenai penyakit klien dan kondisi lukanya.
O : klien tampak antusias, klien mampu memberikan
Kamis 2
5 persepsi dan interpretasi yang benar mengenai
desember 2021
penyakit DM dan cara perawatan DM
A : masalah teratasi
P : pertahankan kondisi klien
21