DAN ASUHAN KEPERAWATAN TN K DENGAN KEBUTUHAN

OKSIGENASI

(Laporan Ini Ditujukan Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Praktik Klinik
Keperawata Dasar Profesi )

Dosen Pengampu : Lailatul Fadilah, S.Kep, Ners, M.Kep

Disusun oleh :

Elisa Fadillah

KELOMPOK I

NIM

P27905121011

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANTEN

JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

TAHUN 2021
 A. KASUS
Tn K berjenis kelamin laki-laki, berusia 66 tahun di ruang ranap biasa dengan
keluhan utama Pasien mengeluh sesak saat melakukan aktivitas ringan (seperti
duduk danberjalan) Lamanya: ± 5-10 menit. Batuk (+),dahak (+), mual (-), pasien
mengatakan nyeri tidak ada, mengeluh sesak, lemas dan cepat lelah saat
melakukan aktivitas ringan (seperti duduk dan berjalan). Setelah diauskultasi
pada bagian paru dihasilkan suara ronchi bagian apeks kanan atas Tekanan
Darah : 105/59 mmHg Nadi 74x/menit pernapasan 24x/ menit suhu 36,5 C
Pasien tidak memiliki riwayat alergi, Pasien pernah di rawat di RSCM pada tahun
2018 dengan di diagnosa gagal jantung, DM, dan HT, dilakukan tindakan PCI
pada 2 Desember 2018. Riwayat Kesehatan Keluarga Dalam keluarga Tn K tidak
memiliki riwayat penyakit menular dan tidak menular
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN K DENGAN PENYAKIT ADHF
KEBUTUHAN OKSIGENASI DI RUANG KENANGA RSUD
KABUPATEN TANGERANG

Tgl/Jam MRS : 02/08/2021 Jam 08.00 WIB

Tanggal/Jam Pengkajian : 12/08/2021 Jam 10.00 WIB
Metode Pengkajian : wawancara
Diagnosa Medis : Acute Decompensated Heart Failure (ADHF),
No. Registrasi : 119xxx
A. PENGKAJIAN

1. BIODATA
a. Identitas Klien
Nama Klien : Tn K
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Cipondoh
Umur : 66 tahun
Agama : islam
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pensiun
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. M
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 32 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Cipondoh
Hubungan dengan Klien : Anak

I. RIWAYAT KESEHATAN
A. Keluhan Utama
Pasien meneluh sesak saat melakukan aktivitas ringan (seperti duduk dan berjalan)
Lamanya: ± 5-10 menit. Batuk (+),dahak (+), mual (-),

B. Riwayat Pengkajian Sekarang

pasien mengeluh sesak beberapa jam SMRS, Nyeri dada kiri,kanan menembus
kebelakang muncul saat sedang Istirahat, dirasakan ± 20 menit, tidak
 menjalar ke lengan, rasa nyeri berat seperti tertimpa benda berat,batuk (+), dahak
(+), demam (-), mual (+), muntah (-). Pada tanggal 12/08/2021 pasien hari
rawat ke 7 step down dari ICU IGD pindah ke ruang ranap biasa pasien
mengatakan nyeri tidak ada, mengeluh sesak, lemas dan cepat lelah saat
melakukan aktivitas ringan (seperti duduk dan berjalan)

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak memiliki riwayat alergi, Pasien pernah di rawat di RSCM pada tahun
2018 dengan di diagnosa gagal jantung, DM, dan HT.

D. Riwayat Kesehatan Keluarga

Dalam keluarga Tn K tidak memiliki riwayat penyakit menular dan tidak menular
Genogram :

II. PENGKAJIAN POLA FUNGSI GORDON

1. Pola Persepsi Dan Pemeliharaan Kesehatan
Pasien mengatakan ingin segera sembuh dari penyakitnya dan cepat pulang ke
rumah

2. Pola Aktifitas dan Latihan ( Kegiatan Sehari-hari)

Sebelum Sakit :

Pasien melakukan kegiatan sehari-hari dengan normal dirumah

Selama Sakit :

Pasien mengatakan nafsu makan berkurang, dan tidak bisa melakukan aktivitas
sehari-hari.

3. Pola Istirahat dan Tidur

Sebelum sakit :
Lama tidur siang : 3 jam/hari
Lama tidur malam : 6-7 jam / hari

Selama Sakit :
 Tidak ada

1) Kualitas dan kuantitas tidur

Baik
2) Gangguan tidur

Tidak ada

4. Pola nutrisi metabolik

a. Pengkajian Nutrisi (ABCD)

A. ( Antropometri ) : normal
B. (Biomechanical ) : baik
C. (Clinical Sign) : baik
D. (Diet) : makan biasa
b. Pola Nutrisi
Sebelum Sakit
1) Frekuensi
3x/hari
2) Jenis :
makan biasa
3) Porsi :
1 porsi
4) Keluhan :
Tidak ada
Selama sakit
1) Frekuensi :
3x/hari
2) Jenis :
makanan tinggi gula dan tinggi garam

3) Porsi :
½ porsi
4) Keluhan :

Tidak ada

5. Pola Eliminasi
a. BAB
Sebelum Sakit
1) Frekuensi BAB : 1x /hari
2) Konsistensi : semi padat
3) Warna : kuning kecoklatan
4) Keluhan Dan Kesulitan BAB : tidak ada
5) Penggunaan Obat Pencahar : -

Selama Sakit
1) Frekuensi BAB : 1x /hari
2) Konsistensi : semi padat
3) Warna : kuning kecoklatan
4) Keluhan Dan Kesulitan BAB : tidak ada
5) Penggunaan Obat Pencahar : laxadin

b. BAK
Sebelum Sakit
1) Frekuensi BAK : 7-8 x/hari
2) Jumlah Urine :-
3) Warna : kuning
4) Keluhan/ Kesulitan BAK :-
Selama Sakit
1) Frekuensi BAK : 8-9 x/hari
2) Jumlah Urine :-
3) Warna : kuning
4) Keluhan/ Kesulitan BAK : terpasang kateter

6. Pola kognitif dan perceptual

a. Nyeri
Nyeri dada saat dan tanpa beraktivitas karakteristik seperti ditusuk-tusuk dan di
timpa benda berat
b. Fungsi panca indra (penglihatan baik , pendengaran kurang , pengecapan baik,
penghidu baik , perasa baik)
c. Kemampuan membaca baik

7. Pola konsep diri

a. Harga diri
Pasien memenuhi kebutuhan sendiri dengan dan tanpa bantuan orang
lain/keluarga
b. Ideal diri
Pasien berharap dapat sembuh dari penyakitnya dan dapat beraktivitas dengan
normal kembali
c. Identitas diri
Status pasien dalam rumah sebagai kakek dan bertujuan hidup dengan anak dan
cucunya
d. Gambaran diri
Pasien mengatakan tidak ada bagian tubuh yang dia tidak sukai
 e. Peran
Pasien sedih tidak dapat membantu pekerjaan rumah selama sakit

8. Pola koping
Jika pasien punya masalah, akan mendiskusikannya kepada keluarga
a. Masalah utama selama masuk RS ( keuangan, dll)
tidak ada
b. Kehilangan/ perubahan yang terjadi sebelumnya
Pasien mengatakan tidak sesehat daripada dulu
c. Pandangan terhadap masa depan\
Pasien berharap dapat hidup dengan baik dan sehat bersama keluarga
d. Koping makanisme yang digunakan saat terjadi masalah
Pasien membutuhkan dukungan keluarga dan emosi pasien stabil

9. Pola seksual reproduksi

a. Masalah menstruasi -
b. Pepsmear terakhir -
c. Perawatan payudara setiap bulan -
d. Alat kontrasepsi yang digunakan -
e. Apakah ada kesukaran dalam berhubungan seksual -
f. Apakah penyakit sekarang kmengganggu fungsi seksual -

10. Pola peran hubungan

a. Pola pasien dalam keluarga dan masyarakat
baik
b. Apakah klien punya teman dekat
Ya tetangga dilingkungan rumah pasien
c. Siapa yang dipercaya untuk membantu klien jika ada kesulitan
Keluarga
d. Apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat? Bagaimana keterlibatan klien
Tidak
11. Pola nilai dan kepercayaan
a. Agama
Pasien beragama islam
b. Ibadah
Pasien beribadah secara teratur

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : baik
a. Kesadaran : compos mentis
b. Tanda-tanda Vital
1) Tekanan Darah : 105/59 mmHg
2) Nadi
- Frekuensi : 74x/menit
- Irama : reguler
- Kekuatan : lemah
3) Pernafasan
- Frekuensi : 24x/menit
- Irama : teratur
4) Suhu : 36,5 C

2. Pernafasan Head To Toe

a. Kepala
a. Bentuk dan ukuran kepala : normal
b. Pertumbuhan rambut : tidak merata
c. Kulit kepala : tidak ada lesi
b. Muka
1) Mata
a) Kebersihan : bersih
b) Fungsi penglihatan : baik
c) Palpebral :-
d) Konjungtiva : anemis
e) Sclera : putih
f) Pupil : normal
g) Diameter ki/ka : normal
h) Reflek Terhadap Cahaya : +/+
i) Pengunaan alat bantu penglihatan :-

2) Hidung
a) Fungsi penghidu : baik
b) Sekret : -
c) Nyeri sinus : -
d) Polip : -
e) Napas Cuping Hidung : -

3) Mulut
a) Kemampuan bicara : baik
b) Keadaan bibir : normal
c) Selaput mukrosa : lembab
d) Warna lidah : merah
e) Keadaan gigi : tidak lengkap
f) Bau nafas : +
g) Dahak : +

4) Gigi
a) Jumalah : tidak lengkap
b) Kebersihan : bersih
c) Masalah : -
 5) Telinga
a) Fungsi pendengaran : kurang
b) Bentuk : simetris
c) Kebersihan : bersih
d) Serumen : -
e) Nyeri Telinga : -

c. Leher
1) Bentuk : normal
2) Pembesaran tyroid : -
3) Kelenjar getah bening : -
4) Nyeri waktu menelan : -
5) JVP : -

d. Dada (Thorax)
1) Paru-paru
 Inspeksi : Gerak dada simetris, adanya retraksi otot bantu pernapasan.
 Palpasi : terdapat nyeri tekan
 Perkusi : pekak
 Auskultasi : Ronchi + bagian apeks kanan atas

2) Jantung
 Inspeksi : simetis
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : tidak ada pembengkakan
 Auskultasi : gallop
e. Abdomen
 Inspeksi : Bentuk abdomen normal, tidak tampak adanya pembengkakan dan tidak
ada lesi
 Aukultusi : Bising usus normal
 Perkusi : Timpani
 Palpasi : Tidak teraba adanya penumpukan cairan, nyeri tekan (-)
f. Genetalia : -
g. Anus dan rectum : -
h. Ekstremitas
1) Atas
 Kekuatan otot kanan dan kiri : lemah
 ROM kanan dan kiri : normal
 Perubahan bentuk tulang :-
 Pergerakan sendi bahu : lemah
 Perabaan Akral : hangat
 Pitting edema :-
 Terpasang infus : ya
2) Bawah
 Kekuatan otot kanan dan kiri : baik
 ROM kanan dan kiri : baik
  Perubahan bentuk tulang :-
 Varises :-
 Perabaan Akral : hangat
 Pitting edema :-
i. Intergumen : kulit pucat

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal pemeriksaan 11/08/21

Jenis pemeriksaan Nilai Normal Satuan Hasil

Hemoglobin 13,0-17,0 g/dl 9.5
Hematokrit 40-50 % 30
Lekosit 2.00-10.00 10x3/ul 9,43
Trombosit 150-410 10x3/ul 307
Eritrosit 4.50-5.50 10x6/ul 3.62

VER 83,0-101,0 Fl 80.7

HER 27,0-32,0 Pg 52.5
KHER 31,5-34,5 g/dl 43.2
RDW 11.5-14.5 % 14.0

PT 9,8-12,6 Detik 10.9

APTT 36,0-80,0 Detik 35.4

5,00-34,00 U/L 26
SGOT
0,00-55,00 U/L 24
SGPT
Kreatinin darah 0,73-1,18 Mg/dl 0.96
Ureum darah 18-55 Mg/dl 50
e-GFR 56.00-80.00 mL/min/1.73 m2 60.00
glukosa sewaktu 60-140 Mg/dl 209

136-145 mEq/L 138

natrium darah 3.5-5.1 mEq/L 4.5
kalium darah 98.0-107.0 mEq/L 102.6
klorida darah

2. Pemeriksaan diagnostik
Tanggal pemeriksaan -

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

 - -

V. TERAPI MEDIS

Jenis Terapi Dosis

Obat Peroral :
Clopidogrel 1x75mg
Simvastatin 1x 20mg
Amlodipin 1x5 mg
Fluimucyl 3x200 mg
2x5 mg
Asam folat
2x50mg
Vit B12
1x30mg
Adalat oros
3x15ml
Laxadin 2x50mg
Ranitidine

Inhalasi 1:1ml/24 jam

combivent:
NaCl

Subcutan 5 unit jika

Insulin GDS>200mg/dl

Obat Perenteral : 1x2 gr

Ceftriaxon 1x750mcg/ 48
Levofloxacin jam

B. Analisa Data
Data fokus Etiologi Masalah

Data Subjektif : Hipersekresi jalan nafas Bersihan jalan

nafas
Pasien mengatakan tidak efektif
sesak saat melakukan
aktivitas ringan (seperti
duduk dan berjalan)

Data Objektif :

1. Batuk berdahak
kental warna putih
2. Suara nafas ronkhi
di apeks kanan
3. Pengembangan
ekspansi paru
meningkat
4. Ada penggunaan
otot bantu
pernafasan
5. Traktil fremitus
melemah di kedua
lapang paru bagian
posterior
6. Frekuensi nafas
24x/menit
7. Pola nafas cepat
8. Hasil rongten
thoraks tanggal
09/08/2021 : adanya
infiltrat di kedua
paru

Data Subjektif : Ketidakseimbangan Intoleransi

antara suplai oksigen aktivitas
Pasien mengatakan dan kebutuhan oksigen
sesak, lemas dan cepat
lelah saat melakukan
aktivitas ringan (seperti
duduk dan berjalan)

Data Objektif :

1. Pasien pucat
2. Konjungtiva anemis
Hb: 9,5 g/dl
 3. Peningkatan
frekuensi nafas
setelah aktivitas dari
24 x/ menit menjadi
25x/menit
4. Peningkatan TD
setelah aktivitas:
dari 106/59 mmHg
menjadi 116/66
mmHg
5. Peningkatan N
setelah aktivitas :
dari 74 x/ menit
menjadi 82 x/menit

C. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d hipersekresi jalan
nafas
2. intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai oksigen
dan kebutuhan oksigen

D. Rencana Keperawatan
No Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi Paraf

1 Bersihan jalan Setelah dilakukan tindakan 1. mandiri Elisa

nafas tidak efektif keperawatan 1x24 jam, a. ukur pola
b.d hipersekresi pasien menunjukkan napas,
jalan nafas bersihan jalan napas frekuensi,
meningkat dengan kriteria kedalaman,
hasil dan usaha
napas

b. auskultasi
bunyi napas

c. monitor
sputum

Keterangan : (jumlah,
warna, bau)
1 : meningkat

2 : cukup buruk d. posisikan

3 : sedang semi fowler

4 : cukup membaik e. berikan

5 : menurun minuman
hangat

2. kolaborasi

a. berikan
oksigen nasal
kanul 3 liter
permenit

b. berikan
obat peroral
fluimucyl
3x200 mg

c. berikan
inhalasi
combivent :
NaCl = 1 : 1
 ml/24 jam

2 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan 1. mandiri elisa

b.d keperawatan 1x24 jam,
a. kaji
ketidakseimbangan pasien menunjukkan
penebab
antara suplai toleransi aktivitas meningkat
kelelahan
oksigen dan dengan kriteria hasil
kebutuhan oksigen b. ukur tanda-
tanda vital
sebelum
aktivitas

c. ukur tanda-
tanda vital
setelah
Keterangan :
aktivitas
1 : meningkat
2. kolaborasi
2 : cukup buruk

3 : sedang a. Berikan
oksigen
4 : cukup membaik nasal kanul 3
5 : menurun liter per
menit (setiap
hari)
b. Berikan
obat peroral:
asam folat
2x 5mg, vit
B12 2 x
50mg
laxadin 3 x
15 ml
E. Implementasi Keperawatan
Tanggal diagnosa Implementasi Paraf

13/08/202 Bersihan jalan 1. mandiri Elisa

1 nafas tidak efektif a. mengukur pola
b.d hipersekresi napas, frekuensi,
jalan nafas kedalaman, dan usaha
napas

b. mengauskultasi
bunyi napas

c. memonitor sputum
(jumlah, warna, bau)

d. memposisikan semi
fowler

e. memberikan
minuman hangat

2. kolaborasi

a. memberikan
oksigen nasal kanul 3
liter permenit

b. memberikan obat
peroral fluimucyl
3x200 mg

c. memberikan
inhalasi combivent :
NaCl = 1 : 1 ml/24
jam
 13/08/202 intoleransi aktivitas 1. mandiri Elisa
1 b.d
a. mengkaji penebab
ketidakseimbangan
kelelahan
antara suplai oksigen
dan kebutuhan b. mengukur tanda-
oksigen tanda vital sebelum
aktivitas

c. mengukur tanda-
tanda vital setelah
aktivitas

2. kolaborasi

a. memerikan
oksigen nasal kanul
3 liter per menit
(setiap hari)
b. memberikan
obat peroral: asam
folat
2x 5mg, vit B12 2 x
50mg laxadin 3 x
15 ml

F. Evaluasi
Tanggal/Jam Diagnosa Evaluasi Keperawatan Paraf

13/08/2021 Bersihan jalan S : Pasien mengatakan Elisa

sesak berkurang saat
nafas tidak efektif melakukan aktivitas fadillah
b.d hipersekresi ringan (duduk, berjalan)
O:
jalan nafas a. Pasien batuk
berdahak, warna
 putih, kental jumlah
berkurang
b. RR = 20x/menit
c.SaO2 =99%
d.Terpasang oksigen nasal
kanul 3 liter permenit
e.Pola nafas membaik,
kedalaman nafas
membaik, kedalaman
nafas membaik, tidak
menggunakan otot
bantu pernafasan,
pengembangan ekspansi
paru menurun
f. Suara nafas ronkhi di
apeks kanan menurun
A : Masalah bersihan
jalan nafas tidak efektif
teratasi
P : Intervensi hentikan

13/08/2021 intoleransi aktivitas S : Pasien mengatakan Elisa

b.d sesak berkurang saat
melakukan aktivitas fadillah
ketidakseimbangan ringan (duduk, berjalan)
antara suplai oksigen O :
a.TTV sebelum aktivitas =
dan kebutuhan
TD : 100/ 60 mmHg,
oksigen N: 71 x/menit, RR: 20
x/menit, S: 36,3 ºC,
SaO2 : 99%
b.TTV setelah aktivitas
TD: 105/63 mmHg, RR:
20 x/menit, N: 75 x/menit,
S: 36,5 ºC, SaO2: 98%
A: Masalah intoleransi
aktivitas
teratasi
P : Intervensi dihentikan