LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA PASIEN TN.

Y DENGAN
GAGAL NAPAS DI RUANG ICU RSUD KABUPATEN TANGERANG

Diajukan guna memenuhi laporan Praktik Klinik Profesi Keperawatan Gadar Kritis

Dosen Pembimbing: Parta Suhanda, S.Kp.M.Biomed

Disusun oleh:

Elisa Fadillah

P27905121011

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANTEN

JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG

PRODI PROFESI NERS

2022
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. Konsep Gagal Napas

1. Pengertian
Kegagalan pernapasan adalah suatu kondisi dimana oksigen tidak cukup masuk dari
paru-paru ke dalam darah. Organ tubuh, seperti jantung dan otak, membutuhkan
darah yang kaya oksigen untuk bekerja dengan baik. Kegagalan pernapasan juga bisa
terjadi jika paru-paru tidak dapat membuang karbon dioksida dari darah. Terlalu
banyak karbon dioksida dalam darah dapat membahayakan organ tubuh (Putu Aksa,
2017). Keadaan ini disebabkan oleh pertukaran gas antara paru dan darah yang tidak
adekuat sehingga tidak dapat mempertahankan pH, pO2, dan pCO2, darah arteri
dalam batas normal dan menyebabkan hipoksia tanpa atau disertai hiperkapnia.

Gagal napas merupakan suatu kondisi gawat darurat pada sistem respirasi berupa
kegagalan sistem respirasi dalam menjalankan fungsinya, yaitu oksigenasi dan
eliminasi karbon dioksida (Putu Aksa, 2017). Gagal nafas merupakan diagnosa klinis,
namun dengan adanya analisa gas darah (AGD), gagal nafas dipertimbangkan sebagai
kegagalan fungsi pertukaran gas yang nyata dalam bentuk kegagalan oksigenasi
(hipoksemia) atau kegagalan dalam pengeluaran CO2 (hiperkapnia, kegagalan
ventilasi) atau merupakan kegagalan kedua fungsi tersebut

2. Klasifikasi
Berdasarkan pada pemeriksaan AGD, gagal napas dapat dibagi menjadi 2 tipe yaitu
gagal napas tipe 1 dan 2. Gagal napas tipe I adalah kegagalan paru untuk
mengoksigenasi darah, ditandai dengan PaO2 menurun dan PaCO2 normal atau
menurun. Gagal napas tipe I ini terjadi pada kelainan pulmoner dan tidak disebabkan
oleh kelainan ekstrapulmoner. Mekanisme terjadinya hipoksemia terutama terjadi
akibat 1) Gangguan ventilasi/perfusi (V/Q mismatch), terjadi bila darah mengalir ke
bagian paru yang ventilasinya buruk atau rendah. Keadaan ini paling sering.
Contohnya adalah posisi (terlentang di tempat tidur), ARDS, atelektasis, pneumonia,
emboli paru, dysplasia bronkupulmonal, 2) Gangguan difusi yang disebabkan oleh
penebalan membrane alveolar atau pembentukan cairan interstitial pada sambungan
alveolar-kapiler. Contohnya adalah edema paru, ARDS, pneumonia interstitial, 3)
Pirau intrapulmonal yang terjadi bila aliran darah melalui area paru- paru yang tidak
pernah mengalami ventilasi. Contohnya adalah malformasi arteriovena paru,
malformasi adenomatoid kongenital.

Gagal napas tipe II adalah kegagalan tubuh untuk mengeluarkan CO2, pada umumnya
disebabkan oleh ke gagalan ventilasi yang ditandai dengan retensi CO2 (peningkatan
 PaCO2 atau hiperkapnia) disertai dengan penurunan PH yang abnormal dan
penurunan PaO2 atau hipoksemia. Kegagalan ventilasi biasanya disebabkan oleh
hipoventilasi karena kelainan ekstrapulmonal. Hiperkapnia yang terjadi karena
kelainan ekstrapulmonal dapat disebabkan karena: penekanan dorongan pernapasan
sentral atau gangguan pada respon ventilasi.
3. Etiologi
Etiologi gagal napas sangat beragam tergantung jenisnya. Gagal napas dapat
disebabkan oleh kelainan paru, jantung, dinding dada, otot pernapasan, atau medulla
oblongata. Berbagai penyebab gagal napas dapat dilihat pada Tabel 2.1

Tabel 2.1 Penyebab Gagal Napas Berdasarkan Tipe Gagal Napas Gagal Nafas

Gagal Nafas Tipe 1 Gagal Nafas Tipe 2

Asma akut Kelainan paru Kelainan SSP

ARDS Asma akut berat Koma

Penumonia Obstruksi saluran Peningktan TIK

pernapasan akut
Emboli paru PPOK Cidera Kepala

Fibrosis paru OSA (Obstrukti Sleep Opioid dan obat sedasi

Apnea)
Edema paru Bronkiektasis Kelainan
Neuromuskular
PPOK Kelainan Dinding dada Lesi medula spinalis
(trauma, polio atau
tumor)
Emfisema Fail Chest Gangguan nervus
perifer(Sindrom
guillan-Barre atau
difteri)
Ruptur diafragma Gangguan neuromuscular
junction (miastemia
gravis,
botulisme, pelemas
otot)
Kifoskoliosis Distrofi muscular
Distensi abdomen
(asites, hemoperioneum)
 Obesitas

4. Patofisiologi
Merupakan ketidakseimbangan ventilasi dan perfusi paru yang menyebabkan
hipoksemia atau peningkatan produksi karbon dioksida dan gangguan pembuangan
karbon dioksida yang menyebabkan hiperkapnia. (Lamba, 2016)
Pasien mengalami toleransi terhadap hipoksia dan hiperkapnia yang memburuk
secara bertahap. Setelah gagal nafas akut biasanya paru-paru kembali ke asalnya.
Pada gagal nafas kronik struktur paru alami kerusakan yang irreversibel. Indikator
gagal nafas telah frekuensi pernafasan dan kapasitas vital, frekuensi penapasan
normal ialah 16-20 x/menit. Kapasitas vital adalah ukuran ventilasi (normal 10-20
ml/kg). Gagal nafas penyebab terpenting adalah ventilasi yang tidak adekuat dimana
terjadi obstruksi jalan nafas atas. Pusat pernafasan yang mengendalikan pernapasan
terletak di bawah batang otak (pons dan medulla)
Skema 2.1 WOC Gagal
Napas
5. Manifestasi Klinis
Tanda-tanda gagal nafas yaitu adanya takipnea dan pernapasan dangkal tanpa retraksi
dan tanda dan gejala tambahan berupa gagal napas dapat diamati, tergantung pada
tingkat hipoksemia dan hiperkapnia.
Dikatakan gagal napas jika memenuhi salah satu keriteria yaitu PaO2 arteri 45
mmHg, kecuali peningkatan yang terjadi kompensasi alkalosis metabolik (Arifputra,
2014). Selain itu jika menurut klasifikasinya gagal napas bisa terbagi menjadi
hipoksemia yaitu bila nilai PaCO2 pada gagal napas tipe ini menunjukkan nilai
normal atau rendah. Gejala yang timbul merupakan campuran hipoksemia arteri dan
hipoksia jaringan, antara lain: a) Dispneu (takipneu, hipeventilasi) b) Perubahan
status mental, cemas, bingung, kejang, asidosis laktat c) Sinosis di distal dan sentral
(mukosa,bibir) d) Peningkatan simpatis, takikardia, diaforesis, hipertensi e)
Hipotensi, bradikardia, iskemi miokard, infark, anemia, hingga gagal jantung dapat
terjadi pada hipoksia berat. Berikutnya adalah gagal napas hiperkapnia, yaitu bila
kadar PCO2 yang cukup tinggi dalam alveolus menyebabkan pO2 alveolus dari arteri
turun. Hal tersebut dapat disebabkan oleh gangguan di dinding dada, otot pernapasan,
atau batang otak. Contoh pada PPOK berat, asma berat, fibrosis paru stadium akhir,
ARDS berat atau landry guillain barre syndrome. Gejala hiperkapnia antara lain
penurunan kesadaran, gelisah, dispneu (takipneu, bradipneu), tremor, bicara kacau,
sakit kepala, dan papil edema.

6. Penatalaksanaan
Tujuan utama pengobatan adalah untuk memperbaiki masalah ancaman kehidupan
dengan segera, salah satunya adalah pemberian oksigen. Untuk mengatasi
hipoksemia, cara pemberian oksigen bergantung FiO2, yang dibutuhkan. Masker
rebreathing dapat digunakan jika hipoksemia desertai kadar PaCO2 rendah. Perbaikan
Ventilasi dilakukan dengan memperbaiki jalan napas (Airway). Jalan napas sangat
penting untuk ventilasi, oksigenasi, dan pemberian obat-obat pernapasan. Pada semua
pasien gangguan pernapasan harus dipikirkan dan diperiksa adanya obstruksi jalan
napas atas. Pertimbangan untuk insersi jalan napas buatan seperti endotracheal tube
(ETT) berdasarkan manfaat dan resiko jalan napas buatan dibandingkan jalan napas
alami.
a. Ventilasi: Bantuan Ventilasi dan ventilasi Mekanik. Aspek penting lainnya dalam
perawatan adalah ventilasi mekanis. Terapi modalitas ini bertujuan untuk
memmberikan dukungan ventilasi sampai integritas membrane alveolakapiler
kembali membaik. Dua tujuan tambahan adalah: memelihara ventilasi dan
oksigenisasi yang adekuat selama periode kritis hipoksemia berat dan mengatasi
peneyebab yang mengawali terjadinya distress pernapasan. Positif End Expiratory
 Breathing (PEEB) Ventilasi dan oksigen adekuat diberikan melaui volume
ventilator dengan tekanan aliran yang tinggi, di mana PEEB dapat ditambahkan.
PEEB di pertahankan dalam 22 alveoli melalui siklus pernapasan untuk mencegah
h alveoli kolaps pada akhir ekspirasi.
b. Terapi suportif lainnya yaitu fisioterapi dada yang ditujukan untuk membersihkan
jalan nafas dari sekret, sputum. Tindakan ini selain untuk mengatasi gagal nafas
juga untuk tindakan pencegahan. Selain itu juga ada bronkodilator (beta-
adrenergik agonis/simpatomimetik) yang lebih efektif bila diberikan dalam bentuk
inhalasi dibandingkan jika diberikan secara parenteral atau oral, karena untuk efek
bronkodilatasi yang sama, efek samping secara inhalasi lebih sedikit sehingga
dosis besar dapat diberikan secara inhalasi.

B. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
Pengkajian adalah tahap awal dan dasar dalam proses keperawatan. Pengkajian
merupakan tahap yang paling menentukan bagi tahap berikutnya (Walid 2016)
a. Identitas pasien/ biodata
Meliputi nama lengkap, tempat tinggal, jenis kelamin, tanggal lahir, umur, tempat
lahir, asal suku bangsa.
b. Keluhan Utama
Merupakan keluhan yang dirasakan klien saat dilakukan pengkajian, nyeri biasanya
menjadi keluhan yang paling utama terutama.
c. Riwayat Kesehatan Sekarang
Merupakan pengembangan dari keluhan utama yang dirasakan klien melalui metode
PQRST dalam bentuk narasi
d. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Pengkajian yang perlu ditanyakan meliputi adanya riwayat penyakit sebelumnya
seperti hipertensi, diabetes melitus,penyakit jantung, anemia, penggunaan obat-obat
anti koagulan, aspirin, vasodilator, obatobat adiktif dan konsumsi alcohol, berlebihan
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Pengkajian yang perlu ditanyakan meliputi penyakit keturunan dan menular.
f. Pemeriksaan fisik
Berguna selain untuk menemukan tanda-tanda fisik yang mendukung diagnosis dan
menyingkirkan kemungkinan penyakit lain, juga berguna untuk mengetahui penyakit
yang mungkin menyertai penyakit sekarang. Berikut pola pemeriksaan fisik sesuai
Review of System:
1) B1 (Breathing)
Bentuk dada dan gerakan pernapasan. Gerakan nafas simetris. Pada klien dengan
gagal napas sering ditemukan peningkatan frekuensi nafas cepat dan dangkal,
serta adanya retraksi sternum dan intercosta space (ICS). Nafas cuping hidung
 pada sesak berat. Pada klien biasanya didapatkan batuk produktif disertai dengan
adanya batuk dengan produksi sputum yang purulen. Gerakan dinding thoraks
anterior/ekskrusi pernafasan, getaran suara ( vokal fremitus ) biasanya teraba
normal, Nyeri dada yang meningkat karena batuk. Gagal napas yang disertai
komplikasi biasanya di dapatkan bunyi resonan atau sonor pada seluruh lapang
paru. Bunyi redup perkusi pada klien dengan pneumonia didapatkan apabila
bronchopneumonia menjadi suatu sarang (konfluens). Pada klien dengan juga di
dapatkan bunyi nafas melemah dan bunyi nafas tambahan ronkhi basah pada sisi
yang sakit.
2) B2 (Blood)
Didapatkan adanya kelemahan fisik secara umum. Biasanya klien tampak
melindungi area yang sakit. denyut nadi perifer melemah, menentukan batas
jantung, mengukur tekanan darah, dan auskultasi bunyi jantung
3) B3 (Brain)
Pada klien dengan terpasang ventilator yang berat sering terjadi penurunan
kesadaran, didapatkan sianosis perifer bila gangguan perfusi jaringan berat. Pada
pengkajian objektif, wajah klien tampak meringis, menangis, merintih, meregang
dan menggeliat.
4) B4 (Bladder)
Pengukuran volume output urine perlu dilakukan karena berkaitan dengan intake
cairan. Pada pasien terpasang ventilator, perlu memonitor adanya oliguria karena
hal tersebut merupakan tanda awal dari syok.
5) B5 (Bowel)
Klien biasanya mengalami mual, muntah, anoreksia, dan penurunan berat badan
6) B6 (Bone)
Kelemahan dan kelelahan fisik secara umum sering menyebabkan ketergantungan
klien terhadap bantuan orang lain dalam melakukan aktivitas sehari-hari.
2. Masalah Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang muncul menurut Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
(SDKI 2017) adalah :
a. Bersihan jalan napas tidak efektif (D.0001) berhubungan dengan sekresi yang
tertahan.
b. Gangguan pertukaran gas (D.0003) berhubungan dengan perubahan membran
alveoulus-kapiler
c. Gangguan penyapihan ventilator (D.0002) berhubungan dengan hambatan upaya
napas.
d. Gangguan pola tidur (D.0055) berhubungan dengan hambatan lingkungan (jadwal
pemantauan dan tindakan)
e. Intoleransi aktivitas (D.0054) berhubungan dengan kelemahan
f. Risiko aspirasi (D.0006) dibuktikan dengan terpasang endotracheal tube
 3. Intervensi Keperawatan
Intervensi keperawatan adalah bagian dari fase pengorganisasian dalam proses
keperawatan sebagai pedoman untuk mengarahkan tindakan keperawatan dalam usaha
membantu, meringankan, memecahkan masalah atau untuk memenuhi kebutuhan pasien
(Febi and Panggabean 2012). Berdasarkan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
(SIKI) dan Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI 2019) Tahun 2018 intervensi
pada diagnosa (SIKI 2018) yang muncul seperti di tabel berikut ini :

Rencana Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Interven
Hasil si
1. Bersihan jalan nafas tidak Tujuan: A. Manajemen Jalan napas
efektif berhubungan dengan Setelah dilakukan (I.01011)
sekresi yang tertahan intervensi 1. Monitor pola napas
Di buktikan dengan : keperawatan selama dengan melihat monitor
1 jam Bersihan jalan 2. Monitor bunyi napas
Gejala dan Tanda Mayor
napas Meningkat tambahan (mis. Gurgling,
Subjektif:
dengan kriteria hasil mengi, wheezing, ronkhi)
tidak tersedia
: 3. Monitor sputum
Objektif:
- Batuk efektif 4. Posisikan 60°
1. Batuk tidak efektif atau
meningkat 5. Berikan minumair hangat
tidak mampu batuk
- Produksi sputum 6. Lakukan fisioterapi dada
2. Sputum berlebih/obstruksi
menurun 7. Lakukan penghisapan
di jalan napas/meconium di
- Mengi menurun lender kurang dari 15
jalan napas (pada neonates) detik
- Wheezing menurun
3. Mengi, wheezing, dan/atau 8. Hiperoksigenasi
- Dispnea menurun
ronkhi 9. Ajarkan batuk efektif
- Gelisah menurun
Gejala dan Tanda Minor - Frekuensi napas 10. Kolaborasi pemberian
Subjektif: membaik bronkodilator, ekspetoran,
1. Dispnea - Pola napas mukolitik, jika perlu
2. Sulit bicara membaik B. Pemantauan Respirasi
(I.01014)
3. Ortopnea
1. Palpasi kesimetrisan
Objektif:
ekspansi paru
1. Gelisah
2. Auskultasi bunyi napas
2. Sianosis
3. Monitor saturasi oksigen
3. Bunyi napas menurun
4. Dokumentasikan hasil
4. Frekuensi napas berubah
pemantauan
5. Pola napas berubah
 Gangguan pertukaran gas Tujuan: A. Pemantauan Respirasi
2. berhubungan dengan Setelah dilakukan (I.01014)
perubahan membran alveolus- intervensi 1. Monitor frekuensi,
kapiler keperawatan selama irama,kedalaman dan
Dibuktikan dengan : 24 jam pertukaran upaya napas dengan
gas Meningkat melihat ke monitor
dengan kriteria hasil 2. Monitor pola napas(
Gejala dan Tanda Mayor : seperti bradipnea,
Subjektif: 1. Tingkat takipnea, hiperventilasi,
Dispnea kesadaran kussmaul, cheyne-stokes,
Objektif: meningkat biot, atksik)
1. PCO2 meningkat/menurun 2. Dispnea menurun 3. Monitor kemampuan
2.
PO2 menurun 3. Bunyi napas batuk efektif
3.
Takikardia tambahan 4. Monitor adanya
4.
Ph arteri meningkat/menurun menurun sumbatan jalan napas
5.
Bunyi napas tambahan 4. Pusing menurun 5. Palpasi kesimetrisan
Gejala dan Tanda Minor 5. diaforesis ekspansi paru
Subjektif: menurun 6. Auskultasi bunyi napas
1. Pusing 6. Gelisah menurun 7. Monitor saturasi oksigen
2. Penglihatan kabur 7. Napas cuping 8. Monitor nilai AGD
hidung menurun 9. Monitor hasil X-ray
Objektif: 8. PCO2 membaik
Toraks
1. Sianosis 10. Atur interval
9. PO2 membaik
2. Diaforesis pemantauan respirasi
10. Takikardia
3. Gelisah sesuai kondisi pasien
membaik
11. Dokumnetasikan hasil
4. Napas cuping hidung 11. Ph membaik
pemantauan
5. Pola napas abnormal 12. Sianosis membaik
12. Jelaskan tujuan dan
6. Warna kulit abnormal 13. Pola napas
prosedur pemantauan
7. Kesadaran menurun membaik
14. Warna kulit
B. Terapi Oksigen (I.01026)
membaik
1. Monitor kecepatan aliran
oksigen
2. Monitor efktifitas terapi
oksigen
3. Monitor tanda-tanda
hipoventilasi
4. Bersihkan secret pada
mulut, hidung, dan
trakea jika perlu
 5. Pertahankan kepatenan
jalan napas
6. Berikan oksigen
tambahan
7. Ajarkan teknik relaksasi
8. Kolaborasi penentuan
dosis oksigen
3 Gangguan penyapihan Tujuan: A. Penyapihan Ventilasi
ventilator berhubungan Setelah dilakukan Mekanik (I.01021)
dengan hambatan upaya intervensi 1. Periksa kemampuan
napas keperawatan selama untuk disapih
Dibuktikan dengan 1 jam penyapihan 2. Monitor prediktor untuk
Gejala dan Tanda Mayor ventilator Meningkat penyapihan
Subjektif: dengan kriteria hasil 3. Monitor tanda-tanda
- 1. Kesinkronan kelelahan
Objektif: bantuan ventilator 4. Posisikan 60°
1. Frekwensi napas meningkat menurun 5. Lakukan suction
2. Penggunaan otot bantu 2. Penggunaan otot 6. Lakukan fisioterapi dada
napas bantu napas 7. Lakukan uji coba
3. Napas megap-megap menurun penyapihan
4. Upaya napas dan bantuan 3. Napas gasping 8. Beri dukungan fisiologis
ventilator tidak sinkron menurun
5. Napas dangkal 4. Napas dangkal
6. Agitasi menurun B. Pemantauan Respirasi
7. Nilai gas darah arteri 5. Agitasi menurun (I.01014)
abnormal 6. Lelah menurun 1. Monitor frekuensi,
7. Perasaan kuatir irama,kedalaman dan
Gejala dan Tanda Minor alat rusak upaya napas
Subjektif: menurun 2. Monitor pola napas(
8. Napas paradoks seperti bradipnea,
1. Lelah abdominal takipnea, hiperventilasi,
2. Kuatir mesin rusak menurun kussmaul, cheyne-stokes,
3. Fokus meningkat pada 9. Diaforesis biot, atksik)
pernapasan menurun 3. Monitor kemampuan
10. Frekuensi napas batuk efektif
Objektif: membaik 4. Monitor adanya
1. Auskultasi suara napas 11. Nilai gas darah sumbatan jalan napas
menurun arteri membaik 5. Palpasi kesimetrisan
2. Warna kulit abnormal 12. Upaya napas ekspansi paru
3. Napas paradoks membaik 6. Auskultasi bunyi napas
 4. Diaforosis 13. Auskultasi suara 7. Monitor saturasi oksigen
inspirasi membaik 8. Monitor nilai AGD
14. Warna kulit 9. Monitor hasil X-ray
membaik Toraks
10. Atur interval
pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
11. Dokumnetasikan hasil
pemantauan
12. Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
4 Gangguan pola tidurTujuan A. Dukungan Tidur (I.05174)
berhubungan dengan Setelah dilakukan 1. Identifikasi pola istirahat
hambatan lingkungan (jadwal intervensi tidur
pemantauan dan tindakan keperawatan selama 2. Modifikasi
Dibuktikan dengan 24 jam gangguan pola lingkungan dengan
Gejala dan Tanda Mayor tidur membaik memberikan suhu
Subjektif: dengan kriteria hasil : ruangan dan kebisingan
1. Mengeluh sulit tidur 1. Keluhan sulit yang telah diatur
2. Mengeluh sering terjaga tidur menurun 3. Sesuaikan jadwal
3. Mengeluh tidak puas tidur 2. Keluhan sering tindakan yang akan
4. Mengeluh pola tidur terjaga menurun diberikan
berubah 3. Keluhan tidak 4. Jelaskan pentingnya
5. Mengeluh istirahat tidak puas tidur waktu tidur
cukup menurun 3. Ajarkan teknik relaksasi
Objektif: 4. Keluhan pola
- tidur berubah
menurun
Gejala dan Tanda Minor 5. Keluhan istirahat
Subjektif: tidak cukup
menurun
1. Mengeluh kemampuan 6. Kemampuan
beraktivitas menurun berkativitas
meningkat
Objektif:
-
5 Intoleransi aktivitas Tujuan A. Management energi
berhubungan dengan Setelah dilakukan (I.05178)
kelemahan intervensi 1. Identifikasi gangguan
Ditandai dengan keperawatan selama fungsi tubuh yang
 24 jam intoleransi mengakibatkan kelelahan
Gejala dan Tanda Mayor aktivitas meningkat 2. Monitor kelelahan fisik
Subjektif: dengan kriteria hasil : dan emosional
1. Mengeluh lelah 1. Frekwensi nadi 3. Monitor pola jam tidur
meningkat 4. Sediakan lingkungan
Objektif: 2. Saturasi oksigen nyaman dan rendah
1. Frekwensi jantung meningkat stimulus
meningkat >20% dari 3. Kemudahan 5. Berikan aktivitas
kondisi istirahat dalam melakukan distraksi yang
aktivitas menyenangkan
Gejala dan Tanda Minor meningkat 6. Anjurkan melakukan
Subjektif: 4. Kekuatan tubuh aktivitas secara bertahap
1. Dispnea saat setelah bagian atas 7. Ajarkan strategi koping
aktivitas meningkat untuk mengurangi
2. Merasa tidak nyaman saat 5. Kekuatan tubuh kelelahan
setelah aktivitas bagian bawah B. Terapi aktivitas (I.05186)
3. Merasa lemah meningkat 2. Identifikasi defisit
Objektif: Keluhan lelah tingkat aktivitas
1. Tekanan darah berubah menurun 3. Identifikasi sumber daya
>20% dari kondisi istirahat 7. Dispnea saat untuk aktivitas yang
2. Gambaran EKG aktivitas menruun diinginkan
menunjukkan aritmia 8. Dispnea setelah 4. Monitor respon
saat/setelah aktivitas aktivitas menurun emosional
3. Gambaran EKG 9. Aritmia saat 5. Fasilitasi fokus pada
menunjukkan iskemia aktivitas menurun kemampuan
Sianosis 10. Dispnea setelah 6. Koordinasikan pemilihan
aktivitas menurun aktivitas
11. Sianosis menurun 7. Fasilitasi aktivitas
12. Warna kulit motorik kasar
membaik 8. Fasilitasi
13. Tekanan darah mengembangkan
membaik kemampuan diri
9. Ajarkan cara melakukan
14. Frekwensi napas
aktivitas yang dipilih
membaik
Jelaskan metode
EKG iskemia membaik
aktivitas fisik sehari-hari
6 Risiko aspirasi dibuktikan Tujuan A. Manajemen Jalan napas
dengan terpasang Setelah dilakukan (I.01011)
endotracheal tube intervensi 1. Monitor pola napas
keperawatan selama dengan melihat monitor
24 jamresiko aspirasi 2. Monitor bunyi napas
menurun dengan tambahan (mis.
kriteria hasil : Gurgling, mengi,
1. Tingkat wheezing, ronkhi)
kesdaran 3. Monitor sputum
meningkat 4. Posisikan 60°
2. Kemampuan 5. Berikan minumair
menelan hangat
meningkat 6. Lakukan fisioterapi dada
3. Kebersihan 7. Lakukan penghisapan
mulut meningkat lender kurang dari 15
4. Dispnea detik
menurun 8. Hiperoksigenasi
5. Kelemahan otot 9. Ajarkan batuk efektif
menurun 10. Kolaborasi pemberian
6. Akumulasi bronkodilator,
sekret menurun ekspetoran, mukolitik,
7. Wheezing jika perlu
Menurun B. Pencegahan Aspirasi
8. Batuk menurun (I.01018)
9. Penggunaan otot Monitor
aksesoris
menurun tingkat kesadaran, batuk,
10. Sianosis muntah, dan kemampuan
menurun menelan
11. Gelisah 2. Monitor status
menurun pernapasan
12. Frekuensi napas 3. Monitor bunyi napas
membaik 4. Posisikan 30-45°
5. Pertahankan kepatenan
jalan napas
6. Perhatikan
pengembangan balon
ETT
7. Lakukan suction
8. Ajarkan teknik
mencegah aspirasi
9. Ajarkan teknik
1. mengunyah atau
menelan
 ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal Pengkajian : 21 Maret 2022

Raungan : ICU

Tanggal MRS : 18 Maret 2022

Diagnosa medis : gagal ginjal akut

Nama pasien (inisial) : Tn. Y

No. Rekam Medik : 1680xx

Umur : 55 tahun

Jenis Kelamin : laki-laki

Alamat : jl meteorologi

Penanggug jawab : Ny. R

Hubungan : keponakan

A. Pengkajian
1. Riwayat sakit dan kesehatan :
Keluhan utama saat MRS :

Pasien datang ke IgD tanggal 18 maret 2022 dengan keluhan sesak 2 minggu sebelum
masuk rumah sakit.

Keluhan utama saat pengkajian :

Saat di rawat di ruang ICU kesadaran umum sophor dengan GCS: E1 M3 V(ETT),
menggunakan ventilator mode SIMV 14 PEEP 5 rate 12 FiO2 40 % = TD :111/64mmhg,
T : 37,2°C, N : 89x/i, RR : 12 x/menit, SPO2 : 98 %

Riwayat penyakit sekarang :

Klien dengan post tindakan CVC dan CDL pada tanggal 19 maret 2022. Klien mengalami
penurunan kesadaran dengan terpasang ventilator

Riwayat pengobatan :-

Riwayat penyakit dahulu : Tidak ada

2. Pengkajian Kritis
A = Airway ( jalan Napas)
 Tidak ada sumbatan : ada sumbatan pada jalan nafas
 Kelainan lainya : pernafasan dibantu oleh ventilator

B = Breathing (pernapasan)
  Ekspansi dinding dada bilateral: Ekspansi di dinding dada klien simetris
 Sesak napas : Tidak ada sesak napas ataupun nyeri dada karena pasien mengalami
henti napas, pernapasan klien dibantu oleh ventilator
 Pengunaan otot pernapasan : terdapat penggunaan otot bantu tetapi pasien
menggunakan alat ventilator
 Penapasan cuping hidung : Pernapasan cuping hidung pada klien tidak ada
 Kedalaman : Kedalaman pernapasan klien dangkal
 Frekuensi pernapasan :12 x/menit
 Kecepatan : Kecepatan pernapsan klien lambat
 Bunyi pernapasan : tidak ada bunyi napas

C = Circulation (Sirkulasi)

 Nadi perifer : Nadi perifer pada klien teraba kuat

 Frekuensi nadi : 89 x/menit
 Irama nadi : Teratur
 Kecepatan : Cepat
 CRT : > 3 detik
 Warna kulit : Warna kulit pada klien pucat
 Akral : Hangat
 Nadi karotis : Teraba lemah
 Tekanan darah : 111/64mmhg
 Suhu :37,4 C
 Perdarahan :-

D = Disability (Ketidakmampuan)
 Tingkat kesadaran : nilai GCS (EMV) = 4
o Respon mata :1
o Respon verbal : terpasang ett
o Respon motorik :3
 Ukuran pupil : 5 mm
 Reflek terhadap cahaya: tidak ada reflek terhadap cahaya

E = Exposure (Paparan)

 Luka : Tidak terdapat luka pada klien

3. Pemeriksaan fisik (head to toe)

1) Kepala/tengkorak
Luka :-
Perdarahan :-
Memar : tidak ada memar pada klien
2) Wajah
Fraktur tulang wajah : tidak ada fraktur tulng wajah pada klien
Ukuran pupil : 5 mm
Reaksi terhadap cahaya : tidak ada reaksi terhadap cahaya
Perdarahan atau drainase dari : tidak terjadi perdarahan
Bentuk bibir : bentuk bibir klien simetris
Kondisi bibir : kondisi bibir klien kering
Gigi tanggal : tidak ada gigi tanggal
3) Leher
Bengkak : tidak ada pembengkakan pada leher klien
Luka : tidak terdapat luka pada leher klien
4) Dada
Gerakan dinding dada : gerakan dinding dada klien simetris
Luka : tidak terdapat luka pada dada klien
Kualitas napas : kualitas napas klien lemah
Frekuensi napas :12 x/menit
Suara napas : terdengar lemah

5) Abdomen
Distensi abdomen : tidak ada distensi abdomen
Asites : tidak ada asites
Bising usus : ada bising usus, frekuensi 5x/menit
Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
Nyeri lepas : tidak ada nyeri lepas
6) Tulang Belakang
Deformitas : tidak ada deformitas pada tulang belakang
Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan pada tulang belakang
Luka : tidak terdapat luka pada tulang belakang
7) Pelvis dan Genetalia
Abrasi/ luka lecet pada panggul : tidak terdapat lecet pada panggul
Hematome : tidak ada hematoma pada pelvis dan
genetalia
Krepitasi tulang pelvis : tidak terdapat krepitasi
Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
Nyeri digerakan : tidak ada nyeri digerakan
Distensi kandung kemih : ada, klien terpasang kateter
Perdarahan orifisium uretra : tidak ada
8) Ekstremitas
Atas:
Bengkak : tidak terdapat bengkak
Nyeri tekan : tidak terdapat nyeri tekan
Nyeri digerakan : tidak terdapat nyeri saat digerakan
Deformitas : tidak ada deformitas
Kemerahan : tidak terdapat kemerahan
Krepitasi : tidak ada krepitasi
Keterbatasan ROM : terdapat keterbatasan bergerak
Ekimosis : tidak ada
Spasme otot : tidak ada
Kekakuan sendi : terdapat kekakuan sendi
CRT : ≥3 detik
Sensari menurun : terdapat sensasi menurun
Motorik menurun : terdapat penurunan motorik
Perubahan warna kulit : terdapat perubahan warna kulit (pucat)
Reflex fisiologis : tidak ada
Jelaskan lokasi dan kondisinya : berdasarkan data diatas klien tmengalami
penurunan kesadaran, terdapat keterbatasan bergerak, sensasi menurun,
penurunan motorik dan perubahan warna kulit.

Bawah:
Bengkak : tidak terdapat bengkak
Nyeri tekan : tidak terdapat nyeri tekan
Nyeri digerakan : tidak terdapat nyeri saat digeraka
Deformitas : tidak ada deformita
Kemerahan : tidak terdapat kemerahan
Krepitasi : tidak ada krepitasi
Keterbatasan ROM : terdapat keterbatasan bergerak
Ekimosis : tidak ada
Spasme otot : ada spasme otot
Kekakuan sendi : terdapat kekakuan sendi
CRT : ≥3 detik
Sensari menurun : terdapat sensasi menurun
Motorik menurun : terdapat penurunan motorik
Perubahan warna kulit : terdapat perubahan warna kulit (pucat)
Reflex fisiologis : ada refek fisiologis
Jelaskan lokasi dan kondisinya : berdasarkan data diatas klien tidak
sadarkan diri (coma), terdapat keterbatasan bergerak, sensasi menurun,
penurunan motorik, reflek fisiologis dan perubahan warna kulit.
4. Data Penunjang
Penilaian tingkat kesadaran sophor /GCS E: 1, V: ett, M: 3= 4
Tanda- tanda vital : TD: 111/64mmhg, nadi: 89x/menit
Denyut jantung, RR:12, suhu: 37,4C, BB: 120kg, TB: 170

5. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium pada tanggal 21 maret 2022

Kimia Darah Hasil Normal Units

Hemoglobin 8.1 13.2-17.3 g/dl
pH (T) 7.275 7.350-7.450
PCO2 (T) 34.60 35.00-45.00 mmHg
PO2 (T) 136.1 80.0-100.0 mmHg
HCO3 – act 15.7 22.0-26.0 mmHg
PCO2 16.8 23.0-27.0 mmol/L
BE (vt) -11.1 -2.3-2.5 mmol/L

B. Analisa Data

No. Data Fokus Etiologi Masalah

1. DS : - Hipersekresi Bersihan jalan
jalan napas nafas tidak efektif
Pasien tidak dapat dikaji karena
terpasang ETT D.0005
Kategori: Fisiologis
DO :
a) Terpasang ETT Subkategori:
b) Pada airway pasien terdapat Respirasi
sumbatan
c) Pasien tampak gelisah
d) Rhonchi (+)
e) Klien tidak mampu
untuk batuk
f) Terdengar suara napas
gargling
g) Pasien menggunakan
ventilator mode SIMV, ,
PEEP 5, RR 14, FiO2 40
%
h) Vital sign:
TD 111/64mmhg
HR 89 x/i
RR 12 x/i
T 37,4 oC
SpO2 98%

2. DS : - Perubahan Gangguan
membran pertukaran gas
Pasien tidak dapat dikaji karena alveolus kapiler
terpasang ETT (D.0003)

DO : Kategori: Fisiologis
a) Pasien menggunakan Subkategori:
ventilator mode SIMV, Respirasi
PEEP 5, RR 12, FiO2 40
%
b) Klien gelisah
c) CRT > 3 detik
d) Vital sign:
 TD 111/64mmhg
HR 89 x/i
RR 12 x/i
T 37,4 oC
SpO2 98%
Hasil AGD tanggal 21 maret
2022
Ph 7,3
PaCO2 34,6
PaO2 136,1
BE -11
HCO3 15.7
3 DS : - Kelemahan Intoleransi
aktivitas
Pasien tidak dapat dikaji karena
terpasang ETT

DO :
a) Pasien menggunakan
ventilator mode SIMV,
PEEP 5, RR 12, FiO2 40
%
Klien lemah tingkat
kesadaran sophor /GCS E:
1, V: ett, M: 3= 4

b) CRT > 3 detik

c) Vital sign:
TD 111/64mmhg
HR 89 x/i
RR 12 x/i
T 37,4 oC
SpO2 98%

C. Diagnosa keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi jalan napas
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran alveolus kapiler
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan
 D. Intervensi

Rencana Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Interven
Hasil si
1. Bersihan jalan nafas tidak Tujuan: A. Manajemen Jalan napas
efektif berhubungan dengan Setelah dilakukan (I.01011)
sekresi yang tertahan intervensi 1. Monitor pola napas
Di buktikan dengan : keperawatan selama dengan melihat monitor
1 jam Bersihan jalan 2. Monitor bunyi napas
Gejala dan Tanda Mayor
napas Meningkat tambahan (mis. Gurgling,
Subjektif:
dengan kriteria hasil mengi, wheezing, ronkhi)
tidak tersedia
: 3. Monitor sputum
Objektif:
- Batuk efektif 4. Posisikan 60°
1. Batuk tidak efektif atau
meningkat 5. Berikan minumair hangat
tidak mampu batuk
- Produksi sputum 6. Lakukan fisioterapi dada
2. Sputum berlebih/obstruksi
menurun 7. Lakukan penghisapan
di jalan napas/meconium di
- Mengi menurun lender kurang dari 15
jalan napas (pada neonates) detik
- Wheezing menurun
3. Mengi, wheezing, dan/atau 8. Hiperoksigenasi
- Dispnea menurun
ronkhi 9. Ajarkan batuk efektif
- Gelisah menurun
Gejala dan Tanda Minor - Frekuensi napas 10. Kolaborasi pemberian
Subjektif: membaik bronkodilator, ekspetoran,
3. Dispnea - Pola napas mukolitik, jika perlu
4. Sulit bicara membaik B. Pemantauan Respirasi
(I.01014)
3. Ortopnea
1. Palpasi kesimetrisan
Objektif:
ekspansi paru
3. Gelisah
2. Auskultasi bunyi napas
4. Sianosis
3. Monitor saturasi oksigen
5. Bunyi napas menurun
4. Dokumentasikan hasil
6. Frekuensi napas berubah
pemantauan
5. Pola napas berubah

Gangguan pertukaran gas Tujuan: A. Pemantauan Respirasi

2. berhubungan dengan Setelah dilakukan (I.01014)
perubahan membran alveolus- intervensi 1. Monitor frekuensi,
kapiler keperawatan selama irama,kedalaman dan
Dibuktikan dengan : 24 jam pertukaran upaya napas dengan
gas Meningkat melihat ke monitor
dengan kriteria hasil 2. Monitor pola napas(
 Gejala dan Tanda Mayor : seperti bradipnea,
Subjektif: 1. Tingkat takipnea, hiperventilasi,
Dispnea kesadaran kussmaul, cheyne-stokes,
Objektif: meningkat biot, atksik)
2. PCO2 meningkat/menurun 15. Dispnea menurun 3. Monitor kemampuan
6.
PO2 menurun 16. Bunyi napas batuk efektif
7.
Takikardia tambahan 4. Monitor adanya
8.
Ph arteri meningkat/menurun menurun sumbatan jalan napas
9.
Bunyi napas tambahan 17. Pusing menurun 5. Palpasi kesimetrisan
Gejala dan Tanda Minor 18. diaforesis ekspansi paru
Subjektif: menurun 6. Auskultasi bunyi napas
3. Pusing 19. Gelisah menurun 7. Monitor saturasi oksigen
4. Penglihatan kabur 20. Napas cuping 8. Monitor nilai AGD
hidung menurun 9. Monitor hasil X-ray
Objektif: Toraks
21. PCO2 membaik
8. Sianosis 10. Atur interval
22. PO2 membaik
9. Diaforesis pemantauan respirasi
23. Takikardia
10. Gelisah sesuai kondisi pasien
membaik
11. Dokumnetasikan hasil
11. Napas cuping hidung 24. Ph membaik
pemantauan
12. Pola napas abnormal 25. Sianosis membaik
12. Jelaskan tujuan dan
13. Warna kulit abnormal 26. Pola napas
prosedur pemantauan
14. Kesadaran menurun membaik
27. Warna kulit B. Terapi Oksigen (I.01026)
membaik
1. Monitor kecepatan aliran
oksigen
2. Monitor efktifitas terapi
oksigen
3. Monitor tanda-tanda
hipoventilasi
4. Bersihkan secret pada
mulut, hidung, dan
trakea jika perlu
5. Pertahankan kepatenan
jalan napas
6. Berikan oksigen
tambahan
7. Ajarkan teknik relaksasi
8. Kolaborasi penentuan
dosis oksigen
3 Intoleransi aktivitas Tujuan 1. Management energi
berhubungan dengan Setelah dilakukan (I.05178)
kelemahan intervensi 1. Identifikasi gangguan
Ditandai dengan keperawatan selama fungsi tubuh yang
24 jam intoleransi mengakibatkan kelelahan
Gejala dan Tanda Mayor aktivitas meningkat 2. Monitor kelelahan fisik
Subjektif: dengan kriteria hasil : dan emosional
1. Mengeluh lelah 1. Frekwensi nadi 3. Monitor pola jam tidur
meningkat 4. Sediakan lingkungan
Objektif: 2. Saturasi oksigen nyaman dan rendah
1. Frekwensi jantung meningkat stimulus
meningkat >20% dari 3. Kemudahan 5. Berikan aktivitas
kondisi istirahat dalam melakukan distraksi yang
aktivitas menyenangkan
Gejala dan Tanda Minor meningkat 6. Anjurkan melakukan
Subjektif: 4. Kekuatan tubuh aktivitas secara bertahap
1. Dispnea saat setelah bagian atas 7. Ajarkan strategi koping
aktivitas meningkat untuk mengurangi
2. Merasa tidak nyaman saat 5. Kekuatan tubuh kelelahan
setelah aktivitas bagian bawah 2. Terapi aktivitas (I.05186)
3. Merasa lemah meningkat 1. Identifikasi defisit
Objektif: Keluhan lelah tingkat aktivitas
1. Tekanan darah berubah menurun 2. Identifikasi sumber daya
>20% dari kondisi istirahat 15. Dispnea saat untuk aktivitas yang
2. Gambaran EKG aktivitas menruun diinginkan
menunjukkan aritmia 16. Dispnea setelah 3. Monitor respon
saat/setelah aktivitas aktivitas menurun emosional
3. Gambaran EKG 17. Aritmia saat 4. Fasilitasi fokus pada
menunjukkan iskemia aktivitas menurun kemampuan
4. Sianosis 18. Dispnea setelah 5. Koordinasikan pemilihan
aktivitas menurun aktivitas
19. Sianosis menurun 6. Fasilitasi aktivitas
20. Warna kulit motorik kasar
membaik 7. Fasilitasi
21. Tekanan darah mengembangka
membaik n kemampuan
diri
22. Frekwensi napas
8. Ajarkan cara melakukan
membaik
aktivitas yang dipilih
23. EKG
Jelaskan metode
iskemia membaik
 aktivitas fisik sehari-hari

E. Implementasi

Diagnosa tanggal Intervensi Paraf

keperawatan
Bersihan jalan 21 /03/2022 1. Memonitor pola elisa
napas tidak 11.0 – 15.00 napas dengan
efektif wib mellihat monitor
berhubungan
dengan 2. Memonitor bunyi
hipersekresi napas tambahan
jalan napas
3. Memposisikan 60
derajat

4. Melakukan
penghisapanle die
kurang dari 15
detik

5. Dokumentasi hasil
pemantauan

22 /03/2022
 – 15.00 wib 1. Memonitor pola
napas dengan
mellihat monitor

2. Memonitor bunyi
napas tambahan

3. Memposisikan 60
derajat

4. Melakukan
penghisapanle die
kurang dari 15
detik

5. Dokumentasi hasil
pemantauan

23 /03/2022 1. Memonitor pola

– 15.00 wib napas dengan
mellihat monitor

2. Memonitor bunyi
napas tambahan

3. Memposisikan 60
derajat

4. Melakukan
penghisapanle die
kurang dari 15
detik

5. Dokumentasi hasil
pemantauan

Gangguan 21 /03/2022 1. Monitor frekuensi, Elisa

pertukaran gas 11.00 – 15.00 irama,kedalaman
berhubungan wib dan upaya napas
dengan
dengan melihat ke
perubahan
membran monitor
alveolus kapiler 2. Monitor pola napas
3. Monitor adanya
sumbatan jalan
 napas
4. Monitor nilai AGD
5. Dokumnetasikan
hasil pemantauan

22 /03/2022 1. Monitor frekuensi,

11.00 – 15.00 irama,kedalaman
wib dan upaya napas
dengan melihat ke
monitor
2. Monitor pola napas
3. Monitor adanya
sumbatan jalan
napas
4. Monitor nilai AGD
5. Dokumnetasikan
hasil pemantauan

1. Monitor frekuensi,
23 /03/2022 irama,kedalaman
11.00 – 15.00 dan upaya napas
wib
dengan melihat ke
monitor
2. Monitor pola napas
3. Monitor adanya
sumbatan jalan
napas
4. Monitor nilai AGD
5. Dokumnetasikan
hasil pemantauan

Intoleransi 21 /03/2022 1. Melakukan Elisa

aktivitas 11.00 – 15.00 miring kanan
berhubungan wib dan kiri pada
dengan pasien
kelemahan
21 /03/2022 1. Melakukan
11.00 – 15.00 miring kanan
wib dan kiri pada
pasien
 21 /03/2022 1. Melakukan
11.00 – 15.00 miring kanan
wib dan kiri pada
pasien

F. Evaluasi

No Diagnosa keperawatan Evaluasi Paraf

1 Bersihan S:- Elisa
jalan napas Pasien tidak dapat dikaji karena terpasang
tidak efektif ETT
(D.0001)
berhubungan O:
dengan a) Terpasang ETT
sekresi yang b) tidak ada sumbatan pada jalan napas
tertahan. pasien
d) Pasien menggunakan ventilator mode
SIMV, PEEP 5, RR 12, FiO2 40 %
e) Vital sign: TD
111/64mmhg
HR 89 x/i
RR 12 x/i
T 37,4 oC
SpO2 99%

A : Masalah bersihan jalan napas tidak

efektif teratasi sebagian
 P : Lanjutkan Intervensi
2 S:- Elisa
Gangguan Pasien tidak dapat dikaji karena terpasang
pertukaran ETT
gas (D.0003)
berhubungan O:
dengan a) Terpasang ETT
perubahan d) Pasien menggunakan ventilator mode
membran SIMV, PEEP 5, RR 12, FiO2 40 %
alveoulus- e) Vital sign: TD
kapiler 111/64mmhg
HR 89 x/i
RR 12 x/i
T 37,4 oC
SpO2 98%

Hasil AGD tanggal 14

maret 2022
Ph 7,3
PaCO2 36,5
PaO2 119,9
BE -7
A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan Intervensi
Intoleransi aktivitas S:- Elisa
berhubungan dengan Pasien tidak dapat dikaji karena terpasang
kelemahan ETT

O:
a) Terpasang ETT
b) Vital sign: TD 111/64mmhg
HR 89 x/i
RR 12 x/i
T 37,4 oC
SpO2 98%
A : Masalah intoleransi aktivitas teratasi
sebagian
 P : Lanjutkan Intervensi

DAFTAR PUSTAKA

Alimul, A., & Hidayat. 2012. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia: Aplikasi Konsep
Dan Proses Keperawatan. 1st ed. Jakarta: Salemba Medika.

Bare BG., Smeltzer SC. 2010. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. II. Jakarta: EGC.

Mukti, Algasaff H &. 2015. Anatomi Dan Fisiologi Paru. 4th ed. Surabaya: Airlangga

University Press. Musliha, S. 2010. Keperawatan Gawat Darurat. Yogyakarta: Nusa

Medika.

SDKI, Tim Pokja. 2017. Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia. 3rd ed. Vol. 3.
Jakarta: Dewan

PP PPNI. Setiadi. 2012. Konsep&Penulisan Dokumentasi Asuhan Keperawatan Teori

Dan Praktik. Yogyakarta: Graha Ilmu.

SIKI, Tim Pokja. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. 2nd ed. Jakarta:
Dewan PP PPNI.
SLKI, Tim Pokja. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta: Dewan PP
PPNI.

Suddarth, Brunner and. 2017. Medical Surgical Nursing. 8E ed. Jakarta: EGC.

Walid, Nikmatur Rohmah ; Saiful. 2016. Proses Keperawatan Teori Dan Aplikasi. 3rd ed.
Yogyakarta: Ar Ruzz Media.