DAFTAR ISI

DAFTAR ISI............................................................................................................i
DAFTAR GAMBAR............................................................................................iii
DAFTAR TABEL.................................................................................................iv
DAFTAR SINGKATAN........................................................................................v
BAB I PENDAHULUAN.......................................................................................1
1.1 Latar Belakang...................................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah..............................................................................................2
1.3 Tujuan Penelitian................................................................................................2
1.3.1 Tujuan Umum....................................................................................2
1.3.2 Tujuan Khusus...................................................................................2
1.4 Manfaat Penelitian..............................................................................................3
1.4.1 Manfaat Akademis.............................................................................3
1.4.2 Manfaat Praktis..................................................................................3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA............................................................................4
2.1 Anatomi Kebidanan dan Kandungan..................................................................4
2.1.1 Anatomi Alat Reproduksi Wanita......................................................4
2.1.2 Fisiologi Alat Reproduksi Wanita......................................................5
2.2 Infeksi................................................................................................................8
2.3 Jenis Infeksi........................................................................................................9
2.3.1 Infeksi Luka Operasi..........................................................................9
2.3.2 Ketuban Pecah Dini (KPD)..............................................................17
2.3.3 Partus Lama......................................................................................22
2.3.4 Flour Albus Berulang.......................................................................23
2.3.4 Sepsis...............................................................................................31
2.4 Kerangka Teori.................................................................................................41
2.5 Kerangka Penelitian.........................................................................................42
BAB III METODELOGI PENELITIAN...........................................................43
3.1 Desain Penelitian..............................................................................................43
3.2 Tempat dan Waktu Penelitian...........................................................................43
3.3 Populasi dan Sampel Penelitian........................................................................43

i
 3.3.1 Populasi............................................................................................43
3.3.2 Sampel..............................................................................................43
3.4 Cara Pengambilan Sampel................................................................................44
3.5 Definisi Operasional........................................................................................45
3.6 Cara Pengumpulan Data...................................................................................46
3.6.1 Data Primer......................................................................................46
3.6.2 Data Sekunder..................................................................................46
3.7 Kerangka Operasional......................................................................................47
3.8 Analisa Data.....................................................................................................48
3.9 Dummy Tabel...................................................................................................49
BAB IV JUSTIFIKASI ETIK.............................................................................52
4.1 Rangkuman Karakteristik Penelitian................................................................52
4.2 Prosedur Informed Consent..............................................................................53
4.3 Landasan Keilmuan Penelitian.........................................................................53
4.4 Analisis Kelayakan Etik...................................................................................53
4.5 Kesimpulan......................................................................................................54
BAB V PENUTUP................................................................................................55
5.1 Pelaporan..........................................................................................................55
5.2 Rencana Biaya..................................................................................................55
5.3 Jadwal...............................................................................................................56
DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................57

ii
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1. Anatomi sistem reprodukasi perempuan.............................................4

Gambar 2.2. Potongan transversal dinding abdomen yang menggambarkan
klasifikasi infeksi luka operasi berdasarkan CDC.................................................13
Gambar 2.3. Gambar skematik struktur selaput ketuban saat aterm......................18
Gambar 2.4. Mekanisme infeksi ascending intrauterine........................................19
Gambar 2.5. Kerangka Konsep..............................................................................41
Gambar 2.6. Kerangka Penelitian..........................................................................42
Gambar 3.1. Kerangka Operasional.......................................................................47

iii
 DAFTAR TABEL

Tabel 3.1. Definisi Operasional.............................................................................45

Tabel 3.2. Karakteristik responden penelitian.......................................................49
Tabel 3.2. Persebaran Penyakit dan Mikroorganisme............................................50
Tabel 3.2. Profil kepekaan dan resistensi antibiotik..............................................51
Tabel 5.1. Rencana biaya.......................................................................................55
Tabel 5.2. Jadwal Kerja..........................................................................................56

iv
 DAFTAR SINGKATAN

1. WHO : World Health Organization

2. Obgin : Obsetri dan Ginekologi
3. IMS : Infeksi menular seksual
4. ISR : infeksi saluran reproduksi
5. NNIS : National Nosocomical Infections Surveillance System
6. PCM : Protein-calorie malnutrition
7. TNFα : tumor necrosis factor alpha
8. SSI : Surgical Site Infection
9. CDC : Center for Disease Control
10. MRSA : methicillin-resistant S. aureus
11. MRSE : methicillin-resistant S. epidermidis
12. VRE : vancomycin-resistant enterococci
13. KPD : Ketuban Pecah Dini
14. PPROM: Preterm Premature Rupture Of Membranes
15. MMP : matriks metaloproteinase
16. USG : Ultrasonografi
17. ICA : Indeks Cairan Amnion
18. PJT : pertumbuhan janin terhambat
19. IGFBP-1: Insulin-Like Growth Factor Binding Protein 1
20. PHS : penyakit hubungan seksual
21. IUD : Intra Uterine Device
22. SIRS : systemic inflammatory response syndrome
23. IL-1ra : interleukin 1 reseptor antagoni
24. LPSab : Lipopoli sakarida Antibodi
25. TCR : T cell resptor
26. M-CSF : macrofag colony stimulating factor
27. CHF : Congesti Heart Failure
28. MI : Miocard Infarct

v
vi
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Kehamilan dan persalinan merupakan proses alamiah, tetapi bukannya
tanpa risiko dan merupakan beban tersendiri bagi seorang wanita (World
Health Organization (WHO), 2019). Komplikasi kehamilan, persalinan dan
nifas merupakan masalah kesehatan yang penting, bila tidak ditanggulangi
akan menyebabkan angka kematian ibu yang tinggi1
Banyak ibu yang meninggal karena komplikasi kebidanan yang tidak
ditangani dengan baik dan tepat waktu. Sekitar 15% dari kehamilan/persalinan
mengalami komplikasi, sedangkan sebanyak 85% normal. Sebanyak 75%
kematian ibu disebabkan oleh perdarahan berat, infeksi (umumnya pasca
bersalin), tekanan darah tinggi saat kehamilan (preeclampsia/eclampsia), partus
lama/ macet, dan aborsi yang tidak aman.2
Intervensi yang paling efektif untuk mencegah infeksi dan sepsis pada ibu
adalah penggunaan tindakan pengendalian infeksi yang ketat untuk membatasi
penyebaran mikroorganisme, terutama di lingkungan RS. Tindakan umum,
seperti mencuci tangan dengan sabun atau bahan pembersih lainnya dapat
diterima secara luas untuk mencegah infeksi yang dapat ditularkan di rumah
sakit.3
Bukti dari ulasan Cochrane yang tersedia tidak cukup untuk menentukan
apakah antibiotik profilaksis yang diberikan dengan persalinan operatif atau
setelah robekan perineum derajat ketiga atau keempat untuk mengurangi
morbiditas pascapartum menular.4 Penyakit infeksi masih merupakan salah satu
masalah kesehatan masyarakat yang penting, khususnya dinegara berkembang.
Penyakit infeksi di Indonesia masih termasuk dalam sepuluh penyakit
terbanya.5
Antibiotik adalah obat yang digunakan untuk mengatasi infeksi bakteri.
Antibiotik telah terbukti bermanfaat bagi kehidupan manusia sejak mulai awal
ditemukannya sampai sekarang. Namun penggunaannya yang terus menerus

1
 2

meningkat dapat menimbulkan berbagai masalah dengan berbagai dampak

merugikan dapat menurunkan mutu pelayanan kesehatan. 6
Masalah terpenting adalah timbulnya galur bakteri resisten terhadap
berbagai jenis antibiotik yang dapat menyebabkan pengobatan penyakit infeksi
dengan antibiotik tidak lagi efisien. Munculnya mikroba (kuman) resisten
terhadap antibiotik menjadi masalah di seluruh dunia termasuk Indonesia.
Situasi ini akan menjadi lebih parah apabila resistensi tidak dikendalikan,
seperti telah diketahui penggunaan antibiotik misuse, overuse dan underuse
merupakan penyebab utama munculnya mikroba resisten.6 Beberapa kuman
resisten antibiotik sudah banyak ditemukan di seluruh dunia. Kuman resisten
antibiotik tersebut terjadi akibat penggunaan antibiotik yang tidak bijak dan
penerapan kewaspadaan standar (standard precaution) yang tidak benar di
fasilitas pelayanan kesehatan. Hal ini menjadikan kita perlu untuk mengetahui
pola kuman agar dapat memandu kita memberikan antibiotik empiris yang
rasional.6

1.2 Rumusan Masalah

Bagaimanakah sebaran kasus-kasus infeksi di bidang Obsetri dan Ginekologi
(Obgin) dan pola gambaran kuman serta kepekaan antibiotik pada kasus infeksi
Obgin di Rumah Sakit Mohammad Hoesin Palembang tahun 2021?

1.3 Tujuan Penelitian

1.3.1 Tujuan Umum
Mengetahui sebaran kasus-kasus infeksi di bidang Obsetri dan Ginekologi
(Obgin) dan pola gambaran kuman serta kepekaan antibiotik pada kasus
infeksi Obgin di Rumah Sakit Mohammad Hoesin Palembang tahun 2021.

1.3.2 Tujuan Khusus

1. Mengetahui sebaran kasus-kasus infeksi di bidang Obsetri dan
Ginekologi (Obgin) di Rumah Sakit Mohammad Hoesin Palembang
tahun 2021.
2. Mengetahui pola gambaran kuman serta kepekaan antibiotik pada
 3

kasus infeksi di bidang Obsetri dan Ginekologi (Obgin) Rumah Sakit

Mohammad Hoesin Palembang tahun 2021.
3. Menunjukkan pola kepekaan antibiotik pada 5-10 kuman terbanyak di
bidang Obsetri dan Ginekologi (Obgin) Rumah Sakit Mohammad
Hoesin Palembang tahun 2021.

1.4 Manfaat Penelitian

1.4.1 Manfaat Akademis
Penelitian ini diharapkan dapat memberikan informasi tambahan di dalam bida
ng Kedokteran pada umumnya serta Obgin pada khususnya, terutama
mengenai sebaran kasus infeksi di bidang Obsetri dan Ginekologi (Obgin) dan
pola gambaran kuman serta kepekaan antibiotik pada kasus infeksi Obgin di
Rumah Sakit Mohammad Hoesin Palembang tahun 2021. Penelitian ini juga
dapat menjadi dasar untuk melakukan penelitian berikutnya.
1.4.2 Manfaat Praktis
Penelitian ini diharapkan agar dapat menjadi salah satu rujukan atau bahan
pertimbangan dalam mengambil kebijakan klinis bagi pihak terkait.
Hasil penelitian ini juga dapat dijadikan masukan dalam pencegahan kejadian
infeksi, tatalaksana yang tepat dan meningkatkan mutu pelayanan medis di
RSMH.
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Kebidanan dan Kandungan

2.1.1 Anatomi Alat Reproduksi Wanita
Alat reproduksi wanita berada di bagian tubuh seorang wanita yang disebut
panggul.Secara anatomi nilai reproduksi wanita dibagi menjadi dua bagian,
yaitu: bagian yang terlihat dari luar (genitalia eksterna) dan bagian yang
berada di dalam panggul (genitalia interna). Genitalia eksterna meliputi bagian
yang disebut kemaluan (vulva) dan liang sanggama (vagina).7,8

Gambar 2.1. Anatomi sistem reprodukasi perempuan8

Genetalia interna terdiri dari rahim (uterus ), saluran telur ( tuba ), dan
indung telur (ovarium). Pada vulva terdapat bagian yang menonjol yang di
dalamnya terdiri dari tulang kemaluan yang ditutupi jaringan lemak yang tebal.
Pada saat pubertas bagian kulitnya akan ditumbuhi rambut. Lubang kemaluan
ditutupi oleh selaput tipis yang biasanya berlubang sebesar ujung jari yang
disebut selaput darah (hymen).7,8

4
 5

Di belakang bibir vulva terdapat kelenjar-kelenjar yang mengeluarkan

cairan. Di ujung atas bibir terdapat bagian yang disebut clitoris, merupakan
bagian yang mengandung banyak urat-urat syaraf. Di bawah clitoris agak
kedalam terdapat lubang kecil yang merupakan lubang saluran air seni
(urethra). Agak ke bawah lagi terdapat vagina yang merupakan saluran dengan
dinding elastis, tidak kaku seperti dinding pipa. Saluran ini menghubungkan
7,8
vulva dengan mulut rahim. Mulut rahim terdapat pada bagian yang disebut
leher rahim (cervix), yaitu bagian ujung rahim yang menyempit. Rahim
berbentuk seperti buah pir gepeng, berukuran panjang kurang lebih 9 cm.
Letaknya terdapat di belakang kandung kencing dan di depan saluran
pelepasan. Dindingnya terdiri dari dua lapisan Mot yang teranyam saing
melintang.7,8
Lapisan dinding rahim yang terdalam disebut endometrium, merupakan
lapisan setaput lender terurai dari ujung atas kanan kiri rahim terdapat saluran
telur yang ujungnya berdekatan dengan indung telur kiri dan kanan. lndung
telur berukuran 2,5 x 1,5 x 0,6 cm, mengandung sel-sel telur (ovum) yang
jumlahnya lebih kurang 200.000-400.000 butir. Otot-otot panggul dan jaringan
ikat disekitarnya menyangga alat-alat reproduksi, kandung kencing dan saluran
peiepasan sehingga alat-alat itu tetap berada pada tempatnya.7,8

2.1.2 Fisiologi Alat Reproduksi Wanita

Berdasarkan fungsinya (fisiologinya), alat reproduksi wanita mempunyai 3
fungsi, yaitu:9
2.1.2.1 Fungsi Seksual
Alat yang berperan adalah vulva clan vagina. Kelenjar pada vulva yang
dapat mengeluarkan cairan, berguna sebagai pefumas pada saat sanggama.
Selain itu vulva clan vagina juga berfungsi sebagai jalan lahir.9
2.1.2.2 Fungsi Hormonal
Yang disebut fungsi hormonal ialah peran indung telur dan rahim didalam
memperlahankan ciri kewanitaan clan pengaturan haid. Perubahan-
perubahan fisik clan psikhis yang terjadi sepanjang kehidupan seorang
wanita erat hubungannya dengan fungsi indung telur yang menghasilican
 6

hormon-harmon wanita yaitu estrogen dan proqasferon. Dalam masa kanak-

kanak indung telur belum menunaikan fungsinya dengan baik. tvtanakala
indung teiur mulai berfungsi, yaitu kurang lebih pada usia 9 tahun, mutailah
ia secara produktif menghasilkanan hormonhormon wanita.9
Hormon-hormon ini mengadakan interaksi dengan hormon-hormon
yang dihasilkan kelenjar-kelenjar di otak. Akibatnya terjadilah perubahan-
perubahan fisik pada Wanda. Paling terjadi pertumbuhan payudara,
kemudian terjadi pertumbuhan rambut kemaluan disusul rambut-rambut di
ketiak. Selanjutnya terjadilah haid yang pertama kali, disebut menarche,
yaitu sekitar usia 10-16 tahun.9
Mula-mula haid datang tidak teratur, selanjutnya timbul secara teratur.
Sejak saat inilah seorang wanita masuk kedalam masa reproduksinya yang
berlangsung kurangiebih 30 tahun. Pertumbuhan badan menjelang menarche
clan 1 sampai 3 tahun setelah menarche bertangsung dengan cepat, saat ini
disebut masa puberras.9
Setelah masa reproduksi wanita masuk kedalam masa kllmakterium
yaitu masa yang menunjukan fungsi indung telur yang mutai berkurang.
Mula-mula haid menjadi sedikit, kemudian datang 1-2 bulan sekali atau
tidak teratur dan akhirnya berhenti sama sekali. Bila keadaan ini
berlangsung 1 tahun, maka dikatakan wanita mengalami menopause.9
Menurunnya fungsi indung telur ini sering disertai gejala-gejala panas,
berkeringat, jantung berdebar, gangguan psikhis yaitu emosi yang labil.
Pada saat ini terjadi pengecilan alat-alat reproduksi clan kerapuhan tulang.
Menstruasi atau haid yang terjadi secara sikus timbul karena penganuh-
pengaruh hormon yang berinteraksi terhadap setaput lendir rahim
(endometrium). Lapisan tersebut berbeda ketebalannya dad had kehari,
paling tebal terjadi pada saat masa subur, yang mana endometrium
dipersiapkan untuk kehamilan.9
Bila kehamilan tidak terjadi, Lapisan ini mengelupas dan terbuang
berupa darah haid. Biasarrya haid berlangsung 2- 8 hari dan jumlahnya
kurang lebih 30-80 cc. Sesaat setefah darah haid habis, lapisan tersebut
 7

mulai tumbuh kembang, mula-mula tipis kemudian bertambah tebal untuk

kemudian mengelupas lagi berupa darah haid.9
Menjelang haid dan beberapa hari saat haid wanita sering mengeluh kalah,
mudah tersinggung, pusing, nafsu makan berkurang, buah dada tegang,
mual dan sakit perut bagian bawah. Kebanyakan wanita menyadari adanya
keluhan ini dan tidak mengganggu aktivitasnya, tetapi beberapa wanita
merasakan keluhan ini berlebihan. Berat ringannya keluhan ini,
sesungguhnya tergantung dari latar belakang psikobgis dan keadaan emosi
pada saat haid.9
2.1.2.3 Fungsi reproduksi
Tugas reproduksi dilakukan oleh indung telur, saluran telur dan rahim.
Sel telur yang setiap bulannya dikeluarkan dari kantung telur pada saat masa
subur akan masuk kedalam saluran telur untuk kemudian bertemu dan
menyatu dengan sel benih pria (spermatozoa) membentuk organisme baru
yang disebut Zygote, pada saat inilah ditentukan jenis kelamin janin dan
sifat -sifat genetikanya.9
Selanjutrrya zygote akan terus berjalan sepanjang saluran telur dan
masuk kedalam rahim. Biasanya pada bagian atas rahim zygote akan
menanamkan diri dan berkembang men)adi mudigah. Mudlgah selanJutnya
tumbuh dan berkembang sebagai janin yang kemudlan akan lahir pada umur
kehamilan eukup bulan. Masa subur pada siklus haid 28 hari, terjadi sekitar
hari ke empatbelas dari hari pertama haid. Umur sel telur sejak dikeluarkan
dari indung telur hanya benumur 24 jam, sedangkan sel benih pria berumur
kurang lebih 3 hari.9
2.2 Infeksi
Infeksi adalah adanya suatu organisme pada jaringan atau cairan tubuh
yang disertai suatu gejala klinis baik lokal maupun sistemik. Infeksi menular
seksual (IMS) adalah infeksi yang disebabkan oleh bakteri, virus, parasite atau
jamur, yang penularannya terutama melalui hubungan seksual dari seseorang
yang terinfeksi kepada mitra seksualnya.10
Infeksi menular seksual (IMS) merupakan salah satu penyebab infeksi saluran
 8

reproduksi (ISR). Tidak semua IMS menyebabkan ISR, dan sebaliknya tidak
semua ISR disebabkan IMS. Berdasarkan penyebabnya, ISR dapat dibedakan
menjadi:10
1. Infeksi menular seksual, misalnya gonorrhea, sifilis, trikomoniasis, ulkus
mole, herpes genitalis, kondiloma akuminata dan infeksi HIV.
2. Infeksi endogen oleh flora normal komensal yang tumbuh berlebihan,
misalnya kandidosis vaginalis dan vaginosis bacterial.
3. Infeksi iatrogenik yang disebabkan bakteri atau mikroorganisme yang
masuk ke saluran reproduksi akibat prosedur medic dan intervensi selama
kehamilan, pada waktu partus atau pascapartus dan dapat juga oleh
karena kontaminasi instrument.
Secara gender perempuan memiliki resiko tinggi terhadap penyakit yang
berkaitan dengan kehamilan dan persalinan, juga terhadap penyakit kronik dan
infeksi. Dampak IMS pada kehamilan bergantung pada organisme penyebab,
lamanya infeksi, dan usia kehamilan pada saat perempuan terinfeksi hasil
konsepsi yang tidak sehat seringkali terjadi akibat IMS, misalnya kematian
janin (abortus spontan atau lahir mati), berat bayi lahir rendah (akibat
prematuritas atau retardasi pertumbuhan janin dalam rahim) dan infeksi
kongenital atau perinatal (kebutaan, pneumonia neonatus, dan retardasi
mental).
Diagnosis dan manajemen IMS pada kehamilan dapat menurunkan
morbiditas dan mortalitas maternal maupun janin. Sebagian besar IMS bersifat
asimptomatik atau muncul dengan gejala yang spesifik. Tanpa adanya tingkat
kewaspadaan yang tinggi dan ambang batas tes yang rendah, sejumlah besar
kasus IMS dapat terlewatkan, yang pada akhirnya mengarah pada hasil
perinatal yang tidak diinginkan. Oleh karena itu, riwayat IMS yang lengkap
dan melakukan pemeriksaan skrining yang sesuai pada pasien yang sedang
hamil pada saat pemeriksaan prenatal yang pertama adalah penting.10
Dengan adanya perubahan fisiologik selama kehamilan yang
mempengaruhi farmakokinetik dari terapi medic, eksposur obat ke janin dan
pertimbangan keamanan menyusui untuk bayi, penatalaksaan IMS pada
 9

perempuan hamil, dan pascapersalinan dapat berbeda dari tatalaksana untuk

perempuan tidak hamil. Selain itu, pertimbangan khusus berkaitan dengan
potensi penularan untuk beberapa IMS viral perlu dipertimbangkan dalam
menentukan keamanan dari pemberian air susu10

2.3 Jenis Infeksi

2.3.1 Infeksi Luka Operasi
Dehisensi luka adalah salah satu komplikasi dari proses penyembuhan
luka yang didefinisikan sebagai keadaan dimana terbukanya kembali sebagian
atau seluruhnya luka operasi. Keadaan ini disebabkan kegagalan dalam proses
penyembuhan luka operasi.11
Berdasarkan waktu terjadinya dehisensi luka operasi dapat dibagi menjadi
dua:11
a. Dehisensi luka operasi dini: terjadi <3 hari pasca operasi yang biasanya
disebabkan oleh teknik atau cara penutupan dinding perut yang tidak
baik.
b. Dehisensi luka operasi lambat: terjadi antara 7-12 hari pasca operasi.
Keadaan ini biasanya dihubungkan dengan usia, adanya infeksi, status
gizi dan faktor lainnya.
Dehisensi luka seringkali terjadi tanpa gejala khas, biasanya penderita sering
merasa ada jaringan dari dalam rongga abdomen yang bergerak keluar disertai
keluarnya cairan serous berwarna merah muda dari luka operasi (85% kasus).
Pada pemeriksaan didapatkan luka operasi yang terbuka. Terdapat pula tanda-
tanda infeksi umum seperti adanya rasa nyeri, edema dan hiperemis pada
daerah sekitar luka operasi, dapat pula terjadi pus atau nanah yang keluar dari
luka operasi.11
Dehisensi luka operasi biasanya didahului oleh infeksi yang secara klinis
terjadi pada hari keempat hingga sembilan pascaoperasi. Penderita datang
dengan klinis febris, hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan jumlah
leukosit yang sangat tinggi dan pemeriksaan jaringan di sekitar luka operasi
didapatkan reaksi radang berupa kemerahan, hangat, pembengkakan, nyeri,
fluktuasi dan pus.11
 10

Hematoma dan seroma adalah akumulasi darah dan serum. Hematoma

biasanyaInfeksi luka muncul dengan eritema, keputihan, dan indurasi sayatan,
mempersulit 2-7% pasien dan umumnya berkembang 4-7 hari setelah SC.
Ketika infeksi luka berkembang dalam waktu 48 jam, organisme penyebab
biasanya adalah kelompok A atau B-hemolytic Streptococcus. Patogen umum
lain yang terlibat dalam infeksi luka adalah Ureaplasma urealyticum,
Staphylococcus epidermidis, Enterococcus facialis, Staphylococcus aureus,
Escherichia coli, dan Proteus mirabilis.12
2.3.1.1 Kriteria Diagnosis
Kriteria diagnosis dan definisi infeksi luka operasi mengacu pada
Guideline for Prevention of Surgical Site Infection yang dikeluarkan oleh CDC
National Nosocomical Infections Surveillance System (NNIS).13 Luka
merupakan kerusakan struktur dan fungsi anatomis kulit normal akibat proses
patologis yang berasal dari internal maupun eksternal dan mengenai organ
tertentu. Keadaan ini dapat disebabkan oleh trauma tajam atau tumpul,
perubahan suhu, zat kimia, ledakan, sengatan listrik atau animal bite.13
Kriteria klinis yang dapat digunakan untuk mendefinisikan infeksi luka operasi,
antara lain:14
1. Terdapat eksudat purulen yang keluar melalui luka operasi
2. Terdapat kultur positif yang diperoleh dari luka operasi yang tertutup primer
3. Diagnosis infeksi yang dikeluarkan oleh ahli bedah
4. Luka operasi yang memerlukan reopening disebabkan oleh salah satu tanda
atau gejala: nyeri, bengkak, kemerahan, atau hangat.
2.3.1.2 Faktor Penyembuhan Luka
Faktor yang berpengaruh terhadap proses penyembuhan luka terbagi
menjadi faktor eksternal dan faktor internal. Faktor eksternal yang
mempengaruhi penyembuhan luka antara lain lingkungan, pengetahuan, kondisi
sosial ekonomi, penanganan petugas dan gizi. Faktor internal yang
memengaruhi penyembuhan luka dapat digolongkan menjadi tiga kelompok
yaitu faktor lokal, sistemik dan tekhnik.13
Profil pasien seperti usia, jenis kelamin, status gizi, kondisi pra operasi, dan
 11

berbagai komorbiditas mempengaruhi terjadinya dehisensi luka bedah. Infeksi

luka, hipoproteinemia, anemia dan penyakit ganas, sebagai faktor risiko paling
umum pada pasien yang mengalami dehisensi luka abdomen pasca operasi dan
paling sering dikaitkan dengan hipertensi serta komorbiditas.15
Faktor risiko operasi antara lain jenis insisi, cara penjahitan, teknik
penjahitan, dan jenis benang. Faktor pasca-operasi yang dapat meningkatkan
terjadinya dehisensi luka antara lain: peningkatan tekanan intra abdomen,
perawatan pascaoperasi yang tidak optimal, nutrisi pasca-operasi yang tidak
adekuat, terapi radiasi dan penggunaan obat anti-kanker.11
Pasien dalam kasus ini diedukasi untuk perbanyak konsumsi protein dan
vitamin. Karbohidrat, lemak, protein, dan cairan memberikan dukungan dalam
proses penyembuhan luka yang memadai, karena seseorang dengan luka
mengalami peningkatan kebutuhan energi selama proses penyembuhan luka.
Kebutuhan kalori selama penyembuhan luka diperkirakan 30-35 kkal/kg, atau
hingga 40 kkal/kg jika pasien kekurangan berat badan (BB), tetapi mungkin
perlu disesuaikan berdasarkan usia, komorbiditas, BB, aktivitas, tahap proses
penyembuhan, dan tingkat keparahan (ukuran, jenis dan jumlah luka).16
Komposisi kalori perlu dievaluasi dengan karbohidrat, protein, dan lemak,
karena masing-masing berperan dalam proses penyembuhan luka. Protein-
calorie malnutrition (PCM) adalah suatu bentuk malnutrisi dengan penurunan
kalori dan penurunan kandungan protein dalam makanan yang mengarah ke
kekurangan massa tubuh yang juga dapat ditemukan pada pasien yang tidak
dirawat karena kebiasaan makan. Respon hipermetabolik menghasilkan
penipisan glikogen dengan produksi kortisol yang menghasilkan katabolisme
protein, mobilisasi asam amino, dan produksi glukosa hepatic.16
Respons inflamasi dan imun diaktifkan dengan peningkatan produksi
interleukin 1-6, tumor necrosis factor alpha (TNFα), Protein C-reaktif,
fibrinogen, dan protein S, serta penurunan produksi albumin dan prealbumin.
Perubahan ini menghasilkan anoreksia, malaise, cachexia, dan gangguan
penggunaan nutrisi. Penyimpanan protein yang tidak memadai pada proses
penyembuhan luka mengakibatkan peningkatan kerapuhan kulit, penurunan
 12

fungsi kekebalan tubuh dengan penyembuhan yang buruk, dan penurunan

kapasitas cadangan dengan penyembuhan yang lebih lama setelah penyakit.17
Protein berperan penting dalam semua tahap penyembuhan luka. Pasokan
protein sangat penting untuk sintesis kolagen, angiogenesis, proliferasi
fibroblast, fungsi kekebalan tubuh, remodeling jaringan, kontraksi luka, dan
protein struktural kulit. Leukosit, monosit, limfosit, dan makrofag
membutuhkan protein untuk pembentukannya dan fungsi respon imun.
Kekurangan protein menyebabkan gangguan proliferasi fibroblast dan sintesis
kolagen selama fase proliferasi penyembuhan.18

2.3.1.3 Klasifikasi
Infeksi luka operasi diklasifikasikan menjadi tiga jenis, yaitu superficial
incisional SSI, deep incisional SSI, dan organ/space SSI.

Gambar 2.2. Potongan transversal dinding abdomen yang menggambarkan

klasifikasi infeksi luka operasi berdasarkan CDC.19

Superficial incisional SSI. Infeksi yang terjadi dalam 30 hari setelah operasi dan
infeksi melibatkan hanya kulit atau lapisan subkutan dari insisi, dan setidaknya
ada satu dari beberapa hal berikut:20
1. Drainase purulen dengan atau tanpa konfirmasi laboratorium, dari insisi
 13

superfisial.
2. Organisme terisolasi dari cairan atau jaringan dari insisi superfisial.
3. Terdapat minimal satu dari tanda dan gejala infeksi: nyeri atau nyeri tekan,
bengkak, kemerahan, atau hangat.
4. Diagnosis superficial incisional SSI oleh ahli bedah atau dokter ahli terkait.
Deep incisional SSI terjadi dalam 30 hari setelah operasi jika tidak ada implan
yang ditinggalkan atau dalam 1 tahun jika terdapat implan pada area operasi
dan infeksi terkait dengan operasi, dan infeksi melibatkan jaringan lunak dalam
(seperti fasia dan lapisan otot), dan setidaknya ada satu dari beberapa hal
berikut.20
1. Drainase purulen berasal dari insisi profunda, tapi tidak berasal dari
organ/rongga komponen operasi.
2. Insisi profunda terbuka secara spontan atau sengaja dibuka oleh dokter ahli
pada pasien yang memiliki minimal satu tanda/gejala berikut: demam (>38 oC),
nyeri lokal, atau nyeri tekan, sekalipun hasil kultur negatif.
3. Terdapat abses atau bukti infeksi lainnya melibatkan insisi profunda yang
dilihat pada direct examination, selama re-operasi, atau dari pemeriksaan
histopatologi, atau pemeriksaan radiologi.
4. Diagnosis deep insicional SSI oleh ahli bedah atau dokter ahli terkait.
Organ/Space SSI terjadi dalam 30 hari setelah operasi jika tidak ada implan
yang ditinggalkan atau dalam 1 tahun jika terdapat implan pada area operasi
dan infeksi terkait dengan operasi, dan infeksi melibatkan bagian anatomi
(organ/rongga), selain insisi, dimana terbuka atau dimanipulasi selama operasi,
dan setidaknya ada satu dari beberapa hal berikut.20
1. Drainase purulen dari drain yang ditempatkan melalui sebuah luka tusuk ke
organ/rongga.
2. Organisme terisolasi dari kultur yang diperoleh secara asepsis dari cairan atau
jaringan organ/rongga.
3. Terdapat abses atau bukti infeksi lainnya melibatkan organ/rongga yang
dilihat pada direct examination, selama re-operasi, atau dari pemeriksaan
histopatologi, atau pemeriksaan radiologi.
 14

Diagnosis organ/space SSI oleh ahli bedah atau dokter ahli terkait. Pasien
dalam kasus ini dapat dimasukkan ke dalam kelompok superfisial infeksi
karena infeksi luka operasinya hanya terjadi di daerah superfisial. Secara
keseluruhan tingkat infeksi lokasi operasi SC adalah 9,85% dan rerata waktu
terjadinya infeksi adalah hari ke-7 pasca operasi. Rerata usia pasien adalah 31,3
tahun (rentang 17-46 tahun). Rerata lama menginap di RS adalah 4 hari.
Beberapa faktor yang mengurangi risiko infeksi adalah usia <35 tahun,
penggunaan antibiotik sebelum operasi, dan durasi operasi <1 jam.21
Seksio sesarea sebelumnya dan satu atau lebih komorbiditas dikaitkan
dengan 7,4 sampai 8 kali lipat peningkatan risiko infeksi. Penelitian tersebut
menemukan hubungan yang signifikan secara statistik antara infeksi dan
komorbiditas, penggunaan antibiotik pra operasi, durasi operasi, usia dan
riwayat operasi sesar sebelumnya.22
Sebagian besar infeksi luka operasi diperoleh pada saat operasi. Sumber
utama yang diyakini adalah inokulasi langsung flora endogen pasien pada saat
operasi. Patogen yang paling umum menyebabkan infeksi luka operasi pada
tindakan yang bersih adalah flora normal kulit termasuk Staphylococcus sp.,
Staphylococcus aureus dan stafilokokus koagulase negatif.20
Patogen yang menyebabkan infeksi luka operasi menggambarkan flora
endogen dari viskus atau di sekitar permukaan mukosa ketika tindakan bedah
melibatkan pembukaan viskus. Infeksi tersebut biasanya polymicrobial. Selain
Staphylococcus aureus, mikroorganisme predominan lainnya, yaitu E. coli,
Pseudomonas aeruginosa, acinobacter, diptheroid, streptokokus, dan
enterokokus.20
Spesies mikroorganisme yang diisolasi dari infeksi luka operasi relatif
tetap stabil selama dekade ini, tetapi persentase infeksi luka operasi yang
disebabkan oleh patogen resisten antibiotik telah meningkat (misalnya,
methicillin-resistant S. aureus (MRSA), methicillin-resistant S. epidermidis
(MRSE), vancomycin-resistant enterococci (VRE). Selain itu, jamur, terutama
Candida albicans, telah diisolasi dari persentase peningkatan infeksi luka
operasi.20
 15

Sementara sebagian besar infeksi luka operasi adalah karena flora

endogen yang normal, ada juga sumber infeksi eksogen. Ini termasuk
kontaminasi area operasi oleh flora dari lingkungan ruang operasi atau personal.
Streptococcus group A pada anal, vagina, atau nasofaring yang dibawa oleh
personel kamar operasi dapat terlibat sebagai penyebab beberapa wabah infeksi
luka operasi.20
Organisme gram-negatif pada tangan telah terbukti lebih besar dibawa
oleh personil bedah dengan kuku palsu. Jarang, wabah atau kelompok infeksi
luka operasi disebabkan oleh patogen yang tidak biasa yang telah dilacak pada
baju, perban, irrigants yang terkontaminasi, atau cairan desinfeksi.20
Clean wounds merupakan luka operasi yang tidak terinfeksi di mana
tidak terdapat inflamasi dan luka tertutup. Clean-contaminated wounds adalah
luka operasi di mana viskus dimasukkan dalam kondisi yang terkendali dan
tanpa kontaminasi yang tidak biasa. Contaminated wounds termasuk luka
terbuka, luka kecelakaan, operasi dengan luka mayor dalam teknik steril atau
tumpahan kotor dari viskus dengan inflamasi purulen akut. Dirty wounds adalah
luka traumatis lama dengan benda asing, atau kontaminasi tinja atau luka yang
melibatkan infeksi klinis yang ada atau perforasi viskus.20
Organisme yang paling umum diisolasi dari infeksi luka operasi adalah E. coli,
Pseudomonas, Klebsiella, Staphylococcus Koagulase-positif, Proteus dan
Streptococcus. Organisme ini biasanya sensitif terhadap ciprofloxacin,
ceftriaxon, cefotaxime, amikacin, cefoperazone, netilmycin, cefuroxime dan
piperacilline-tazobactum. Pemberian antibiotik ini tetap disesuaikan dengan
hasil kultur dan sensitivitas 20.
Studi lain menemukan bahwa patogen ini resisten terhadap antibiotik yang
umum diresepkan seperti ampisilin, amoksisilin-asam klavulanat,
kotrimoksazol, tetrasiklin, penisilin, gentamisin, eritromisin, and ceftriakson.
Temuan ini mencerminkan penggunaan antibiotik secara luas dan sembarangan,
ditambah dengan ketidakpatuhan pasien dan selftreatment tanpa resep.
Mayoritas isolat gram negatif sensitif terhadap meropenem, sementara gram
positif sensitif terhadap vankomisin dan klindamisin; ini dapat dijelaskan oleh
 16

fakta bahwa antibiotik ini relatif jarang diresepkan di rumah sakit dan lebih
mahal 20.
2.3.2Ketuban Pecah Dini (KPD)
Ketuban pecah dini preterm atau Preterm Premature Rupture Of Membranes
(PPROM) adalah pecah ketuban yang terbukti dengan vaginal pooling, tes
nitrazin dan, tes fern atau IGFBP-1 (+) pada usia <37 minggu sebelum onset
persalinan. KPD sangat preterm adalah pecah ketuban saat umur kehamilan ibu
antara 24 sampai kurang dari 34 minggu, sedangkan KPD preterm saat umur
kehamilan ibu antara 34 minggu sampai kurang 37 minggu Definisi preterm
bervariasi pada berbagai kepustakaan, namun yang paling diterima dan
tersering digunakan adalah persalinan kurang dari 37 minggu.23
2.3.2.1 Faktor Penyebab
Penyakit menular seksual dan kondisi saluran kelamin bawah lainnya, seperti
vaginosis bakteri, dapat menjadi etiologi ketuban pecah dini. Infeksi tersebut
lebih sering ditemukan pada wanita dengan PROM daripada pada mereka yang
tidak memiliki penyakit menular seksual atau vaginosis bakteri. Selaput janin
utuh dan cairan amnion normal tidak sepenuhnya melindungi janin dari infeksi,
karena infeksi intraamniotik subklinis dapat menyebabkan PROM.
Metabolik yang dihasilkan oleh bakteri dan mediator inflamasi dapat
melemahkan membran janin atau memulai kontraksi uterus melalui sintesis
prostaglandin. Risiko PROM setidaknya dua kali lipat pada wanita yang
merokok selama kehamilan. Faktor risiko lain untuk PROM termasuk riwayat
PROM sebelumnya (sekitar dua kali lipat), panjang serviks pendek,
hidramnion, kehamilan multipel, dan perdarahan pada awal kehamilan (aborsi
terancam).24
2.3.2.2 Patofisiologi
Ketuban pecah dalam persalinan secara umum disebabkan oleh kontraksi urerus
dan peregangan berulang. Selaput ketuban pecah karena pada daerah tertentu
terjadi perubahan biokimia yang menyebabkan selaput ketuban inferior rapuh.
Terdapat keseimbangan antara sintesis dan degradasi ekstraselular matriks.
Perubahan struktur, jumlah sel, dan katabolisme kolagen menyebabkan aktivitas
 17

kolagen berubah dan menyebabkan selaput ketuban pecah.23

Gambar 2.3. Gambar skematik struktur selaput ketuban saat aterm.

Beberapa faktor risiko terjadinya KPD adalah berkurangnya asam askorbik

sebagai komponen kolagen, kekurangan tembaga dan asam askorbik yang
berakibat pertumbuhan struktur abnormal. Degradasi kolagen dimediasi oleh
matriks metaloproteinase (MMP) yang dihambat oleh inhibitor jaringan spesifik
dan inhibitor protease. Mendekati waktu persalinan, keseimbangan antara MMP
dan TIMP-1 mengarah pada degradasi proteolitik dari matriks ekstraselular dan
membran janin. Aktivitas degradasi proteolitik ini meningkat menjelang
persalinan. Pada penyakit periodontitis di mana terdapat peningkatan MMP,
cenderung terjadi ketuban pecah dini.23
 18

Gambar 2.4. Mekanisme infeksi ascending intrauterine

Selaput ketuban sangat kuat pada kehamilan muda dan semakin

melemah seiring bertambahnya usia kehamilan. Melemahnya kekuatan selaput
ketuban ada hubungannya dengan pembesaran uterus, kontraksi rahim dan
gerakan janin. Pada trimester terakhir terjadi perubahan biokimia pada selaput
ketuban sehingga pecahnya ketuban pada kehamilan aterm merupakan hal
fisiologis. KPD pada kehamilan prematur disebabkan oleh adanya faktor-faktor
eksternal, misalnya infeksi yang menjalar dari vagina. KPD prematur sering
terjadi pada polihidramnion, inkompeten serviks, solusio plasenta.23
Infeksi dapat menyebabkan ketuban pecah dini melalui beberapa
mekanisme. Beberapa flora vagina termasuk Streptokokus grup B, Stafilokokus
aureus dan Trichomonas vaginalis mensekresi protease yang akan
menyebabkan terjadinya degradasi membran dan melemahkan selaput ketuban.
Respon terhadap infeksi berupa reaksi inflamasi akan merangsang produksi
sitokin, MMP, dan prostaglandin oleh netrofil PMN dan makrofag. Interleukin-
1 dan tumor nekrosis faktor α yang diproduksi oleh monosit akan meningkatkan
aktivitas MMP-1 dan MMP-3 pada sel korion. Infeksi bakteri dan respon
inflamasi juga merangsang produksi prostalglandin oleh selaput ketuban yang
 19

diduga berhubungan dengan ketuban pecah dini preterm karena menyebabkan

iritabilitas uterus dan degradasi kolagen membrane.23
2.3.2.3 Penegakkan Diagnosis
Penilaian awal dari ibu hamil yang datang dengan keluhan KPD harus
meliputi konfirmasi diagnosis, konfirmasi usia gestasi dan presentasi janin serta
penilaian kesejahteraan maternal dan fetal.23
a. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
Pada anamnesis perlu diketahui waktu dan kuantitas dari cairan yang keluar,
usia gestasi dan taksiran persalinan, riwayat KPD sebelumnya dan faktor risiko
lainnya. Anamnesis didapatkan penderita merasa keluar cairan yang banyak
secara tiba-tiba. Pada pemeriksaan fisik abdomen, didapatkan uterus lunak dan
tidak adanya nyeri tekan. Tinggi fundus harus diukur dan dibandingkan dengan
tinggi yang diharapkan menurut hari pertama haid terakhir. Palpasi abdomen
memberikan perkiraan ukuran janin dan presentasi.23
b. Pemeriksaan Spekulum
Pemeriksaan digital vagina yang terlalu sering dan tanpa indikasi sebaiknya
dihindari karena hal ini akan meningkatkan risiko infeksi neonatus.
Pemeriksaan spekulum steril digunakan untuk menilai adanya servisitis, prolaps
tali pusat, atau prolaps bagian terbawah janin, menilai dilatasi dan pendataran
serviks, mendapatkan sampel dan mendiagnosis KPD secara visual. (3) Jika
terdapat kecurigaan adanya sepsis, ambil dua swab dari serviks (satu sediaan
dikeringkan untuk diwarnai dengan pewarnaan gram, bahan lainnya diletakkan
di medium transport untuk dikultur. Jika cairan amnion jelas terlihat mengalir
dari serviks, tidak diperlukan lagi pemeriksaan lainnya untuk mengkonfirmasi
23
diagnosis. Tiga tanda penting yang berkaitan dengan ketuban pecah dini
adalah23
a. Pooling : Kumpulan cairan amnion pada fornix posterior.
b. Nitrazine Test : Kertas nitrazin merah akan jadi biru.
c. Ferning : Cairan dari fornix posterior di tempatkan pada objek glass
dan didiamkan dan cairan amnion tersebut akan memberikan gambaran seperti
daun pakis.
 20

Diagnosis KPD dapat dikonfirmasi melalui visualisasi cairan amnion yang

lewat dari ostium serviks eksterna (pooling), tes pH dasar cairan vagina
(nitrazin test) dan arborization of fluid (ferning) cairan vagina kering yang
dievaluasi secara mikroskopis. PH normal sekresi vagina umumnya 4,5-6,0,
sedangkan cairan ketuban biasanya memiliki pH 7,1-7,3. Hasil tes positif palsu
dapat terjadi dengan adanya darah atau air mani, antiseptik basa, atau vaginosis
bakteri.23
Jika tidak terlihat adanya aliran cairan amnion, pasien tersebut dapat
dipulangkan dari rumah sakit. Semua presentasi bukan kepala yang datang
dengan KPD aterm harus dilakukan pemeriksaan digital vagina untuk
menyingkirkan kemungkinaan adanya prolaps tali pusat23
c. Ultrasonografi (USG)
Pemeriksaan USG menunjang diagnosis untuk menilai Indeks Cairan
Amnion (ICA). Jika didapatkan volume cairan amnion atau indeks cairan
amnion yang berkurang tanpa adanya abnormalitas ginjal janin dan tidak
adanya pertumbuhan janin terhambat (PJT), maka kecurigaan akan ketuban
pecah sangatlah besar, walaupun normalnya volume cairan ketuban tidak
menyingkirkan diagnosis. Selain itu USG dapat digunakan untuk menilai
taksiran berat janin, usia gestasi, presentasi janin, dan kelainan kongenital janin
23

d. Pemeriksaan Laboratorium
Pada beberapa kasus, diperlukan tes laboratorium untuk menyingkirkan
kemungkinan lain keluarnya cairan dari vagina. Jika diagnosis KPD masih
belum jelas setelah menjalani pemeriksaan fisik, tes nitrazin dan tes fern, dapat
dipertimbangkan. Pemeriksaan seperti Insulin-Like Growth Factor Binding
Protein 1 (IGFBP-1) sebagai penanda dari persalinan preterm, kebocoran cairan
amnion, atau infeksi vagina terbukti memiliki sensitivitas yang rendah. Penanda
tersebut juga dapat dipengaruhi dengan konsumsi alkohol.23
2.3.3Partus Lama
Persalinan yang berlangsung 12 jam atau lebih, bayi belum lahir, yang dapat
terjadi karena pemanjangan kala I dan Kala II. Partus lama adalah persalinan
 21

yang berlangsung lebih dari 18 jam, yang dimulai dari tanda-tanda persalinan.
Persalinan dianggap terhambat jika bagian presentasi janin tidak dapat keluar
melalui jalan lahir meskipun terjadi kontraksi uterus yang kuat. Obstruksi
biasanya terjadi di tepi panggul, tetapi dapat di rongga atau jalan lahir.
Penyebabnya antara lain disproporsi sefalopelvis, distosia bahu (bahu janin
terperangkap di panggul selama persalinan), dan malposisi dan malpresentasi
janin. Persalinan terhambat menyumbang sekitar 4% kematian ibu, yang
disebabkan oleh ruptur uterus, perdarahan, dan sepsis nifas.25
Persalinan terhambat hanya dapat ditatalaksana dengan operasi SC atau
persalinan menggunakan instrumen lainnya (sepertu: forsep, vakum,
simfisiotomi); oleh karena itu, rujukan dan tindakan yang tepat selama
persalinan memainkan peran penting dalam mengurangi beban penyakit.
Kondisi ini dapat dideteksi dan diperkirakan sejak pasien menjalani
pemeriksaan kehamilan.25
2.3.3.1 Faktor Penyebab
a. His tidak efisien (in adekuat)
HIS yang tidak normal dalam dalam kekurangan atau sifatnya menyebabkan
kerintangan pada jalan lahir yang yang lazim terdapat pada setiap persalinan,
tidak dapat dilatasi sehingga persalinan mengalami hambatan atau kemacetan.
b. Faktor janin (malpresenstasi, malposisi, janin besar)
Malpresentasi adalah semua presentasi janin selain vertex (presentasi bokong,
dahi, wajah, atau letak lintang). Malposisi adalah posisi kepala janin relative
terhadap pelvis dengan oksiput sebagai titik referansi. Janin yang dalam
keadaan malpresentasi dan malposisi kemungkinan menyebabkan partus lama
atau partus macet
c. Faktor jalan lahir (panggul sempit, kelainan serviks, vagina, tumor)
Panggul sempit atau disporporsi sefalopelvik terjadi karena bayi terlalu besar
dan pelvic kecil sehingga menyebabkan partus macet.
2.3.4Flour Albus Berulang
Leukorea (fluor albus/ white discharge/ keputihan/ vaginal discharge/
duh tubuh vagina) adalah pengeluaran cairan dari alat genitalia yang tidak
 22

berupa darah. Cairan ini dalam keadaan normal tidak sampai keluar, sedangkan
cairan yang keluar dari vagina tidak semua merupakan keadaan yang patologis.
Gardner menyatakan bahwa leukorea adalah keluhan penderita berupa
pengeluaran sekresi vulvovagina yang bervariasi baik dalam jumlah, bau,
maupun konsistensinya.23,26
Kebanyakan duh tubuh vagina adalah normal. Akan tetapi, jika duh
tubuh yang keluar tidak seperti biasanya baik warna ataupun penampakannya,
atau keluhannya disertai dengan nyeri, kemungkinan itu merupakan tanda
adanya sesuatu yang salah. Duh tubuh vagina merupakan kombinasi dari cairan
dan sel yang secara berkelanjutan melewati vagina. Fungsinya duh vagina
adalah untuk membersihkan dan melindungi vagina.23,26
Penyebab tersering dari leukorea patologis pada wanita hamil adalah vaginosis
bakterial yang kejadiannya dua kali lebih sering dari kandidiasis vaginal. 50%
kasus vaginosis bakterial adalah asimtomatik sehingga prevalensi yang
sebenarnya masih belum diketahui.1
Penyebab infeksi tersering adalah kandidiasis vulvovaginal yang
menyerang sekitar 75% wanita selama masa reproduksi mereka. Leukorea atau
keputihan merupakan keluhan dari alat kandungan yang banyak ditemukan di
poliklinik KIA, Kebidanan dan Kulit Kelamin. Frekuensi leukorea di bagian
Ginekologi RSCM Jakarta adalah 2,2% dan di RS Sutomo Surabaya adalah
5,3.10
2.3.4.1 Etiologi
Etiologi leukorea sampai sekarang masih sangat bervariasi sehingga
disebut multifaktorial. Beberapa etiologi dari leukorea antara lain26:
a. Non infeksi (noninfective)
- Fisiologis;
- Polip servikal dan ektopi;
- Benda asing seperti tampon yang tertinggal (retained tampon);
- Dermatitis vulva;
- Lichen planus erosif;
- Keganasan traktus genitalia (kanker servik, kanker uterus, kanker
 23

ovarium);
- Fistula.
b. Nonsexually transmitted infection:
- Vaginosis bakteri, paling sering terjadi pada wanita seksual aktif yang
memiliki riwayat penyakit menular seksual berulang;
- Infeksi kandida, disebabkan oleh pertumbuhan berlebihan dari candida
albicans.
c. Sexually transmitted infection:
- Chlamydia trachomatis;
- Neisseria gonorrhoeae;
- Trichomonas vaginalis.
2.3.4.2 Klasifikasi
a. Leukorea fisiologis
Leukorea fisiologis adalah cairan yang keluar dari vagina yang bukan
darah dengan sifat yang bermacam-macam baik warna, bau, maupun
jumlahnya. Leukorea fisiologis terdapat pada bayi yang baru lahir sampai umur
kira-kira 10 hari, karena pengaruh estrogen dari plasenta terhadap uterus dan
vagina janin; saat menarch, karena pengaruh estrogen dan biasanya akan hilang
dengan sendirinya; rangsangan seksual sebelum dan pada waktu koitus akibat
transudasi dinding vagina; saat ovulasi, berasal dari sekret kelenjar serviks uteri
yang menjadi lebih encer; saat kehamilan, mood (perasaan hati), stress; saat
pemakaian kontrasepsi hormonal; pembilasan vagina secara rutin26.
Vagina merupakan organ berbentuk tabung yang panjangnya berkisar
antara 8-10 cm, berdinding tipis dan elastis yang ditutupi epitel gepeng berlapis
pada permukaan dalamnya. Lapisan epitel vagina tidak mempunyai kelenjar
dan folikel rambut, dinding depan dan dinding belakang saling bersentuhan.
Pada keadaan normal, cairan yang keluar dari vagina wanita dewasa sebelum
menopause terdiri dari epitel vagina, cairan transudasi dari dinding vagina,
sekresi dari endoserviks berupa mukus, sekresi dari saluran yang lebih atas
dalam jumlah yang bervariasi serta mengandung berbagai mikroorganisme
terutama laktobasilus doderlein26.
 24

Basil doderlein mempunyai peranan yang sangat penting dalam menjaga

suasana vagina dengan menekan pertumbuhan mikroorganisme patologis
karena basil doderlein mempunyai kemampuan mengubah glikogen dari epitel
vagina yang terlepas menjadi asam laktat, sehingga vagina tetap dalam keadaan
asam dengan pH 3,0 – 4,5 pada wanita dalam masa reproduksi. Suasana asam
inilah yang mencegah tumbuhnya mikroorganisme patologis.26-28
Apabila terjadi suatu ketidakseimbangan suasana flora vagina yang
disebabkan oleh beberapa faktor maka terjadi penurunan fungsi basil doderlein
dengan berkurangnya jumlah glikogen karena fungsi proteksi basil doderlein
berkurang maka terjadi aktivitas dari mikroorganisme patologis yang selama ini
ditekan oleh flora normal vagina. Progresivitas mikroorganisme patologis
secara kinis akan memberikan suatu reaksi inflamasi di daerah vagina. Sistem
imun tubuh akan bekerja membantu fungsi dari basil doderlein sehingga terjadi
pengeluaran lekosit PMN maka terjadilah leukorea10,26-28
Sekret vagina secara normal mengandung: sel epitel vagina, terutama
yang paling luar (superfisial) yang terkelupas dan dilepaskan ke dalam rongga
vagina; beberapa sel darah putih (leukosit). Bakteri-bakteri yang normal
terdapat dalam vagina antara lain basil doderlein yang berbentuk batang-batang
gram positif dan merupakan flora vagina yang terbanyak, beberapa jenis kokus
seperti streptokokus, stapilokokus, dan eschericia coli.1 leukorea normal bisa
merupakan kombinasi hasil sekresi dari vulva, vagina, tuba fallopi, uterus, dan
serviks. Jumlah, konsistensi, dan warna dari leukorea berubah-ubah sesuai
dengan perubahan hormon di dalam tubuh kita menurut siklus haid10,26-28
b. Leukorea Patologis
Leukorea patologis disebabkan oleh infeksi bakteri, jamur, parasit, virus,
benda asing, menopause, neoplasma/keganasan pada alat genitalia, dan erosi.
Infeksi oleh bakteri diantaranya gonokokkus, klamidia trakomatis, gardnerella
vaginalis, treponema pallidum. Leukorea patologis oleh jamur biasanya
disebabkan oleh spesies kandida, cairan yang keluar dari vagina biasanya
kental, berwarna putih susu, dan sering disertai rasa gatal, vagina tampak
kemerahan akibat peradangan. 10,26-28
 25

Etiologi terbanyak leukorea karena parasit biasanya disebabkan

trikomonas vaginalis. Cara penularan penyakit ini melalui senggama, walaupun
jarang dapat juga ditularkan melalui perlengkapan mandi, seperti handuk atau
bibir kloset. Cairan yang keluar dari vagina biasanya banyak, berbuih,
menyerupai air sabun dan berbau. Leukorea oleh parasit ini tidak selalu gatal,
tetapi vagina tampak kemerahan dan timbul rasa nyeri bila ditekan atau perih
bila berkemih. Leukorea akibat infeksi virus sering disebabkan oleh kondiloma
akuminata dan herpes simpleks tipe 2. Cairan di vagina sering berbau, tanpa
rasa gatal.10,26-28
Adanya benda asing seperti tertinggalnya kondom atau benda tertentu
yang dipakai pada waktu senggama, adanya cincin pesarium yang digunakan
wanita dengan prolapsus uteri dapat merangsang pengeluaran cairan vagina
yang berlebihan. Jika rangsangan ini menimbulkan luka akan sangat mungkin
terjadi infeksi penyerta dari flora normal yang berada di dalam vagina sehingga
timbul keputihan.10,26-28
Kanker akan menyebabkan leukorea patologis akibat gangguan
pertumbuhan sel normal yang berlebihan sehingga menyebabkan sel bertumbuh
sangat cepat secara abnormal dan mudah rusak, akibatnya terjadi pembusukan
dan perdarahan akibat pecahnya pembuluh darah yang bertambah untuk
memberikan makanan dan oksigen pada sel kanker tersebut. Pada keadaan
seperti ini akan terjadi pengeluaran cairan yang banyak disertai bau busuk
akibat terjadinya proses pembusukan tadi dan seringkali disertai oleh adanya
darah yang tidak segar .10,26-28
Leukorea pada menopause tidak semua patologis. Pada saat menopause
sel – sel pada serviks uteri dan vagina mengalami hambatan dalam pematangan
sel akibat tidak adanya hormon pemacu, yaitu estrogen. Vagina menjadi kering
dan lapisan sel menjadi tipis, kadar glikogen menurun dan basil doderlein
berkurang. Keadaan ini memudahkan terjadinya infeksi karena tipisnya lapisan
sel epitel sehingga mudah menimbulkan luka dan akibatnya timbul leukorea.
10,26-28

Pada masa reproduksi wanita, umumnya epitel kolumnar endoserviks

 26

lebih keluar ke arah porsio sehingga tampak bagian merah mengelilingi ostium
uteri internum. Bila daerah merah ini terkelupas akan memudahkan terjadinya
infeksi penyerta dari flora normal di vagina sehingga timbul leukorea. Menurut
Hamperl dan Kaufman penyebab erosi ini tidak diketahui, kemungkinan terjadi
akibat kenaikan estrogen.10,26-28

2.3.4.3 Penegakkan Diagnosis

Diagnosis ditegakkan dengan melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan dalam serta pemeriksaan laboratorium.
a. Anamnesis
- Usia harus dipikirkan kaitannya dengan pengaruh estrogen. Bayi wanita
atau pada wanita dewasa, leukorea yang terjadi mungkin karena pengaruh
estrogen yang tinggi dan merupakan leukorea yang fisiologis. Wanita dalam
usia reproduksi harus dipikirkan kemungkinan suatu penyakit hubungan seksual
(PHS) dan penyakit infeksi lainnya.
- Pada wanita dengan usia yang lebih tua harus dipikirkan kemungkinan
terjadinya keganasan terutama kanker serviks.
- Metode kontrasepsi yang dipakai. Pada penggunaan kontrasepsi hormonal
dapat meningkatkan sekresi kelenjar serviks. Keadaan ini dapat diperberat
dengan adanya infeksi jamur. Pemakaian IUD juga dapat menyebabkan infeksi
atau iritasi pada serviks yang meragsang sekresi kelenjar serviks menjadi
meningkat.
- Kontak seksual. Untuk mengantisipasi leukorea akibat PHS seperti
gonorea, kondiloma akuminata, herpes genitalis, dan sebagainya. Hal yang
perlu ditanyakan adalah kontak seksual terakhir dan dengan siapa dilakukan.
- Perilaku. Pasien yang tinggal di asrama atau bersama dengan teman
temannya kemungkinan tertular penyakit infeksi yang menyebabkan terjadinya
leukorea cukup besar. Contoh kebiasaan yang kurang baik adalah tukar
menukar peralatan mandi atau handuk.
- Sifat leukorea. Hal yang harus ditanyakan adalah jumlah, bau, warna, dan
konsistensinya, keruh/jernih, ada/tidaknya darah, frekuensinya dan telah berapa
lama kejadian tersebut berlangsung. Hal ini perlu ditanyakan secara detail
 27

karena dengan mengetahui hal – hal tersebut dapat diperkirakan kemungkinan

etiologinya.
- Menanyakan kepada pasien kemungkinan hamil atau menstruasi. Pada
kedua keadaan ini leukorea yang terjadi biasanya merupakan hal yang
fisiologis.
- Masa inkubasi. Bila leukorea timbulnya akut dapat diduga akibat infeksi
atau pengaruh zat kimia ataupun pengaruh rangsangan fisik.
b. Pemeriksaan fisik dan pemeriksaan dalam
Pemeriksaan fisik secara umum harus dilakukan untuk mendeteksi adanya
kemungkinan penyakit kronis, gagal ginjal, infeksi saluran kemih dan infeksi
lainnya yang mungkin berkaitan dengan leukorea. Pemeriksaan yang kusus
harus dilakukan adalah pemeriksaan genitalia yang meliputi: inspeksi dan
palpasi genitalia eksterna; pemeriksaan spekulum untuk melihat vagina dan
serviks; pemeriksaan pelvis bimanual. Untuk menilai cairan dinding vagina,
hindari kontaminasi dengan lender serviks.
Pada infeksi karena gonokokkus, kelainan yang dapat ditemui adalah orifisium
uretra eksternum merah, edema dan sekret yang mukopurulen, labio mayora
dapat bengkak, merah, dan nyeri tekan. Kadang-kadang kelenjar Bartolini ikut
meradang dan terasa nyeri waktu berjalan atau duduk. Pada pemeriksaan
melalui spekulum terlihat serviks merah dengan erosi dan sekret mukopurulen.
Pada trikomonas vaginalis dinding vagina tampak merah dan sembab. Kadang
terbentuk abses kecil pada dinding vagina dan serviks yang tampak sebagai
granulasi berwarna merah dan dikenal sebagai strawberry appearance. Bila
secret banyak dikeluarkan dapat menimbulkan iritasi pada lipat paha atau
sekitar genitalia eksterna. Infeksi Gardnerella vaginalis memberikan gambaran
vulva dan vagina yang berwarna hiperemis, sekret yang melekat pada dinding
vagina dan terlihat sebagai lapisan tipis atau berkilau. Pada pemeriksaan serviks
dapat ditemukan erosi yang disertai lendir bercampur darah yang keluar dari
ostium uteri internum.
Pada kandidiasis vagina dapat ditemukan peradangan pada vulva dan vagina,
pada dinding vagina sering terdapat membran-membran kecil berwarna putih,
 28

yang jika diangkat meninggalkan bekas yang agak berdarah. Pada kanker
serviks awal akan terlihat bercak berwarna merah dengan permukaan yang tidak
licin. Gambaran ini dapat berkembang menjadi granuler, berbenjol-benjol dan
ulseratif disertai adanya jaringan nekrotik. Disamping itu tampak sekret yang
kental berwarna coklat dan berbau busuk. Pada kanker serviks lanjut, serviks
menjadi nekrosis, berbenjol-benjol, ulseratif dan permukaannya bergranuler,
memberikan gambaran seperti bunga kol.
Adanya benda asing dapat dilihat dengan adanya benda yang mengiritasi seperti
IUD, tampon vagina, pesarium, kondom yang tertinggal dan sebagainya.
c. Pemeriksaan laboratorium
Beberapa pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan adalah:
- Penentuan pH. Penentuan pH dengan indikator pH (3,0-4,5); dan
- Penilaian sediaan basah. Penilaian diambil untuk pemeriksaan sediaan
basah dengan KOH 10%, dan pemeriksaan sediaan basah dengan garam
fisiologis. Trikomonas vaginalis akan terlihat jelas dengan garam fisiologis
sebagai parasit berbentuk lonjong dengan flagelanya dan gerakannya yan
g cepat. Sedangkan kandida albikans dapat dilihat jelas dengan KOH 10%
tampak sel11 ragi (blastospora) atau hifa semu. Vaginitis nonspesifik yang
disebabkan gardnerella vaginalis pada sediaan dapat ditemukan beberapa
kelompok basil, lekosit yang tidak seberapa banyak, dan banyak sel-sel epitel
yang sebagian besar permukaannya berbintik-bintik. Sel-sel ini disebut clue cell
yang merupakan ciri khas infeksi gardnerella vaginalis.
- Pewarnaan gram. Neisseria gonorrhea memberikan gambaran adanya
gonokokkus intra dan ekstraseluler. Gardnerella vaginalis memberikan
gambaran batang-batang berukuran kecil gram negatif yang tidak dapat dihitung
jumlahnya dan banyak sel epitel dengan kokobasil, tanpa ditemukan laktobasil.
- Kultur. Dengan kultur akan dapat ditemukan kuman penyebab secara
pasti, tetapi seringkali kuman tidak tumbuh sehingga harus hati-hati dalam
penafsiran.
- Pemeriksaan serologis. Pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mendeteksi
herpes genitalis dan human papiloma virus dengan pemeriksaan ELISA.
 29

- Tes Pap Smear. Pemeriksaan ini ditujukan untuk mendeteksi adanya

keganasan pada serviks.

2.3.4Sepsis
Sepsis umumnya didefinisikan sebagai adanya infeksi bersamaan dengan
sindrom respon inflamasi sistemik (SIRS), sepsis berat ditandai dengan
disfungsi organ dan syok septik sebagai bagian dari sepsis di mana telah terjadi
kelainan sirkulasi, seluler, dan metabolik yang terkait dengan risiko kematian
yang lebih besar daripada sepsis saja (diidentifikasi menggunakan kriteria klinis
hipotensi yang membutuhkan terapi vasopressor untuk mempertahankan rata-
rata tekanan darah >65 mmHg dan memiliki tingkat laktat serum >2 mmol/L
setelah resusitasi cairan yang adekuat.29,30
Syok septik merupakan keadaan sepsis yang memburuk, awalnya
didahului oleh suatu infeksi yang disebut dengan systemic inflammatory
response syndrome (SIRS). Definisi systemic inflammatory response syndrome
(SIRS) adalah suatu respon peradangan terhadap adanya infeksi bakteri, fungi,
ricketsia, virus, dan protozoa. Respon peradangan ini timbul ketika sistem
pertahanan tubuh tidak cukup mengenali atau menghilangkan infeksi tersebut .
29,30

Syok septik adalah jenis syok distributive yang berhubungan dengan

aktivasi sistem respon inflamasi dan biasanya ditandai dengan peningkatan
cardiac output, penurunan resistensi pembuluh darah sistemik, hipotensi dan
redistribusi aliran darah regional mengakibatkan hipoperfusi jaringan. Bentuk
lain dari syok distributif meliputi pancreatitis, luka bakar, fulminant hepatic
failure, trauma multiple, toxic shock syndrome, anafilaksis dan anafilaktoid
obat-obatan atau racun termasuk gigitan serangga, reaksi transfuse, dan
keracunan logam berat. Jenis syok ini ditandai dengan adanya peningkatan
kapasitas vaskuler Pada pasien dengan infeksi sistemik dapat diklasifikasikan
menjadi Systemik Inflamatory Response Syndrome (SIRS), sepsis, sepsis berat
dan syok sepsis. Sepsis adalah sindrom inflamasi respon sistemik dengan bukti
infeksi 29,30
 30

Sindrome inflamasi respons sistemik adalah bila ditemukan dua dari kondisi
29,30
:
- Demam ( Suhu oral >38oc) atau hipotermia (< 36oc)
- Takipneu (>24x/menit)
- Takikardia (denyut jantung >90x/menit)
- Leukositosis (>12.000/L), Leukopenia (<4000) atau >10% neutrofil
batang
Hipotensi pada syok sepsis timbul adalah akibat kegagalan otot-otot halus
pembuluh darah dalam melakukan kontraksi. Syok septik merupakan kombinasi
dari tiga tipe klasik syok yaitu29,30:
- Hipovolemik terjadi akibat kehilangan cairan intravaskular melalui
kebocoran kapiler
- Kardiogenik terjadi karena efek depresan miokardium akibat sepsis
- Distributif diakibatkan oleh menurunnya tahanan vaskular sistemik.
Syok septik adalah bentuk dari syok distributif yang ditandai oleh vasodilatasi
dari pembuluh darah arteri dan vena. Syok septik dibedakan ke dalam 2 jenis,
yaitu warm shock dan cold shock. Warm shock ditandai dengan curah jantung
yang meningkat, kulit yang hangat dan kering, serta bounding pulse dan cold
shock ditandai oleh curah jantung yang menurun, kulit lembab dan dingin, serta
nadi yang lemah29,30.
Sepsis adalah salah satu alasan paling umum untuk masuk ke unit perawatan
intensif (ICU) diseluruh dunia. Selama dua decade terakhir, kejadian sepsis di
amerika serikat telah 3 kali lipat dan sekarang merupakan penyebab utama
kematian kesepuluh. Di amerika serikat saja sekitar 750.000 kasus sepsis terjadi
setiap tahun, setidaknya 225.000 dari yang fatal. Pasien sepsis umumnya
dirawat di rumah sakit untuk waktu yang lama, jarang meninggalkan ICU
sebelum 2-3 minggu. Meskipun penggunaan agen anti mikroba angka kematian
untuk pasien dengan sepsis tetap antara 20% dan 30% selama decade terakhir
(Aru W; Idrus A; Marcelus S; et al, 2013; World Health Organization’s, 2020).
Sepsis merupakan penyebab utama kematian bayi dan anak di seluruh dunia.
Insiden sepsis meningkat dalam 30-40 tahun terakhir di negara maju maupun
 31

berkembang. Studi epidemiologi pada tujuh negara bagian (24% populasi total)
di Amerika Serikat, ditunjukkan angka kejadian sepsis berat 0,56 kasus per-
1000 populasi pertahun. Insiden tertinggi ditemukan pada kelompok usia bayi
(5,16 kasus per-1000 populasi) dan menurun dengan tajam pada kelompok usia
10-14 tahun (0,2 kasus per-1000 populasi).31,32
2.4.4.1 Etiologi dan Faktor Risiko
Sepsis dapat merupakan respons terhadap infeksi yang disebabkan oleh
setiap golongan mikroorganisme. Hampir semua mikroorganisme dapat
menyebabkan sepsis atau syok septik. Meskipun bakteri gram-negatif dan gram
positif merupakan penyebab sebagian besar kasus, namun sepsis dapat terjadi
pada penyakit yang disebabkan oleh jamur, mikobakterium, riketsia, virus atau
protozoa.33,34
Penyebab dari sepsis terbesar adalah bakteri gram (-) dengan presentase 60-
70% kasus yang menghasilkan berbagai produk dapat menstimulasi sel imun.
Sepsis yang disebaban oleh gram negative tidak bisa dibedakan dengan sepsis
yang disebabkan oleh bakteri gram positif hanya dengan karakteristik klinis
saja, namun epidemologi, host dan faktor-faktor klinis meningkatkan
kemungkinan organism tertentu.33,34.
Eschericia coli adalah agen etiologi yang paling sering menunjukkan
sepsis terutama pada infeksi saluran kemih yang merupakan sumber infeksi.
Kejadian infeksi yang disebabkan oleh bakteri gram negative lainnya,
staphylococci, streptococci, anaerob, candida, dan organism lain yang sangat
ditentukan oleh faktor epidemologi dan host yang dapat diidentifikasi dengan
riwayat menyeluruh dan pemeriksaan fisik 33,34.
Sepsis bukanlah kejadian acak dan biasanya berhubungan dengan kondisi
lain, seperti perforasi, penekanan imun, atau pecahnya struktur intra-abdomen
atau panggul. Penyakit paru seperti pneumonia juga dapat menyebabkan sepsis.
Infeksi intrarenal (pielonefritis), abses ginjal (intrarenal atau ekstrarenal),
prostatitis akut, atau abses prostat dapat menyebabkan urosepsis pada host
imunokompeten.35
 32

2.4.4.2 Patofisiologi
Sebagian besar penderita sepsis menunjukkan focus infeksi jaringan
sebagai sumber bakteremia, hal ini disebut sebagai bakteremia sekunder. Sepsis
Gram negative merupakan komensal normal dalam saluran gastrointestinal,
yang kemudian menyebar ke struktur yang berdekatan, seperti pada peritonitis
setelah perforasi appendikal. atau bisa berpindah dari perineum ke uretra atau
kandung kemih. Selain itu sepsis gram negative focus primernya dapat berasal
dari saluran gastrointestinum. Sepsis Gram positif biasanya timbul dari infeksi
kulit, saluran resprasi dan juga berasal dari luka terbuka misalnya pada luka
bakar (Abbas AK; Lichtman AH, 2013; Price SA; Lorraine MW, 2016; Tanaka
H, Ikeda T, Ono S, & et al, 2015).
Inflamasi sebagai tanggapan imunitas tubuh terhadap berbagai macam
stimulasi imunogen dari luar. inflamasi sesungguhnya merupakan upaya tubuh
untuk menghilangkan dan eradikasi organism penyebab. berbagai jenis sel akan
teraktivasi dan memproduksi berbagai jenis mediator inflamasi termasuk
berbagai sitokin. Mediator inflamasi sangat komplek karena melibatkan banyak
sel dan mediator yang dapat mempengaruhi satu sama lain (Abbas AK;
Lichtman AH, 2013; Price SA; Lorraine MW, 2016; Tanaka H et al., 2015).
Sitokin sebagai mediator inflamasi tidak berdiri sendiri dalam sepsis. Masih
banyak faktor lain (non sitokin) yang sangat berperan dalam menentukan
perjalanan suatu penyakit. Respon tubuh terhadap suatu pathogen melibatkan
bermacam-macam komponen sistem imun dan berbagai macam sitokin baik itu
bersifat proinflamasi dan antiinflamasi. Termasuk sitokin proinflamasi adalah
TNF, IL 1, interferon (IFN,g) yang bekerja membantu sel untuk
menghancurkan mikroorganisme yang menginfeksi. Termasuk sitokin
antiinflamasi adalah interleukin 1 reseptor antagonis (IL-1ra), IL-4,IL10 yang
bertugas untuk memodulasi, koordinasi atau represi terhadap respons yang
berlebihan36 Apabila keseimbangan kerja antara proinflamasi mediator ini tidak
tercapai dengan sempurna maka dapat memberikan kerugian bagi tubuh.
Penyebab sepsis dan syok sepsis paling banyak berasal dari stimulasi toksin,
baik dari endotoksin Gram (-) maupun eksotoksin gram (+). Endotoksin dapat
 33

secara langsung dengan LPS dan bersama-sama dengan antibody dalam serum
darah penderita membentuk LPSab (Lipopoli sakarida Antibodi). LSAb yang
berada dalam darah penderita akan bereaksi dengan makrofag melalui TLRs4
(tool like reseptor 4) sebagaii reseptor transmembran dengan perantaraan
reseptor CD 14+ dan makrofag mengekspresikan imuno modulator, hal ini
hanya dapat terjadi pada bakteri gram negative yang mempunyai LPS dalam
dindingny. 36
Pada bakteri gram positif eksotoksin dapat merangsang langsung
terhadap makrofag dengan melalui TLRs2 ( Tool Like Reseptor 2 ) tetapi ada
juga eksotoksin sebagai superantigen Padahal sepsis dapat terjadi pada
rangsangan endotoksin, virus dan parasit, maka mekanisme tersebut diatas
masih kurang lengkap dan tidak dapat menerangkan pathogenesis sepsis secara
keseluruhan, oleh karena itu konsep tersebut tidak melibatkan peran limfosit T
dalam keadaan sepsis dan kejadian syok sepsis.36
Di Indonesia dan negara berkembang sepsis tidak hanya disebabkan oleh
nbakteri gram negative saja tetapi juga disebabkan oleh bakteri gram positif
yang mengeluarkan eksotoksin. eksotoksin, virus, dan parasit yang dapat
berperan sebagai superantigen setelah difagosit oleh monosit atau makrofag
yang berperan sebagai Antigen Processing Cell (APC). Antigen ini mebawa
muatan polipeptida spesifik yang berasal dari major hitokompatibility (MHC)
antigen yang bermuatan peptide kelas II akan berikatan dengan CD4 (limfosit
Th1 dan Th2) dengan perantara TCR (T cell resptor) 36
Sebagai usaha tubuh untuk berekti terhadap sepsis maka limfosit T akan
mengeluarkan substansi dan Th1 yang berfungsi sebagai imuno modulator
yaitu : IFN-g, IL2 dan M-CSF (macrofag colony stimulating factor). Limfosit
Th2 akan mengekspresikan IL-4, IL-5, IL-6 dan IL-10. IFN-y merangsang
makrofag untuk mengeluarkan I-1B dan TNF-a. IFN-g, IL-1B, dan TNF-a
merupakan sitokin proinflamatory sehingga pada keadaan sepsis terrjadi
peningkatan kadar IL-1B dan TNF-a serum penderita. Pda beberapa kajian
biasanya saat terjadi sepsis tingkat IL-B dan TNF-a berkorelasi dengan
keparahan penyakit dan kematian. Tetapi ternyata sitokin IL-2 dan TNF-a selain
 34

merupakan reaksi terhadap sepsis dapat pula merusakkan endotel pembuluh

darah yang mekanismenya sampai saat ini belum jelas 36.
2.4.4.3 Gejala Klinis
Gejala klinis sepsis biasanya tidak spesifik, biasanya didahului oleh
tanda-tanda sepsis non-spesifik meliputi demam, menggigil, takikardia,
takipnea, hipotensi, dan gejala kostitutif seperti lelah, malasise, gelisah,
kebingungan. Kemungkinan sepsis harus segera dicurigai pada pasien dengan
infeksi setempat yang mendadak mengalami keluhan tersebut 36
Respon sepsis dapat terjadi lebih lambat dan memiliki manifestasi yang
tidak begitu nyata. Sebagian pasien sepsis dapat memperlihatkan suhu tubuh
yang normal atau bahkan hipotermia, tidak terdapatnya gejala panas paling
sering ditemukan diantara neonatus, pasien-pasien lansia, pasien uremia dan
alkoholisme 36
Riwayat pasien sangat penting dalam menentukan kemungkinan sumber
dari proses septik, yang akan menajdi penentu terapi antimikroba yang tepat.
Pemeriksaan fisik dapat membantu dalam menentukan sumber dari sepsis.
Pasien dengan gejala nonspesifik biasanya menderita demam akut, dengan atau
tanpa menggigil. Status mental dapat terganggu selama demam atau hipoperfusi
36

Pasien dengan bakteremia dari berbagai sumber sering menunjukkan

peningkatan laju pernapasan yang mengakibatkan alkalosis. Kulit pasien
dengan sepsis mungkin hangat atau dingin, tergantung pada kecukupan perfusi
organ dan kulit. Inang dengan pneumonia yang didapat dari masyarakat hampir
tidak pernah disertai dengan gangguan hipotensi 36
Peninggian kadar laktat terjadi secara dini dan kenaikan ini sebagian
disebabkan oleh oleh peningkatan glikolisis dalam jaringan perifer. Dengan
timbulnya hipoperfusi, hipoksia jaringan menghasilkan lebih banyak lagi asam
laktat sehingga memperburuk asidosis metabolic. Konsentrasi guula darah
sering meningkat terutama pada pasien diabetes mellitus, kendati
glukoneogenesis yang terganggu dan pelepasan insulin yang berlebihan juga
dapat menyebabkan hipoglikemia.36
 35

Gejala sepsis tersebut dapat menjadi lebih berat pada penderita usia lanjut,
penderita diabetes, kanker, gagal organ utama, dan pasien dengan
granulositopenia yang sering diikuti gejala MODS sampai dengan terjadinya
syok sepsis. Tanda-tandanya MODS dengan terjadinya komplikasi: sindroms
distress pernapasan dewasa, koagulasi intravascular, gagal ginjal akut,
perdarahan usus, gagal hati, disfungsi sistem saraf pusat, gagal jantung, dan
kematian 36
2.4.4.4 Penegakkan Diagnosis
Pemeriksaan darah lengkap biasanya tidak spesifik karena banyak
kondisi yang mirip dengan sepsis dan menghasilkan leukositosis dengan derajat
variabel pergeseran ke kiri. Leukositosis dengan shift to the left adalah temuan
diagnostik nonspesifik yang sama seringnya terjadi pada keadaan penyakit
menular lainnya pada infeksi. Leukopenia, anemia, dan trombositopenia dapat
diamati pada sepsis31Kultur darah pada semua pasien setelah masuk dilakukan
untuk menunjukkan organisme yang menyebabkan infeksi. Hasil kultur darah
negatif juga diperlukan untuk memasukkan pseudosepsis dalam diagnosis
banding. Isolat kultur darah mungkin mengarahkan proses penyakit yang
mendasarinya. Bacteroides fragilis menunjukkan sumber kolon atau panggul,
sedangkan spesies Klebsiella atau enterococci menyarankan sumber kandung
empedu atau saluran kencing.31.
Leukositosis dengan shift kiri, trombositopenia, hiperbilirubinemia, dan
proteinuria. Neutrofil mengandunggranulasi toksis, badan dohle, atau vakuola
sioplasma. Hiperventilasi menimbulkan alkalosis respiratorik. Hipoksemia
dapat dikoreksi dengan oksigen. Penderita diabetes dapat mengalami
hiperglikemia. Lipid serum meningkat.31
Trombositopenia memburuk disertai perpanjangan waktu thrombin,
penurunan fibrinogen, dan keberadaan D0imer yang menunjukkan DICn.
Azotemia dan hiperbilrubinemia lenih dominan. Aminotransferase (enzim
hepar) meningkat. Bila otot pernapasan lelah terjadi akumulasi serum laktat.
Asidosis metabolic (peningkatan abion gap) terjadi setelah alkalosis
respiratorik. Hipoksemia tidak dapat dikoreksi dengan oksigen 100%.
 36

Hiperglikemia diabetic dapat menimbulkan ketoasidosis yang memperburuk

hipotensi 31
Ketika gejala menyerupai dengan infark miokard, lakukan pemeriksaan
elektrokardiografi (EKG) dan periksa kadar enzim jantung. Harus diingat
bahwa pasien tertentu dapat datang dengan MI tanpa gejala yang harus
dimasukkan dalam diagnosis banding demam yang tidak dapat dijelaskan,
leukositosis, dan hipotensi. MI umum terjadi pada pasien usia lanjut dan pada
mereka yang baru saja menjalani prosedur pembedahan perut atau panggul.
Mereka juga umum pada individu dengan alkoholisme, diabetes, dan kondisi
uremik31
Radiografi dada penting untuk menyingkirkan pneumonia dan
mendiagnosis penyebab lain infiltrat paru, seperti berikut: Reaksi obat paru,
Emboli paru, Perdarahan pulmonal, Neoplasma paru primer atau metastasis,
Penyebaran limfangitis dari keganasan, Efusi pleura yang besar, Pneumotoraks,
Hydrothorax, Kelebihan cairan, Gagal jantung kongestif (CHF), Infark
miokard akut (MI), dan Sindrom distres pernapasan akut 31
 37

2.4 Kerangka Teori

Faktor Risiko / Predisposisi

Obgin

Infeksi

Flour
ILO KPD Preterm Partus Lama Albus Sepsis
Berulang
Morbiditas dan Mortalitas
Maternal atau Perinatal

Gambar 2.5. Kerangka Konsep

 38

2.5 Kerangka Penelitian

Sebaran kasus infeksi

Kasus infeksi obgin
1. ILO
2. KPD
3. Partus lama Pola kuman
4. Flour Albus
5. Sepsis
Kepekaan antibiotik

Gambar 2.6. Kerangka Penelitian

 BAB III
METODELOGI PENELITIAN

3.1 Desain Penelitian

Penelitian ini merupakan penelitian deskriftif. Desain penelitian ini adalah
cross sectional dengan mengetahui mengetahui sebaran kasus-kasus infeksi di
bidang Obsetri dan Ginekologi (Obgin) dan pola gambaran kuman serta
kepekaan antibiotik pada kasus infeksi Obgin di Rumah Sakit Mohammad
Hoesin Palembang tahun 2021..
3.2 Tempat dan Waktu Penelitian
Penelitian ini dilaksanakan di Lokasi yang merawat pasien Obsetri dan
Ginekologi (Obgin) di Rumah Sakit Mohammad Hoesin Palembang, seperti
IGD, PONEK, Bangsal Rawat Inap Kebidanan dan Kandungan, ICU, dan lain
sebagainya. Penelitian ini dilakukan dari Bulan Januari 2021 sampai dengan
Maret 2021.
3.3 Populasi dan Sampel Penelitian
3.3.1 Populasi
Populasi penelitian ini adalah semua pasien pasien Obsetri dan Ginekologi
(Obgin) di Rumah Sakit Mohammad Hoesin Palembang pada Tahun 2020,
baik yang menjalani perawatan rawat jalan dan rawat inap.
3.3.2 Sampel
Sampel diambil menggunakan teknik total sampling. Teknik ini dilakukan
dengan cara mengambil semua populasi penelitian yang memenuhi kriteria
inklusi dan eksklusi. Kriteria inklusi dari penelitian ini adalah:
1. Pasien yang dirawat di Bagian Obsetri dan Ginekologi (Obgin) di
Rumah Sakit Mohammad Hoesin Palembang dengan kasus ILO, KPD
Preterm, Partus Lama, Flour Albus Berulang dan Sepsis.
2. Bersedia menjadi sampel penelitian dengan mengisi informed consent.
Kriteria ekslusi dari penelitian ini adalah:
1. Meninggal sebelum diambil spesimennya,
2. Memiliki penyakit penyerta yang sifatnya dapat melemahkan

39
 40

imunitas.
3.4 Cara Pengambilan Sampel
Pasien yang dimasukkan sebagai sampel penelitian ini diambil menggunakan
metode total, dimana semua pasien yang memenuhi kriteria inklusi dan tidak
memenuhi kriteria ekslusi saat hari dimulai sampai berakhirnya penelitian.
3.5 Definisi Operasional
Tabel 3.1. Definisi Operasional
Nama Cara Hasil
No Definisi Alat Ukur Skala
Variabel Ukur Pengukuran
1 Infeksi luka Infeksi pada luka operasi yang didapat paska Observasi Data 0: Ya Ordinal
operasi operasi Primer 1: Tidak
2 KPD Preterm Kelaurnya cairan ketuban pada umum kehamilan Observasi Data 0: Ya Ordinal
<37 minggu tanpa adanya kontraksi rahim yang Primer 1: Tidak
adekuat atau tanpa adanya pembukaan
3 Partus lama Persalinan yang beralngsung >24 jam pada Observasi Data 0: Ya Ordinal
primigravida dan >18 jam pada multigravida Primer 1: Tidak
tanpa adanya kelahiran bayi
4 Fluor albus Keputihan yang berbau menyengat berwarna Observasi Data 0: Ya Ordinal
berulang/ kekuningan dan kehijauan, dan disertai rasa gatal Primer 1: Tidak
patologis di kemaluan
5 Sepsis Tanda infeksi yang disertai dengan tanda Observasi Data 0: Ya Ordinal
disfungsi organ sesuai dengan kriteria obsetric Primer 1: Tidak
modified SOFA Score atau MEOWS

41
3.6 Cara Pengumpulan Data
3.6.1 Data Primer
Penelitian ini menggunakan data primer, adapun data primer yang diambil
menggunakan kuesioner untuk mengetahui data demografis sampel penelitian,
diantaranya usia, pekerjaan, riwayat penyakit, dan lain sebagainya. Peneliti
juga melakukan observasi terhadap kondisi pasien dan diagnosis yang
ditegakkan kepada pasien.
3.6.2 Data Sekunder
Data sekunder yang akan digunakan adalah catatan kesehatan milik pasien (jika
ada) setelah mendapatkan izin dari pasien dan Rumah Sakit.

42
 43

3.7 Kerangka Operasional

Pengajuan Etik Klirens

Peneliti meminta izin ke

RSUP dr. Moh Heosin
Palembang

Seleksi subjek penelitian

berdasarkan kriteria
inklusi dan eksklusi

Total Sampling

Informed Consent

Pencatatan Data Demografi dan Observasi

Analisis Data

Gambar 3.7. Kerangka Operasional

 44

3.8 Analisa Data

Data yang terkumpul akan menjalani lima tahapan, antara lain:
1. Cleaning, yaitu data yang telah diperoleh dikumpulkan untuk
dilakukan pembersihan data.
2. Editing, yaitu memeriksa hasil pemeriksaan yang telah dilaksanakan
untuk mengetahui kesesuaian nilai tes dengan nama peserta.
3. Coding, yaitu pemberian tanda atau kode untuk memudahkan analisis.
4. Tabulating, menyusun dan menghitung data hasil pengkodean
untuk disajkan dalam tabel.
5. Entry, yaitu data yang sudah diseleksi dimasukkan ke dalam komputer
untuk dilakukan pengolahan lebih lanjut.
Data yang terkumpul dianalisis secara statistik dengan menggunakan software
komputer. Adapun rancangan analisis statistik yang akan digunakan adalah
analisis univariat yang digunakan untuk mengetahui gambaran karakteristik
subjek penelitian, dinyatakan dalam bentuk tabel dan narasi untuk mengetahui
proporsi masing-masing variabel, seperti: usia, berat badan, dan karakteristik
lainnya.
 45

3.9 Dummy Tabel

Tabel 3.2. Karakteristik responden penelitian
n % Mean SD
Usia (tahun)
<20 tahun
20-35 tahun
>35 tahun
Status Gizi
Kurang
Baik
Lebih
Obesitas
Tempat Tinggal
Daerah urban
Daerah rural
Diagnosis
ILO
Partus Lama
Flour Albus Patologis
KPD Preterm
Sepsis
Mikroorganisme Penyebab
1
2
3
4
5
 46

Tabel 3.3. Persebaran Penyakit dan Mikroorganisme

n %
ILO Mikroorganisme 1
Mikroorganisme 2
Mikroorganisme 3
Mikroorganisme 4
Mikroorganisme 5
Partus Lama Mikroorganisme 1
Mikroorganisme 2
Mikroorganisme 3
Mikroorganisme 4
Mikroorganisme 5
Flour Albus Patologis Mikroorganisme 1
Mikroorganisme 2
Mikroorganisme 3
Mikroorganisme 4
Mikroorganisme 5
KPD Preterm Mikroorganisme 1
Mikroorganisme 2
Mikroorganisme 3
Mikroorganisme 4
Mikroorganisme 5
Sepsis Mikroorganisme 1
Mikroorganisme 2
Mikroorganisme 3
Mikroorganisme 4
Mikroorganisme 5
 Tabel 3.4. Profil kepekaan dan resistensi antibiotik

Mikroorganisme 1 Mikroorganisme 2 Mikroorganisme 3 Mikroorganisme 4 Mikroorganisme 5

S R S R S R S R S R

n % n % n % n % n % n % n % n % n % n %

Antibiotik 1

Antibiotik 2

Antibiotik 3

Antibiotik 4

Antibiotik 5

*Antibiotik akan dipilih berdaraskan pada antibiotik yang paling banyak digunakan DPJP di RSMH

47
 BAB IV
JUSTIFIKASI ETIK

4.1 Rangkuman Karakteristik Penelitian

Infeksi adalah adanya suatu organisme pada jaringan atau cairan tubuh yang
disertai suatu gejala klinis baik lokal maupun sistemik. Infeksi menular seksual
(IMS) adalah infeksi yang disebabkan oleh bakteri, virus, parasite atau jamur,
yang penularannya terutama melalui hubungan seksual dari seseorang yang
terinfeksi kepada mitra seksualnya.
Infeksi menular seksual (IMS) merupakan salah satu penyebab infeksi saluran
reproduksi (ISR). Tidak semua IMS menyebabkan ISR, dan sebaliknya tidak
semua ISR disebabkan IMS. Berdasarkan penyebabnya, ISR dapat dibedakan
menjadi:
1. Infeksi menular seksual, misalnya gonorrhea, sifilis, trikomoniasis, ulkus
mole, herpes genitalis, kondiloma akuminata dan infeksi HIV.
2. Infeksi endogen oleh flora normal komensal yang tumbuh berlebihan,
misalnya kandidosis vaginalis dan vaginosis bacterial.
3. Infeksi iatrogenik yang disebabkan bakteri atau mikroorganisme yang
masuk ke saluran reproduksi akibat prosedur medic dan intervensi selama
kehamilan, pada waktu partus atau pascapartus dan dapat juga oleh
karena kontaminasi instrument.
Secara gender perempuan memiliki resiko tinggi terhadap penyakit yang
berkaitan dengan kehamilan dan persalinan, juga terhadap penyakit kronik dan
infeksi. Dampak IMS pada kehamilan bergantung pada organisme penyebab,
lamanya infeksi, dan usia kehamilan pada saat perempuan terinfeksi hasil
konsepsi yang tidak sehat seringkali terjadi akibat IMS, misalnya kematian
janin (abortus spontan atau lahir mati), berat bayi lahir rendah (akibat
prematuritas atau retardasi pertumbuhan janin dalam rahim) dan infeksi
kongenital atau perinatal (kebutaan, pneumonia neonatus, dan retardasi
mental).

48
 49

4.2 Prosedur Informed Consent

1. Sebelum penelitian dimulai, peneliti akan menjelaskan kepada subjek
penelitian mengenai tujuan penelitian, data apa saja yang dibutuhkan,
keuntungan, kerugian termasuk efek samping, tindakan yang akan
dilakukan, dan terapi yang akan diberikan.
2. Jika pasien bersedia, pasien akan dianamnesis, dilakukan pemeriksaan
obstetri, dan pemeriksaan penunjang berupa swab vagina serta kultur dan
resistensi pasien akan diambil dan dikirim ke laboratorium Mikrobiologi
RSMH Palembang.
3. Semua informasi tentang subjek akan dijaga kerahasiaannya walaupun
subjek meninggal dunia.
4.3 Landasan Keilmuan Penelitian
Penelitian ini memiliki landasan ilmiah yang kuat dan diharapkan dapat
memberikan hasil sesuai dengan tujuan dan manfaat penelitian. Pemilihan
subjek yang diikutsertakan dalam penelitian ini secara sukarela tanpa ada
paksaan dari pihak manapun. Tidak ada beban khusus yang ditanggung subjek
dengan keikutsertaannya dalam penelitian, dijamin kerahasiaannya dan pasien
memberikan persetujuan pada lembar informed consent.
Selama penelitian berlangsung, peneliti berharap tidak terdapat masalah atau
efek samping yang serius pada subjek penelitian karena prosedur tindakan
medis dan pemberian obat-obatan selama penelitian sesuai dengan alur yang
berlaku di RSMH Palembang.
Apabila selama penelitian berlangsung, subjek mengalami kondisi emergensi,
tindakan yang sesuai akan dilakukan dengan sebaik-baiknya. Semua subjek
penelitian boleh mengundurkan diri kapanpun dan akan diperlakukan secara
adil tanpa diskriminasi. Seluruh biaya yang dikeluarkan untuk penelitian ini
ditanggung oleh peneliti.
4.4 Analisis Kelayakan Etik
Penelitian ini memiliki landasan ilmiah yang kuat dan diharapkan dapat
memberikan hasil sesuai dengan tujuan dan manfaat penelitian. Pemilihan
subjek yang diikutsertakan dalam penelitian ini secara sukarela tanpa ada
 50

paksaan dari pihak manapun. Tidak ada beban khusus yang ditanggung subjek
dengan keikutsertaannya dalam penelitian, dijamin kerahasiaannya dan pasien
memberikan persetujuan pada lembar informed consent.
Selama penelitian berlangsung, peneliti berharap tidak terdapat masalah atau
efek samping yang serius pada subjek penelitian karena prosedur tindakan
medis dan pemberian obat-obatan selama penelitian sesuai dengan alur yang
berlaku di RSMH Palembang. Apabila selama penelitian berlangsung, subjek
mengalami kondisi emergensi, tindakan yang sesuai akan dilakukan dengan
sebaik-baiknya. Semua subjek penelitian boleh mengundurkan diri kapanpun
dan akan diperlakukan secara adil tanpa diskriminasi. Seluruh biaya yang
dikeluarkan untuk penelitian ini ditanggung oleh peneliti.
4.5 Kesimpulan
Penelitian ini akan dilaksanakan berdasarkan landasan keilmuan yang kuat dan
memiliki manfaat yang cukup besar untuk memilih terapi empiris yang sesuai
pada kasus infeksi kebidanan dan kandungan. Penelitian ini akan dilakukan
sesuai prosedur yang berlaku di RSMH Palembang dengan menerapkan kaidah
dasar bioetika, yaitu autonomy, beneficence, non maleficence, dan justice. Oleh
karena itu, dapat disimpulkan bahwa penelitian ini layak etik. Kelayakan etik
akan diminta ke Komite Etik Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya atau
RSMH Palembang
 BAB V
PENUTUP

5.1 Pelaporan
Hasil penelitian ini akan dilaporkan setelah kegiatan penelitian selesai. Laporan
akan disusun dalam bentuk tesis dan akan dipresentasikan di depan dewan
penguji tesis PPDS I bagian Obstetri dan Ginekologi FK Unsri/ RSMH
Palembang.
5.2 Rencana Biaya
Tabel 5.5. Rencana biaya
No Kebutuhan Biaya
1 Pemeriksaan pola kuman dan uji 30 x Rp. 500.000 = 15.000.000
kepekaan
2 ATK Rp. 2.000.000
3 Insentif Petugas Lapangan Rp. 3.000.000
Total Rp. 20.000.000

51
 52

5.3 Jadwal
Tabel 5.6. Jadwal Kerja
Bulan/ 2020 2021
Kegiatan 12 1 2 3 4 5 6 7
Pembuatan Proposal

Pengajuan Proposal

Seminar Proposal

Pengurusan etik
penelitian

Pengumpulan data

Analisis data
Pelaporan
Ujian
 DAFTAR PUSTAKA

1. Prawirohardjo S, Wiknjosastro H, Sifuddin AB, et al. 2013. Ilmu Kandungan.

Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.
2. World Health Organization (WHO). 2019. Maternal mortality. Geneva.
Diambil dari https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/maternal-
mortality
3. World Health Organization (WHO). 2012. Essential Interventions,
Commodities and Guidelines for Reproductive Maternal, Newborn, and
Child Health. Geneva: WHO Int.
4. Buppasiri P; Lumbiganon P; Thinkhamrop J; et al. 2010. Antibiotic
Prophylaxis for Third-and Fourth-Degree Perineal Tear during Vaginal Birth.
Cochrane Database of Systematic Reviews, 10.
5. Kemenkes RI. (2018). Hasil Utama Riset Kesehatan Dasar Tahun 2018.
Kementrian Kesehatan Republik Indonesia.
6. Bezoen A, van Haren W, & Hanekamp JC. (2001). Antibiotics : Use and
Resistance Mechanisms. In Human Health and Antibioti. Nederland:
Geidelberg Appeal.
7. Snell RS. (2009). Clinical Anatomy (7 ed.). Philadelphia: Lippincott Williams
& Wilkins.
8. Tortora GJ, & Derrickson BN. (2012). Principles of Anatomy and
Physiology. Philadelphia: Wiley-Blackwell.
9. Sherwood L. (2011). Fisiologi Manusia: dari sel ke sistem (6 ed.). Jakarta:
EGC.
10. Daili SF, & Zubier F. (2011). Infeksi menular seksual. Jakarta: Balai Penerbit
FKUI.
11. Brunicardi FC. (2011). Schwartz’s Principles of Surgery. Philadelphia:
McGraw-Hill Education.
12. Kawakita T; Landy HJ. (2017). Surgical site infections after cesarean
delivery: epidemiology, prevention and treatment. Matern Health Neonatol
Perinatol, 3(12), 9–12.
13. Sjamsuhidajat R; Jong D. (2013). Buku Ajar Ilmu Bedah (3 ed.). Jakarta:
EGC.
14. Spruce L. (2014). Back to basics: Preventing surgical site infection. AORN
Journal, 99(5), 601–608.

53
 54

15. Aksamija G; Mulabdic A; Aksamija L; et al. (2016). Evaluation of Risk

Factors of Surgical Wound Dehiscence in Adults After Laparotomy. The
Academy of Medical Sciences of Bosnia and Herzegovina, 70(5), 369–372.
16. Angela M; Quain NM; Khardori. (2015). Nutrition in Wound Care
Management: A Comprehensive Overview. Wounds, 27(12), 327–335.
17. Dorner B; Posthauer ME; Thomas D. (2012). National Pressure Ulcer
Advisory Panel. The role of nutrition in pressure ulcer prevention and
treatment: National Pressure Ulcer Advisory Panel white paper. Adv Skin
Wound Care, 22(5), 212–221.
18. Theilla M; Schwartz B; Cohen J; et al. (2012). Impact of a nutritional formula
enriched in fish oil and micronutrients on pressure ulcers in critical care
patients. Am J Crit Care, 21(4), 102–109.
19. Diaz CV; Newman J. (2015). Surgical site infection and prevention
guidelines: a primer for certified registered nurse anesthetists. AANA Journal,
83(1), 63–68.
20. Ansar A. (2013). Surgical site infection in obstetrics practice. Journal of
Surgery Pakistan, 18(2), 68–73.
21. Alfouzan W; Fadhli MA; Abdo N; et al. (2019). Surgical site infection
following cesarean section in a general hospital in Kuwait: trends and risk
factors. Epidemiol Infect, 147, 287.
22. Zejnullahu VA; Isjanovska R; Sejfija Z; et al. (2019). Surgical site infections
after cesarean sections at the University Clinical Center of Kosovo: rates,
microbiological profile and risk factors. BMC Infectious DIsease, 72(6), 16–
20.
23. Cunningham FG; Leveno KJ; Bloom SL; et al. (2014). Williams Obstetri.
New York: The McGraw-Hill Companies.
24. Ocviyanti D; Wahono WT. (2018). Risk Factors for Neonatal Sepsis in
Pregnant Women with Premature Rupture of the Membrane. J Pregnancy,
23(2), 18–25.
25. Lozano R; Naghavi M; Foreman K; et al. (2012). Global and Regional
Mortality from 235 Causes of Death for 20 Age Groups in 1990 and 2010: A
Systematic Analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. The
Lancet 380, 9859, 2095–2128.
26. Charles RB; Herbert W; Laube DW; et al. (2014). Obstetrics and
Gynecology. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams &
Wilkins.
 55

27. Habli M, & Sibai BM. (2018). Danforth’s obstetrics and gynecology (12 ed.).
Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins.
28. Handoko RP; Djuanda A; Hamzah M; et al. (2017). Ilmu Penyakit Kulit dan
Kelamin (7 ed.). Jakarta: Balai Penerbit FKUI.
29. Angus DC; Poll T. (2013). Severe sepsis and septic shock. N Engl J Med,
369, 840–851.
30. Shankar-Hari M, Phillips GS, Levy ML, Seymour CW, & et al. (2016).
Developing a New Definition and Assessing New Clinical Criteria for Sepsis
Shock: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and
Sepsis Shock (Sepsis-3). JAMA, 315(8), 775–787.
31. Aru W; Idrus A; Marcelus S; et al. (2013). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam (5
ed.). Jakarta: Interna.
32. World Health Organization’s. (2020). Global report on the epidemiology and
burden of sepsis. Geneva: World Health Organization’s.
33. Adrie C, Azoulay E, Francais A, & et al. (2007). Influence of gender on the
outcome of severe sepsis: a reappraisal. Chest, 132(6), 1786–1793.
34. Takegawa R, Kabata D, Shimizu K, & et al. (2019). Serum albumin as a risk
factor for death in patients with prolonged sepsis: An observational study.
Journal of Critical Care, 51, 139–144.
35. Nasa P, Juneja D, & Singh O. (2012). Severe sepsis and septic shock in the
elderly: An overview. World J Crit Care Med, 1(1), 23–30.
36. Abbas AK; Lichtman AH. (2013). Cellular and Molecular Immunology (7
ed.). Philadelphia: WB Saunder.