Judul: Hidungku Tersumbat

SKENARIO

Seorang ibu rumah tangga usia 43 tahun, datang ke puskesmas dengan keluhan hidung tersumbat
yang hilang timbul sejak 1 bulan yang lalu. Bahkan sejak 2 minggu yang lalu hidung tersumbat dirasa terus
menerus dan di dinding belakang tenggorok terasa ada lendir yang mengalir namun tidak dapat
dikeluarkan, kadang disertai bau busuk(amis). Sebelumnya penderita sakit flu yang disertai demam, nyeri
kepala tapi hanya di belikan obat di warung. Keluhan menjadi berat bila pagi hari cuaca dingin yang
disertai nyeri telinga dan pipi kanan terasa penuh. Penderita sudah berobat ke dokter dekat rumah, di beri
obat antibiotik, analgetik dan antipiretik namun belum ada perbaikan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan
telinga: CAE serumen+/+, membrane timpani retraksi+/+, hidung luar: tdk ada devormitas, kulit sama
dengan sekitar, nyeri tekan sinus-/-, nyeri tetok sinus-/+ pipi -+, hidung dalam: Mucosa hidung normal+/+,
konka hipertrofi+/+, konka hiperemis-/-, sekret mucoserous-/+, tenggorok: postnasal drip+, Tonsil: T1-1,
kripte melebar+/+, dinding posterior aring granuler+.

Berbagai etiologi dan faktor predisposisi berperan dalam timbulnya penyakit ini. Sebagian besar
etiologi penyakit ini disebabkan oleh alergi, virus, bakteri dan jamur. Infeksi yang berkelanjutan akan
menyebabkan perubahan mukosa sinus. Pada penelitian Andriana dan Reni yang berjudul pembuatan
hewan model rhinosinusitis infeksi staphylococcus Aureus dan Aspergilus Fungugatus dengan induksi
intranasal dan intraperitonial, membuktikan bahwa pemberian staphylococcus Aureus dan Aspergilus
Fungugatus dapat menyebabkan perubahan mukosa sinus tikus menjadi sinusitis.

STEP 7

1. Apa definisi dan klasfikasi dari rhinosinusitis?

Rinosinusitis (RS) adalah suatu kondisi peradangan yang melibatkan hidung dan sinus
paranasal.
Klasifikasi
Klasifikasi RS menurut the American Academy of Otolaryngic Allergy (AAOA) dan
American Rhinologic Society (ARS) :
1. Rinosinusitis akut (RSA)
Bila gejala RS berlangsung sampai 4 minggu. Gejala timbul mendadak, biasanya akibat
infeksi virus dan sembuh sebelum 4 minggu. Setelah itu seluruh gejala akan menghilang.
Gejala RSA viral yang memburuk setelah 5 hari atau gejala yang menetap setelah 10 hari
menunjukkan adanya infeksi kuman (RSA bakterial).
 2. Rinosinusitis akut berulang (Recurrent acute rhinosinusitis).
Gejala dan tanda sesuai dengan RSA,tetapi memburuk setelah 5 hari atau menetap
selama lebih dari 10 hari. Kriteria gejala untuk RSA berulang identik dengan kriteria
untuk RSA. Episode serangan berlangsung selama 7-10 hari. Selanjutnya episode
berulang terjadi sampai 4 atau lebih dalam 1 tahun. Diantara masing-masing episode
terdapat periode bebas gejala tanpa terapi antibiotik.
3. Rinosinusitis sub akut (RSSA).
RS dengan gejala yang berlangsung antara 4 sampai 12 minggu. Kondisi ini merupakan
kelanjutan perkembangan RSA yang tidak menyembuh dalam 4 minggu. Gejala lebih
ringan dari RSA. Penderita RSSA mungkin sebelumnya sudah mendapat terapi RSA
tetapi mengalami kegagalan atau terapinya tidak adekuat.
4. Rinosinusitis kronis (RSK).
Bila gejala RS berlangsung lebih dari 12 minggu.
5. Rinosinusitis kronis dengan eksaserbasi akut.
RSK pada umumnya mempunyai gejala yang menetap. Pada suatu saat dapat terjadi
gejala yang tiba-tiba memburuk karena infeksi yang berulang. Gejala akan kembali
seperti semula setelah pengobatan dengan antibiotik akan tetapi tidak menyembuh.

Sumber : Prof.dr.Efiaty Arsyadi Soepardi, S. T.-K., Prof.dr. Nurbaiti Iskandar, S. T.-K.,

Prof.Dr.dr. Jenny Bashiruddin, S. T.-K., & Dr.dr. Ratna Dwi Restuti, S. T.-K. (2012).
BUKU AJAR ILMU KESEHATAN TELINGA,HIDUNG,TENGGOROK,KEPALA DAN
LEHER ED KE 7. BADAN PENERBIT FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
INDONESIA TA,2012.

2. Mengapa hidung pasien tersumbat dan hilang timbul sejak 1 bulan yang lalu?

Phatogenesis Rhinosinusitis, Ada dua hal utama yang mengawali terjadinya perjalanan dari
Rhinosinusitis:
1. Blokade dari Sinus Ostium
2. Paralisis/Disfungsi dari Silia pada lapisan mukosa sinus

Hal ini dapat terjadi akibat berbagai factor, dan akhirnya siklus/perjalanan/Phatogenesis
Rhinosinusitis dimulai, Gejala/Tanda Komplikasi
Sumber : https://calgaryguide.ucalgary.ca/sinusitis-pathogenesis-and-clinical-findings/

Oscar, I. A., Dewi, S. M. O., Keristanti, W. L., & Brilliandi, immanuel B. (n.d.). INTISARI
PRE KLINIK (I Kadek lu). CITO FK UNS.

3. Mengapa pasien merasakan di dinding tenggorok merasakan ada dahak yang tidak
bisa keluar?
Sumber : https://calgaryguide.ucalgary.ca/sinusitis-pathogenesis-and-clinical-findings/

4. Mengapa keluhan menjadi berat di pagi hari saat cuaca dingin dan disertai nyeri
telinga dan pipi kanan terasa penuh?

Nyeri Telinga, Nyeri telinga/otalgia dapat disebabkan oleh berbagai macam hal, primer mapun
sekunder, primer jika ada proses patologi di dalam telinga dan sekunder jika berasal dari luar telinga.

Otogenic Otalgia (Primer) VS Referred Otalgia (Sekunder)

Pada pasien kami curigai menderita OMA Fase Oklusi/Fase 1, oleh karena Oklusi Tuba Eustauchi
ditandai dengan retraksi Membran Timpani
Peran Fisiologis Tuba Eustachii dan proses patologi yang mengakibatkan Otitis Media Akut

Fisiologi Tuba Eustachius

Telah diketahui ada 3 fungsi dari tuba Eustachius dalam memelihara fungsi telinga tengah yaitu
fungsi ventilasi, fungsi drainase dan fungsi proteksi
Fungsi Ventilasi

Fungsi ini adalah dimana tuba eustachius mempertahankan tekanan udara (1 atm) didalam cavum
timpani sama dengan tekanan udara luar atau sama dengan tekanan atmosfir

Fungsi Proteksi

Pada keadaan normal tuba eustachius selalu dalam keadaan tertutup sewaktu istirahat. Dengan
demikian dapat menghalangi sekret dan kuman dari nasofaring masuk kedalam kavum timpani.
Fungsi Drainase

Mukosa kavum timpani dan tuba Eustachius memiliki sel-sel yang yang menghasilakn sekret.
Tuba Eustachius mengalirkan secret ini dari kavum timpani kearah nasofaring dengan suatu transpor
mukosiliar. Fungsi drainase secret oleh tuba Eustachius dipengaruhi oleh aktifitas sel-sel bersilia,
grafitasi, gradasi tekanan udara sepanjang tuba Eustachius dan viskositas secret itu sendiri.

Jika terjadi Oklusi Tuba maka Fungsi Di atas terganggu sehingga Pathogenesis dari Otitis Media akan
dimulai.

Disfungsi tuba eustachius

Peran disfungsi tuba eustachius dalam patogenesis OM selama URI virus didukung oleh hasil
berbagai studi klinis dan eksperimental. Studi menunjukkan disfungsi tuba di antara anak-anak dan
orang dewasa dengan URI virus alami, di antara orang dewasa dengan infeksi pernapasan virus
eksperimental, dan di antara hewan yang terinfeksi virus influenza. URI telah terbukti menghasilkan
pelepasan mediator inflamasi lokal, yang memicu disfungsi tuba bila diterapkan pada mukosa hidung.
Dalam sebuah penelitian dengan chinchilla, kerusakan pada mukosa tuba eustachius terbukti setelah
infeksi hidung dengan influenza. Dalam percobaan dengan musang, infeksi influenza mengakibatkan
pembengkakan mukosa peritubal dan tekanan telinga tengah. Disfungsi tuba yang berkelanjutan
mengakibatkan tekanan telinga tengah di bawah tekanan dan OM steril untuk patogen. Pembukaan
tuba intermiten selama tekanan telinga tengah dapat meningkatkan infeksi bakteri atau virus pada
telinga tengah melalui aspirasi sekret nasofaring yang mengandung patogen.

URI: Infeksi Saluran Pernafasan Atas

URI: Upper Respiratory Tract Infection

Pada penelitian ditemukan hubungan antara infeksi saluran nafas atas dengan disfungsi tuba
(Inflamasi tuba, Oklusi Tuba) dan masih banyak factor lain seperti Adenoiditis dst yang dapat
menyebabkan oklusi Tuba Eustauchius

Sumber: Prof.dr.Efiaty Arsyadi Soepardi, S. T.-K., Prof.dr. Nurbaiti Iskandar, S. T.-K.,

Prof.Dr.dr. Jenny Bashiruddin, S. T.-K., & Dr.dr. Ratna Dwi Restuti, S. T.-K. (2012).
BUKU AJAR ILMU KESEHATAN TELINGA,HIDUNG,TENGGOROK,KEPALA DAN
LEHER ED KE 7. BADAN PENERBIT FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
INDONESIA TA,2012.
Oscar, I. A., Dewi, S. M. O., Keristanti, W. L., & Brilliandi, immanuel B. (n.d.). INTISARI
PRE KLINIK (I Kadek lu). CITO FK UNS.

Secara Umum:

OMA: Otitis Media Akut (Ada fase2)

OME: Otiti Media Efusi (Tanpa Perforasi Membrane Tympani)

OMSK: Otitis Media Supuratif Kronik (Perforasi Membrane Tympani Disertai Discharge Terus
Menerus)

Stadium Otitis Media Akut

 Inflamasi mukosa hidung ( infeksi virus dan rinitis alergi.) pembengkakan (udem) dan
eksudasi  obstruksi (blokade) ostium sinus gangguan ventilasi dan drainase,resorpsi
oksigen dalam rongga sinus  hipoksia (oksigen menurun,pH menurun,tekanan negatif)
 permeabilitas kapiler meningkat  transudasi,peningkatan eksudasi serous,penurunan
fungsi silia retensi sekresi di sinus atau pertumbuhan kuman.

Sumber : https://calgaryguide.ucalgary.ca/sinusitis-pathogenesis-and-clinical-findings/

Prof.dr.Efiaty Arsyadi Soepardi, S. T.-K., Prof.dr. Nurbaiti Iskandar, S. T.-K., Prof.Dr.dr.

Jenny Bashiruddin, S. T.-K., & Dr.dr. Ratna Dwi Restuti, S. T.-K. (2012). BUKU AJAR
ILMU KESEHATAN TELINGA,HIDUNG,TENGGOROK,KEPALA DAN LEHER ED
KE 7. BADAN PENERBIT FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
INDONESIA TA,2012.

5. Mengapa pemberian obat antibiotik, analgetik, dan antipiretik tidak memberi

perbaikan?

Bisa karena resistensi Antibiotik, Bakteri Tidak Sensitif Terhadap Antiobiotik Yang telah
diberikan, Bisa Juga Sinusitis Kronik
 Bisa juga Karena Faktor Predisposisi Dari Host/Pasien Belum tertangani, sehingga Rhinosinusitis
tidak tertangani walau dengan obat-obatan, pada pasien yang tidak memiliki factor predisposisi yang
bervariasi Rhinosinusitis dapat sembuh sendiri bahkan ketika terjadi Sinusitis Akibat Infeksi Bakteri,
bisa karena kelainan pada gigi, kelainan komplek osteomeatal dst, sehingga berpotensi menjadi
Sinusitis Kronik yang memerlukan Intefensi Bedah.

Sinusitis umumnya dipicu oleh infeksi saluran pernapasan atas virus, dengan hanya 2% kasus
yang dipersulit oleh sinusitis bakteri. Sekitar 90% pasien di Amerika Serikat diperkirakan
menerima antibiotik dari dokter umum mereka, namun dalam banyak kasus kondisi tersebut
sembuh tanpa antibiotik, bahkan jika itu berasal dari bakteri. Kebanyakan dokter umum
mengandalkan temuan klinis untuk membuat diagnosis. Tanda dan gejala sinusitis bakteri
akut dan infeksi saluran pernapasan atas virus yang berkepanjangan sangat mirip, sehingga
sering terjadi kesalahan klasifikasi kasus virus sebagai sinusitis bakteri. Kotak 1 dan 2
mencantumkan penyebab rinosinusitis yang umum dan lebih jarang.

Insiden rinosinusitis lebih tinggi pada pasien dengan alergi (terutama mereka dengan rinitis
alergi yang dimediasi IgE (25% hingga 50%)) dibandingkan pada populasi umum, meskipun
hubungan sebab akibat sulit ditunjukkan. Penelitian telah menunjukkan prevalensi atopi yang
lebih tinggi pada pasien dengan rinosinusitis kronis, meskipun hal ini tidak selalu sesuai
dengan alergi klinis. Beberapa studi radiologi menunjukkan peningkatan kelainan mukosa
pada computed tomography sinus pada pasien alergi. Studi lain, bagaimanapun, menunjukkan
bahwa kejadian rinosinusitis infektif tidak meningkat selama musim demam pada pasien
sensitif serbuk sari. Pasien dengan alergi dan rinosinusitis kronis merespon kurang baik
terhadap pengobatan obat, dan hasil intervensi bedah untuk rinosinusitis kronis lebih buruk
pada pasien dengan alergi dibandingkan pada pasien tanpa alergi.
 Post viral

Sumber : George L.Adams, M. D., Lawrence R. Boies, Jr., M. D., & Peter A.Higler, M. D.
(2015). BOIES Buku ajar PENYAKIT THT EDISI 6. PENERBIT BUKU
KEDOKTERAN EGC.

Fokkens, W. J., Lund, V. J., Hopkins, C., Hellings, P. W., Kern, R., Reitsma, S., Toppila-
salmi, S., Bernal-sprekelsen, M., Mullol, J., Alobid, I., Anselmo-lima, W. T., Baroody,
F., Cervin, A., Constantinidis, J., Gabory, L. De, Desrosiers, M., Diamant, Z., Douglas,
R. G., Gevaert, P. H., … Zwetsloot, C. P. (2020). Epos 2020. Official Journal of the
European and International Rhinologic Societies and of the Confederation of European
ORL-HNS, Suppl 29, 11.

6. Apa saja tanda dan gejala rhinosinusitis?

Persangkaan adanya RS didasarkan atas adanya 2 gejala mayor atau lebih atau 1 gejala
mayor disertai 2 gejala minor.
Sumber : Ralph, M. B., & Steven, M. (2006). Buku Panduan The Harvard Medical School
Menyembuhkan Sinusitis. 4-6,22-3,79,111.

7. Bagaimana patofisiologi dari rhinosinusitis?

Inflamasi mukosa hidung ( infeksi virus dan rinitis alergi.) pembengkakan (udem) dan
eksudasi  obstruksi (blokade) ostium sinus gangguan ventilasi dan drainase,resorpsi
oksigen dalam rongga sinus  hipoksia (oksigen menurun,pH menurun,tekanan negatif)
 permeabilitas kapiler meningkat  transudasi,peningkatan eksudasi serous,penurunan
fungsi silia retensi sekresi di sinus atau pertumbuhan kuman.

Sumber : https://calgaryguide.ucalgary.ca/sinusitis-pathogenesis-and-clinical-findings/

8. Apa etiologi dan faktor resiko pada kasus skenario diatas (rhinosinusitis)?
Etiologi
1. Infeksi Jamur
Jamur mengandung protease intrinsik yang dapat menginduksi sitokin via aktivasi
reseptor PAR pada berbagai jenis sel, mungkin melalui respon T Helper ( Th) tipe 2.
 Ekstrak jamur dapat menghambat sinyal JAK-STAT1 pada epitel, efek yang dapat
menghambat Th1 dan meningkatkan respons Th2. Jamur juga kemungkinan memainkan
peran kunci dalam sinusitis jamur alergi klasik. Terakhir, dinding sel jamur mengandung
chitin, yang telah terbukti menginduksi respons Th2 pada beberapa model manusia dan
hewan, namun peran rhinosinusitis kronis yang masih belum jelas. Saat ini, sebagian
besar peneliti menduga bahwa jamur kemungkinan berperan penting dalam etiologi
rhinosinusitis.
2. Infeksi Bakteri
berdasarkan teknik kultur, telah lama menemukan peranan penting dari bakteri
Staphylococcus aureus pada rhinosinusitis kronis. Selain kolonisasi permukaan,
Staphylococcus juga mampu berada di dalam sel epitel dan makrofag pasien
rhinosinusitis. Dalam keadaan normal, bakteri termasuk Staphylococcus menerima
respons pertahanan inang inflamasi Th17. Salah satu kesulitan untuk mendukung
hipotesis bakteri sebagai salah etiologi terjadinya rhinosinusitis kronis adalah kesulitan
dalam menjelaskan respons Th2 yang terlihat pada jaringan pasien yang refrakter.
Namun demikian, tiga hipotesis berbasis bakteri telah diusulkan sebagai berikut: (1)
hipotesis superantigen, (2) hipotesis biofilm, dan (3) hipotesis mikrobiom

Sumber George L.Adams, M. D., Lawrence R. Boies, Jr., M. D., & Peter A.Higler, M. D.
(2015). BOIES Buku ajar PENYAKIT THT EDISI 6. PENERBIT BUKU
KEDOKTERAN EGC.

Panduan Praktik Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer

9. Bagaimana pemeriksaan fisik dan penunjang dari pasien beserta interpretasinya!
(gambar, hasilnya)
 CAE serum +/+ -> terdapat serumen: Normal

 Membrane timpani -> retraksi -> ada obstruksi/ sumbatan pada tuba eustachius
 OMA Stadium Retraksi

 Hidung luar tidak ada deformitas -> normal

 Kulit hidung sama dengan sekitar -> normal

 Nyeri tekan sinus -/- Normal

 Nyeri ketok sinus -/+ -> Terdapat Inflamasi Di Sinus Paranasal (Maksila) Kronik?

 Mukosa hidung -> normal

 Secret mucoserous -/+

 Konka hiperemis -/-

 Konka hipertrofi +/+ Bisa diakibatkan berbagai macam hal, Rinitis Kronik salah satunya,
Riwayat Pilek Hilang Timbul

 Postnasal drip + -> Akibat drainase yang mucus yang abnormal, Disfungsi Silia

 Tonsil T1 – 1 -> terdapat pembengkakan ringan/normal

 Kripte melebar +/+ -> adanya peradangan atau infeksi

 Dinding posterior Faring granuler + Faringitis Kronik

Penunjang
1, Rinoskopi anterior
Pada pemeriksaan Rinoskopi anterior akan didapatkan mukosa yang edema dan hiperemis,
terlihat sekret mukopus pada meatus media. Pada sinusitis ethmoiditis kronis eksaserbasi akut dapat
terlihat suatu kronisitas misalnya terlihat hipertrofi konka, konka polipoid ataupun poliposis hidung.
2. Rinoskopi posterior
Pada pemerikasaan Rinoskopi posterior, tampak sekret yang purulen di nasofaring dan dapat
turun ke tenggorokan.
3. Nyeri tekan Pada yang pipi sakit
4. Transiluminasi/Diafanoskopi
Dilakukan di kamar gelap memakai sumber cahaya penlight berfokus jelas yang dimasukkan
ke dalam mulut dan bibir dikatupkan. Arah sumber cahaya menghadap ke atas. Pada sinus normal
tampak gambaran terang pada daerah glabella. Pada sinusitis ethmoidalis akan tampak kesuraman
5. X Foto sinus paranasalais : Kesuraman, Gambaran “air fluid level”, Penebalan mukosa/CT Scan
Potongan Frontal
Sumber ; Panduan Praktik Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer

10. Apa diagnosis dan diagnosis banding dari skenario diatas ?

DX : Rinosinusitis Akut, Rhintis Kronik

Persangkaan adanya RS didasarkan atas adanya 2 gejala mayor atau lebih atau 1 gejala
mayor disertai 2 gejala minor.

Post Nasal Drop (+)

Buntu Hidung/Congestion (+)
Panas (+)
Rasa Penuh (+)

Dd

Sumber ; Panduan Praktik Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer

11. Apa saja kemungkinan komplikasi yang dapat terjadi pada kasus di skenario
(rhinosinusitis?

Komplikasi Menurut Efiaty Arsyad Soepardi, 2001 Komplikasi sinusitis telah menurun secara
nyata sejak ditemukannya antibiotika. Komplikasi biasanya terjadi pada sinusitis akut atau pada
sinusitis kronis dengan eksaserbasi akut. Komplikasi yang dapat terjdi ialah :
1. Osteomielitis dan abses sub periostal
Paling sering timbul akibat sinusitis frotal dan biasanya ditemukan pada anak – anak. Pada
osteomielitis sinus maksila dapat timbul fistula oroantral.
2. Kelainan orbita
Disebabkan oleh sinus paranasal yang berdekatan dengan mata. Yang paling sering ialah sinusitis
etmoid, kemudian sinusitis frontal dan maksila. Penyebaran infeksi terjadi melalui tromboflebitis dan
perkontinuitatum. Kelainan yang dapat timbul ialah edema palpebra, selulitis orbita, abses sub
periostal, abses orbita dan selanjutnya dapat terjadi thrombosis sinus cavernosus.
3. Kelainan intracranial
Dapat berupa meningitis, abses ekstradural atau sub dural, abses otak dan thrombosis sinus
cavernosus
12. Apa saja tatalaksana dari kasus rhinosinusitis? Alur tatalaksana (pengobatan lini 1,2)

Sumber : Ralph, M. B., & Steven, M. (2006). Buku Panduan The Harvard Medical School
Menyembuhkan Sinusitis. 4-6,22-3,79,111.