Nyeri Pinggang

Skenario
Laki-laki 45 tahun datang ke UGD dengan keluhan nyeri pinggang kanan. Nyeri menjalar
di sekitar paha kanan hingga didaerah kemaluan. Nyeri dirasakan mendadak dan hilang timbul.
Riwayat pernah buang air kecil berpasir dan kemerahan sebelumnya, disertai dengan nyeri
pinggang kanan. Pasien keseharian bekerja sebagai petani tinggal di kota Pati. Pasien sehari-hari
minum dari air yang bersumber dari sumur di rumahnya. Riwayat keluarga, ibu pasien pernah
menjalani operasi pyelolithotomi sekitar 15 tahun yang lalu. Pada pemeriksaan fisik didapatkan
tampak kesakitan. Abdomen tidak didapatkan kelainan. Pada pemeriksaan flank/pingggang
kanan tidak didapatkan bulging, warna kulit seperti sekitar, tidak tampak adanya sikatriks dan
nyeri ketok CVA kanan (+), teraba ginjal kanan ballotement (+). Pada pemeriksaan darah rutin
dalam batas normal, Urinalisis ditemukan hematuria dan leukosituria, urea darah 80 ug/dl dan
creatinin 2,6 ug/dl. Pada USG abdomen ditemukan hydronephrosis grade 2 pada pinggang ginjal
kanan serta tidak adanya batu pada gambaran ginjal. Oleh dokter jaga UGD dikonsulkan ke
dokter Spesialis Urologi dan disarakan untuk rawat inap dan disarankan untuk pemeriksaan
elektrolit.
STEP 1
 Ballotement: pemeriksaan pd ginjal  diperiksa saat inspirasi tinggi pd VT X  (+)
neyri saat ditekan & terdapat pembesaran.
 Leukosituria: keadaan pd urin terdapat leukosit yg berlebih  tanda adanya gejala infeksi
saluran kemih (ISK), batu saluran kemih, perdangan.
 Pyelolithotomi: teknik pengambilan batu ginjal dari pyelum ginjal melaui pembedahan
terbuka.
 Hematuria: keadaan abnormal dg ditemukannya sel darah merah pd urin.
Ada 2 macam = hematuria mikroskopis & makroskopis.
Bisa tjd krn keboncoran filter di ginjal atau tjd kebocoran saluran kemih.
Porsi hematuria ada 3 = saat awal miksi (hematuria inisial), seluruh proses miksi
(hematuria total), akhir miksi (hematuria terminal).
 Pemeriksaan flank: pemeriksaan fisik pd region abdomen. Lebih tepat di region costa
paling bawah sampai tulang ilica. Palpasi dari hepar – lien – ginjal.
 Urea: bisa disebut ureum  zat sisa dari proses pemecahan protein di hati. Setelah hati
menguraikan protein  tubuh akan mengeluarkan urea melalui urin. Apabila kadar
meningkat  bisa jd tanda adanya masalah pd ginjal.
 Creatinine: zat limbah dalam darah yg diproduksi otot saat bergerak. Normalnya akan
disaring oleh ginjal & dibuang melaui urin.
 Hydronephrosis: ditandai kelebihan cairan ginjal krn adanya penumpukan di urin. Bisa
disebabkan krn adanya sumbatan di ureter.
STEP 2
 1. Mengapa dapat terjadi nyeri pinggang yang menjalar di sekitar paha kanan sampai daerah
kemaluan?
2. Mengapa pada pasien ditemukan riwayat pernah buang air kecil berpasir & berwarna
kemerahan?
3. Apa saja pemeriksaan fisik & penunjang yang dapat dilakukan berdasarkan scenario?
4. Apa etiologi & factor resiko berdasarkan scenario di atas?
5. Apa diagnosis utama & diagnosis banding berdasarkan sekanario di atas?
6. Adakah hubungan pasien dengan riwayat minum air sumur dengan gejala yang diderita?
7. Bagaimana hubungan riwayat ibu pasien yang pernah menjalani operasi pyelolitothomi
dengan keluhan yang dirasakan pasien sekarang?
8. Bagaimana tatalaksana farmakologi & nonfarmakologi berdasarkan scenario di atas?
9. Apa saja komplikasi yang dapat terjadi berdasarkan diagnosis scenario di atas?
10. Mengapa pasien merasakan nyeri ketok pada CVA?
STEP 3
1. Mengapa dapat terjadi nyeri pinggang yang menjalar di sekitar paha kanan sampai daerah
kemaluan?
Nyeri pada ginjal itu ada 2:
 Nyeri kolik
 Nyeri non kolik
Lokasi nyeri & karakteristik dari nyeri uretrolithiasis:
 Di urtropelvic
 Di ureter
 Proksimal
 Medial
 Distal
2. Mengapa pada pasien ditemukan riwayat pernah buang air kecil berpasir & berwarna
kemerahan?
Karena adanya penumpukan batu pd saluran kemih  saat batu sdh mengkristal 
menyumbat traktus urinaria  iritasi & trauma pd epitel di traktus urinaria  berkemih
 ada darah/ hematuria.
Normalnya kencing = bersih
Berpasir  warna lebih berawan/ keputihan  dihasilkan dr meniral yg larut dr saluran
urin.
Penyakit yg menyebabkan keadaan ini:
 Kistitis akut: gejala infeksi di traktus urinary penyebabnya bakteri.
 Diabetes: gejala kencing berpesir merupakan suatu komplikasi yg disebabkan
adanya glukosa yg keluar dr urin. Bentuknya berupa keton.
 Batu ginjal: Kristal membentuk batuan/ massa yg akan menghambat daerah tsbt
 jk Kristal mengecil  larut dlm urin  kencing berasir
  Prostatitis: kedaan inflamasi di daerah prostat krn bakteri  darah prostat ikut
bocor  urin keluar akan mengeluarkan zat prostat trsbt bersama urin
 Dehidrasi
 Wanita hamil
 Infeksi jamur: paling sering pd perempuan  bentuknya Candida.
Kencing kemerahan = darah yg ikut keluar bersama kencing  sebabnya krn infeksi,
penyakit ginjal, trauma, kanker, batu di ginjal. Ada trauma yg disebabkan penyakit ini 
luka  berdarah di saluran traktus urinarius  darah keluar bersama urin.
3. Adakah hubungan pasien dengan riwayat minum air sumur dengan gejala yang diderita?
Zat yang ada dalam air (kalium, magnesium, mangan) yg melebih standar kualitas yg tdk
baik  membentuk batu saluran kemih.
Kebiasaan minum  berperan penting utk memempangaruhi pembentukan batu pada
saluran kemih.
Zat yang menyebabkan kristalisasi dalam air kemih  berda dalam konsentrasi yang
memadahi dlm resiko terbentuknya batu.
Terbentuknya inti batu & kejenuhan saluran kemih  factor penyebab terbentuknya batu.
Kristalisasi akan semakin banyak & menyatu apabila terdapat dlm jumlah yg berlebihan
dalam tubulus ginjal.

4. Bagaimana hubungan riwayat ibu pasien yang pernah menjalani operasi pyelolitothomi
dengan keluhan yang dirasakan pasien sekarang?
Karena danya suatu gen yang menyebabkan ps bisa menderita batu saluran kemih.
Gen = kalsium sensing reseptor, vit D reseptor, clauding-14. Apabila gen tsb diturunkan
oleh ibunya ke anaknya akan menyebabkan resiko yg lbh besar terbentuknya batu di
saluran kemih.

5. Mengapa pasien merasakan nyeri ketok pada CVA?

CVA (Costovertebral angle) = sudut anatar kosta & vertebara, letaknya dibawah iga 12.
Dibawahnya ada ginjal  jk ada proses patologis ginjal  akan menyebabkan nyeri.
Karena adanya pyelonephritis/ infeksi pd ginjal = krn adanya bakteri (E.Coli), didaerah
traktus urinaria bawah.
Gejala batu ginjal = nyeri ketika ukuran batu terlalu besar  menggangu sauran tsbt.
Polikistik kidney disease = kista ginjal terisi cairan >>>  jaringan ginjal rusak  ketika
rusak  ginjal membesar.
Osbtruksi di traktus urinaria = bisa krn adanya defek (kongenital sejak lahir), batu ginjal
(batu mengair ke ureter  menghambat aliran), pembentukan tumor di daerah tsbt,
pembesaran prostat (ketika prostat membesar  jalannya tratus terhambat  obstruksi).
Kostokondritis = adanya radang di tulang rawan yg menhubungkan daerah tulang rusuk
& tulang dada. Jk ada radang  CVA jg merasa nyeri.
Perkusi CVA = tjd adanya distensi kapsul ginjal yg akan terasa nyeri krn adanya
peregangan kapsul ginjal yg menstimulasi thorakal medulla sinalis sampai lumbal II.
Ps yg merasa ngeuh pd px an  tjd inflamasi ginjal/ distensi kapsul ginjal.
 Bisa krn obstruksi ginjal aku, abses renal/ perirenal.

6. Apa saja pemeriksaan fisik & pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan berdasarkan
scenario?
 Pemeriksaan fisik:
 Keadan umum
 Px urologi: ginjal, buli buli, genitalia

 Px penunjang
 Foto polos abdomen = melihat kemungkinan batu radiopak pd saluran
kemih.
 Pyelogravi intravena = utk menilai kedaan anatomi & fungsi ginjal.
 USG = menilai adanya batu ginjal/ batu di buli-buli.
 Kultur urin = utk indektifikasi bekteri dlm urin.
 Tes urin = mengecek kadar mineral pd urin. Apakah mineral meleibihi
normal atau tdk. Mineral (Klorida, kalium, sodium, bikarbonat, karbon
dioksida).
7. Apa etiologi (letak batu) & factor resiko berdasarkan scenario di atas?
 Etiologi
Terbentuknya batu dihubungkan dg aliran urin, metabolic, saluran kemih,
dehidrasi, idiopatik.
 Ca oksalat: keras, coklat tua, bentuk sprti murbai, mudah pecah
 Batu fosfat: lunak, agak keputihan
 Triple fosfat: tdk tampak saat di foto rontgen.
 Kristin stone: kuning muda, licin, diraba agak berlemak.
 Factor resiko
 Factor intriksik:
a) Herediter: diturunkan dr ortunya.
b) Umur: 30 – 50th
c) Jenis kelamin: paling banyak pd laki-laki drpd wanita
 Factor ekstrinsik
a) Geografi: pd daerah pegunungan  krn air di daerah kandungan
punya kandungan mineral tinggi.
b) Diet: krn diet yg banyak purin, oksalat, kalsium.
c) Pekerjaan: yg bekerja kurang aktivitas (duduk)  meningkatkan
BSK.
d) Asupan air: dan tingginya kadar kalsium saat dikonsumsi 
meningkatan resiko BSK.
Asupan air sedikit  saturasi urin semakin kental  tjd
peningkatan resiko BSK.

 Factor predisposisi
  Ginjal  tubular rusak = menyebabkan terbentuknya batu
 Imobilisasi = kurang gerakan tulang & otot yg menyebabkan pertumbuhan
kalisum
 Infeksi = ISK  dpt menyebabkan nekrosis jaringan ginjal & inti
pembentuka batu
 Kurang minum = tjd timbulnya pembentukan ginjal
 Pekerjaan = dg banyak duduk yg berlebih meningkatkan factor resiko
penyakit BSK.
 Iklim = suhu ber AC  menyebabkan kulit kering. Suhu tinggi 
menyebabkan produksi keringat berlebih  jadinya urin berkurang.
 Diuretic = potensial mengurangi vol cairan dg meningkatkan kodisi
terbentuknya batu saluran kemih
 Makanan = tinggi kalsium (susu, keju coklat), tinggi purin (ikan, ayam,
daging), tinggi oksalat (the, kopi)  meningkatkan resiko BSK.

8. Apa diagnosis utama & diagnosis banding berdasarkan sekanario di atas?

 Diagnosis utama
Obstruksi traktus urinaria krn adanya batu ginjal.
Diperkuat adanya gjl hidronefrosis (refluks urin yg kembali ke ginjal  shg tjd
pembesaran daerah ginjal)
Px scenario = tdk didapatkan adanya batu ginjal.
 Diagnosis banding

9. Bagaimana tatalaksana farmakologi & nonfarmakologi berdasarkan scenario di atas?

 Tatalaksana farmakologi
Dilakukan utk batu yang ukurannya <5mm.
Tujuan = utk mengeluarkan batu, mengurangi nyeri, agar batu keluar spontan.
 Analgesic, missal asam mefenamat
 Diretikum, missal furosemide
 Antibiotic bila ada indikasi infeksi
 Tatalaksana non farmakologi
a) ESWL
b) Endoneurologi
c) Bedah laparoskopi
d) Bedah terbuka
 Pielolitotomi/ nefrolitotomi
 Uretrolitotomi

10. Apa saja komplikasi yang dapat terjadi berdasarkan diagnosis scenario di atas?
 Gagal ginjal = tjd kerusakan neuron yg lbh lanjut, bisa jg tjd iskemik ginjal yg nanti
akan mengalami penumpukan.
  Hidronefrosis = krn tertatahannya batu yg lama kelamaan akan menyebabkan
pembesaran.

STEP 4 (MAPPING)
STEP 5
1. Mengapa dapat terjadi nyeri pinggang yang menjalar di sekitar paha kanan sampai daerah
kemaluan?
2. Mengapa pada pasien ditemukan riwayat pernah buang air kecil berpasir & berwarna
kemerahan?
3. Adakah hubungan pasien dengan riwayat minum air sumur dengan gejala yang diderita?
4. Bagaimana hubungan riwayat ibu pasien yang pernah menjalani operasi pyelolitothomi
dengan keluhan yang dirasakan pasien sekarang?
5. Mengapa pasien merasakan nyeri ketok pada CVA?
6. Apa saja pemeriksaan fisik & pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan berdasarkan
scenario?
7. Apa etiologi (letak batu) & factor resiko berdasarkan scenario di atas?
8. Apa diagnosis utama & diagnosis banding berdasarkan sekanario di atas?
9. Bagaimana tatalaksana farmakologi & nonfarmakologi berdasarkan scenario di atas?
10. Apa saja komplikasi yang dapat terjadi berdasarkan diagnosis scenario di atas?