LP KMB Naila
LP KMB Naila
Oleh :
Naila Rahmatika
20214663047
Glomerulonephritis
Infeksi kronis
Kelainan kongenital
Nephrolithiasis
Produksi urine
Gangguan reabsorbsi Hipernatremia
menurun
SLE
Jaringan terluka
Stress ulcer
Perfusi Perifer Tidak Dyspnea
Stagnansi vena Asidosis
Efektif respiratorik
Resiko Infeksi
HCL meningkat
9.1 Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan penunjang pada gagal ginjal kronik menurut Doenges (2000)
adalah :
1. Urine
a. Volume, biasnya kurang dari 400 ml/24 jam (oliguria) atau
urine tidak ada (anuria).
b. Warna, secara abnormal urine keruh mungkin
disebabkan oleh pus, bakteri, lemak, pertikel koloid, fosfat
atau urat.
c. Berat jenis urine, kurang dari 1,015 (menetap pada 1,010
menunjukkan kerusakan ginjal berat)
d. Klirens kreatinin, mungkin menurun
e. Natrium, lebih besar dari 40 meq/L karena ginjal tidak
mampu mereabsobsi natrium.
f. Protein, derajat tinggi proteinuria (3 - 4 +) secara kuat
menunjukkan kerusakan glomerulus.
2. Darah
a. Hitung darah lengkap, Hb menurun pada adaya anemia,
Hb biasanya kurang dari 7 - 8 gr
b. Sel darah merah, menurun pada defesien eritropoetin seperti
azotemia.
c. GDA, pH menurun, asidosis metabolik (kurang dari 7,2)
terjadi karena kehilangan kemampuan ginjal untuk
mengeksresi hydrogen dan amonia atau hasil akhir
katabolisme prtein, bikarbonat menurun, PaCO2 menurun.
d. Kalium, peningkatan sehubungan dengan retensi sesuai
perpindahan seluler (asidosis) atau pengeluaran jaringan)
e. Magnesium fosfat meningkat
f. Kalsium menurun
g. Protein (khusus albumin), kadar serum menurun dapat
menunjukkan kehilangan protein melalui urine,
perpindahan cairan, penurunan pemasukan atau sintesa
karena kurang asam amino esensial.
h. Osmolaritas serum: lebih beasr dari 285 mOsm/kg, sering
sama dengan urin.
3. Pemeriksaan radiologik
a. Foto ginjal, ureter dan kandung kemih (kidney, ureter dan
bladder/KUB): menunjukkan ukuran ginjal, ureter, kandung
kemih, dan adanya obstruksi (batu).
b. Pielogram ginjal: mengkaji sirkulasi ginjal dan
mengidentifikasi ekstravaskuler, masa
c. Sistouretrogram berkemih; menunjukkan ukuran kandung
kemih, refluks kedalam ureter dan retensi.
d. Ultrasonografi ginjal: menentukan ukuran ginjal dan
adanya masa, kista, obstruksi pada saluran perkemuhan
bagian atas
e. Biopsy ginjal: mungkin dilakukan secara endoskopik,
untuk menentukan seljaringan untuk diagnosis hostologis.
f. Endoskopi ginjal dan nefroskopi: dilakukan untuk menentukan
pelis ginjal (keluar batu, hematuria dan pengangkatan tumor
selektif).
g. Elektrokardiografi (EKG): mungkin abnormal menunjukkan
ketidakseimbangan elektrolit dan asam basa.
h. Fotokaki, tengkorak, kolumna spinal dan tangan, dapat
menunjukkan demineralisasi, kalsifikasi.
i. Pielogram intravena (IVP), menunjukkan keberadaan dan
posisi ginjal, ukuran dan bentuk ginjal.
j. CT scan untuk mendeteksi massa retroperitoneal (seperti
penyebararn tumor).
k. Magnetic Resonance Imaging (MRI) untuk mendeteksi
struktur ginjal, luasnya lesi invasif ginjal
10.1 Pengkajian
1. Identitas
Lingkungan yang tercemar, sumber air tinggi kalsium beresiko untuk
gagal ginjal kronik, kebanyakan menyerang umur 20 - 50 tahun, jenis
kelamin lebih banyak perempuan, kebanyakan ras kulit hitam.
2. Riwayat penyakit dahulu
Riwayat infeksi saluran kemih, penyakit peradangan, vaskuler
hipertensif, gangguan saluran penyambung, gangguan kongenital
dan herediter, penyakit metabolik, nefropati toksik dan neropati
obstruktif
3. Riwayat kesehatan keluarga
Riwayat penyakit vaskuler hipertensif, penyakit metabolik, riwayat
menderita penyakit gagal ginjal kronik.
4. Pola kesehatan fungsional
a. Pemeliharaan kesehatan
Personal hygiene kurang, konsumsi toxik, konsumsi makanan tinggi
kalsium, purin, oksalat, fosfat, protein, kebiasaan minum
suplemen, kontrol tekanandarah dan gula darah tidak teratur pada
penderita tekanan darah tinggi dan diabetes mellitus.
b. Pola nutrisi dan metabolic
Perlu dikaji adanya mual, muntah, anoreksia, intake cairan
inadekuat, peningkatan berat badan cepat (edema), penurunan
berat badan (malnutrisi), nyeri ulu hati, rasa metalik tidak sedap
pada mulut (pernafasan amonia), penggunanan diuretic, demam
karena sepsis dan dehidrasi.
c. Pola eliminasi
Penurunan frekuensi urine, oliguria, anuria (gagal tahap lanjut),
abdomen kembung, diare konstipasi, perubahan warna urin.
d. Pola aktivitas dan latihan
Kelemahan ekstrim, kelemahan, malaise, keterbatsan gerak sendi.
e. Pola istirahat dan tidur
Gangguan tidur (insomnia/gelisah atau somnolen)
f. Pola persepsi sensori dan kognitif
Rasa panas pada telapak kaki, perubahan tingkah laku,
kedutan otot, perubahan tingkat kesadaran, nyeri panggul, sakit
kepala, kram/nyeri kaki (memburuk pada malam hari), perilaku
berhati - hati/distraksi, gelisah, penglihatan kabur, kejang, sindrom
“kaki gelisah”, rasa kebas pada telapak kaki, kelemahan khusussnya
ekstremitas bawah (neuropati perifer), gangguan status mental,
contoh penurunan lapang perhatian, ketidakmampuan
berkonsentrasi, kehilangan memori, kacau.
g. Persepsi diri dan konsep diri
Perasaan tidak berdaya, tak ada harapan, tak ada kekuatan, menolak,
ansietas, takut, marah, mudah terangsang, perubahan
kepribadian, kesulitan menentukan kondisi, contoh tak mampu
bekerja, mempertahankan fungsi peran.
h. Pola reproduksi dan seksual
Penurunan libido, amenorea, infertilitas, impotensi dan atropi
testikuler.
5. Pengkajian Fisik
a. Keluhan umum : lemas, nyeri pinggang.
b. Tingkat kesadaran komposmentis sampai koma.
c. Pengukuran antropometri : beratbadan menurun, lingkar lengan atas
(LILA)
d. Tanda vital : tekanan darah meningkat, suhu meningkat, nadi
lemah, disritmia, pernapasan kusmaul, tidak teratur.
e. Kepala
- Mata: konjungtiva anemis, mata merah, berair, penglihatan kabur,
edema periorbital.
- Rambut: rambut mudah rontok, tipis dan kasar.
- Hidung : pernapasan cuping hidung
- Mulut : ulserasi dan perdarahan, nafas berbau ammonia,
mual,muntah serta cegukan, peradangan gusi.
f. Leher : pembesaran vena leher.
g. Dada dab toraks :penggunaan otot bantu pernafasan, pernafasan dangkal
dan kusmaul serta krekels, nafas dangkal, pneumonitis, edema pulmoner,
friction rub pericardial.
h. Abdomen : nyeri area pinggang, asites.
i. Genital : atropi testikuler, amenore.
j. Ekstremitas : capirally refill time > 3 detik,kuku rapuh dan kusam serta
tipis, kelemahan pada tungkai, rasa panas pada telapak kaki, foot
drop, kekuatan otot.
k. Kulit : ecimosis, kulit kering, bersisik, warnakulit abu - abu,
mengkilat atau hiperpigmentasi, gatal (pruritas), kuku tipis dan rapuh,
memar (purpura), edema.
11.1 Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan pertukaran gas
2. Pola napas tidak efektif
3. Perfusi perifer tidak efektif
4. Defisit nutrisi
5. Intoleransi aktivitas
6. Gangguan integritas kulit
7. Ansietas
8. Gangguan eliminasi urine
9. Resiko infeksi
12.1 Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Tanda dan Gejala Luaran Intervensi Rasional
. Mayor Minor
1. Gangguan Pertukaran Gas Tanda Mayor Tujuan : Pemantauan Respirasi - Untuk
Definisi : Subyektif : Setelah dilakukan Observasi memantau
Kelebihan atau kekurangan 1. Dispena tindakan keperawatan - Monitor frekuensi,
oksigenasi dan atau Obyektif : 1x2 jam diharapkan frekuensi, irama, irama,
eliminasi karbondioksida 1. PCO2 pertukaran gas kedalaman dan kedalaman dan
pada membran alveolar- meningkat / meningkat. upaya napas upaya napas
kapiler menurun Kriteria hasil : - Monitor napas klien
Penyebab : 2. PO2 menurun - Dispnea (seperti - Untuk
1. Ketidakseimbangan 3. Takikardia menurun bradipnea, memantau
ventilasi-perfusi 4. pH arteri - Bunyi napas takipnea, kemampuan
2. Perubahan membran meningkat / tambahan hiperventilasi, batuk efektif
alveolus-kapiler menurun menurun kussmaul, cheyne klien
Kondisi Klinis Terkait : 5. Bunyi napas - PCO2 – stokes, biot, - Untuk
1. Penyakit paru tambahan membaik ataksik) mengetahui
obstruktif kronis Tanda Minor - PO2 - Monitor interval
(PPOK) Subyektif : membaik kemampuan respirasi klien
2. Gagal jantung 1. Pusing - Takikardia batuk efektif - Untuk
kongestif 2. Penglihatan membaik - Monitor adanya mengetaui
3. Asma kabur - pH arteri produksi sputum kondisi pasien
4. Pneumonia Objektif : membaik - Monitor adanya secara berkala
5. Tuberkulosis paru 1. Sianosis - Tingkat sumbatan jalan
6. Penyakit membran 2. Diaphoresis kesadaran napas
hilain 3. Gelisah meningkat - Palpasi
7. Asfiksia 4. Napas cuping - Pusing kesimetrisan
8. Persisten pumonary hidung menurun ekspansi paru
hypertension of 5. Pola napas - Pengliahatan - Auskultasi bunyi
newborn (PPHN) abnormal kabur napas
9. Prematuritas 6. Wana kulit menurun - Monitor saturasi
10. Infeksi saluran napas abnormal - Diaforesis oksigen
7. Kesadaran menurun - Monitor nilai
menurun - Gelisah AGD
menurun - Monitor hasil x-
- Napas cuping ray thoraks
hidung Terapiutik
menurun - Atur interval
- Sianosis pemantauan
membaik respirasi sesuai
- Pola napas kondisi pasien
membaik - Dokumentasikan
- Warna kulit hasil pemantauan
membaik Edukasi
- Jelaskan tujuan
dan prosedur
pemantauan
- Informasi hasil
pemantauan, jika
perlu
2. Pola Napas Tidak Efektif Tanda Mayor Tujuan : Manajemen Jalan Napas - Untuk
Definisi : Subyektif : Setelah dilakukan Observasi memantau
Inspirasi dan atau ekspirasi 1. Dispnea tindakan keperawatan - Monitor pola frekuensi,
yang tidak memberikan Obyektif : 1x2 jam diharapkan napas (frekuensi, irama,
ventilasi adekuat 1. Penggunaan pola napas membaik kedalaman, usaha kedalaman dan
Penyebab : otot bantu Kriteria hasil : napas) upaya napas
1. Depresi pusat pernapasan - Dispenea - Monitor bunyi klien
pernapasan 2. Fase ekspirasi menurun napas tambahan - Untuk
2. Hambatan upaya memanjang - Penggunaan (misalnya memantau
napas 3. Pola napas otot bantu gurgling, mengi, apakah klien
3. Deformitas dinding abnormal menurun wheezing, rokhi memiliki bunyi
dada Tanda Minor - Pemanjanga kering) napas tambahan
4. Deformitas tulang Subyektif : n fase - Monitor sputum - Untuk
dada 1. Ortopnea ekspirasi (jumlah, warna, memantau
5. Ganguan Obyektif : menurun aroma) kemampuan
neuromuskuler 1. Pernapasan - Frekuensi Terapiutik batuk efektif
6. Gangguan pursed lip napas - Pertahankan klien
neurologis 2. Pernapasan membaik kepatenan jalan - Agar
7. Imanuritas cuping hidung - Kedalaman napas dengan memudahkan
neurologis 3. Diameter napas head tilt dan chin klien dalam
8. Penurunan energi thoraks membaik tilt (jaw thrust bernapas
9. Obesitas anterior - Ventilasi jika curiga trauma
10. Posisi tubuh yang posterior semenit servikal )
menghambat meningkat meningkat - Posisikan semi
ekspansi paru 4. Ventilasi - Kapasitas fowler atau
11. Sindrom semenit vital fowler
hipoventilasi menurun meningkat - Berikan minum
12. Kerusakan inervasi 5. Kapasitas - Diameter hangat
diafragma menurun thoraks - Lakukan
13. Cedera pada medula 6. Tekanan anterior fisioterapi dada,
spinalis ekspirasi posterior jika perlu
14. Efek agen menurun meningkat - Lakukan
farmakologis 7. Tekanan - Tekanan penghisapan
15. Kecemasan inspirasi ekspirasi lendir kurang dari
Kondisi Klinis Terkait : menurun meningkat 15 detik
1. Depresi sistem saraf 8. Ekskursi dada - Tekanan - Lakukan
pusat berubah ispirasi hiperoksigenasi
2. Cedera kepala meningkat sebelum
3. Trauma thoraks - Ortopnea penghisapan
4. Gullain bare menurun endotrakeal
syndrome - Pernapasan - Keluarkan
5. Multiple sclerosis pursed lip sumbatan benda
6. Myasthenia gravis menurun padat dengan
7. Stroke - Pernapasan forsep McGill
8. Kuadriplegi cuping hidung - Berikan oksigen,
9. Intoksikasi alkohol menurun jika perlu
- Eksursi dada Edukasi
membaik - Anjurkan asupan
cairan 2000
ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
- Ajarkan teknik
batuk efektif
Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik, jika
perlu
3. Perfusi Perifer Tidak Efektif Tanda Mayor Tujuan : Perawatan Sirkulasi - Untuk
Definisi : Subyektif : Setelah dilakukan Observasi mengetahui
Penurunan sirkulasi darah - tindakan keperawatan - Periksa sirkulasi keadaan
pada level kapiler yang Obyektif : 1x3 jam diharapkan perifer ( misalnya sirkulasi perifer
dapat mengganggu 1. Pengisian perfusi perifer nadi perifer, klien
metabolisme tubuh kapiler > 3 meningkat edema, pengisian - Untuk
Penyebab : detik Kriteria hasil : kapiler, warna, mengetahui
1. Hiperglikemia 2. Nadi perifer - Denyut nadi suhu, ankle apakah terdapat
2. Penurunan menurun atau perifer brachial index ) resiko gangguan
konsentrasi tidak teraba meningkat - Identifikasi faktor sirkulasi pada
hemoglobin 3. Akral teraba - Warna kulit risiko gangguan klien
3. Peningkatan tekanan dingin pucat sirkulasi - Untuk
darah 4. Warna kulit menurun (misalnya mengetahui
4. Kekurangan volume pucat - Pengisian diabetes, perokok, apakah klien
cairan 5. Turgor kulit kapiler orang tua, mengalami
5. Penurunan aliran menurun membaik hipertensi dan kemerahan,
arteri dan atau vena Tanda Minor - Akral kadar kolestrol nyeri pada
6. Kurang terpapar Subyektif : membaik tinggi ) ekstremitas
informasi tentang 1. Parastesia - Turgor kulit - Monitor panas,
faktor pemberat 2. Nyeri membaik kemerahan, nyeri
7. Kurang terpapar ekstremitas - Penyembuhan atau bengkak
informasi tentang Obyektif : luka pada ekstremitas
proses penyakit 1. Edema meningkat Terapiutik
8. Kurang aktivitas 2. Penyembuhan - Sensasi - Hindari
fisik luka lambat meningkat pemasangan infus
Kondisi Klinis Terkait : 3. Indeks ankle - Edema perifer atau pengambilan
1. Trombositopenia brachial <0.90 menurun darah di area
2. Diabetes melitus 4. Bruit femoral - Nyeri keterbatasan
3. Anemia ekstremitas perfusi
4. Gagal jantung menurun - Hindari
kongestif - Parastesia pengukuran
5. Kelainan jantung menurun tekanan darah
kongestif - Kelemahan pada ekstremitas
6. Trombosis arteri otot menurun dengan
7. Varises - Kram otot keterbatasan
8. Trombosis vena menurun perfusi
dalam - Bruit - Hindari
9. Sindrom femoralis penekanan dan
kompartemen menurun pemasangan
- Nekrosis torniquet pada
menurun area yang cedera
- Tekanan - Lakukan
darah sistolik pencegahan
membaik infeksi
- Tekanan - Lakukan
darah perawatan kaki
diastolik dan kuku
membaik - Lakukan hidrasi
- Tekanan arteri Edukasi
rata – rata - Anjurkan berhenti
membaik merokok
- Indeks ankle – - Anjurkan
brachial berolahraga rutin
membaik - Anjurkan
mengecek air
mandi untuk
menghindari kulit
terbakar
- Anjurkan
menggunakan
obat penurun
tekanam darah,
antikoagulan dan
penurun kolestrol,
jika perlu
- Anjurkan minum
obat pengontrol
tekanan darah
secara teratur
- Anjurkan
menghindari
penggunaan obat
penyekat beta
- Anjurkan
melakukan
perawatan kulit
yang tepat
(misalnya
melembabkan
kulit kering pada
kaki)
- Anjurkan
program
rehabilitasi
vaskular
- Ajarkan program
diet untuk
memperbaiki
sirkulasi
(misalnya rendah
lemak jenuh,
minyak ikan
omega 3 )
- Informasikan
tanda dan gejala
darurat yang
harus dilaporkan
(misalnya rasa
sakit yang tidak
hilang saat
istirahat, luka
tidak sembuh,
hilangnya rasa )
4. Defisit Nutrisi Tanda Mayor Tujuan : Manajemen Nutisi - Untuk
Definisi : Subyektif : Setelah dilakukan Observasi mengetahui
Asupan nutrisi tidak cukup - tindakan keperawatan - Identifikasi status status nutrisi
untuk memenuhi kebutuhan Obyektif : 1x24 jam diharapkan nutrisi klien
metabolisme 1. Berat badan status nutrisi - Identifikasi alergi - Untuk
Penyebab : menurun membaik dan intoleransi mengetahui
1. Ketidakmampuan minimal 10% Kriteria hasil : makanan apakah klien
menelan makanan dibawah - Porsi makan - Identifikasi memiliki alergi
2. Ketidakmampuan rentang ideal yang makanan yang dan intoleransi
mencerna makanan Tanda Minor : dihabiskan disukai terhadap
3. Ketidakmampuan Subyektif : meningkat - Identifikasi makanan
mengabsorbsi 1. Cepat - Berat badan kebutuhan kalori tertentu
nutrient kenyang membaik dan jenis nutrien - Agar klien
4. Peningkatan setelah makan - IMT - Identifikasi memiliki
kebutuhan 2. Kram atau membaik perlunya kemauan
metabolisme nyeri - Kekuatan otot penggunaan berlebih untuk
5. Faktor ekonomi abdomen pengunyah selang nasogratrik makan
6. Faktor psikologis 3. Nafsu makan meningkat - Monitor asupan - Untuk
Kondisi Klinis Terkait : menurun - Kekuatan otot makanan memantau
1. Stroke Obyektif : menelan - Monitor berat asupan
2. Parkinson 1. Bising usus meningkat badan makanan yang
3. Mobius syndrome hiperaktif - Serum - Monitor hasil dimakan oleh
4. Cerebral palsy 2. Otot albumin pemeriksaan klien
5. Celft lip pengunyah meningkat laboratorium - Untuk
6. Cleft palate lemah - Verbalisasi Terapiutik memantau
7. Amyotropic lateral 3. Otot menelan keinginan - Lakukan oral keadaan klien
sclerosis lemah untuk hygiene sebelum
8. Kerusakan 4. Membran meningkatkan makan, jika perlu
neuromuscular mukosa pucat nutrisi - Fasilitasi
9. Luka bakar 5. Sariawan meningkat menentukan
10. Kanker 6. Serum - Pengetahuan pedoman diet
11. Infeksi albumin turun tentang (misalnya
12. Aids 7. Rambut pilihan piramida
13. Penyakit crohn’s rontok makanan makanan)
14. Enterocolitis berlebihan sehat - Sajikan makanan
15. Fibrosis kistik 8. Diare meningkat secara menarik
- Pengetahuan dan suhu yang
tentang sesuai
pilihan - Berikan makanan
minuman tinggi serat untuk
sehat mencegah
meningkat konstipasi
- Pengetahuan - Berikan makanan
tentang tinggi kalori dan
standar protein
asupan nutrisi - Berikan suplemen
yang tepat makanan, jika
meningkat perlu
- Penyiapan dan - Hentikan
penyimpanan pemberian
makanan yang makanan merlalui
aman selang nasogatrik
meningkat jika asupan oral
- Penyiapan dan dapat ditoleransi
penyimpanan Edukasi
minuman - Anjurkan posisi
yang aman duduk, jika
meningkat mampu
- Sikap - Ajarkan diet yang
terhadap diprogramkan
makanan atau Kolaborasi
minuman - Kolaborasi
sesuai dengan pemberian
tujuan medikasi sebelum
kesehatan makan (misalnya
meningkat pereda nyeri,
- Nyeri antlemetik), jika
abdomen perlu
menurun - Kolaborasi
- Sariawain dengan ahli gizi
menurun untuk
- Rambut menentukan
rontok jumlah kalori dan
menurun jenis nutrien yang
- Diare dibutuhkan, jika
menurun perlu
- Frekuensi
makan
membaik
- Nafsu makan
membaik
- Bising usus
membaik
- Tebal lipatan
kulit trisep
membaik
- Membran
mukosa
membaik
5. Intoleransi Aktivitas Tanda Mayor Tujuan : Manajemen Energi - Agar
Definisi : Subyektif : Setelah dilakukan Observasi mengetahui
Ketidakcukupan energi 1. Mengeluh tindakan keperawatan - Identifikasi penyebab dari
untuk melakukan aktivitas lelah 1x6 jam diharapkan gangguan fungsi kelelahan
sehari - hari Obyektif : toleransi aktivitas tubuh yang - Untuk
Penyebab : 1. Frekuensi meningkat mengakibatkan mengetahui hal
1. Ketidakseimbangan jantung Kriteria hasil : kelelahan – hal yang
antara suplai dan meningkat - Frekuensi - Monitor menyebabkan
kebutuhan oksigen >20% dari nadi kelelahan fisik kelelahan fisik
2. Tirah baring kondisi meningkat dan emosional dan emosional
3. Kelemahan istirahat - Saturasi - Monitor pola jam - Agar dapat
4. Imobilitas Tanda Minor oksigen tidur memantau
5. Gaya hidup Subyektif : meningkat - Monitor lokasi kebiasaan tidur
monoton 1. Dispena saat/ - Kemudahan dan pasien
Kondiri Klinis Terkait: setelah dalam ketidaknyamanan - Untuk megtahui
1. Anemia aktivitas melakukan selama lokasi dan
2. Gagal jantung 2. Merasa tidak aktivitas melakukan bagian – bagian
kongesif nyaman sehari – hari aktivitas yang
3. Penyakit jantung setelah meningkat Terapiutik menyebabkan
koroner beraktivitas - Kecepatan - Sediakan ketidaknymanan
4. Penyakit katup 3. Merasa lemah berjalan lingkungan - Agar pasien
jantung Obyektif : meningkat nyaman dan merasa nyaman
5. Aritmia 1. Tekanan darah - Jarak berjalan rendah stimulus saat beraktivitas
6. Penyakit paru berubah >20% meningkat (misalnya cahaya, - Agar otot pasien
obstruksi kronis dari kondisi - Kekuatan suara, kunjungan) terlatih
(PPOK) istirahat tubuh bagian - Lakukan latihan - Agar pasien
7. Gangguan metabolis 2. Gambaran atas rentang gerak tidak
8. Gangguan EKG meningkat pasif atau aktif mengalami
muskuloskeletal menunjukkan - Kekuatan - Berikan aktivitas kekakuan sendi
aritmia tubuh bagian distraksi yang - Agar pasien
saat/setelah bawah menegangkan bisa berlatih
aktivitas meningkat - Fasilitasi duduk dengan
3. Gambaran - Toleransi di sisi tempat melakukan
EKG dalam tidur, jika tidak pergerakan
menunjukkan menaiki dapat berpindah ditempat yang
iskemia tangga atau berjalan nyaman
Sianosis meningkat Edukasi - Agar keluhan
- Keluhan - Anjurkan tirah kelelahan
lemah baring pasien menurun
menurun - Anjurkan - Agar otot – otot
- Dispnea saat melakukan pasien kembali
aktivitas aktivitas secara terlatih
menurun bertahap - Agar tidak
- Dispnea - Anjurkan terjadi hal – hal
setelah menghubungi yang tidak
aktivitas perawat jika diinginkan
menurun tanda dan gejala - Agar pikiran
- Perasaan kelelahan tidak pasien lebih
lemah berkurang rileks sehingga
menurun - Ajarkan strategi mengurangi
- Aritmia saat koping untuk kelelahan
aktivitas mengurangi Agar keluhan kelelahan
menurun kelelahan pasien menurun
- Aritmia Kolaborasi
setelah - Kolaborasi
aktivitas dengan ahli gizi
menurun tentang cara
- Sianosis meningkatkan
menurun asupan makanan
- Warna kulit
membaik
- Tekanan
darah
membaik
- Frekuensi
napas
membaik
EKG iskemia
membaik
6. Gangguan Integritas Kulit Tanda Mayor Tujuan : Perawatan Integritas - Untuk
Atau Jaringan Subyektif : Setelah dilakukan Kulit mengetahui
Definisi : - tindakan keperawatan Observasi penyebab dari
Kerusakan kulit (dermis dan Obyektif : 1x24 jam diharapkan - Identifikasi gangguan
atau epidermis) atau - Kerusakan integritas kulit atau penyebab integritas kulit
jaringan (membran mukosa, jaringan dan jaringan meningkat gangguan - Agar tidak
kornea, fasia, otot, tulang, atau lapisan Kriteria hasil : integritas kulit terjadi luka
tendon, kartilago, kapsul kulit - Elastisitas (misalnya dekubitus
sendi dan atau ligamen) Tanda Minor meningkat perubahan - Agar tidak
Penyebab : Subyektif : - Hidrasi sirkulasi, terjadi infeksi
1. Perubahan sirkulasi - meningkat perubahan status - Agar keadaan
2. Perubahan status Obyektif : - Perfusi nutrisi, penurunan kulit tetap
nutrisi (kelebihan - Nyeri jaringan kelembapan, suhu lembap
atau kekurangan) - Perdarahan meningkat lingkungan
3. Kekurangan atau - Kemerahan - Kerusakan ekstrem,
kelebihan volume - Hematoma jaringan penurunan
cairan menurun mobilitas)
4. Penurunan mobilitas - Kerusakan Terapiutik
5. Bahan kimia iritatif lapisan kulit - Ubah posisi tiap 2
6. Suhu lingkungan menurun jam jika tirah
7. Faktor mekanis - Nyeri baring
8. Efek samping terapi menurun - Lakukan
radiasi - Perdarahan pemijatan pada
9. Kelembapan menurun area penonjolan
10. Proses neuropati - Kemerahan tulang, jika perlu
11. Neuropati perifer menurun - Bersihkan
12. Perubahan - Hematoma perineal dengan
pigmentasi menurun air hangat,
13. Perubahan hormonal - Pigmentasi terutama jika
14. Kurang terpapar abnormal periode diare
informasi tentang menurun - Gunakan produk
upaya - Jaringan parut berbahan
mempertahankan menurun petrolium atau
atau melindungi - Nekrosis minyak pada kulit
integritas jaringan menurun kering
Kondisi Klinis Terkait : - Abrasi kornea - Gunakan produk
1. Imobilisasi menurun berbahan ringan
2. Gagal jantung - Suhu kulit atau alami dan
kongestif membaik hipoalemik pada
3. Gagal ginjal - Sensasi kulit sensitif
4. Diabetes melitus membaik - Hindari produk
5. Imunodefisiensi - Tekstur berbahan dasar
membaik alkohol pada kulit
- Pertumbuhan kering
rambut Edukasi
membaik - Anjurkan
menggunakan
pelembap
(misalnya lotion,
serum)
- Anjurkan minum
air yang cukup
- Anjurkan
meningkatkan
asupan nutrisi
- Anjurkan
meningkatkan
asupan buah dan
sayur
- Anjurkan
menghindari
terpapar suhu
ekstrem
- Anjurkan
menggunakan
tabir surya SPF
minimal 30 saat
berada di luar
ruangan
Anjurkan mandi dan
menggunakan sabun
secukupnya
7. Ansietas Tanda Mayor Tujuan : Reduksi Ansietas - Untuk
Definisi Subyektif Setelah dilakukan Observasi mengetahui
Kondisi emosi dan 1. Merasa tindakan keperawatan - Identifikasi saat tingkat
pengalaman subyektif bingung 1x6 jam diharapkan tingkat ansietas intensitas
individu terhadap obyek 2. Merasa tingkat ansietas berubah - Untuk
yang tidak jelas dan spesifik khawatir menurun (misalnya mengtahui apa
akibat antisipasi bahaya dengan akibat Kriteria Hasil : kondisi, waktu, saja penyebab
yang memungkinkan dari kondisi - Verbalisasi stressor) ansietas
individu melakukan yang dihadapi kebingungan - Identifikasi - Agar klien
tindakan untuk menghadapi 3. Sulit menurun kemampuan merasa nyaman
ancaman berkomunikas - Verbalisasi mengambil dan tentram
Etiologi : i khawatir keputusan - Agar klien
1. Krisis situasional Obyektif akibat - Monitor tanda – mampu
2. Kebutuhan tidak 1. Tampak kondisi yang tanda ansietas mengurangi
terpenuhi gelisah dihadapi (verbal dan ansietas tanpa
3. Krisis maturasional 2. Tampak menurun nonverbal) bantuan
4. Ancaman terhadap tegang - Perilaku Terapiutik farmakologi
konsep diri 3. Sulit tidur gelisah - Ciptakan suasana
5. Ancaman terhadap Tanda Minor menurun terpiutik untuk
kematian Subyektif - Perilaku menumbuhkan
6. Kekhawatiran 1. Mengeluh tegang kepercayaan
mengalami pusing menurun - Temani pasien
kegagalan 2. Anoreksia - Konsentrasi untuk mengurangi
7. Disfungsi fungsi 3. Palpitasi membaik kecemasan, jika
keluarga 4. Merasa tidak - Pola tidur memungkinkan
8. Hubungan orang tua berdaya membaik - Pahami situasi
dan anak tidak Obyektif - Keluhan yang membuat
memuaskan 1. Frekuensi pusing ansietas
9. Faktor keturunan napas menurun - Dengarkan
(tempramen mudah meningkat - Anoreksia dengan penuh
teragitasi sejak lahir) 2. Frekuensi nadi menurun perhatian
10. Penyalahgunaan zat meningkat - Palpitasi - Gunakan
11. Terpapar bahaya 3. Tekanan darah menurun pendekatan yang
lingkungan meningkat - Frekuensi tenang dan
(misalnya toksin, 4. Diaforesis pernapasan meyakinkan
polutan dan lain 0 5. Tremor menurun - Tempatkan
lain) 6. Muka tampak - Frekuensi barang pribadi
12. Kurang terpapar pucat nadi menurun yang memberikan
informasi 7. Suara bergetar - Tekanan kenyamanan
Kondisi klinis terkait : 8. Kontak mata darah - Motivasi
1. Penyakit kronis buruk menurun mengidentifikasi
progresif (misalnya 9. Sering - Diaforesis situasi yang
kanker, penyakit berkemih menurun memicu
autoimun) 10. Berorientasi - Tremor kecemasan
2. Penyakit akut pada masa lalu menurun - Diskusikan
3. Hospitalisasi - Pucat perencanaan
4. Rencana operasi menurun realistis tentang
5. Kondisi diagnosis - Perasaan peristiwa yang
penyakit belum jelas keberdayaan akan datang
6. Penyakit neurologis membaik Edukasi
7. Tahap tumbuh - Kontak mata - Jelaskan
kembang membaik prosedur,
- Pola berkemih termasuk sensasi
membaik yang mungkin
- Orientasi dialami
membaik - Informasikan
secara faktual
mengenai
diagnosis,
pengobatan dan
prognosis
- Anjurkan
keluarga untuk
tetap bersama
pasien, jika perlu
- Anjurkan
melakukan
kegiatan yang
tidak kompetitif,
sesuai kebutuhan
- Anjurkan
mengungkapkan
perasaan dan
persepsi
- Latih kegiatan
pengalihan untuk
mengurangi
ketegangan
- Latih penggunaan
mekanisme
pertahanan diri
yang tepat
- Latih teknik
relaksasi
Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian
antiansietas, jika
perlu
8. Gangguan Eliminasi Urine Tanda Mayor Tujuan : Manajemen Eliminasi - Untuk
Definisi : Subyektif : Setelah dilakukan Urine mengetahui
Disfungsi elmisinasi urine 1. Desakan tindakan keperawatan Observasi tanda dan gejala
Penyebab : berkemih 1x3 jam diharapkan - Identifikasi tanda retensi urine
1. Penurunan kapasitas (urgensi) eliminasi urine dan gejala retensi maupun
kandung kemih 2. Urin menetes meningkat atau inkontinensia inkontinensia
2. Iritasi kemih (dribbling) Kriteria hasil : urine urine
3. Penurunan 3. Sering buang - Sensasi - Identifikasi faktor - Untuk
kemampuan air kecil berkemih yang mengetahui
menyadari tanda – 4. Nokturia meningkat menyebabkan faktor – faktor
tanda gangguan 5. Mengompol - Desakan retensi atau penyebab
kemih 6. Enuresis berkemih inkontinensia retensi atau
4. Efek tindakan medis Obyektif : (urgensi) urine inkontinensia
dan diagnostik 1. Distensi menurun - Monitor eliminasi urine
5. Kelemahan otot kandung - Distensi urine (misalnya - Untuk
pelvis kemih kandung frekuensi, memantau
6. Ketidakmampuan 2. Berkemih kemih konsistensi, eliminasi urine
mengakses toilet tidak tuntas menurun aroma, volume klien
7. Hambatan 3. Volume residu - Berkemih dan warna)
lingkungan urin tidak tuntas Terapiutik
8. Ketidakmampuan meningkat (hesitancy) - Catat waktu –
mengkomunikasikan Tanda Minor : menurun waktu dan
kebutuhan eliminasi Subyektif : - Volume haluaran
9. Outlet kandung - menetes berkemih
kemih tidak lengkap Obyektif : (dribbling) - Batasi asupan
10. Imaturitas - menurun cairan, jika perlu
Kondisi Klinis Terkait : - Nokturia - Ambil sampel
1. Infeksi saluran ginjal menurun urine tengah
dan saluran kemih - Mengompol (midstream) atau
2. Hiperglikemia menurun kultur
3. Trauma - Enuresis Edukasi
4. Kanker menurun - Ajarkan tanda
5. Cedera atau tumor - Disuria dan gejala infeksi
atau infeksi medula menurun saluran kebih
spinalis - Anura - Ajarkan
6. Neuropati menurun mengukur asupan
diabtetikum - Frekuensi cairan dan
7. Neuropati alkoholik BAK haluaran urine
8. Stroke membaik - Ajarkan
9. Parkinson - Karakteristik mengambil
10. Sklerosis multiple urine spesimen urine
11. Obat alpha membaik midstream
adregenik - Ajarkan
mengenali tanda
berkemih dan
waktu yang tepat
untuk berkemih
- Ajarkan terapi
modalitas
penguatan otot –
otot panggul atau
berkemihan
- Anjurkan minum
yang cukup, jika
tidak ada
kontaindikasi
- Anjurkan
mengurangi
minum menjelang
tidur
Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian obat
supositoria
urertra, jika perlu
9. Resiko Infeksi Tanda Mayor Tujuan : Pencegahan Infeksi - Untuk
Definisi Subyektif Setelah dilakukan Observasi memantau apa
Berisiko mengalami - tindakan keperawatan - Monitor tanda saja tanda dan
peningkatan terserang Obyektif 1x24 jam diharapkan dan gejala infeksi gejala infeksi
organisme patogenik - tingkat infeksi lokal dan sistemik - Untuk
Faktor resiko : Tanda Minor menurun Terapiutik mengurangi
1. Penyakit kronis Subyektif Kriteria Hasil : - Batasi jumlah penyebaran atau
(misalnya diabetes - - Demam pengunjung penyebab
melitus) Obyektif menurun - Berikan infeksi
2. Efek prosedur - - Kemerahan perawatan kulit - Agar klien
invansif menurun pada area edema mengetahui apa
3. Malnutrisi - Nyeri - Cuci tangan saja tanda dan
4. Peningkatan paparan menurun sebelum dan gejala infeksi
organisme patogen - Bengkak sesudah kontak
lingkungan menurun dengan pasien
5. Ketidakadekuatan - Kadar sel dan lingkungan
pertahanan tubuh darah putih pasien
primer : membaik - Pertahankan
- Gangguan - Kebersihan teknik aseptik
peristaltik tangan pada pasien
- Kerusakan meningkat berisiko tinggi
integritas - Kebersihan Edukasi
kulit badan - Jelaskan tanda
- Perubahan meningkat dan gejala infeksi
sekresi pH - Nafsu makan - Ajarkan cara
- Penurunan meningkat mencuci tangan
kerja siliaris - Vesikel dengan benar
- Ketuban menurun - Ajarkan etika
pecah lama - Cairan berbau batuk
- Ketuban busuk - Ajarkan cara
pecah menurun memeriksa
sebelum - Sputum kondisi luka atau
waktunya berwarna luka operasi
- Merokok hijau menurun - Anjurkan
- Status cairan - Drainase meningkatkan
tubuh purulen asupan nutrisi
6. Ketidakadekuatan menurun - Anjurkan
pertahanan tubuh - Piuria meningkatkan
sekunder menurun asupan cairan
- Penurunan - Periode Kolaborasi
hemoglobin malaise - Kolaborasi
- Imunosupres menurun pemberian
i - Periode imuniasi, jika
- Leukopenia menggigil perlu
- Supresi menurun
respon - Letargi
inflamasi menurun
- Vaksinasi - Gangguan
tidak adekuat kognitif
Kondisi klinis terkait : menurun
1. AIDS - Kultur darah
2. Luka bakar membaik
3. Penyakit paru - Kultur urine
obstruktif kronis membaik
4. Diabetes melitus - Kultur sputum
5. Tindakan invansif membaik
6. Kondisi penggunaan - Kultur area
terapi steroid luka membaik
7. Penyalahgunaan - Kultur feses
obat membaik
8. Ketuban pecah
sebelum waktunya
9. Kanker
10. Gagal ginjal
11. Imunosupresi
12. Lymhedema
13. Leukositopenia
14. Gangguan fungsi
hati
DAFTAR PUSTKA
Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar Keperawtan Medikal Bedah edisi 8 vol
3. Jakarta: EGC
Carpenito. 2001. Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan, Diagnosa
Keperawatan Dan Masalah Kolaboratif. Jakarta: EGC
Kasuari. 2002. Asuhan Keperawatan Sistem Pencernaan dan Kardiovaskuler
Dengan Pendekatan Patofisiologi. Magelang. Poltekes Semarang PSIK
Magelang
Mansjoer, A dkk. 2017. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1 edisi 3.
Jakarta: Media Aesculapius
Rab, T. 2008. Agenda Gawat Darurat (Critical Care). Bandung: Penerbit PT Alumni
Udjianti, WJ. 2010. Keperawatan Kardiovaskuler. Jakarta: Salemba Medika
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia.
Jakarta : DPP PPNI
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.
Jakarta : DPP PPNI
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia.
Jakarta : DPP PPNI