Bukuan,……………………………………………….

Kepada:
Yth. Panitia Pemilihan Pengurus DPS
St. Stefanus Bukuan
Di-
Tempat

PERMOHONAN PENDAFTARAN PENCALONAN KETUA DAN WAKIL KETUA DPS

Memenuhi ketentuan dalam Pengumuman pendaftaran bakal calon ketua dan wakil
ketua Dewan Pastoral Stasi St. Stefanus Bukuan, dengan ini menyampaikan bahwa kami:

NAMA CALON

IDENTITAS DIRI KETUA WAKIL KETUA

Tempat, Tanggal
Lahir
Pendidikan
Lingkungan

Dengan ini kami mengajukan diri untuk mendaftar sebagai bakal calon ketua dan wakil
ketua Dewan Pastoral Stasi St. Stefanus Bukuan.
Sebagai Pertimbangan, berikut surat ini kami lamprkan:

N JENIS PERSYARATAN JUMLAH

O
1 Surat pernyataan kesediaan menjadi pasangan calon ketua dan wakil ketua 1 rangkap
2 Surat pernyataan tidak akan mengundurkan diri sebagai calon ketua dan 1 rangkap
wakil ketua
3 Surat pernyataan tidak sedang aktif sebagai pengurus partai politik 1 rangkap
4 Photo Copy KTP 1 rangkap
5 Photo Copy Ijazah terakhir 1 rangkap
6 Pas Foto 4x6 2 Lembar
Demikian surat ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bakal Calon Ketua DPS Bakal Calon Wakil Ketua DPS

( ………………………………….… ) ( ………………………………….… )
 PANITIA PEMILIHAN PENGURUS DPS
STASI ST. STEFANUS BUKUAN
Jl. Durian, RT 03, Kelurahan Bukuan, Kecamatan Palaran. Samarinda 75241

CHECK LIST
PENDAFTARAN BAKAL CALON KETUA DAN WAKIL KETUA DPS

NAMA CALON

IDENTITAS DIRI KETUA WAKIL KETUA

Tempat, Tanggal
Lahir
Lingkungan

Keterangan
NO JENIS PERSYARATAN JUMLAH (Lengkap/Tidak
Lengkap)
1 Surat pernyataan kesediaan menjadi pasangan calon ketua 1 rangkap
dan wakil ketua
2 Surat pernyataan tidak akan mengundurkan diri sebagai 1 rangkap
calon ketua dan wakil ketua
3 Surat pernyataan tidak sedang aktif sebagai pengurus 1 rangkap
partai politik
4 Photo Copy KTP 1 rangkap
5 Photo Copy Ijazah terakhir 1 rangkap
6 Pas Foto 4x6 2 Lembar

Bukuan, ……………………………………….
Ketua Panitia Pemilihan

Alexander Yasimson
 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENJADI CALON KETUA DPS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama :
b. Jenis Kelamin :
c. Tempat / Tanggal Lahir :
d. Pendidikan Terakhir :
e. Lingkungan :

Sebagai bakal calon ketua DPS dengan ini menyatakan bahwa saya menerima dan
bersedia menjadi calon Ketua DPS Santo Stefanus Bukuan.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan DPS.

Bukuan,……………………….….………….2021

Pembuat Pernyataan
Bakal Calon ketua DPS
Santo Stefanus Bukuan

(……………………….…………………….)
 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENJADI CALON WAKIL KETUA DPS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama :
b. Jenis Kelamin :
c. Tempat / Tanggal Lahir :
d. Pendidikan Terakhir :
e. Lingkungan :

Sebagai bakal calon wakil ketua DPS dengan ini menyatakan bahwa saya menerima
dan bersedia menjadi calon Wakil Ketua DPS Santo Stefanus Bukuan.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan DPS.

Bukuan,………………………….……….2021

Pembuat Pernyataan
Bakal Calon Wakil Ketua DPS
Santo Stefanus Bukuan

(…………………………………………….)
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI
SEBAGAI CALON KETUA DPS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama :
b. Jenis Kelamin :
c. Tempat / Tanggal Lahir :
d. Pendidikan Terakhir :
e. Lingkungan :

Sebagai bakal calon ketua DPS dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan
mengundurkan diri sebagai calon Ketua DPS Santo Stefanus Bukuan terhitung sejak
ditetapkan sebagai Calon Ketua DPS.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan DPS.

Bukuan,……………………………..2021

Pembuat Pernyataan
Bakal Calon Ketua DPS
Santo Stefanus Bukuan

(………………………………………….)
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI
SEBAGAI CALON WAKIL KETUA DPS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama :
b. Jenis Kelamin :
c. Tempat / Tanggal Lahir :
d. Pendidikan Terakhir :
e. Lingkungan :

Sebagai bakal calon wakil ketua DPS dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan
mengundurkan diri sebagai calon Wakil Ketua DPS Santo Stefanus Bukuan terhitung
sejak ditetapkan sebagai Calon Wakil Ketua DPS.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan DPS.

Bukuan,………………………….…….2021

Pembuat Pernyataan
Bakal Calon Wakil Ketua DPS
Santo Stefanus Bukuan

(………………………………………….)
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG AKTIF SEBAGAI PENGURUS PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama :
b. Jenis Kelamin :
c. Tempat / Tanggal Lahir :
d. Pendidikan Terakhir :
e. Lingkungan :

Sebagai bakal calon ketua DPS dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa
pada saat pencalonan ini saya tidak aktif dari jabatan sebagai pengurus partai politik.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan pengurus DPS.

Bukuan,……………………….………….2021

Pembuat Pernyataan
Bakal Calon Ketua DPS
Santo Stefanus Bukuan

(………………………………………….)
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG AKTIF SEBAGAI PENGURUS PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama :
b. Jenis Kelamin :
c. Tempat. Tanggal Lahir :
d. Pendidikan Terakhir :
e. Lingkungan :

Sebagai bakal calon wakil ketua DPS dengan ini menyatakan dengan sebenarnya
bahwa pada saat pencalonan ini saya tidak aktif dari jabatan sebagai pengurus partai
politik.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan pengurus DPS.

Bukuan,………………………………….2021

Pembuat Pernyataan
Bakal Calon Wakil Ketua DPS
Santo Stefanus Bukuan

(………………………………………….)