CLINICAL PATHWAYS

RUMAH SAKIT SARI ASIH GROUP

APPENDICITIS AKUT (ICD 10: K35.9)

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: APPENDICITIS AKUT Kode ICD 10: K35.9 Rencana rawat : 3 hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... …….. …………. ……………
hari
Admisi Rawat Inap
IGD IRJ Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat
1 2 3 4 5
Diagnosis:
 Penyakit Utama APPENDICITIS AKUT (ICD 10: K35.9)
 Penyakit Penyerta
 …………………… +/- +/-
 …………………… +/- +/-
 Komplikasi
 …………………… +/- +/-
 …………………… +/- +/-
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter +/- +/- +/- +/- +/- 85.000

 Konsultasi
 Anastesi +/- +/- 85.000
 Penyakit Dalam +/- +/- 85.000
Pemeriksaan Penunjang:
Darah rutin +/- +/-
(Hemoglobin, +/- +/-
lekosit, +/- +/-
eritrosit, +/- +/-
hitung jenis, +/- +/- 65.000
hematokrit,
+/- +/-
trombosit),
urin lengkap, +/- +/- 40.000
tes kehamilan (wanita) +/- +/- 55.000
LFT Ureum Kreatinin’ +/- +/- 30.000
HBSAg +/- +/- 100.000
BT/CT +/- +/- 20.000/20.000
GDS +/- +/- 23.000
USG Abdomen +/- +/- 350.000
Tindakan::
 Appendectomy +/- …………..
………………
………………
………………
………………
…
Obat Obatan::
1. ceftriaxone 2 X ....mg +/- +/- +/- 13.400
2. Tramadol 3 X ..... mg +/- +/- +/- 8.300
Pembiusan :
 Spinal
+/-
 Umum
+/-

Nutrisi::
...... kkal/hari +/- +/- +/- +/- +/- …………..
Protein .... gram/hari +/- +/- +/- +/- +/-
Mobilisasi::
 Miring kiri/kanan +/- +/- +/- …………..
 Duduk’ +/- +/- +/-
 Jalan +/- +/- +/-

Hasil (Outcome):
 Perdarahan +/- +/- +/- +/- +/-
 Nyeri +/- +/- +/- +/- +/-
 Mual/Muntah +/- +/- +/- +/- +/-
Pendidikan/Promosi
Kesehatan/Rencana
Pemulangan:
 Penjelasan +/- +/- +/-
Perjalanan +/- +/- +/-
Penyakit +/- +/- +/-
 Penjelasan
Rencana Operasi
 Penjelasan Izin
Operas
 Penjelasan
Pembiusan
Varians: ….. ….. ………… ………… ………… ………… …………
Jumlah Biaya ………..
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode ICD Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
…………………… 10
DPJP Admisi:  Utama APPENDICITIS K35.9  USG ABDOMEN …………………………
………………….. AKUT  APPENDEKTOMI ………………
DPJP:  Penyerta ……………………… ……………  PEMBIUSAN SPINAL
…………………… ………………………. …..…………  PEMBIASAN UMUM
DPJP Operasi: ……………………… ……………  ………………………………………
…………………… ……………………… ……..……..  ………………………………………
.  ………………………………………
DPJP  Komplikasi ……………………… ……………  ………………………………………
Anestesi .............. ……………………… ……………  ……………………………………..
............... ……………………… ……………  ……………………………………..
Verifikator: ………………………. ……….…..  ………………………………………
……………………  ………………………………………
 CLINICAL PATHWAYS
RUMAH SAKIT SARI ASIH GROUP

COLIC ABDOMEN (ICD 10: )

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: COLIC ABDOMEN Kode ICD 10: Rencana rawat : 3 hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
Admisi Rawat Inap
IGD IRJ Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Diagnosis:
 Penyakit Utama COLIC ABDOMEN (ICD 10: )
 Penyakit Penyerta
 …………………… +/- +/-
 …………………… +/- +/-
 Komplikasi
 …………………… +/- +/-
 …………………… +/- +/-
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter +/- +/- +/- 85.000

 Konsultasi
 Penyakit Dalam +/- +/- 85.000
Pemeriksaan Penunjang:
Darah rutin +/- +/- …………..
(Hemoglobin, +/- +/-
lekosit, +/- +/-
eritrosit, +/- +/-
hitung jenis, +/- +/- 65.000
hematokrit,
+/- +/-
trombosit),
urin lengkap, +/- +/-
tes kehamilan (wanita) +/- +/- 40.000
LFT +/- +/- 55.000
Ureum Kreatinin’ +/- +/- 30 rb/30 rb
Elektrolit (Na,K,Cl) +/- 165.000
Ro Abdomen polos +/- 100.000
USG +/- 350.000
+/-

Obat Obatan::
1. Ciprofloksasin 2 X ....mg +/- +/- +/- 430
2. Tramadol 3 X ..... mg +/- +/- +/- 530
3. Ranitidin 2 x .....tab +/- +/- +/- 290

Hasil (Outcome):

 Nyeri +/- +/- +/- +/- +/-

 Mual/Muntah +/- +/- +/- +/- +/-
Pendidikan/Promosi
Kesehatan/Rencana
Pemulangan:
 Penjelasan +/- +/- +/-
Penyakit
+/- +/- +/-
 Penjelasan
komplikasi

Varians: ….. ….. ………… ………… ………… ………… …………

Jumlah Biaya ………..
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
……………………
DPJP Admisi:  Utama COLIC K35.9  LABORATORIUM ……………………
………………….. ABDOMEN  RO ABDOMEN ……………………
DPJP:  Penyerta ……………………… ……………  USG ABDOMEN
…………………… ………………………. …..…………  ………………………………………
DPJP Operasi: ……………………… ……………  ………………………………………
……………………. ……………………… ……..……..  ………………………………………
DPJP  Komplikasi ……………………… ……………  ………………………………………
Anestesi ............... ……………………… ……………  ……………………………………..
.............. ……………………… ……………  ……………………………………..
Verifikator: ………………………. ……….…..  ………………………………………
……………………  ………………………………………
 PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)
TATA LAKSANA KASUS
RUMAH SAKIT SARI ASIH GROUP
2013 – 2015

APPENDICITIS AKUT (ICD 10: K35.9)

1. Pengertian (Definisi) Peradangan usus buntu yang harus segera ditangani operasi
2. Anamnesis 1. Nyeri perut kanan bawah yang didahului nyeri ulu hati
yang dirasakan terus-menerus dan menetap di perut
kanan bawah
2. Nyeri bertambah saat bergerak
3. Mual
3. Pemeriksaan Fisik 1. Pada perut kanan bawah : nyeri tekan (+), nyeri lepas (+)
2. Rovsing’s sign (+)
3. Colok dubur : nyeri tekan pada arah jam 9 – 12
4. Kriteria Diagnosis 1. Sesuai dengan anamnesis
2. Sesuai denganpemeriksaan fisik
3. Sesuai dengan pemeriksaan penunjang
5. Diagnosis Kerja Appendicitis Akut (ICD 10: K35.9)
6. Diagnosis Banding 1. Infeksi saluran kemih
2. Ureterolithiasis dekstra
3. Adneksitis (wanita)
4. Kehamilan ektopik terganggu (wanita)
5. Kista ovarium terpuntir (wanita)
7. Pemeriksaan Penunjang 1. Laboratorium : darah rutin ( Hemoglobin, lekosit,
eritrosit, hitung jenis, hematokrit, trombosit), urin
lengkap, tes kehamilan (wanita)
2. USG Abdomen
8. Terapi 1. Wide open / laparoskopi Appendectomy
2. ceftriaxon dosis 50 mg/kgBB tiap 12 jam
3. Tramadol 2 mg/kgBB tiap 8 jam

9. Edukasi 1. Penjelasan tentang perjalanan penyakit

(Hospital Health Promotion) 2. Penjelasan tentang rencana tindakan operasi
3. Perawatan luka paska operasi

10. Prognosis Ad vitam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
11. Tingkat Evidens IV
12. Tingkat Rekomendasi C

13. Indikator Medis Appendicitis akut dirawat selama 3 hari

Target :
80 % pasien appendicitis akut dirawat selama 3 hari
14. Kepustakaan 1. Swartz. Principle of Surgery
2.
 PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)
TATA LAKSANA KASUS
RUMAH SAKIT SARI ASIH GROUP
2013 – 2015

COLIC ABDOMEN (ICD 10: )

1. Pengertian Nyeri perut yang tiba-tiba, sangat nyeri, hilang timbul
dikarenakan gangguan pasase organ berongga
(Definisi)
2. Anamnesis a. Nyeri perut yang timbul secara tiba-tiba
b. Sangat nyeri
c. Hilang timbul
d. Mual, konstipasi, diare
3. Pemeriksaan Fisik a. Nyeri perut dari organ penyebab nyeri
b. Atau penjalasan tempat lain
4. Kriteria Diagnosis a. Sesuai dengan anamnesis
b. Sesuai denganpemeriksaan fisik
c. Sesuai dengan pemeriksaan penunjang
5. Diagnosis Kerja COLIC ABDOMEN (ICD 10: )
6. Diagnosis Banding a. Obstruksi usus
b. Batu saluran kemih
c. Kolesistitis
d. Pankreatitis akut
7. Pemeriksaan Penunjang a. Laboratorium : darah rutin ( Hemoglobin, lekosit,
eritrosit, hitung jenis, hematokrit, trombosit), urin
lengkap, elektrolit( Na,K,Cl)
b. Ro Abdomen Polos
c. USG Abdomen
8. Terapi a. Analgetik
b. Antibiotik
c. Antipiretik bila panas
d. Operasi bila diperlukan
9. Edukasi a. Penjelasan tentang perjalanan penyakit
(Hospital Health Promotion) b. Penjelasan tentang tindakan operasi bila diperlukan

10. Prognosis Ad vitam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
11. Tingkat Evidens IV
12. Tingkat Rekomendasi C

13. Kepustakaan 1. Swartz. Principle of Surgery

2. Price, sylvia Anderson, Pathophysiologi.
 PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)
TATA LAKSANA KASUS
RUMAH SAKIT SARI ASIH GROUP
2013 – 2015

PHIMOSIS (ICD 10: )

1. Pengertian
(Definisi)
2. Anamnesis
3. Pemeriksaan Fisik
4. Kriteria Diagnosis
5. Diagnosis Kerja
6. Diagnosis Banding
7. Pemeriksaan Penunjang
Merupakan istilah pada keadaan lobang kullup penis (Prepusium)
mengalami penyempitan sehingga urin tidak dapat keluar lancar,
sering kali ujung penis menggembung saat BAK
a. Nyeri saat BAK (anak menangis)
b. Ujung kemaluan menggembung saat BAK
c. Bisa disertai demam berulang
a. Orifisium Uretra kecil
b. Dapat ditemukan kotoran disekitar glans penis
a. Sesuai dengan anamnesis
b. Sesuai denganpemeriksaan fisik
PHIMOSIS(ICD 10 : )
a. Balanitis
b.
a. Laboratorium : darah rutin ( Hemoglobin, lekosit,
eritrosit, hitung jenis, hematokrit, trombosit),
b. urin lengkap,

8. Terapi a. Analgetik
b. Antibiotik
c. Antipiretik bila panas
d. Dilatasi prepusium, Sirkumsisi
9. Edukasi a. Penjelasan tentang perjalanan penyakit
(Hospital Health Promotion) b. Penjelasan tentang tindakan operasi bila diperlukan

10. Prognosis Ad vitam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
11. Tingkat Evidens IV
12. Tingkat Rekomendasi C

13. Kepustakaan 1. Swartz. Principle of Surgery

 PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)
TATA LAKSANA KASUS
RUMAH SAKIT SARI ASIH GROUP
2013 – 2015

COMBUSTIO (ICD 10: )

1. Pengertian Merupakan ruda paksa yang disebabkan tehnis seperti api,
panas, listrik, bahan kimia, radiasi sehingga terjadi kerusakan
(Definisi)
kulit dan organ di dalamnya.
2. Anamnesis Terkena saah satu bahan teknis diatas
3. Pemeriksaan Fisik a. Anggota badan terkena salah sat bahan teknis diatas

4. Kriteria Diagnosis a. Sesuai dengan anamnesis

b. Sesuai dengan pemeriksaan fisik
5. Diagnosis Kerja COMBUSTIO(ICD 10 : )
6. Diagnosis Banding a. -

7. Pemeriksaan Penunjang a. Laboratorium : darah rutin ( Hemoglobin, lekosit,

eritrosit, hitung jenis, hematokrit, trombosit),
b. Protein, ur/cr, elektrolit, GDS, OT/PT,
c. AGD

8. Terapi a. Analgetik
b. Antibiotik
c. Antipiretik bila panas
d. Rehidrasi
9. Edukasi a. Penjelasan tentang perjalanan penyakit
(Hospital Health Promotion) b. Penjelasan tentang tindakan operasi bila diperlukan

10. Prognosis Ad vitam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
11. Tingkat Evidens IV
12. Tingkat Rekomendasi C

13. Kepustakaan 1. Swartz. Principle of Surgery

 CLINICAL PATHWAYS
RUMAH SAKIT SARI ASIH GROUP

PHIMOSIS (ICD 10: K35.9)

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: APPENDICITIS AKUT Kode ICD 10: K35.9 Rencana rawat : 3 hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
Admisi Rawat Inap
IGD IRJ Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Diagnosis:
 Penyakit Utama PHIMOSIS (ICD 10: K35.9)
 Penyakit Penyerta
 Demam………….. +/- +/-
 …………………… +/- +/-
 Komplikasi
 ISK……………… +/- +/-
 Balanitis...……… +/- +/-
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter +/- +/- +/- 85.000

 Konsultasi
 Anastesi +/- +/- 85.000
 IP Anak +/- +/- 85.000
Pemeriksaan Penunjang:
Darah rutin +/- +/- …………..
(Hemoglobin, +/- +/-
lekosit, +/- +/-
eritrosit, +/- +/- 65.000
hitung jenis, +/- +/-
hematokrit,
+/- +/-
trombosit),
urin lengkap, +/- +/- 40.000
LFT Ureum Kreatinin’ +/- +/- 30 rb/30 rb
RO Thoraks +/- +/- 80.000
Tindakan::
 Dilatasi prepusium +/- …………..
 Sirkumsisi +/- ……………
……………
……………
……………
……………
Obat Obatan::
1. Amoxiciklin 3 X ....mg +/- +/- +/- 480
2. Parasetamol 3 X ..... mg +/- +/- +/- 140
Pembiusan :

 Umum
+/-
Nutrisi::
...... kkal/hari +/- +/- +/- +/- +/- …………..
Protein .... gram/hari +/- +/- +/- +/- +/-
Mobilisasi::
 Miring kiri/kanan +/- +/- +/- …………..
 Duduk’ +/- +/- +/-
 Jalan +/- +/- +/-

Hasil (Outcome):
 Perdarahan +/- +/- +/- +/- +/-
 Nyeri +/- +/- +/- +/- +/-
 Mual/Muntah +/- +/- +/- +/- +/-
Pendidikan/Promosi
Kesehatan/
Rencana Pemulangan:
 Penjelasan +/- +/- +/-
Perjalanan Penyakit +/- +/- +/-
 Penjelasan +/- +/- +/-
Rencana Operasi
 Penjelasan Izin
Operas
 Penjelasan
Pembiusan
Varians: ….. ….. ………… ………… ………… ………… …………
Jumlah Biaya ………..
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
……………………
DPJP Admisi:  Utama PHIMOSIS K  LABORATORRIUM ……………………
…………………..  Ro THORAKS ……………………
DPJP:  Penyerta ……………………… ……………  DILATASI PREPUSIUM
…………………… ………………………. …..…………  SIRKUMSISI
DPJP Operasi: ……………………… ……………  PEMBIASAN UMUM
……………………. ……………………… ……..……..  ………………………………………
DPJP  Komplikasi ……………………… ……………  ………………………………………
Anestesi ............... ……………………… ……………  ………………………………………
.............. ……………………… ……………  ………………………………………
Verifikator: ………………………. ……….…..  ……………………………………..
……………………  ……………………………………..
DPJP:  Penyerta ……………………… ……………  ………………………………………
…………………… ………………………. …..…………  ………………………………………
DPJP Operasi: ……………………… ……………
……………………. ……………………… ……..……..
DPJP  Komplikasi ……………………… ……………
Anestesi ............... ……………………… ……………
.............. ……………………… ……………
Verifikator: ………………………. ……….…..
……………………
 CLINICAL PATHWAYS
RUMAH SAKIT SARI ASIH GROUP

PHIMOSIS (ICD 10: K35.9)

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: APPENDICITIS AKUT Kode ICD 10: K35.9 Rencana rawat : 3 hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
Admisi Rawat Inap
IGD IRJ Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Diagnosis:
 Penyakit Utama PHIMOSIS (ICD 10: K35.9)
 Penyakit Penyerta
 Demam………….. +/- +/-
 …………………… +/- +/-
 Komplikasi
 ISK……………… +/- +/-
 Balanitis...……… +/- +/-
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter +/- +/- +/- 85.000

 Konsultasi
 Anastesi +/- +/- 85.000
 IP Anak +/- +/- 85.000
Pemeriksaan Penunjang:
Darah rutin +/- +/- …………..
(Hemoglobin, +/- +/-
lekosit, +/- +/-
eritrosit, +/- +/- 65.000
hitung jenis, +/- +/-
hematokrit,
+/- +/-
trombosit),
urin lengkap, +/- +/- 40.000
LFT Ureum Kreatinin’ +/- +/- 30 rb/30 rb
RO Thoraks +/- +/- 80.000
Tindakan::
 Dilatasi prepusium +/- …………..
 Sirkumsisi +/- ……………
……………
……………
……………
……………
Obat Obatan::
1. Amoxiciklin 3 X ....mg +/- +/- +/- 480
2. Parasetamol 3 X ..... mg +/- +/- +/- 140
Pembiusan :

 Umum
+/-
Nutrisi::
...... kkal/hari +/- +/- +/- +/- +/- …………..
Protein .... gram/hari +/- +/- +/- +/- +/-
Mobilisasi::
 Miring kiri/kanan +/- +/- +/- …………..
 Duduk’ +/- +/- +/-
 Jalan +/- +/- +/-

Hasil (Outcome):
 Perdarahan +/- +/- +/- +/- +/-
 Nyeri +/- +/- +/- +/- +/-
 Mual/Muntah +/- +/- +/- +/- +/-
Pendidikan/Promosi
Kesehatan/
Rencana Pemulangan:
 Penjelasan +/- +/- +/-
Perjalanan Penyakit +/- +/- +/-
 Penjelasan +/- +/- +/-
Rencana Operasi
 Penjelasan Izin
Operas
 Penjelasan
Pembiusan
Varians: ….. ….. ………… ………… ………… ………… …………
Jumlah Biaya ………..
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
……………………
DPJP Admisi:  Utama PHIMOSIS K  LABORATORRIUM ……………………
…………………..  Ro THORAKS ……………………
DPJP:  Penyerta ……………………… ……………  DILATASI PREPUSIUM
…………………… ………………………. …..…………  SIRKUMSISI
DPJP Operasi: ……………………… ……………  PEMBIASAN UMUM
……………………. ……………………… ……..……..  ………………………………………
DPJP  Komplikasi ……………………… ……………  ………………………………………
Anestesi ............... ……………………… ……………  ………………………………………
.............. ……………………… ……………  ………………………………………
Verifikator: ………………………. ……….…..  ……………………………………..
……………………  ……………………………………..
DPJP:  Penyerta ……………………… ……………  ………………………………………
…………………… ………………………. …..…………  ………………………………………
DPJP Operasi: ……………………… ……………
……………………. ……………………… ……..……..
DPJP  Komplikasi ……………………… ……………
Anestesi ............... ……………………… ……………
.............. ……………………… ……………
Verifikator: ………………………. ……….…..
……………………